Choix de la couleur en odontologie

En odontologie, le choix de la teinte ou plus précisément de la couleur est un acte quotidien que ce soit en prothèse fixée, amovible ou en odontologie restauratrice. Ce choix, le plus souvent réalisé à l’aide d’un teintier, est un acte très difficile à effectuer avec précision, car la détermination des caractéristiques colorimétriques des dents, soumise à de nombreuses variables, s’avère complexe. Cela peut expliquer pourquoi chez 80 % des patients, on observe des différences significatives entre la couleur des prothèses fixées antérieures et les dents naturelles adjacentes [¹, ²].

Pourquoi ces différences ? Elles découlent de l’influence de paramètres généraux, locaux, spécifiques.

Paramètres influençant le choix de la couleur en odontologie

Paramètres généraux

La couleur résulte d’un phénomène physique complexe qui provient des interférences qui se créent entre un corps et la lumière. En effet, la lumière se compose d’ondes électromagnétiques dont une partie est visible par l’œil humain, alors que la couleur résulte de l’interaction qui se crée entre ces ondes et un corps. Le plus bel exemple de ce phénomène est la lumière du soleil qui, traversant une zone où de l’eau est en suspension dans l’air, se décompose pour générer un arc-en-ciel [³-⁵].

Mais les interactions qui se créent entre la lumière et un corps sont à la fois plus nombreuses et plus complexes. En fonction des caractéristiques du corps sur lequel arrive un rayon lumineux, on peut observer des phénomènes de réflexion, de réfraction, de diffraction et de diffusion, etc. En ce qui concerne les dents naturelles, ces interactions sont très spécifiques en raison du caractère cristallin de l’émail, de son épaisseur variable et de l’influence de la dentine sous-jacente [⁶-⁸].

Paramètres locaux

Au cabinet dentaire, le choix de la couleur des dents est soumis aux mêmes phénomènes. Ceux-ci sont provoqués par l’environnement, l’éclairage, les nuanciers, les techniques de choix.

L’environnement

La présence de plaque dentaire ou de tartre, de pigments de coloration, le degré d’humidité des dents naturelles perturbent l’analyse colororimétrique de même que la présence de rouge à lèvre ou d’un maquillage prononcé [⁹, ¹⁰].

Le type d’éclairage

Le spectre, la puissance, de la lumière ambiante qu’elle soit « naturelle » ou artificielle au sein du cabinet dentaire, modifient les caractéristiques des couleurs des dents naturelles. La température de l’éclairage idéal varie selon les auteurs entre 5 500 °K et 6 504 °K ou illuminant D65 avec une intensité variant entre 18 et 28 lux [¹¹, ¹²]. En effet, les phénomènes de réflexion, de réfraction, de diffusion des rayons lumineux sur les surfaces dentaires et les structures environnantes du cabinet dentaire, couleurs des murs, plan de travail sont des éléments qui parasitent les caractéristiques colorimétriques initiales des dents naturelles [¹⁰].

Caractéristiques des teintiers

Le premier teintier dentaire a été créé par Clark en 1933. Il comportait 703 barrettes. Il a été ensuite réduit pour n’en posséder plus que 60. Depuis, les teintiers ont évolué, se sont simplifiés, mais surtout ils s’orientent ou obéissent essentiellement aux données de Munsell. Le teintier Vitapan Classical s’organise autour de 4 groupes de teinte [¹³]. Le teintier Vita 3D Master® s’appuie sur la recherche de la luminosité, puis de la saturation, enfin de la teinte (^fig. 1). D’autres teintiers ont depuis repris cette organisation tel le Chromascop développé par Ivoclar. Mais tous présentent de nombreuses imperfections, imprécisions et limites [¹⁴-²⁵].

La technique de choix

Lors du choix de la couleur, il est recommandé comme préalable de débuter par le choix de la luminosité ou brillance, puis d’aborder la saturation et en dernier la teinte. À ce titre, le teintier Vita 3D Master® répond parfaitement à cette approche [²⁶].

Paramètres spécifiques

L’analyse et la transcription de caractéristiques colorimétriques des dents naturelles dépendent des praticiens par la capacité de leurs yeux à appréhender ces paramètres ainsi qu’à leur expérience.

Capacité visuelle

Lors du choix de la couleur, les yeux doivent être reposés. Pour cela, le praticien doit fixer son regard sur une zone gris-bleu sans aucun relief pour éliminer des influences parasites (^fig. 2). De plus, une différence existe entre les deux yeux : l’un est plus sensible au « bleu » et l’autre au « rouge », ce qui permet notamment d’avoir une vision en trois dimensions. Souvent, l’œil bleu est celui de gauche. Or, l’œil « bleu » est le plus favorable pour la perception et la prise de couleur. Pour l’identifier, il suffit d’alterner les visions monoculaires en cachant un œil, puis l’autre tout en regardant un fond blanc. La différence est légère, mais perceptible. De même, certaines pathologies de la vision des couleurs modifient la capacité de l’individu à l’analyser. Ces dyschromatopsies sont provoquées par l’absence de certains types de cônes rétiniens. Cette affection atteint environ 8 % de la population avec une prédominance pour le sexe masculin [²⁷-³¹].

Pour de nombreux auteurs, l’expérience a une incidence directe sur la capacité et la précision du praticien dans détermination de la couleur des dents naturelles [³²-³⁵]. Les études concernant le rôle de la pédagogie et les méthodes adaptées pour cet enseignement ont été parfaitement analysées et développées [³⁹-⁴¹].

L’hypothèse de cette étude a été que le choix des caractéristiques colorimétriques des dents naturelles était d’une part indépendant de l’expérience du praticien et d’autre part reproductible dans le temps.

Matériels et Méthodes

Matériel

Cette étude a été conduite à l’aide d’un teintier Vita 3D Master®, associé à la fiche de communication Vita, d’une sonde et d’un miroir de manière à vérifier l’absence de plaque ou de dépôts dentaires sur la face vestibulaire des dents étudiées. Pendant toute l’expérimentation, chaque opérateur a utilisé le même teintier et a déterminé la couleur sans indication du choix de l’opérateur précédent. Les résultats obtenus ont été transcrits sur une fiche d’observation standard de la société Vita®. La conception du nuancier Vita 3D Master® a permis d’établir 3 données chiffrées correspondant à chaque composante de la couleur : luminosité, saturation, teinte (^fig. 1) [²⁶].

Population

Cette étude a été réalisée sur 30 étudiants de 2e année (P2) pour l’incisive centrale supérieure droite et la canine supérieure droite [⁴²] au sein de l’UFR d’odontologie de Garancière au cours des mois de février, mars et avril 2009.

Méthode

Les mesures ont été relevées entre 10 et 12 heures, dans un local en plein air éclairé par la lumière du jour de manière indirecte. Ces mesures ont été effectuées par trois praticiens différents : le premier sans aucune expérience (A), le deuxième moyennement expérimenté (B), le dernier très expérimenté (C). Chaque sujet a été examiné deux fois par chaque opérateur à des dates différentes, toujours dans les mêmes conditions.

Par un souci pratique, le groupe de 30 étudiants a été divisé en 2 : 15 ont été examinés par 2 opérateurs (A-B) et les 15 autres par les 3 opérateurs (A-B-C).

Deux paramètres ont été analysés :

– la répétabilité des mesures intra-observateur (capacité à relever la couleur de manière similaire entre deux évaluations) ;

– la reproductibilité des mesures interopérateurs (capacité entre deux évaluateurs de relever les mêmes paramètres de la couleur).

La comparaison a été effectuée par rapport aux trois paramètres de la couleur qui sont donnés par le teintier Vita 3D Master® (luminosité, saturation, teinte).

L’analyse statistique des données a été réalisée via un test de fiabilité (coefficient de corrélation intraclasse (ICC)) à l’aide du logiciel IBM-SPSS®19 [⁴³, ⁴⁴].

Résultats

Au total, 300 mesures qualitatives ont été effectuées. Elles traduisaient la vision des couleurs des dents recueillies par trois praticiens différemment expérimentés. Les résultats concernant les trois paramètres de la couleur ont été étudiés au niveau de la répétabilité intra-examinateur (concordance entre la première et la seconde évaluation) et la reproductibilité interexaminateurs.

Répétabilité (fiabilité intra-examinateur)

Globalement, au niveau des 11 et 13, l’expérience du praticien joue un rôle important. Le praticien le plus expérimenté (C) atteint un taux de concordance entre les deux évaluations très hautement significatif concernant la luminosité et la saturation (***p < 0,001), et un taux significatif pour la teinte (*p = 0,05). Les résultats obtenus par le praticien B sont semblables, sauf au niveau de la teinte, où il n’y pas de concordance. Enfin, pour le praticien débutant (A), la concordance est moyenne pour la saturation, faible pour la luminosité et absente pour la teinte (^tabl. I).

Pour l’incisive centrale, pour le praticien C, la concordance entre les deux évaluations est élevée pour la luminosité et la saturation (*p < 0,05). Pour le praticien B, le taux de concordance est très élevé (***p < 0,001). En revanche, pour le praticien A, aucun taux de concordance ne s’établit (^tabl. II).

Pour la canine, pour les praticiens A et B, il n’existe aucune concordance pour les trois paramètres de la couleur. Pour le praticien C, la concordance entre les deux évaluations est significative (*p < 0,05) pour la luminosité et la saturation, mais non significative au niveau de la teinte (^tabl. III).

Fiabilité interexaminateurs

La comparaison entre les trois examinateurs a été réalisée au temps 1 et au temps 2. Pour la luminosité, la fiabilité des évaluations entre les évaluateurs est très hautement significative (***p < 0,001). Pour la saturation, la reproductibilité est très hautement significative (***p < 0,001) lors de la deuxième mesure entre l’étudiant et le senior est hautement significative (**p < 0,01) dans les trois autres situations. Au niveau de la teinte, il n’y a aucune concordance significative entre les trois praticiens quel que soit le temps de l’évaluation (temps 1 ou 2) (^tabl. IV).

Discussion

De nombreuses études ont été menées pour évaluer la fiabilité du choix visuel de la couleur. Les résultats obtenus sont relativement divergents. Plusieurs points feront l’objet de la discussion.

Protocole

La vision des couleurs des trois praticiens avait été contrôlée à l’aide du test d’Ihishara. En effet, les résultats d’une étude conduite sur 670 praticiens sur la vision rouge-vert a montré que 13 % d’entre eux présentaient de légers troubles de la vision et surtout 2,8 % de troubles sévères. De même, 7 % environ des individus qui voulaient participer à l’étude conduite par Della-Bona et al. ont été exclus, car incapables d’identifier l’ensemble des couleurs des planches tests. L’exclusion a concerné 10,4 % d’hommes et 2,3 % de femmes [²⁷]. Ce pourcentage est en harmonie avec les études préalables et, ce taux est comparable à la moyenne des altérations qui atteint 8 % dans une population générale [²⁸-³¹]. Dans notre étude, les 3 observateurs présentaient un niveau d’expérience très différent pour mettre en évidence l’incidence éventuelle de l’expérience sur le choix de la couleur. Les autres études faisaient, le plus souvent, appel à 2 observateurs [³¹] (Pop). À l’opposé, Hammad impliquait 10 observateurs praticiens spécialistes et 10 observateurs praticiens généralistes [¹⁷]. Della-Bona et al. incluaient dans leur étude 200 praticiens, 200 étudiants, 200 non chirurgien-dentistes, soit 600 acteurs. Il convient aussi de préciser que, lors de notre étude, le praticien non expérimenté n’avait pas, au cours de son cursus, reçu un enseignement spécifique sur les choix de la couleur. Cet enseignement a une incidence directe sur l’aptitude d’un individu à déterminer les trois composantes de la couleur [³¹, ³²]. L’étude de Jaju et al. confirme cette approche au cours des études, la détermination de la couleur s’avérant plus précise [³³, ³⁸]. Se pose alors la question de l’enseignement de la couleur. Paravina offre une réponse par ses cours en ligne et un CD-Rom [⁴⁰, ⁴¹].

L’échantillon analysé se composait de 30 jeunes étudiants entre 20 et 22 ans. Il était relativement important et surtout homogène. Les échantillons des autres études variaient de 11 personnes à 92 personnes, avec, par exemple pour l’étude de Meireles, un échantillon très disparate de 92 personnes entre 18 et 55 ans [²⁵].

La méthode utilisée était comparable à celles utilisées dans d’autres études. Pour l’éclairage, les conditions étaient semblables à celles utilisées dans l’étude de Klementti [³]. Mais elles différaient des conditions des études conduites par Pop qui utilisait un éclairage de type lumière du jour 6 504 °K ou illuminant D65 et par Bergen qui préférait une chaleur de 5 700 °K. Le principe du choix des couleurs à la lumière du jour s’avère souvent difficile en raison des variations inévitables que cela provoque. L’éclairage artificiel demeure la technique la plus fréquemment utilisée avec évidemment des exigences strictes [¹², ³³]. En effet, la température de l’éclairage artificiel a une incidence directe sur le choix de leurs caractéristiques colorimétriques et de leur reproductibilité [¹⁰]. En revanche, l’intensité ne semble pas avoir une incidence directe sur le choix de la couleur [¹²].

Notre étude s’est prolongée pendant deux mois contrairement à celles conduites par Klementti dont les mesures se sont déroulées sur une période de 3 jours [³¹]. En revanche, Douglas et Hammad ont réalisé leurs mesures à 1 mois d’intervalle pour éviter tout phénomène de mémorisation des caractéristiques colorimétriques enregistrées [¹, ¹⁷]. Pour ces auteurs, ce protocole évite tout risque de création de biais lors de l’analyse répétabilité intra-examinateur. De plus, cet espacement dans le temps permet de mieux évaluer la répétabilité à long terme [⁴⁵].

Le teintier utilisé lors de notre étude a été le teintier Vita 3D-Master® en raison de sa conception tridimensionnelle de l’analyse de la couleur. Son organisation est parfaitement adaptée à la détermination des teintes et offre une gamme suffisamment étendue. Il assure également une meilleure répétabilité [¹⁷, ²⁰]. En revanche, on doit souligner que pour certains auteurs, les teintiers ne recouvrent pas la totalité de la gamme des couleurs des dents [¹⁴] et ne sont pas adaptés au choix des teintes des dents [²⁴-²⁵]. Enfin, les caractéristiques des colorimètres varient d’un fabricant à l’autre et même au sein d’une même marque [¹⁹, ³¹, ⁴⁵]. Pour pallier ces difficultés, lors de cette étude, un seul colorimètre a été utilisé. De manière comparable dans l’étude conduite par Delle-Bona et al., un colorimètre avait été attribué à chaque patient [³²].

Les dents choisies étaient la 11 et la 13, car ce sont les dents les plus accessibles et surtout les plus importantes esthétiquement. De plus, la canine est, selon Sproull, la dent de référence [⁴]. Ce choix a été utilisé lors de nombreuses autres études [⁹, ¹⁶, ¹⁷, ³², ³³, ⁴⁵]. Il a été étendu aux 6 dents antérieures par Meireles [²⁵].

La répétabilité intra-examinateur

Les comparaisons sont difficiles en raison de la diversité des méthodes statistiques utilisées dans les différentes études (test de concordance – test Kappa). L’expérience du praticien a semblé être un élément essentiel dans la répétabilité du choix de la couleur par un praticien. Les taux de répétabilité dans la détermination des trois composantes luminosité, saturation, teinte étaient très significatifs pour le praticien expérimenté alors que pour le non-expérimenté, ce taux était inférieur tant au niveau du choix de la couleur de manière générale ou de manière plus spécifique au niveau de l’incisive centrale et de la canine. Ces résultats concordent avec ceux obtenus par Dagg et al. dans la mesure où les conditions d’éclairage sont idéales (5 500 °K) [¹⁰]. Della Bona et al. ont abouti aux mêmes conclusions ; les praticiens présentent un taux de fiabilité dans leur choix de la couleur supérieur à celui des étudiants [³²]. En revanche, la concordance n’existait pas dans la mesure où l’éclairage ne répondait pas aux conditions idéales. Pop et al. ont abouti à des conclusions semblables le choix visuel procurait une bonne concordance au niveau de la luminosité (83,33 %), de la saturation (77,78 %), mais il était plus élevé au niveau de la teinte (83,34 %) par rapport à nos résultats. Cette différence est-elle due au protocole, en particulier au niveau de l’éclairage ? Pop et al.utilisaient un éclairage artificiel 6 504 °K (Gamain®) alors que dans notre étude la lumière était celle du jour [³³]. Cette hypothèse serait en accord avec les conclusions de la littérature, conclusions qui indiquent que la constance de l’éclairage de la lumière artificielle peut contribuer à une meilleure détermination des teintes que la lumière artificielle [¹¹, ¹⁶, ⁴³, ⁴⁴]. Mais il est intéressant de noter que la luminosité qui est le facteur primordial dans le choix de la couleur possède le taux de concordance le plus élevé.

Analyse interexaminateurs

Il existe une importante différence du taux de répétabilité entre le praticien inexpérimenté et le praticien expérimenté. Ces résultats corroborent ceux des études conduites par Della Bona [¹⁷, ³²]. A contrario, l’étude de Pop ne montre pas de différence significative sur l’ensemble des paramètres de la couleur. Parmi les deux examinateurs, l’un était plus expérimenté que l’autre, mais sans autre précision sur son niveau d’expérience. Cette non-concordance entre cette étude et la nôtre peut-elle être expliquée par le type d’éclairage comme cela a été préalablement abordé ? L’appréciation visuelle demeure subjective, en effet, le choix de la couleur est influencé par de multiples facteurs liés au teintier utilisé, au praticien, au patient ou à l’environnement immédiat.

L’absence de répétabilité intra- et interpraticiens se retrouvaient lorsque les colorimètres et les spectrophotomètres étaient utilisés [⁴⁵-⁴⁹]. De plus, les différences entre la détermination de la teinte selon les techniques visuelle ou informatique n’étaient pas toujours très marquées, laissant pour l’instant sa place à la détermination visuelle sans pour autant refuser les procédés plus modernes.

Conclusion

L’objectif de cette étude était de mettre en évidence le rôle de l’expérience du praticien dans le choix des paramètres de la couleur. La réponse est positive. En conclusion, l’enseignement de la couleur, de la « prise » de teinte et de sa transmission au laboratoire s’impose. Le praticien devra toujours tenir compte de l’influence des paramètres locaux et spécifiques qui contribuent à favoriser ou gêner l’analyse des paramètres colorimétriques des dents naturelles.

Certains argumenteront que les systèmes « informatiques » tels que les colorimètres et les spectromètres pallient les imprécisions inhérentes à la vision humaine. Leurs résultats sont bien évidemment encourageants. Mais ces matériels ne sont qu’un complément à l’œil humain et surtout au savoir-faire du laboratoire, complément majeur et essentiel de la réalisation idéale.

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