La palpation musculaire

Les articulations temporo-mandibulaires (ATM) font partie d’un ensemble ostéo-dento-musculo-articulaire : l’appareil manducateur, placé sous le contrôle du système neuromusculaire. L’efficacité de cet appareil repose sur un équilibre entre les différents systèmes qui le composent et que certaines parafonctions peuvent contrarier. D’après Rozencweig [¹], sans les muscles masticateurs, les ATM ne sont que des articulations à l’état de projet. Indissociablement liées, les articulations se trouvent placées sous l’influence de muscles qui assurent une part importante du contrôle et la totalité de la fonction. Il existe deux grandes catégories de problèmes poussant le patient à consulter son praticien : les atteintes musculaires et les atteintes articulaires qui, parfois, sont associées et que décrivent souvent les mêmes symptômes. L’examen clinique doit permettre d’établir un diagnostic précis pour proposer au patient la thérapeutique la plus adaptée. Or, cette étape fondamentale n’est pas toujours réalisée par les praticiens qui, pour certains, se trouvent démunis devant cet acte clinique. Cet article a pour but d’indiquer les critères du diagnostic différentiel (DD) entre les troubles musculaires et articulaires. Les différentes atteintes musculaires au niveau de la sphère orale seront décrites, puis des rappels d’anatomie sur les muscles impliqués seront précisés. Pour terminer, la séquence clinique de palpation musculaire est décrite temps par temps.

Tests de contre-résistance, DD des manifestations articulaires

Le praticien réalise tout d’abord l’anamnèse, puis un bilan clinique complet, y compris une analyse de l’occlusion [²]. Dans le cadre d’un patient consultant pour une algie oro-faciale, il faut envisager toutes les étiologies possibles : vasculaires, neurologiques, dentaires, articulaires ou enfin musculaires. Les manifestations cliniques des troubles de l’ATM sont d’un polymorphisme extrême : il faudra déjà différencier les troubles d’origine musculaire de ceux d’origine articulaire. La multiplicité des symptômes peut rendre le diagnostic difficile et impose une démarche clinique systématique [³]. En cas de diagnostic de trouble de l’ATM, le praticien doit déterminer si le trouble est plutôt à dominante articulaire ou plutôt musculaire.

Il existe plusieurs sortes de tests [⁴]. Outre les tests musculaires (test du mouvement d’ouverture, de fermeture, d’ouverture en propulsion, de fermeture en propulsion, de latéralité, de propulsion et de rétropulsion), les tests de contre-résistance sont utiles pour faire ce diagnostic différentiel. Selon Frumker et Solberg, la douleur apparaissant lors d’une contraction isométrique en tension maximale est une douleur primaire qui a habituellement pour origine le muscle sollicité [¹].

Test de provocation des bruxofacettes (Krogh-Poulsen)

Le praticien guide la mandibule de manière à réaliser un contact entre deux facettes de bruxisme opposées. Il demande au patient de contracter ses muscles pendant 3 minutes. Si le patient ressent une douleur, cela confirme l’étiologie parafonctionnelle de la pathologie. Il faut alors effectuer la palpation des muscles spasmés ^{(fig. 1} et ¹).

Test de morsure d’un bâtonnet de bois (Krogh-Poulsen)

On demande au patient d’exercer une forte pression sur un bâtonnet de bois placé entre les dernières molaires. Si ce bâton a été placé du côté sensible, une diminution de la douleur évoque une participation articulaire du fait de la présence de la cale qui diminue la pression sur l’articulation. Au contraire, une augmentation de la douleur oriente vers une pathologie musculaire. Enfin, si le bâtonnet est placé du côté non douloureux, une augmentation de la douleur témoigne de la participation articulaire (^{fig. 2}).

Les troubles articulaires peuvent se manifester par des douleurs, des bruits, une limitation ou une exagération de l’ouverture buccale, des atteintes synoviales ou ligamentaires, des anomalies de position ou de structure de l’appareil discal, ou encore des anomalies osseuses [⁵]. Les douleurs articulaires sont liées à l’excitation des récepteurs sensitifs situés dans la zone prédiscale et surtout au niveau de la zone bilaminaire rétro-discale. Les bruits sont de deux types principaux :

– les claquements : ils correspondent le plus souvent au franchissement par le condyle mandibulaire du bourrelet postérieur du disque, mais peuvent exister lors d’un frottement ligamentaire ou du passage du condyle en avant de l’éminence temporale ;

– les crépitations : elles évoquent des bruits de sable mouillé ; elles sont le plus souvent signes de modifications morphologiques des surfaces articulaires.

Différents types de douleurs musculaires

Les douleurs musculaires sont le plus souvent sourdes et constantes [⁶]. Elles sont diffuses, difficiles à localiser et les patients rapportent bien souvent des « sensations gênantes ». Lorsqu’un muscle est activé, déformé ou étiré, cette sensation de fond peut devenir une douleur aiguë. La source de la douleur musculaire n’est pas parfaitement connue, mais certaines peuvent être le résultat d’une irritation des plexus nerveux périvasculaires dans la tunique externe des vaisseaux sanguins musculaires [⁶]. Cette irritation peut être la conséquence d’une exposition à des concentrations anormales de métabolites musculaires, comme le résultat d’une utilisation excessive et inaccoutumée [⁷].

Les patients peuvent ressentir différentes douleurs correspondant à différentes pathologies [⁸] :

– le réflexe d’éclissage est une réponse réflexe de protection induite par le système nerveux central (SNC) qui provoque une contraction musculaire et une douleur afin d’éviter un nouveau trauma dans la région blessée. Le SNC va augmenter l’activité du muscle antagoniste si le muscle agoniste se contracte. Il s’agit d’une réponse physiologique du système neuro-musculaire. Cliniquement, on observe une limitation des mouvements mandibulaires passifs, mais une amplitude normale lors des mouvements actifs. La douleur est absente au repos, mais accentuée par la fonction, avec des patients qui rapportent une sensation de faiblesse musculaire ;

– les courbatures sont un trouble fréquemment rapporté par les patients ; elles apparaissent en général comme premières réponses du tissu musculaire à un réflexe d’éclissage prolongé. Il s’agit d’un trouble musculaire primitif, non inflammatoire, et dans lequel le SNC ne joue aucun rôle. Cliniquement, les symptômes sont les mêmes que lors du réflexe d’éclissage, mis à part une légère douleur présente au repos. La palpation du ou des muscles incriminés est douloureuse ;

– le spasme, ou la crampe, est une violente contraction aiguë d’une partie de muscle, d’un muscle ou d’un groupe de muscles, soudaine et involontaire qui est induite par le SNC. C’est le fait que le muscle soit raccourci qui le rend douloureux. Cette contraction continue peut être objectivée par un électromyogramme de surface qui montre une activité musculaire importante au repos. Un spasme peut durer de quelques minutes à plusieurs jours. Il engendre rapidement douleurs et diminution des mouvements. Ces douleurs sont liées à des causes circulatoires et métaboliques. Cliniquement, on observe une importante limitation de l’amplitude du mouvement permis par le muscle en cause, un trouble de l’occlusion, une douleur importante au repos et durant la fonction. La palpation du muscle incriminé est très douloureuse, avec un muscle qui apparaît dur et ferme ;

– les douleurs myofaciales sont des douleurs régionales sourdes liées à la présence de zones gâchettes (ou « trigger zone »). On observe des douleurs référées dans des zones très caractéristiques. Ces points gâchettes peuvent être localisés au niveau d’un faisceau musculaire, d’un tendon ou d’un fascia associé. Cliniquement, c’est la présence de points gâchettes qui oriente le diagnostic : ces points sont douloureux à la compression, fermes et circonscrits à la palpation, situés au niveau des fibres musculaires, tendons ou fascias : ils peuvent entraîner des douleurs à distance que l’on peut reproduire. Il faut savoir différencier le site de douleur de sa source ;

– la myosite est un phénomène inflammatoire au sein du tissu musculaire. Cliniquement, on observe principalement une douleur intense à la fonction ainsi qu’à la palpation ;

– la contracture est une réponse physiologique provenant de l’hyperactivité de certains muscles. Il s’agit d’un raccourcissement douloureux ou non d’un muscle, qui peut être myostatique et réversible ou fibreux et irréversible. En fait, seule la réponse au traitement peut les différencier.

Différents muscles impliqués [9]

Rozencweig a décrit les quatre mousquetaires de la mastication qui ont été étudiés par Greene pour connaître la participation de ces muscles dans les troubles de l’ATM : le ptérygoïdien latéral (84 % des cas), le masséter (70 %), le temporal (49 %), le ptérygoïdien médial (35 %), auxquels il faut ajouter les muscles cervicaux (43 %) qui participent également aux troubles de l’ATM.

Les muscles masticateurs impriment à la mandibule des mouvements d’élévation, de propulsion, de rétropulsion, et de diduction. Le temporal, le masséter et le ptérygoïdien interne sont élévateurs. On sait que, dans les mouvements d’ouverture buccale, le condyle part en avant et en bas : les muscles intéressés sont principalement les ventres antérieurs des digastriques et les chefs inférieurs des ptérygoïdiens latéraux. La contraction des faisceaux postérieurs du temporal contribue pour une large part à assurer le retour du condyle dans sa fosse. La contraction d’un seul ptérygoïdien latéral produit un mouvement de diduction suivant lequel l’un des condyles pivote pendant que l’autre se porte en avant. La contraction simultanée des deux ptérygoïdiens latéraux détermine la propulsion. Les mouvements de la mandibule sont le résultat de l’action des muscles des mâchoires et des muscles cervicaux ; ces derniers, en stabilisant la tête, augmentent l’efficacité des mouvements mandibulaires.

Les douleurs des muscles masticateurs sont liées à l’atteinte du muscle, de ses fascias ou de ses tendons (syndrome myofascial).

Ces troubles sont de topographie variable : au niveau du muscle, à distance du muscle (douleur projetée ou référée) ou encore douleur irradiée à partir du muscle [⁵].

Le temporal

Le muscle temporal occupe la fosse temporale d’où ses faisceaux convergent vers l’apophyse coronoïde de la mandibule. Il naît de toute l’étendue de la fosse temporale, puis les fibres antérieures, moyennes et postérieures convergent vers l’apophyse coronoïde pour se terminer sur les deux faces d’une lame tendineuse d’insertion qui se transforme en un tendon terminal s’attachant à l’apophyse coronoïde (^{fig. 3}).

Le masséter

Le muscle masséter est un muscle épais, court, rectangulaire, allongé de haut en bas et qui s’étend de l’arcade zygomatique à la face externe de la branche montante du maxillaire inférieur. Il est composé de trois faisceaux : un superficiel (de l’arcade zygomatique à l’angle mandibulaire), un moyen (de l’arcade zygomatique à la face externe de la branche montante), et un profond (du tiers inférieur du ramus à la partie inférieure et interne de l’arcade zygomatique) (^{fig. 4}).

Les ptérygoïdiens (fig. 5)

• Le ptérygoïdien externe (ou latéral) est un muscle court, épais, aplati transversalement, situé dans la région ptérygo-maxillaire. Il va de l’apophyse ptérygoïde au col du condyle de la mandibule.

• Le ptérygoïdien interne (ou médial) est un muscle épais en forme de quadrilatère qui est situé en dedans du ptérygoïdien externe. Il est obliquement étendu de la fosse ptérygoïde à la face interne de l’angle de la mandibule.

Les sus-hyodïens

Le groupe des muscles sus-hyodïens comprend de chaque côté 4 muscles disposés sur 3 plans :

– le plan profond constitué par le génio-hyodïen ;

– le plan moyen par le mylo-hyodïen ;

– le plan superficiel par le digastrique et le stylo-hyoïdien. Le digastrique est un muscle allongé, formé de deux ventres charnus, l’un antérieur, l’autre postérieur, réunis par un tendon intermédiaire. Il est situé à la partie supérieure et latérale du cou et s’étend, en s’incurvant au-dessus de l’os hyoïde, depuis la région mastoïdienne jusqu’au voisinage de la symphyse mentonnière.

Le sterno-cléido-mastoïdien

Le sterno-cléido-mastoïdien (SCM) est un muscle quadrilatère, épais, obliquement étendu dans la région antéro-latérale du cou, de l’apophyse mastoïde au sternum et à la clavicule (^{fig. 6}).

Muscles de la région postérieure du cou

Les muscles de la région postérieure du cou sont disposés sur plusieurs plans. Les muscles les plus profonds sont les plus courts ; les autres sont d’autant plus longs qu’ils sont plus superficiels ; ceux qui occupent le plan superficiel s’étendent, en bas, au-delà de la nuque et empiètent sur la région dorsale du tronc. En revanche, certains muscles spinaux du tronc s’étendent jusqu’à la région postérieure du cou. Les muscles posturaux contrôlent la position et l’orientation de la tête et du cou en corrélation avec la position des yeux [¹⁰]. On distingue, dans la nuque, 4 plans musculaires superposés, de la profondeur vers la superficie, dans l’ordre suivant :

– le plan profond, directement appliqué sur le squelette et les articulations ;

– le plan des complexus ;

– le plan du splénius et de l’angulaire ;

– le plan superficiel constitué du trapèze : le trapèze est un muscle large, aplati, mince, triangulaire. Il est le plus superficiel des muscles de la région postérieure du cou et du tronc et s’étend de la colonne cervico-dorsale à l’épaule (^{fig. 7}).

Les travaux de Schwartz, Bonica et Travell ont permis d’établir une correspondance entre le muscle intéressé et la topographie de l’aire douloureuse clinique (^{tabl. I}) :

• temporal antérieur : région temporale, ATM ;

• temporal moyen : vertex, maux de tête ;

• temporal postérieur : région post­auriculaire haute, occiput ;

• tendon temporal : molaires maxillaires ;

• masséter : c’est le muscle de la crispation, de la bruxomanie et du trismus ;

• masséter superficiel : angle mandibulaire externe, malaire, fatigue dans la joue ;

• masséter profond : région zygomatique, région préauriculaire, molaires maxillaires ;

• ptérygoïdien :

– ptérygoïdien interne : molaires mandibulaires, angle mandibulaire interne, plancher de bouche ;

– ptérygoïdien externe : régions préauriculaires, et auriculaire, ATM ;

• muscle frontal : région sus-orbitaire ;

• SCM : région postauriculaire et cou latéral, gorge ;

• ventre postérieur du digastrique : mastoïde, cou latéral ;

• sus-hyoïdiens, muscles pharyngés : région sous-mandibulaire, cou antérieur.

La palpation musculaire [1]

Comment palper les muscles d’un patient qui souffre de trouble de l’ATM ?

La palpation musculaire consiste à appliquer une force sur les différentes masses musculaires de l’appareil manducateur. L’intérêt est de localiser les secteurs algiques, de découvrir les faisceaux indurés, d’apprécier la consistance et le volume musculaire [¹]. Cette palpation nécessite une exploration endobuccale ou exobuccale en fonction du siège de ces différents muscles. Il faut s’attacher à rechercher des douleurs siégeant au niveau des « quatre mousquetaires » ainsi que du digastrique, du SCM et du trapèze. La palpation de ces muscles est plus ou moins douloureuse en fonction de l’importance du dysfonctionnement. Ces points peuvent être relevés sur un schéma afin de permettre une réévaluation et un bon suivi dans le temps. L’élaboration de cette fiche clinique est indispensable pour archiver les multiples informations obtenues [¹¹].

Le patient peut se plaindre de tension au niveau des joues, de céphalées, de douleurs des muscles masticateurs, de raideurs au niveau du cou, ou encore de gêne à l’ouverture buccale (trismus plus ou moins serré) au réveil qui peuvent durer tout au long de la journée.

Avant de commencer la palpation, il est important de relaxer le patient, de prendre son temps. Le patient doit se sentir écouté et compris. Le praticien exercera une pression progressive de 2 à 3 secondes, symétrique sur les muscles des 2 côtés. La palpation est toujours bilatérale afin d’en tirer une valeur comparative. Le patient doit décrire ses sensations : il lève le doigt du côté douloureux (^{fig. 8}) et exprime ses ressentis. On peut observer un mouvement de recul en cas de douleur exacerbée ou une simple fermeture des paupières si la réponse est positive. Pour noter les réponses musculaires : + pour une faible douleur, ++ pour une douleur plus importante, +++ pour une douleur intense.

Palpation des masséters

On commence par palper les masséters :

– ce sont les muscles les plus facilement accessibles. Ils sont souvent associés au bruxisme bien que les relations entre cette parafonction et les dysfonctions de l’appareil manducateur soient depuis longtemps l’objet de controverse [¹²] :

– palpation externe : on demande au patient de serrer fortement les dents pour faire saillir le muscle. La pince polici-digitale droite serre le muscle, et l’index gauche recherche une zone gâchette. On peut réaliser de petits mouvements circulaires avec les doigts. Souvent les attaches musculaires répondent positivement à la palpation alors que le corps musculaire demeure indolore (^{fig. 9}, ¹⁰ à ¹¹) ;

– palpation interne : les faisceaux profonds sont palpés par voie intra-orale. Le praticien place son index entre la joue et les molaires et demande au patient de serrer les dents. Une tension prolongée des muscles masticateurs (bruxisme par exemple) se traduit par une hypertrophie musculaire du masséter.

Palpation du temporal

C’est le muscle du trismus du fait des insertions coronoïdiennes qui descendent sur le bord antérieur du ramus jusqu’au voisinage de la dent de sagesse. La sensibilité des muscles temporaux est appréciée en les écrasant légèrement sur l’os temporal (^{fig. 12}) ;

– palpation externe : le praticien se place derrière le patient et met ses deux mains au-dessus des arcades zygomatiques afin de repérer les différents secteurs. On demande au patient de serrer, puis de desserrer les dents. La palpation compare les deux faisceaux antérieurs, puis les deux faisceaux moyens, puis enfin les deux faisceaux postérieurs. Pour le temporal droit, c’est l’index gauche qui repère le faisceau sensible à son sommet ­pendant que le pouce et l’index droits explorent la bande, en la pinçant ;

– palpation interne : l’index suit le bord antérieur de la branche montante jusqu’au coroné pour appuyer sur les fibres tendineuses. C’est à ce niveau que les sensibilités apparaissent le plus précocement, mais aussi que l’on rencontre des douleurs résiduelles tant que le bruxisme persiste.

Palpation du ptérygoïdien interne

– palpation extra-orale : le patient penche la tête en avant, bouche fermée. Le praticien glisse ses index à la face interne de l’angle goniaque pendant que le patient serre les dents. C’est à ce niveau que les insertions basses du muscle sont très révélatrices des sensibilités tendineuses et musculaires (^{fig. 13}) ;

– palpation intra-orale : le patient est bouche ouverte, et effectue une résistance à la fermeture avec trois de ses doigts placés sur le bord libre des incisives. On obtient ainsi la contraction du muscle qui sera facilement exploré le long de la face interne de la branche montante. La palpation de l’angle goniaque interne peut également être réalisée en glissant un doigt sous la langue, mais cette tentative provoque souvent des nausées.

Palpation du ptérygoïdien latéral

Il est quasiment inaccessible à la palpation, agissant en synergie avec les muscles élévateurs. Il faut demander au patient de déplacer sa mandibule latéralement du côté exploré pour faciliter l’accession au sillon vestibulaire. L’ouverture buccale ne doit pas dépasser 2 cm. L’index s’insinue derrière et en haut de la tubérosité maxillaire. Si le patient souffre de myalgie, la capsule articulaire répond douloureusement (^{fig. 14}).

Palpation de la langue

Le patient doit tirer la langue, le praticien tient le bout de la langue dans une compresse en demandant au patient de la tenir hors de la bouche. Le corps musculaire est pincé entre le pouce et l’index pour les régions latérales. La région dorsale peut être déprimée par la pulpe de l’index (^{fig. 15}).

Palpation des digastriques

Elle est facilitée par la mise en tenson du muscle. Le patient met le poing sous son menton pour contrarier l’ouverture mandibulaire à 15 mm. Le ventre postérieur est palpé bouche ouverte au niveau de son insertion prémastoïdienne (^{fig. 16}).

Palpation des sus-hyoïdiens

Les pointes des index des deux mains se rencontrent pour pincer les lames musculaires (^{fig. 17}).

Palpation des sterno-cléido-mastoïdiens

Ils sont souvent hypertendus et révèlent fréquemment des zones gâchettes. On demande au patient d’effectuer une rotation de la tête du côté opposé à la palpation, ce qui le rend plus accessible à l’investigation. On explore toute la longueur des deux chefs par pincement (^{fig. 18}).

Palpation des trapèzes

Ils sont saisis à pleine main afin de pouvoir les apprécier avec plus de justesse. La palpation douloureuse du trapèze est révélatrice d’un trouble postural associé au dysfonctionnement crânio-mandibulaire (^{fig. 19}).

Conclusion

Les symptômes qui poussent les patients à consulter ne sont ni constants ni forcément présents de manière simultanée. Les troubles rencontrés sont de deux natures : aigus ou chroniques, et peuvent se résoudre spontanément ou, au contraire, nécessiter un traitement plus spécifique. C’est pourquoi il est important de redonner à la palpation musculaire une place importante dans le bilan clinique. Le praticien doit donc s’efforcer de replacer cet acte dans sa consultation journalière. La palpation s’inscrit évidemment dans un examen clinique complet de la sphère oro-faciale qui, seul, pourra orienter vers un diagnostic précis. Il est très utile pour un praticien de pouvoir diagnostiquer les troubles musculaires, notamment afin de pouvoir y remédier. Le traitement vise plusieurs objectifs : sédation des symptômes principaux, amélioration des fonctions manducatrices, favorisation d’une cicatrisation tissulaire. La prise en charge thérapeutique comprend plusieurs axes : une prise de conscience du dysfonctionnement et des conseils comportementaux, une prise en charge du stress, une thérapeutique médicamenteuse, une thérapie physique ou encore occlusale. Ce traitement pourrait faire l’objet d’une étude plus approfondie.

• 1 Rozencweig D. Algies et dysfonctionnements de l’appareil manducateur. Paris : Éditions CdP, 1994.
• 2 Orthlieb JD, Brocard D, Schittly J, Manière-Ezvan A. Occlusodontie pratique. Rueil-Malmaison : Éditions CdP, 2000.
• 3 Kares H. Douleurs des muscles masticateurs et des ATM. Inform Dent 2009; 91(22): 1169.
• 4 Bell WE. Orofacial pains : different diagnosis. Chicago : Year book Medical Publisher Inc., 1979.
• 5 Gola R, Chossegros C, Orthlieb JD. Syndrome algo-dysfonctionnel de l’appareil manducateur. Paris : Masson, 1992.
• 6 Dos Santos J. Occlusion : aspects fondamentaux, propositions thérapeutiques. Paris : Quintessence International, 2008.
• 7 Gatter R. Pharmacotherapeutics in fibrositis. Am J Med 1986 ; 81(suppl.3A): 63-66.
• 8 Laplanche O, Pedeutour P, Duminil G, Mahler P. Dysfonctionnements de l’appareil manducateur. Paris : Elsevieer. Encycl Med Chir Odontologie 2001; 23-435-E-20.
• 9 Rouvière H. Anatomie humaine : descriptive, topographique et fonctionnelle. 2^e édition. Paris : Masson, 1974.
• 10 Hüe O. Diagnostic des algies et dysfonctions orofaciales. Inform Dent 2005; 87(1): 13.
• 11 Dupas PH. Nouvelle approche du dysfonctionnement crânio-mandibulaire. Paris : Éditions CdP, 2005.
• 12 Laluque JF, Brocard D. Bruxisme et fonctions manducatrices. Réalités Cliniques 2005; 26(1): 22.