L’esthétique
Esthétique
Ex-MCU, PH, – Université de Reims – Champagne Ardenne57, avenue de la République
94100 Saint-Maur-des-Fossés
Résumé
Les critères de la demande esthétique sont variés, et sont fonction des goûts, du niveau culturel, du sexe et de l’âge. Pour définir une démarche permettant d’agencer harmonieusement la composition dentaire et l’intégrer dans le cadre des lèvres et du visage, il faudra rechercher des modèles. Éminemment variables, ils sont décrits en fonction du nombre de dents à reconstruire.
Pour une construction unitaire ou un groupe réduit d’éléments dentaires, ce modèle est la « nature », car la référence à imiter le plus scrupuleusement est l’environnement immédiat constitué par les dents adjacentes. Il faut considérer la gravité des dommages à réparer : superficiels, ou plus ou moins invasifs, qui peuvent intéresser des dents vitales ou non. Il faut également envisager de remplacer des dents absentes.
Nous disposons d’un éventail de moyens techniques et de matériaux pour couvrir l’ensemble des indications qui vont de la facette à la couronne implantaire en passant par différentes expressions de couronnes tout céramique.
En ce qui concerne la prothèse plurale, une majorité de patients réclament des dents plus claires… Ces comportements sont entrés dans les mœurs et ne surprennent personne. Il s’agit d’un phénomène de société et dans le cas d’une construction plurale le modèle est le plus souvent « culturel ».
Nous passerons en revue dans ce court survol les différents éléments à prendre en considération pour envisager de progresser dans la perspective de satisfaire à cette requête particulière qu’est la demande esthétique.
Summary
Aesthestics : two or three things that I know about it
The aesthetic request’s criteria are varied, and depend upon tastes, cultural level, sex and age. In order to define an approach allowing to lay harmoniously the dental composition out and to set it within the framework of the lips and the face, it will be necessary to search for models, which are eminently variable according to the number of teeth to rebuild.
For a single construction or a reduced group of dental elements, this model is “nature”, as the reference to be imitated the most scrupulously is the immediate environment constituted by the neighboring teeth.
The importance of the damages to be repaired must be considered : superficial or more or less invasive, which might concern vital teeth or not. It is also necessary to intend to replace missing teeth.
There is an array of technics and materials covering all indications, which are ranging from ceramic veneer to implant crowns and also encompasses various expressions of ceramic crowns.
With regard to partial prostheses, most patients favor clearer teeth… This behavior is now customary and surprises nobody. This is a societal phenomenon and in the case of a partial construction, the model is mostly “cultural”.
We shall review in this short overflight the various elements to be considered to intend to progress in the prospect to satisfy this particular request that is the aesthetic demand.
Key words
Les critères de la demande esthétique sont très variés ; ils sont fonction des goûts, du niveau culturel, du sexe et de l’âge des personnes. Ils varient aussi avec les praticiens. Il n’est d’ailleurs pas certain qu’un praticien donné aimerait se voir appliquer à lui-même les critères qu’il prescrit pour les autres. Afin d’éviter les malentendus, il convient de bien analyser la demande du patient, de s’assurer qu’elle cadre avec ses besoins, de lui présenter ensuite des solutions objectives avant de recueillir son consentement.
Objectifs thérapeutiques
La construction prothétique dans le territoire des dents antérieures est soumise à une série d’exigences au premier rang desquelles il faut placer l’intégration biologique, la santé et le confort. Celles-ci s’articulent autour de la demande esthétique qui est une motivation complexe prenant en compte l’harmonisation des restaurations avec l’environnement buccal, le contour des lèvres et le visage (fig. 1, 2, 3 et 4). Il faut également tenir compte de la personnalité du sujet ainsi que du contexte socioculturel.
Recherche des modèles
Il est nécessaire de définir une démarche permettant d’agencer harmonieusement la composition dentaire en l’intégrant dans le cadre des lèvres et du visage [1]. Celle-ci passe par la recherche de modèles, lesquels sont éminemment variables en fonction du nombre de dents à reconstruire.
Constructions unitaires
C’est ainsi que pour une construction unitaire ou un groupe réduit d’éléments dentaires, ce modèle est la « nature », et la référence à imiter le plus scrupuleusement est l’environnement immédiat constitué par les dents adjacentes. Ceci peut même constituer un véritable défi dans le cas de l’incisive centrale directement confrontée à son homologue.
Pour répondre à cette exigence de mimétisme, un certain nombre de difficultés doivent être surmontées.
Complexité optique des tissus dentaires
Une observation sommaire de la coupe d’un élément dentaire montre une architecture trompeusement simple : deux couches de tissu minéralisé superposées, en tout et pour tout (fig. 5).
Cependant, un examen plus approfondi décèle que les dents naturelles ont des comportements optiques particuliers ; elles sont à la fois fluorescentes et opalescentes, ce qui leur confère sous certaines conditions un éclat particulier. Mais aussi et surtout un paramètre fondamental doit être analysé, le gradient de translucidité/opacité ou perméabilité optique qui est l’aptitude des éléments dentaires à se laisser traverser par la lumière.
Rendre compte de cette variation, c’est-à-dire la noter et la reproduire est essentiel, car elle interfère avec la luminosité. Cependant, il n’existe pas vraiment d’échantillonnage cohérent pour traduire ce comportement optique.
En réalité, ce paramètre influe différemment sur le choix de la teinte, selon la zone considérée :
• au niveau du collet et de la partie moyenne dont la teinte est jaune orangée et en fonction de la couleur de la dentine du moignon (+ ou – sombre ou saturée), il faudra décider du pouvoir couvrant plus ou moins important, c’est-à-dire plus ou moins opaque de la stratification. Il est recommandé de prendre une photographie du moignon pour rendre compte de sa couleur au céramiste ;
• au niveau du tiers incisif pratiquement achromatique, seule la translucidité est à prendre en compte.
Pour répondre à l’exigence de mimétisme, il faut tout d’abord considérer la gravité des dommages à réparer : superficiels ou plus ou moins invasifs et s’adressant à des dents vitales ou non. Il faut également envisager de remplacer des dents absentes.
Nous disposons d’un éventail de moyens techniques et de matériaux pour couvrir l’ensemble des indications, qui vont de la facette à la couronne implantaire en passant par différentes expressions de couronnes tout céramique.
• Dents vitales
• Couronnes en vitrocéramique
L’aspect coloré de la dent naturelle provient de l’interaction optique entre les tissus minéralisés et résulte de sa pleine épaisseur. En revanche, la couronne prothétique en céramique est constituée par une coque creuse et doit représenter l’aspect global avec une épaisseur de matériau de 1 à 1,5 mm au maximum. C’est dans cet espace réduit que doivent prendre place les différentes couches de céramique, y compris l’éventuelle couche opaque.
Lorsque la dentine est saine et normalement colorée, il est préférable de ne pas la masquer et de l’utiliser comme fond pour que sa teinte transparaisse à travers la restauration et se combine avec le recouvrement cosmétique.
La vitrocéramique pressée (IPS e.max Press®, Ivoclar Vivadent) offre des résultats éprouvés donnant l’illusion d’une réalité vivante (fig. 6, 7, 8 et 9).
• Facettes en céramique collée (fig. 10, 11, 12 et 13)
Lorsque les lésions sont superficielles (fig. 10) et que l’on est en présence de tissus dont la couleur n’est pas affectée, il est possible d’envisager des facettes en céramique collée. La mise en œuvre est délicate, mais la qualité des résultats est exceptionnelle (fig. 11). Ceci est dû à la minceur de la coquille de céramique (fig. 12) qui se comporte comme une couche d’émail translucide opérant une fusion optique avec le support amélo-dentinaire sous-jacent. Dans ces conditions, la facette de céramique est du point de vue de l’aspect esthétique la plus belle des réalisations prothétiques (fig. 13).
• Dents dépulpées (fig. 14, 15, 16 et 17)
La chape d’alumine (Procera®, Nobel Biocare) [2] présente une couleur et une semi-opacité dont le pouvoir couvrant (fig. 16) est particulièrement adapté à la reconstruction des dents dépulpées, mais aussi des groupes de dents vitales (voir ci-dessous).
La réalisation d’une incisive centrale reste une entreprise qui réclame une approche du résultat par tâtonnements et essais successifs et qui reste éminemment « opérateur-dépendante ». Cependant, un bon résultat est dû pour une part à l’utilisation de matériaux appropriés et à l’absence de support métallique (fig. 17).
• Prothèse implantaire (fig. 18, 19, 20 et 21)
L’implantologie du secteur antérieur a vocation de mettre en œuvre tous les moyens actuellement disponibles, pour donner l’impression à l’observateur d’une similitude avec une situation prothétique conventionnelle.
La couleur d’une couronne implantaire tout céramique sur un faux moignon en alumine ou en zircone résulte, comme pour une dent naturelle, de sa pleine épaisseur et est étonnante de vérité.
Le problème de la teinte
L’interprétation de la couleur dans notre activité mérite d’être analysée, car elle se heurte :
1. à l’ambiguïté du langage ;
2. à la difficulté de représenter ses variations.
On entend par « teinte », dans notre spécialité, le résultat de la répartition tridimensionnelle des tissus dentaires minéralisés : dentine jaune orangée plutôt opaque recouverte par de l’émail bleuté plus translucide.
C’est une bizarrerie du langage, car en anglais, il y a un mot différent pour exprimer chaque chose : « hue » pour la teinte (tonalité chromatique), l’un des attributs de la couleur, et « shade » pour la teinte dans le sens de l’aspect global.
Les démarches décrites pour effectuer le choix de la teinte sont nombreuses et nous disposons actuellement de tout un éventail de possibilités pour le faire : teintiers conventionnels ou en 3D, colorimètres et spectrophotomètres.
Mais ces méthodes restent imprécises et la communication des informations au laboratoire de prothèse n’est pas aisée, encore qu’elle soit aujourd’hui grandement facilitée par l’utilisation de la photographie numérique et de la télématique (fig. 22, 23, 24 et 25).
Prothèse plurale
Le choix de la teinte déjà difficile et incertain est compliqué par l’incidence psychologique dans le cas d’éléments pluraux.
Une majorité de patients, lorsqu’il n’existe plus d’élément de comparaison, comme c’est le cas lorsqu’un grand nombre de dents doivent être reconstruites, réclament des dents plus claires… Ce phénomène s’est amplifié avec la mode du « blanchiment » à tel point que les fabricants proposent désormais des teintes plus claires que les échantillons les plus clairs des teintiers classiques, comme les teintes « bleach ».
Les motivations des patients s’alignent souvent sur des modèles conformistes, reflets des « comportements » dans notre société occidentale, où la course à la promotion, la compétition sentimentale, puis la volonté de conserver les privilèges acquis, imposent de plaire, de se montrer « jeune » pour réussir et se maintenir. II n’est d’ailleurs pas rare de rencontrer des patients, et plus particulièrement des patientes qui, pour se valoriser, sont décidées à assumer l’artifice (fig. 26, 27, 28, 29 à 30).
Ces comportements sont entrés dans les mœurs et ne surprennent personne. Notre rôle n’est pas d’émettre des jugements de valeur, mais d’éduquer les patients, pour modérer leurs exigences et éviter ainsi la caricature. Il s’agit d’un phénomène de société et le plus souvent, dans le cas d’une construction plurale, le modèle est « culturel ».
Référence et rôles des lèvres (fig. 31 , 32 , 33 à 34 )
La référence aux lèvres joue un rôle majeur. Pour schématiser, on distingue 3 éventualités :
• Fente labiale haute ou « sourire gingival »
Lorsqu’il y a excès de visibilité du tissus gingival, il peut y avoir dysharmonie (fig. 31) et la solution thérapeutique sera de faire appel à l’ODF, voire à la chirurgie maxillo-faciale ?
Un « sourire gingival » modéré avec des dents saines n’est pas nécessairement disgracieux (fig. 32). Mais s’il y avait nécessité de recourir à une réparation prothétique, la question de réduire la trop grande visibilité gingivale se poserait. Un allongement coronaire associé à un repositionnement apical des couronnes prothétiques pourrait être envisagé.
• Fente labiale basse ou « lèvre longue »
Cette situation est heureusement peu fréquente. En cas de besoin prothétique, il y a nécessité d’assurer une visibilité minimale du groupe incisivo-canin maxillaire, sinon il y aurait risque que cela s’apparente à un état d’édenté non appareillé (fig. 33).
• Moyen terme
Le moyen terme constituant une « ligne du sourire » harmonieuse est obtenu lorsque la lèvre supérieure masque la gencive marginale et qu’il existe un à peu près parallélisme de la ligne des bords incisifs et de « l’arc de Cupidon », bord interne de la lèvre inférieure (fig. 34).
Il revient à l’os alvéolaire de soutenir pour l’essentiel la lèvre supérieure, mais la face vestibulaire des couronnes, des incisives et des canines participent aussi activement à ce soutien.
Le chemin de fermeture des lèvres est une donnée souvent négligée, mais qui présente un intérêt majeur. Il n’est pas rare d’observer que le haut de la lèvre inférieure s’appuie sur le tiers inférieur de l’incisive supérieure (fig. 37). Ceci s’inscrit dans l’entité constituée par la « zone neutre » (ou « couloir de neutralité ») dans laquelle la pression linguale et celle de l’orbiculaire des lèvres s’équilibrent. Cet équilibre comme l’a souligné P. Dawson [6] est indispensable. S’il faisait défaut, tout traitement prothétique, orthodontique ou de chirurgie maxillo-faciale serait incertain quant à son maintien dans le temps (fig. 38).
Il existe 3 versants au niveau de la face vestibulaire des incisives et cette disposition favorise la fermeture sans contrainte des lèvres.
Cette courbure de la face vestibulaire des incisives maxillaires favorise le glissement de la lèvre inférieure au cours du « chemin de fermeture » (fig. 39 et 40).
Agencement d’un groupe de dents
Grâce aux dents provisoires, il est possible de visualiser quelques-uns des paramètres évoqués ci-dessus comme le soutien de la lèvre et le mouvement de fermeture des lèvres. Elles permettent de définir la position de la face vestibulaire de la restauration dans le sens antéro-postérieur.
La dent provisoire permet également de contrôler l’épaisseur de la réduction des tissus dentaires.
Plusieurs éventualités peuvent se présenter en fonction de la hauteur de la couronne clinique et de la nécessité d’intervenir sur les tissus de soutien.
• La hauteur clinique est conservée
C’est le cas de la plupart des exemples cliniques qui ont été illustrés jusqu’ici dans cet article.
• Réduction de la hauteur de la couronne clinique (fig. 41, 42, 43, 44, 45 et 46)
Cette réduction est souvent nécessaire en cas de parodonte réduit, après résection chirurgicale. Dans la mesure où la situation de la fente labiale découvre suffisamment le bord des dents antérieures, le repositionnement en direction plus apicale permet d’améliorer le rendu esthétique. La réduction de la hauteur de la couronne clinique offre l’avantage de permettre à des dents alvéolysées de retrouver une morphologie normale. Autre avantage : la diminution du ratio couronne/racine amoindrit les efforts au niveau du parodonte réduit.
• Augmentation de la hauteur de la couronne clinique (fig. 47, 48, 49, 50 et 51)
Elle est envisagée pour corriger l’abrasion qui accompagne la parafonction.
Les dents provisoires constituent un support de négociation entre le clinicien et la patiente. Les informations ainsi précisées sont communiquées au laboratoire de prothèse qui s’en inspire pour construire des restaurations répondant à une demande exigeante.
• Augmentation de la hauteur de la couronne clinique associée à un allongement coronaire (fig. 52, 53, 54, 55, 56 et 57)
L’allongement de la hauteur de la couronne clinique est réalisé pour l’essentiel aux dépens des tissus de soutien. Deux jeux de dents provisoires seront nécessaires dans cette situation clinique. Après la rectification chirurgicale du rebord osseux, les délais à respecter avant de retoucher les préparations peuvent demander plusieurs mois. Une fois les tissus stabilisés, de nouvelles limites cervicales sont tracées et un nouvel agencement des éléments dentaires est envisagé par le biais des prothèses d’attente.
Traitement de l’édentation (fig. 58 , 59 et 60 )
Le contexte clinique peut présenter des situations de natures différentes et d’éléments distincts ; comme le sont les entités dento-gingivale, dento-muqueuse et implanto-muqueuse qui malgré leur dissemblance doivent donner l’illusion d’éléments dentaires émergeant d’un « alvéole » [1].
Comme énoncé dans le préambule, l’exigence esthétique, pour aussi complexe qu’elle soit, ne constitue qu’un élément du cahier des charges requis pour l’intégration de la prothèse fixée. Mais c’est de cet aspect que les patients sont le plus conscients et pour lequel ils sont le plus capables d’exprimer une opinion. Les autres aspects de l’intégration prothétique sur les plans biologique et fonctionnel sont beaucoup moins perçus.
C’est donc en partant des considérations esthétiques que le patient et le praticien assisté de son équipe soignante vont pouvoir communiquer. Vues sous cet angle, toutes les variables du traitement pourront être analysées et discutées. L’esthétique peut servir d’interface pour aborder toutes les étapes de la construction prothétique.
Ces quelques éléments évoqués ne sont évidemment pas exhaustifs et sont loin d’épuiser le sujet.
Il faut bien convenir qu’une présentation sur l’esthétique sans photographies des résultats prothétiques n’aurait pas grande signification. Ces résultats sont l’œuvre de céramistes qu’il convient de mettre à l’honneur. Il est bien évident que parmi toutes les démarches envisagées, aucune n’aurait de chance d’aboutir sans le recours à un céramiste habile et expérimenté, capable d’exprimer sa sensibilité tout en intégrant les demandes du praticien sans oublier celles du patient.
Remerciements
Il m’est agréable de remercier pour leur concours les céramistes qui ont réalisé les constructions prothétiques qui illustrent cet article, à savoir messieurs Jacques Decooman, Christian Laval, Alain Lecardonel, Harry Levy, Renaud Malherbe, Philippe Poussin et Serge Tissier. Qu’ils trouvent ici l’expression de ma considération reconnaissante pour la qualité des travaux entrepris dans un esprit de collaboration qui aboutit toujours à la satisfaction des patients.
Terminologie
L’Esthétique1 n’est ni une science exacte, ni une spécialité. C’est une notion dont il faut rechercher la signification.
Pour le Littré, l’« Esthétique » se dit de ce qui se rapporte au sentiment du « beau ». Mais la beauté a un caractère surnaturel et cette définition ne convient pas à notre exercice.
Pour le Quillet Médical (1965), un traitement qui vise à l’amélioration de l’aspect du corps est esthétique. Ceci cadre mieux avec notre démarche qui est recherche d’harmonie. Il faut donc bien distinguer la beauté de l’esthétique.
1 Bien qu’ayant une étymologie grecque, le mot « esthétique » est un néologisme forgé au XVIIIe siècle.
bibliographie
- 1 Ruffenach CR. Principes de l’intégration esthétique (trad. F. Liger et S. Perelmuter). Paris : Quintessence International, 2001.
- 2 Oden A, Andersson M, Krystek-Ondracek I, Magnusson D. Five-year clinical evaluation of Procera AllCeram crowns. J Prosthet Dent 1998;80:450-456.
- 3 Sadoun M, Perelmuter S. Alumina-zirconia machinable abutments for implants-supported single-tooth anterior crowns. PP&AD 1997;9:1047-1053.
- 4 Sadoun M. Bridges tout céramique avec la technique du « slip casting ». 7e Symposium international de céramique, Paris, septembre 1988.
- 5 Perelmuter S. Le concept In-Ceram. Paris : Éditions CdP, 1993.
- 6 Dawson PE. L’occlusion clinique : évaluation, diagnostic, traitement (trad. F. Liger). Paris : Éditions CdP, 1992.
- 7 Fradéani M. Analyse esthétique : une approche systématique du traitement prothétique (trad. F. Liger et S. Perelmuter). Paris : Quintessence International, 2006.