Réhabilitation complète fixée

La complexité d’une réhabilitation globale en prothèse fixée se situe à différents niveaux : la difficulté des techniques de réalisation (enregistrement des rapports d’occlusion, précision de l’empreinte sur de nombreuses préparations et piliers implantaires) et l’obtention d’une stabilité fonctionnelle dans le temps avec un résultat esthétique satisfaisant pour l’équipe soignante et le patient.

Deux méthodes peuvent guider la réalisation de la prothèse d’usage :

– le montage prospectif par cire ajoutée ;

– les prothèses transitoires qui, en servant de modèle, permettent d’appréhender tant la morphologie que l’esthétique et d’analyser l’occlusion par l’étude des usures ainsi que la possibilité de recréer un guide incisif.

Ces deux étapes sont incontournables pour le bon déroulement du traitement. Elles ont néanmoins des limites, car elles ne sont pas une transcription exacte de la réalité de la future prothèse.

Au moment de la réalisation de la prothèse d’usage, la marge de manœuvre est étroite pour effectuer des modifications. Les essayages des armatures permettent de contrôler les limites, d’apprécier la qualité du soutien pour le montage de la céramique [¹].

Au stade du biscuit, des corrections occlusales ou esthétiques peuvent être apportées. Les modifications sont toutefois limitées, surtout si le montage en articulateur présente des imprécisions ou si la prothèse ne correspond pas aux attentes du patient.

Le travail engagé par le chirurgien-dentiste et le laboratoire est conséquent dans une réhabilitation globale. En cas d’échec même temporaire, une perte de confiance peut s’installer dans l’équipe soignante et dans la relation avec le patient, d’autant plus lorsqu’il faut reprendre certaines étapes prothétiques au départ.

La réalisation de la prothèse d’usage est l’aboutissement de toute une thérapeutique parfois très longue, mais visant toujours la finalité pour laquelle le patient a consulté. Dans ce cadre, la confiance réciproque est fondamentale.

En prothèse amovible, le montage directeur, directement réalisé sur le maître moulage, peut être transposé et essayé en bouche. Il permet d’anticiper des erreurs éventuelles, de valider l’esthétique et la fonction [², ³]. Les modifications apportées à ce stade ne sont pas préjudiciables au bon déroulement de la fabrication de la prothèse. Des transformations sont encore possibles ; les corrections apportées peuvent être facilement expliquées au patient.

En prothèse fixée, c’est la prothèse provisoire qui peut jouer ce rôle – mais avec toutefois des limites – et proposer un montage directeur en bouche de la situation prothétique telle qu’elle sera au final semble très intéressant et peut être un gain de temps même si cela peut apparaître comme une étape supplémentaire et fastidieuse.

Le but de cet article est de présenter un protocole permettant de mettre en œuvre ce moyen complémentaire de communication et de guide pour le laboratoire de prothèse.

Méthode

Le principe consiste à réaliser des maquettes du projet prothétique à partir des maîtres moulages montés en simulateur. Ces maquettes doivent pouvoir être essayées en bouche et donc être fabriquées dans des matériaux stables et résistants. La CFAO offre cette possibilité :

– les maîtres moulages sont entièrement scannés et les données acquises par le logiciel de conception : cette première étape de création assistée par ordinateur permet d’objectiver virtuellement la forme et le volume de la prothèse d’usage ;

– les données sont ensuite transférées virtuellement vers la machine à prototypage rapide pour réaliser une infrastructure en résine, phase de fabrication assistée par ordinateur ;

– l’armature obtenue est complétée par de la cire ajoutée classiquement pour obtenir la morphologie des dents, cire remplacée ensuite par de la résine par une technique d’isomoulage.

L’ensemble pourrait être fabriqué intégralement par CFAO, mais c’est souvent la limite de la plupart des logiciels de CAO, car ils n’apportent pas une morphologie finale de la même qualité que le travail conventionnel sur articulateur quand il s’agit de reconstruction complète modifiant les paramètres occlusaux et esthétiques. La mise en articulateur virtuelle comporte encore trop d’approximations pour la matérialisation du plan d’occlusion et les rapports dentaires.

La CFAO permet au laboratoire la fabrication d’une infrastructure fiable sur le plan des limites et de la rigidité ; le montage manuel de la cire sur articulateur permet le contrôle des volumes, de la morphologie et de l’esthétique.

L’essayage clinique donne le contrôle : des limites prothétiques, de la fonction occlusale, de l’esthétique.

À ce stade, il est possible de valider les empreintes ou de les reprendre, de confirmer la précision du montage en simulateur ou de remonter les moulages et de modifier la forme des dents.

Cette étape est donc réversible et présente plusieurs avantages :

– la présentation du projet prothétique au patient ;

– un guide à l’équipe des prothésistes dentaires et une sécurité de fabrication, le travail du céramiste étant plus serein pour la stratification de la céramique concernant la forme, le volume des dents, car il repose sur un projet abouti ;

– la cohérence de la relation cabinet/laboratoire/patient avec la possibilité de modification de formes, de reprise des empreintes, de corrections occlusales.

La description temps par temps des étapes préprothétiques et prothétiques d’une réhabilitation complète par prothèse fixée intègre cette technique exploitant les avantages de la CFAO.

Présentation du cas clinique

Anamnèse

Le patient est venu consulter pour rétablir l’équilibre de sa cavité buccale perturbée par des parafonctions sévères avec des usures excessives qui ont débuté, pour lui, au moment de la perte d’une molaire mandibulaire.

Il a entrepris plusieurs démarches auprès de différents praticiens ; il lui a été proposé le port de gouttières maxillaires pour stopper la dégradation des dents et atténuer les conséquences du bruxisme sur son état général (le patient se plaignait de cervicalgie et de lombalgie). Ce traitement semblait avoir diminué ses douleurs et stabilisé l’état dentaire.

Toutefois, le patient souhaitait retrouver la morphologie de ses dents et, selon ses dires, « sentir le contact et le calage de toutes les molaires entre elles, pour ne plus avoir la sensation de percevoir uniquement des contacts au niveau des dents antérieures et améliorer aussi l’esthétique du sourire ».

Il souhaitait voir traiter chaque dent indépendamment, c’est-à-dire éviter de jumeler les dents dans la mesure du possible. Ayant conscience de l’ampleur du traitement et du risque, dans le temps, d’usure ou de fracture des reconstitutions, la gestion des problèmes à venir lui semblait plus simple avec des traitements unitaires ou de petites étendues.

Il se plaignait également de certains troubles ORL qu’il nous a semblé important de contrôler avant d’entreprendre les soins dentaires.

Une consultation a été programmée en accord avec le patient chez un spécialiste qui a diagnostiqué :

– un ronflement et des troubles respiratoires nocturnes ;

– une obstruction nasale chronique par déviation septale droite gauche complexe en « S » et une hypertrophie des cornets inférieurs ;

– une sinusite maxillaire droite.

Examen du patient

Examen exobuccal

La palpation des ATM n’a révélé aucune douleur particulière. À l’ouverture, le trajet de la mandibule s’effectuait en baïonnette.

L’examen a montré la tonicité des muscles masticateurs. La palpation de la mandibule a mis en évidence une concavité typique chez les patients atteints de bruxomanie qui correspond à l’insertion du muscle masséter à la face externe du ramus mandibulaire.

Examen endobuccal

Le premier constat s’est porté sur la présence d’usure très marquée des blocs incisivo-canins maxillaires et mandibulaires, celle-ci diminuant jusqu’à être pratiquement nulle au niveau des molaires [⁴, ⁵] (^fig. 1 et ²).

Les milieux interincisifs étaient décalés, les contacts antérieurs verrouillés avec l’empreinte réciproque des facettes d’usure des dents antérieures (^fig. 3).

La manipulation de la mandibule pour chercher la relation centrée a mis en évidence une prématurité située en mésial de la 47, stigmatisée par la restauration à l’amalgame. Les dents 25, 26 et 46 ainsi que les dents de sagesse étaient absentes. Des restaurations à l’amalgame d’argent étaient présentes sur 17, 27, 36, 35, 45, 47, les dents 15, 16, 37 reconstituées avec des coiffes métalliques (^fig. 4 et ⁵).

Le contexte parodontal était favorable, avec la présence d’une quantité importante de gencive attachée, sans aucune mobilité dentaire pathologique et une hygiène buccodentaire très satisfaisante.

Examens complémentaires

La radiographie panoramique mettait en évidence :

– une densité osseuse de bonne qualité ;

– la concavité du ramus mandibulaire ;

– la proximité pulpaire sur les dents antérieures ;

– des traitements endodontiques défectueux sur la majorité des dents traitées ;

– un pronostic de conservation réservé pour 16 (^fig. 6).

Étude des moulages

Les moulages de la situation initiale ont d’abord été examinés en position d’intercuspidie maximale. C’est un point de départ qui a permis de visualiser la perturbation du secteur antérieur, l’absence d’égression des dents sans antagoniste, la mésio-version de 47 (^fig. 7 et ⁸).

La dimension verticale d’occlusion a semblé peu diminuée chez ce patient, car les dents postérieures ne présentaient pas les facettes d’abrasion marquées des dents antérieures. Une égression passive des dents antérieures a vraisemblablement compensé l’usure. Il faut noter également le décalage de la mandibule vers la droite dans le plan frontal.

Cire de diagnostic

Un premier projet prothétique à l’aide de cire a été réalisé sur les moulages transférés sur articulateur. Pour pouvoir recréer un guide antérieur, la tige incisive du simulateur a été augmentée de 2 mm de façon arbitraire pour pouvoir redonner le volume des dents. Une photographie ancienne du patient a été transmise au laboratoire pour prendre en compte la morphologie des dents et le sourire du patient avant la période d’abrasion : un diastème interincisif était présent [⁶].

Ce travail prospectif a donné une première orientation pour la conception à envisager. Présenté au patient, cela a constitué un outil important de communication et de motivation [⁷] (^fig. 9 et ¹⁰).

Décision thérapeutique

Après analyse et en accord avec le patient, la réhabilitation devait concerner l’ensemble des dents au moyen de coiffes principalement unitaires ou jumelées si nécessaire. D’un point de vue prothétique, deux volets ont été distingués :

– la réhabilitation des dents antérieures : augmentation de la DVO associée à un traitement parodontal d’allongement de couronne clinique pour récupérer la longueur des dents. Il a été décidé, en première intention, de conserver la vitalité pulpaire pour éviter de placer des systèmes d’ancrages radiculaires ;

– la reconstruction des dents postérieures : toutes les dents dépulpées ont dû systématiquement être retraitées, la vitalité pulpaire conservée pour les dents vivantes ;

– le remplacement de chaque dent absente par un implant dentaire. Deux générations de prothèses transitoires ont été programmées : une première génération de courte durée pour permettre la réalisation d’éléments transitoires de longue durée, en prenant l’empreinte de dents préparées et éviter ainsi une préparation empirique des dents sur le moulage par le laboratoire qui peut être aléatoire [⁸, ⁹].

Plan de traitement

Phase préparatoire de la cavité orale

Le traitement ORL a consisté en une septoplastie et une turbinectomie inférieure bilatérale avec méatotomie moyenne droite (traitement ORL réalisé par le Dr C. Leipp). Après l’intervention et la phase de cicatrisation, le patient respirait mieux et se sentait plus à l’aise au niveau de sa cavité buccale.

Phase de modification occlusale

Les facettes d’abrasion des dents antérieures ont été protégées par de la résine composite (^fig. 11).

La fabrication de prothèses transitoires de première génération a été programmée par isomoulage indirect du montage esthétique initial après préparation de toutes les dents (^fig. 12).

L’ensemble a été réalisé sous anesthésie locale dans la même séance pour les deux arcades (^fig. 13).

Les contacts sur les dents postérieures ont été accentués par un ajout secondaire de résine en plaçant une cale de 2 mm au niveau des dents antérieures, l’augmentation de la hauteur de la tige incisive n’ayant pas ménagé suffisamment de hauteur entre les dents antérieures et postérieures. Cette manipulation a permis de libérer le guide antérieur et la protection en OIM des incisives et canines par les dents cuspidées (^fig. 14 et ¹⁵).

Le patient a très rapidement accepté cette nouvelle situation occlusale, ressentant tout de suite plus de confort [¹⁰, ¹¹].

Phase de soins endodontiques et de temporisation de 2^e génération

Les reprises de traitement ont été réalisées, à l’exception de 16 qui a dû être extraite. La 15 a également été traitée (traitements endodontiques réalisés par le Dr P. J. Michel). Les ancrages corono-radiculaires ont été mis en place sur les dents dépulpées dans le même temps que les prothèses transitoires de 2^e génération (^fig. 16, ¹⁷ et ¹⁸).

Pour assurer la résistance et la longévité de la temporisation pendant les phases chirurgicales, celles-ci ont été fabriquées au laboratoire en résine cuite sur une armature coulée monolithique sur des moulages issus d’empreintes précises, transférés sur simulateur en relation centrée à la dimension verticale déterminée au préalable. Une axiographie a permis de définir plus précisément la pente condylienne : les valeurs obtenues étaient de 50° à droite et 45° à gauche (^fig. 19).

Phase de chirurgie préimplantaire

Une radiographie à l’issue des traitements endodontiques et de la validation des schémas occlusaux par la prothèse transitoire de 2^e génération a permis de faire un premier bilan (^fig. 20).

Le volume osseux insuffisant dans le sens vertical au maxillaire a été corrigé par une élévation bilatérale du plancher du sinus avec apport d’os hétérogène (xénogreffe type Bio-Oss®) (chirurgie préimplantaire réalisée par le Dr J.-P. Magnaval) (^fig. 21).

Phase implantaire

Après 6 mois de cicatrisation, 3 implants ont été mis en place de 16, 25 et 26 au maxillaire et un implant en remplacement de 46 à la mandibule a été posé dans le même temps opératoire (^fig. 22 et ²³).

Phase parodontale de préparation tissulaire

La chirurgie d’allongement des couronnes cliniques prévue au niveau des dents antérieures maxillaires qui nécessitera 6 mois de cicatrisation a été réalisée peu de temps après la phase implantaire (traitement parodontal réalisé par le Dr I. Calas-Bennasar) (^fig. 24 et ²⁵).

Phase prothétique

Après une année de nombreux traitements, ponctués de contrôles réguliers pour réaliser la maintenance et l’entretien de l’ensemble de la cavité buccale, l’étape prothétique a pu être programmée. La temporisation a permis de valider les traitements endodontiques et l’absence de douleurs au niveau des dents pulpées.

En début de séance, pour préparer la séquence d’enregistrement des rapports mandibulo-maxillaires, une empreinte des restaurations transitoires a été prise avec un alginate de classe A. Après dépose des deux bridges provisoires, une résine type Structure® (Voco) a été injectée en faible quantité dans l’empreinte, puis replacée en bouche pour obtenir une réplique occlusale des prothèses transitoires. L’opération a été conduite au maxillaire et à la mandibule pour constituer les supports d’enregistrement pour le montage du maître moulage mandibulaire, dans les conditions occlusales validées.

Une empreinte complète des dents préparées et de la position des implants a été enregistrée au moyen d’un polyéther monophase (Pentamix Pentasoft® de 3M) [¹²-¹⁴] (^fig. 26, ²⁷ et ²⁸).

Après traitement des empreintes, les maîtres moulages maxillaires ont été transférés sur un simulateur de type Artex® au moyen d’un arc de transfert et d’un enregistrement de la relation centrée. L’articulateur a été programmé grâce à l’axiographie réalisée au préalable [¹⁵, ¹⁶]. C’est à ce stade que le laboratoire a confectionné les maquettes faisant office de montage directeur [¹⁷].

Les maîtres moulages ont été scannés et deux modèles virtuels obtenus grâce à l’acquisition des images. Le logiciel a permis d’individualiser chaque élément, de réaliser le détourage virtuel et de concevoir un projet prothétique. À ce stade, ce sont uniquement les infrastructures de l’ensemble des éléments conçus virtuellement qui ont été retenues pour la fabrication.

À l’étape suivante, l’outil informatique a proposé différents choix de matériaux dont la résine. La commande a été envoyée à une machine de prototypage rapide pour la fabrication. La CFAO a permis d’obtenir des armatures en résine rigides, précises et adaptées aux préparations des dents (^fig. 29).

Le prothésiste a repositionné les deux armatures en résine sur les maîtres moulages montés sur simulateur pour réaliser la morphologie des dents par cire ajoutée, en tenant compte des paramètres occlusaux et esthétiques décidés par l’équipe soignante (^fig. 30, ³¹, ³² et ³³).

Par une technique d’isomoulage, la cire est remplacée par de la résine. L’ensemble constitue ainsi une maquette parfaitement ajustée sur le moulage et dont la rigidité est appropriée à l’essayage en bouche sans risque de déformation et présente une certaine résistance permettant le contrôle et les corrections occlusales (^fig. 34). Le premier essayage de la maquette qui a permis de valider l’occlusion en position statique ne s’est pas révélé concluant sur le plan esthétique [¹⁸, ¹⁹] (^fig. 35 et ³⁶).

Au laboratoire, la correction de la morphologie des dents a été apportée en ce sens et également en affinant l’occlusion en dynamique sur le simulateur [²⁰, ²¹]. Un nouvel essayage a recueilli l’assentiment de l’ensemble des parties (^fig. 37 et ³⁸).

Il avait été décidé de réaliser pour toutes les dents antérieures des coiffes tout céramique de type Procera Alumina® et des coiffes céramo-métalliques pour les dents postérieures.

Les dents antérieures, incisive centrale, incisive latérale et canine, ont été solidarisées trois par trois pour augmenter la rétention et la stabilité dans le temps, jugées insuffisantes pour des dents unitaires.

Avant la réalisation des éléments céramiques, des clés de positionnement des piliers implantaires ont été nécessaires pour visser les piliers Ankylos® (système cône morse, le repositionnement avec une clé est obligatoire) (^fig. 39).

Toutes les autres dents ont été traitées unitairement à l’exception de 25 et 26, coiffes jumelées sur implants.

Les données acquises et validées grâce au montage directeur ont été exploitées pour la réalisation des éléments céramiques par la reproduction des formes, des volumes et de l’esthétique lors de la stratification (^fig. 40, ⁴¹ et ⁴²).

Un seul essayage clinique des céramiques à l’étape des biscuits s’est révélé suffisant, gain de temps attribué particulièrement à l’approche esthétique et fonctionnelle favorisée par la réalisation et l’exploitation de la maquette prospective intégrées au plan de traitement. Les prothèses terminées ont été assemblées trois jours après (^fig. 43, ⁴⁴ et ⁴⁵).

Conclusion

Avec l’ère de la CFAO, de nouvelles possibilités sont offertes à tous les niveaux du plan de traitement prothétique et ne se limitent pas simplement à un matériau et à une indication. Il est évident que l’étape prothétique qui résulte d’une reconstruction multiple et longue génère un stress particulier au moment de la réalisation.

Tous les moyens possibles qui permettent d’améliorer la communication et d’apporter plus de sécurité et de prévisibilité dans les traitements complexes doivent être mis en œuvre.

La mise au point d’une maquette présentant le projet final attendu par l’équipe soignante et le patient autorise des rectifications, et permet de valider un grand nombre de paramètres cliniques quant à l’intégration de la prothèse d’usage. Au final, ce temps consacré à cette étape par le laboratoire et par le praticien évite la perspective d’un échec temporaire et donne de la sérénité aux différents intervenants.

Le résultat à terme de ce type de thérapeutique dépend de l’assiduité et de la coopération du patient ainsi que du contrôle régulier des paramètres occlusaux et parodontaux [²²].

« Il faut rester modeste en face des cas de bruxisme, car la pérennité dans le temps ne dépend pas que de la qualité du travail que l’on fournit, mais beaucoup de la tension interne et des habitudes inconscientes du patient. La discussion avec le patient est donc primordiale » (Dr Daniel Brocard).

Remerciements au Dr Daniel Brocard pour avoir pris le temps d’étudier quelques photos de ce cas clinique et nous donner son avis autorisé ainsi qu’au groupe FLAP (Formation languedocienne appliquée à la prothèse).

bibliographie

• 1 Gardon-Mollard G, Moulin P. L’essayage en prothèse fixée plurale dento-portée. Strat Prothet 2008;1(8):41-50.
• 2 Margerit J, Joullie K, Nublat C, Vieville F. Le montage directeur : matérialisation des différents paramètres occlusaux en PAP. Strat Prothet 2002;2(1):41-51.
• 3 Guillon O, Nidelais JF. Le montage directeur en prothèse composite : trait d’union d’une bonne collaboration cabinet-laboratoire. Stratégie Prothet 2001;1(2):145-152.
• 4 Brocard D, Laluque JF. Bruxisme et prothèse conjointe : quelles attitudes avoir ? Cah Prothèse 1997;100:93-106.
• 5 Brocard D, Laluque JF, Knellesen C. La gestion du bruxisme. Quintessence International, 2007.
• 6 Margossian P, Laborde G, Mariani P. Gestion pluridisciplinaire d’un cas sévère de parafonction. Cah Prothèse 2007;137:13-19.
• 7 Turlay C. Situations occlusales préprothétiques : pourquoi et comment intervenir ? Cah Prothèse 2000;112:7-23.
• 8 Orthlieb JD, Rebibo M, Mantout B. La dimension verticale d’occlusion en prothèse fixée. Critères de décision. Cah Prothèse 2002;120:67-79.
• 9 Orthlieb JD, El Zoghby A, Kordi M, Perez C. La fonction de guidage : un modèle biomécanique pour un concept prothétique. Cah Prothèse 2004;128:43-53.
• 10 Orthlieb JD, Bezzina S, Preckel EB. Le plan de traitement et les 8 critères occlusaux de reconstruction (OCTA). Synergie Prothet 2001;3(2):87-97.
• 11 Palla S. La dimension verticale : les connaissances et les incertitudes. La dimension verticale : mythes et limites, 1995 ; Paris : Collège national d’occlusodontologie, 1995:3-12.
• 12 Isidori M, Malquarti G, Chavrier C. Concepts occlusaux en prothèse fixée implantaire. Implant 1998;3(1):29-40.
• 13 Le Gall MG, Lauret JF, Saadoun AP. Quelle occlusion en prothèse sur implants 1re partie : concepts occlusaux et spécificité implantaire. Cah Prothèse 2000;109:25-34.
• 14 Richter EJ. Basic biomechanics of dental implants in prosthetic dentistry. J Prosthet Dent 1989;61(5):601-609.
• 15 Geudry J, Moinard M. Restauration occlusale complète par prothèse fixée conventionnelle. Stratégie Prothet 2001;1(1):7-30.
• 16 Orthlieb JD, Ré JP, Perez C, Darmouni L, Mantout B, Gossin G, Giraudeau A. La relation centrée myostabilisée : un concept simple, physiologique et consensuel. Cah Prothèse 2008;141:13-20.
• 17 Bennasar B, Fages M, Margerit J. La CFAO pour la réalisation des maquettes de fonderies en prothèse fixée. Cah Prothèse 2009;146:23-31.
• 18 Unger F. Est-il possible d’identifier le genre d’un sujet par l’observation de ses dents antérieures ? Strat Prothet 2004;4(2):149-156.
• 19 Lee R. Esthetics and its relationship to function. In : Rufenacht CR, ed. Fundamentals of esthetics. Chicago : Quintessence, 1990:137-210.
• 20 Fruch JP, Fischer RD. The dynesthtetic interpretation of dentogenic concept. J Prosthet Dent 1958;8:560-681.
• 21 Fradeani M. Esthetic rehabilitation in fixed prosthodontics (vol. 1): esthetic analysis. Chicago : Quintessence, 2004.
• 22 Shavell HM. Art et science de la reconstruction occlusale intégrale. Compte-rendu clinique. Rev Int Parodont Dent Rest 1991;11(6):438-459.