Les Cahiers de prothèse

La parution du 150^e numéro des Cahiers de prothèse est l’occasion de mettre en lumière l’évolution des techniques prothétiques dont la revue a été le témoin depuis les années 70. La prise d’empreinte destinée à la réalisation des prothèses fixées sur dents naturelles, l’un des thèmes les plus caractéristiques de cette évolution, a été choisie pour cette revue de littérature limitée aux articles parus dans les Cahiers de prothèse.

C’est la consultation des premiers numéros de la revue qui a constitué la motivation pour effectuer cette recherche, avec notamment le numéro spécial de 1973 consacré aux empreintes en prothèse conjointe, coordonné par R. Leibowitch [¹]. Les thèmes abordés sont en effet encore d’actualité, et ce vraisemblablement jusqu’au développement en pratique courante des procédés de CFAO intégrant l’acquisition des modèles de travail sans recours aux matériaux.

L’objectif principal de R. Leibowitch et de son équipe d’enseignants hospitalo-universitaires était incontestablement de « faire bouger les choses » et de dynamiser la recherche et les pratiques cliniques. Un extrait de son « avant-propos » met en évidence cet état d’esprit : « … nous nous permettrons de faire observer combien l’acceptation de procédés, pourtant de valeur incontestable, mais qui dérangent par leur nouveauté l’enchaînement habituel des élaborations prothétiques, est particulièrement difficile et lente à pénétrer les esprits et les mains de nos nationaux qu’ils soient cliniciens ou prothésistes de laboratoire. » [¹].

Tournées essentiellement vers la clinique, les préoccupations de l’époque sont transposables à celles des praticiens d’aujourd’hui : « Si pour chacune des catégories de matériau à empreinte physico-chimiquement différenciées, on ajoute au nombre considérable de produits commercialisés, dont le flux ne cesse de croître, les affirmations publicitaires des fabricants, les techniques multiples d’utilisation, les variantes et les recettes de chacun, on peut comprendre l’effarement du praticien et peut-être même son désarroi. Quel produit choisir, à quelle technique se référer ? » [¹]

C’est ce foisonnement de nouvelles techniques adaptées aux nouveaux matériaux et surtout à l’évolution des connaissances de la physiologie des tissus dento-parodontaux et des moyens d’assemblage que les revues scientifiques en général, les Cahiers de prothèse en particulier, ont révélé, au fil des décennies, aux professionnels concernés.

Trois volets indissociables et interdépendants peuvent ressortir de cette recherche bibliographique : les matériaux, les techniques d’empreinte et l’accès aux limites cervicales. Quelques figures ont été sélectionnées pour illustrer des protocoles ou exemples cliniques.

Évolution des matériaux

Matériaux à empreinte

Dans les années 70, une clarification des différentes familles de matériaux à empreinte a été initiée par des enseignants de matières fondamentales et cliniciens. La fin de l’utilisation des matériaux thermoplastiques était annoncée au profit des familles de matériaux élastiques connues encore actuellement : les hydrocolloïdes réversibles ou non réversibles, les silicones, les polyéthers, les polysulfures (thiocols). Celles-ci ont fait l’objet de nombreuses études expérimentales in vitro qui servent désormais de base à l’édification des protocoles mettant en œuvre des moyens de mesure de plus en plus rapides et performants.

L’utilisation des pâtes thermoplastiques (pâte de Kerr®) avec tube de cuivre ajusté a fait l’objet d’un seul et unique article qui en précisait les limites et des indications finalement restreintes à des préparations simples périphériques ou corono-radiculaires, et laissant présager leur abandon au profit des élastomères [²].

Poggioli [³] a donné, dès 1973, les 3 axes de recherche principaux pour tester la précision des matériaux impliqués dans l’empreinte et son traitement : précision de détail, précision dimensionnelle et précision temporelle en relation directe avec les propriétés physico-chimiques. Burdairon a situé ces exigences dans le contexte général de l’élaboration prothétique [⁴]. Les tests ont concerné l’empreinte elle-même, mais également son traitement pour obtenir le moulage de travail. Pour les matériaux à empreinte, les articles résumant les études in vitro ont fait partie, en grande majorité, des sommaires des années 70-80 : Stockhouse (1977), traduit de l’anglais par A. Woda [⁵] (^fig. 1), a vraisemblablement initié de nombreux protocoles de recherches français ou francophones comme ceux de Burdairon et al. (1975) concernant l’influence du facteur thermique sur la précision des élastomères [⁶], Simon-Grivégnée et Grimonster (1982) sur les variations dimensionnelles des empreintes en « wash-technique » et par coffrages métallo-résineux [⁷].

Marten et Bogopolsky ont réalisé, en 1984, une étude comparative de la précision des hydrocolloïdes réversibles associés ou non à l’alginate et des silicones C et A [⁸]. Les propriétés élastiques des élastomères ont fait l’objet d’une étude en 1981 par Caitucoli et al. qui montrait, pour des propriétés élastiques données des élastomères disponibles à cette époque, le rôle des épaisseurs de matériau dans le porte-empreinte, de l’importance des contre-dépouilles, de la divergence des logements radiculaires [⁹].

L’intérêt de la spatulation mécanique sous vide des alginates a été mis en évidence par Martin (1985) avec une plus grande dispersion des résultats pour la spatulation manuelle et des risques de déformation induits lors de la désinsertion de l’empreinte [¹⁰].

Plus récemment, Eid et al. (1992) ont orienté leur étude sur le rôle important de l’adhésion du matériau silicone A aux parois du porte-empreinte à l’aide d’adhésif et de perforations en exploitant favorablement les propriétés physico-chimiques du matériau [¹¹] (^fig. 2 et ³). C’est en 1995 qu’est apparu dans cette revue bibliographique le dernier article concernant les matériaux pour empreinte : Chavaux et al. y ont testé la mouillabilité des silicones A qui, qualifiés d’« hydrophiles » ou non, ont un étalement amélioré grâce à leur faible viscosité et à l’application d’agents tensio-actifs [¹²].

Matériaux pour le traitement de l’empreinte

L’autre volet intéressant les empreintes en prothèse fixée concerne les modalités de traitement pour l’obtention du moulage de travail, sujet qui a fait l’objet de publications depuis les premiers numéros des Cahiers de prothèse. La chaîne de précision de la reproduction de la situation clinique touche en effet les deux domaines.

Valentin et Perelmuter, dans le numéro spécial de 1973, ont dressé le cahier des charges pour la construction du moulage de travail. Un extrait du texte démontre la persistance de l’actualité du sujet : « En l’absence d’une connaissance précise des marges de tolérance qu’autorisent les mécanismes de défense et d’adaptation de l’organisme, ce n’est que par une méthodologie tendant à annuler les erreurs au lieu de les cumuler que nous pouvons espérer construire des restaurations durables. » [¹³]

Concernant la précision des moulages des préparations, Deyrolle (1973) a comparé des plâtres, différentes résines et du cuivre électro-déposé. Les plâtres présentent une expansion d’environ 0,4 % qui pourrait se révéler favorable à l’adaptation des pièces coulées. Tous les autres matériaux se rétractent et produisent ainsi des répliques sous-dimensionnées [¹⁴].

Pour le potentiel de reproduction des états de surface, Barety (1974) a mis en opposition les états de surface créés par le fraisage face à la précision de reproduction des détails par le matériau d’empreinte et le matériau constituant le moulage pour conseiller d’éviter les états de surface trop rugueux et les angles vifs [¹⁵]. Ce même thème a été développé par Brugirard et al. pour tester la meilleure compatibilité entre plâtres et alginates [¹⁶].

Le plâtre a été considéré très tôt comme un matériau de choix pour réaliser les moulages de travail comme le montrent Brabant et al. (1980) [¹⁷] ainsi que Burdairon (1982) [¹⁸]. Selon Beaucolin (1982) [¹⁹], lorsque le plâtre se révèle insuffisamment résistant pour réaliser le moulage positif unitaire (MPU), la galvanoplastie (dépôt de cuivre) peut constituer une alternative.

Plus récemment, Derrien (1988) a proposé les polymères polyuréthanes pour la coulée des empreintes, matériau semblant répondre aux exigences du travail au laboratoire de prothèse [²⁰].

La précision de la disposition des MPU sur le moulage a également fait l’objet d’un article en 1987, Covo ayant réalisé une étude comparative de différents systèmes de repositionnement [²¹].

Enfin, dans le but de faciliter le travail au laboratoire et mieux visualiser l’environnement des prothèses, Unger et al. en 1996 [²²] (^fig. 4), puis Armand et Couret en 2004 [²³] ont proposé un moulage de travail permettant d’atteindre cet objectif. Pour suivre les directives pour une amélioration des conditions d’hygiène au cabinet dentaire et au laboratoire de prothèse en diminuant les risques, Muller et Bella ont fait le point, en 1999, sur les moyens les plus efficaces et les moins contraignants de décontamination des empreintes et des moulages [²⁴].

Évolution des techniques

Pour simplifier la lecture de cette revue bibliographique, il est apparu judicieux de séparer les articles concernés par les 3 thèmes précisés en introduction, mais à l’évidence ils répondent aux mêmes exigences d’évolution. On retrouve, pour les empreintes, cette interdépendance entre matériaux et techniques, influencée d’ailleurs très souvent par la nécessité d’accéder à la limite cervicale des préparations.

Techniques de prise d’empreinte

La période correspondant à la création des Cahiers de prothèse a été marquée par des progrès considérables dans le domaine, notamment, de la prothèse fixée sous l’impulsion d’auteurs anglo-saxons et surtout en France de R. Leibowitch qui a su créer une très grande émulation au sein d’une équipe de jeunes chercheurs et cliniciens. Les Cahiers de prothèse ont pu contribuer à la diffusion de leurs travaux, à commencer par le n° 4 d’octobre 1973. Les empreintes aux hydrocolloïdes réversibles ont été décrites de façon exhaustive par Degrange et al. [²⁵]. Pour éviter l’utilisation des bains thermostatés et des porte-empreintes à circuit de refroidissement, des auteurs tels que Balleydier en 1986 [²⁶] ont proposé d’associer les deux types d’hydrocolloïdes, réversibles, injectés et non réversibles (alginates) dans le porte-empreinte.

Pour les préparations aux limites intrasulculaires, l’accès aux limites cervicales posait des problèmes pour ce type de matériau n’exerçant pratiquement aucune compression. Encore dans la culture depuis de nombreuses décennies des empreintes unitaires avec des pâtes themoplastiques contenues par des tubes de cuivre aménagés [²], des auteurs ont imaginé des variantes permettant d’exploiter les propriétés des matériaux élastiques apparus sur le marché et de s’affranchir également de la réalisation de MPU, de chapes de transfert et d’empreinte de situation. Ce fut le cas notamment de R. Bugugnani qui a appliqué et diffusé la technique des coffrages métallo-résineux [²⁷²⁸-²⁹].

L’aménagement des coffrages à l’aide de tubes de cuivre recuits à la flamme, ajustés aux limites cervicales, étamés et préparés pour une empreinte en double mélange demandait beaucoup d’adresse de la part du praticien, avec des risques d’erreur mis en évidence par Barety dans la même période [³⁰] (^fig. 5). En 1984, Armand a appliqué ce procédé à la réalisation de couronnes jaquettes sur le secteur antérieur maxillaire [³¹].

De nombreuses variantes de cette technique ont été décrites ensuite pour tenter de la simplifier ou d’en raccourcir la durée. Par exemple, l’utilisation de « ring collars », tubes plus courts et plus coniques pour ouvrir l’espace destiné à l’injection du matériau fluide, préconisée par Cahen (1978) [³²] (^fig. 6) ou la technique de la chape porte-empreinte en résine décrite par Lepers et Cousin [³³], reprise plus récemment par Abi-Aad et al. en 1997 [³⁴] (^fig. 7).

Parallèlement à ces techniques d’empreintes guidées, d’autres se sont développées pour appliquer aux élastomères le protocole d’empreintes globales en un seul temps après aménagement de l’accès aux limites cervicales initialement par Doukhan et Deyrolle en 1973 [³⁵] et avec quelques variantes : application au pinceau du matériau fluide par Touati en 1977 [³⁶] et empreinte en un seul temps, deux viscosités par Scherrer et al. (1996) [³⁷] (^fig. 8).

Exploitant encore les avantages du tube de cuivre pour enregistrer les limites sous-gingivales, Barety et al. ont proposé, en 1994, un moyen de pallier l’imperfection localisée de ce type d’empreinte globale [³⁸] (^fig. 9).

Le retour à des chapes de transfert a été préconisé par Gil en 2003 après réalisation d’empreintes sectorielles, pour réaliser un moulage de travail global [³⁹]. Lecerf et al. (1999) ont appliqué cette technique globale en un seul temps à l’empreinte pour reconstructions corono-radiculaires coulées [⁴⁰].

Dans le but d’obtenir une meilleure définition des zones cervicales par une compression plus importante du matériau fluide, procédé diffusé en France par Ciepielewski, une empreinte en 2 temps dite « wash-technique » a fait l’objet, dès 1973, de publications aux Éditions CdP par Buch et Morin [⁴¹], puis Morin en 1974 [⁴²] et plus récemment Petitjean (1988), qui en donnait les étapes cliniques et les indications. L’auteur précise notamment qu’il est inutile, voire déconseillé d’injecter dans le sulcus l’élastomère de basse viscosité. Il suffit de le déposer dans la première empreinte avec le matériau haute viscosité correctement aménagé pour procéder à la seconde empreinte [⁴³] (^fig. 10).

Très peu d’articles traitant spécifiquement de l’empreinte en occlusion des secteurs antagonistes ont été trouvés. Amzalag et Zennati ont présenté, en 1976, un protocole pour la réalisation d’un porte-empreinte personnalisé pour une empreinte en occlusion [⁴⁴]. Plus récemment, Derrien et Jardel ont réalisé une étude comparative de différents silicones polyvinylsiloxanes destinés à l’enregistrement des rapports mandibulo-maxillaires [⁴⁵], suivie d’une application clinique pour l’enregistrement de la relation centrée [⁴⁶].

Le développement de la CFAO oriente progressivement vers une pratique des empreintes très différente où la place des matériaux élastiques tend à disparaître. Il faut noter toutefois que cette évolution a été annoncée en France par Duret et al. qui ont publié dès 1985 les grandes lignes de ce qui est désormais une réalité [⁴⁷].

Accès aux limites cervicales

Les derniers articles recueillis dans cette revue bibliographique concernent l’accès aux limites cervicales, sujet qui demeure toujours d’actualité, mais dont les protocoles ont finalement très peu évolué.

Conche a décrit, dans le 1^er numéro des Cahiers de prothèse (1973), l’application des techniques électro-chirurgicales [⁴⁸], et a complété ensuite cet article par un second intégrant l’utilisation d’un cordonnet [⁴⁹].

Le protocole avec utilisation du bistouri électrique s’est développé avec la diffusion des hydrocolloïdes. Il a été décrit temps par temps par Gombeaud en 1980 [⁵⁰].

Avec l’approfondissement des connaissances en parodontologie, notamment avec la prise de conscience des risques de lésions irréversibles de l’attache épithéliale et du non-respect de l’espace biologique, des études in vivo ont été effectuées et rapportées dans des articles toujours d’actualité : Geoffrion et al. (1987) [⁵¹] (^fig. 11), Laborde et al. (1988) [⁵²], Porzier et al. (1991) [⁵³], Blanchard et al. (1992) [⁵⁴].

Les techniques permettant l’accès aux limites cervicales sont longtemps restées limitées à celles décrites depuis les années 70 : tubes de cuivre aménagés, électro-chirurgie et insertion de 1 ou 2 cordonnets. Des techniques impliquant l’utilisation de fraises spécifiques (mises au point par Touati et Perelmuter) sont venues les compléter (sans toutefois faire l’objet de publication dans les Éditions CdP).

Plus récemment, le choix de ces procédés s’est élargi avec la diffusion d’un matériau hémostatique à injecter pour ouvrir le sillon, présentée par Blanchard (2000) [⁵⁵].

Pour mettre en lumière les incidences des empreintes et, plus globalement, de la réalisation d’une prothèse fixée sur la pulpe et le parodonte, une synthèse a été proposée par Gritsch et Pourreyron en 2008 [⁵⁶].

Discussion

Cette revue des articles publiés dans les Cahiers de prothèse depuis leur création et limitée exclusivement aux empreintes en prothèse fixée sur dents naturelles a répondu à notre attente. L’impression donnée de l’évolution des techniques et des matériaux pour aboutir à des restaurations de mieux en mieux tolérées correspond au vécu d’une pratique clinique de plus de 40 ans.

Quelques réflexions ressortent de ce bilan bibliographique :

– les années 70-80 ont été une période de progrès considérables dans la pratique de la prothèse fixée et les publications sur ce thème ont été, au cours de ces 2 décennies, les plus novatrices et les plus nombreuses. Les publications d’études expérimentales étaient accessibles au lecteur omnipraticien en raison des matériels et méthodes relativement sommaires mis en œuvre. Depuis, avec le recours à l’électronique et aux traitements informatiques très performants, dans le cadre de protocoles de recherche de plus haut niveau, ce type d’articles n’est plus adapté à une revue à vocation de formation clinique ;

– il faut reconnaître également que la recherche orientée vers l’amélioration des matériaux prothétiques est désormais pratiquement aux seules mains des industriels qui fournissent les nouveaux produits aux praticiens pour leur permettre de les intégrer à leurs plans de traitement ;

– les progrès constatés dans l’ergonomie, dans la précision, dans la tolérance des restaurations sont liés, pour une grande part, à l’amélioration des propriétés physico-chimiques et mécaniques des matériaux ;

– pour les empreintes, les hydrocolloïdes n’apparaissent pratiquement plus dans les articles cliniques ; l’utilisation des bagues de cuivre ou des chapes porte-empreintes est devenue anecdotique. Il y a très peu d’articles spécifiques sur les empreintes, celles-ci apparaissent désormais en un ou deux temps dans les séquences prothétiques et la disparition de l’indication de brasures dans les grandes restaurations sur dents naturelles semble témoigner de la qualité des dernières générations des matériaux utilisés ;

– la CFAO qui a été progressivement intégrée dans les techniques de laboratoire va certainement gagner du terrain au cabinet dentaire, réduisant les indications de l’empreinte conventionnelle ;

– même si les nouveautés ou les nouvelles techniques d’accès aux limites cervicales sont rares, cette séquence demeurera encore longtemps incontournable, car les empreintes optiques ou électroniques ne peuvent s’en passer ;

– on peut constater toutefois que la simplification et la réussite des empreintes vont de pair avec l’amélioration des moyens d’assemblage par collage qui impliquent désormais une situation des limites à distance du sillon gingivo-dentaire.

Conclusion

Cette revue de littérature portant sur près de 4 décennies, bien que limitée à une seule revue, atteste cependant de l’évolution permanente des « données acquises de la science » et montre l’énorme potentiel de progression de la profession et de ses acteurs, le chirurgien-dentiste et le prothésiste de laboratoire.

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