Inlay-core

L’ancrage des éléments de prothèse fixée dans la racine restante n’est pas un concept récent puisque Pierre Fauchard en faisait déjà mention dans son ouvrage Le chirurgien-dentiste ou traité des dents en 1728 [¹] !

Actuellement, en termes de reconstitution corono-radiculaire (RCR), l’évolution des matériaux conduit progressivement vers des techniques de restauration par matériaux insérés en phase plastique (RMIPP) [²]. Ces dernières offrent, en effet, de nombreux avantages : résilience des matériaux, conservation des tissus naturels, tenons passifs [³]. Il est, dès lors, légitime de se poser une question : « Ces RMIPP vont-elles supplanter nos techniques classiques de faux moignons métalliques, les inlay-cores ? »

Afin d’y répondre, un document de référence a été rédigé par l’ANAES en 2003 (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, devenue la Haute Autorité de Santé en 2004) [⁴]. Ce rapport synthétise le travail d’un groupe d’experts et a pour objectif de définir les indications et contre-indications des RCR coulées et des RMIPP. Il rend cependant des conclusions relativement frustrantes puisqu’il établit que les données issues de 96 articles analysés ne permettent pas de définir des indications et contre-indications pour les deux types de RCR. En 2009, Baba et al. confirment ce manque de données cliniques à long terme dans une analyse et une revue de littérature sur les alternatives aux tenons coulés [⁵].

Plus que jamais, la prise de décision, au cas par cas, en suivant un arbre décisionnel « par élimination » paraît être l’attitude la plus raisonnable. En premier lieu et en tenant compte des données acquises de la science, il faut privilégier le choix de reconstitution d’un pilier prothétique par RMIPP. Cependant, il apparaît que les contre-indications de ces reconstitutions plastiques (le plus souvent un tenon fibré associé à du composite) sont extrêmement nombreuses [⁶, ⁷]. En effet, de l’avis de la plupart des études publiées [⁸], il convient de les écarter dans trois situations :

– les cas où il ne subsiste pas au moins 3 parois résiduelles ;

– lorsqu’il reste moins de 1,5 mm de hauteur entre la limite cervicale et le matériau de restauration (perte de l’effet de cerclage par la suprastructure : effet virole ou ferrule effect) [⁸-¹¹] ;

– les situations de limites prothétiques juxta- ou sous-gingivales, compromettant les techniques de collage.

Or ces situations sont aussi les plus fréquentes sur les dents délabrées. C’est pourquoi, chaque fois que la RMIPP est contre-indiquée, le praticien doit se tourner vers la solution de la RCR coulée, encore appelée faux moignon métallique ou inlay-core. Cette technique présente, a contrario, très peu de contre-indications cliniques [¹²]. Elle conserve tout son intérêt puisqu’elle a été éprouvée par le temps et mérite pleinement que l’on développe l’enseignement de ses différentes techniques de réalisation.

C’est pourquoi cet article se propose de faire le point sur les indications cliniques et les bonnes pratiques des méthodes de réalisation des différents types d’inlay-cores.

Indications des inlay-cores

Comme précisé précédemment, l’indication d’un inlay-core doit être posée chaque fois que la RMIPP est contre-indiquée [¹³, ¹⁴] (^fig. 1 et ²) :

– situation des limites de la RCR juxta- ou sous-gingivales ;

– moins de 3 parois résiduelles (après préparation) ;

– parois résiduelles à moins de la moitié de la hauteur initiale ;

– moins de 1,5 mm d’épaisseur entre la limite cervicale et le matériau de la RCR ;

– dent peu accessible ou impossibilité de poser la digue.

Principes généraux de préparation des inlay-cores

L’inlay-core est un faux moignon métallique coulé dont la rétention est assurée par un tenon radiculaire.

Il existe plusieurs techniques de réalisation de ce type de restauration préprothétique que nous détaillerons plus avant. Quelle que soit cette technique, les principes de préparation de la dent restent les mêmes.

Préparation périphérique

Après dépose des anciennes obturations ou des anciens éléments prothétiques, la première étape de la préparation dentaire consiste en la réalisation de la préparation périphérique totale (^fig. 3, ⁴ et ⁵). Il convient de préparer la dent en effectuant d’emblée le congé périphérique. En termes de limites périphériques, la préparation de l’inlay-core constitue un préalable à la préparation de la future couronne, ce qui permettra au praticien de gagner du temps ultérieurement.

Préparation(s) canalaire(s)

Cette étape consiste à préparer le ou les logements du ou des futurs tenons.

Concernant le nombre de tenons à réaliser pour les dents pluriradiculées, le concept est aujourd’hui relativement consensuel (^fig. 6 et ⁷), même si les pratiques cliniques semblent encore variées [¹⁵]. Malgré l’intérêt indéniable que peut représenter la présence d’un tenon radiculaire dans chacune des racines, en termes de répartition des forces occlusales [¹⁶], la plupart des auteurs contre-indiquent autant que possible la réalisation de tenons étendus dans les canaux radiculaires fins [¹⁷, ¹⁸]. En effet, le risque de perforation et surtout de fracture radiculaire est alors tel qu’il surpasse largement le bénéfice biomécanique et rétentif qu’il apporte [¹⁹]. De plus, les techniques actuelles d’assemblage (par exemple : ciment verre-ionomère modifié) permettent de compenser presque toujours la rétention d’un tenon court. Toutefois, certaines situations cliniques spécifiques peuvent encore tirer profit de tenons divergents (RCR coulée dite « à verrou » ou « à clavette »), particulièrement lorsque la chambre pulpaire est inexistante par le fait du délabrement ou de l’anatomie dentaire. Le verrou, associé aux tenons accessoires, assure alors un verrouillage antirotationnel (^fig. 6, ⁷, ⁸ et ⁹).

Durant la préparation du ou des canaux, il convient de veiller à ne pas traumatiser la racine, et pour cela, commencer par une désobturation progressive à l’aide des forets de Gates n° 1, n° 2 puis n° 3. La mise en forme anatomique du logement canalaire peut alors être réalisée à l’aide des forets correspondant au système de tenons sélectionné par le praticien.

Cette préparation du tenon doit impérativement respecter un certain nombre de critères [²⁰] (^fig. 10) :

– la longueur doit toujours être au moins 1 fois la hauteur coronaire ;

– la longueur doit représenter 1/2 à 2/3 de la hauteur de la racine, dans le respect de l’anatomie canalaire ;

– le tenon doit s’arrêter avant toute courbure canalaire ;

– il doit subsister au moins 4 à 5 mm d’obturation canalaire apicale ;

– le tenon doit être le plus fin possible tout en garantissant un contact à frottement doux avec les parois ;

– le choix du ou des « maîtres tenons » intégrés à la pièce coulée dépend de l’axe des canaux préparés et de l’axe des parois camérales. Un axe canalaire divergent impose la réalisation d’un tenon jouant le rôle de verrou.

Cône de raccordement

Également appelée communément « boîte » ou « verrou cervical », cette zone constitue la transition entre le tenon et la partie coronaire de l’inlay-core. Elle est réalisée avec une fraise à congé et peut être de forme conique. Elle a pour objectif d’éviter les fractures à la jonction portion coronaire/tenon qui présente une zone de faiblesse mécanique. Cette « boîte » ne doit pas être de forme arrondie (en coupe), mais plutôt ovalaire ou rectangulaire afin de garantir un effet antirotationnel à l’inlay-core, et permettre une mise en place d’emblée sans risque d’erreur de positionnement.

Réévaluation des parois faibles

À ce stade, toutes les parois de moins de 1 mm d’épaisseur sont éliminées afin d’éviter d’éventuelles fractures secondaires. Tous les angles vifs sont également adoucis.

Réalisation de la RCR

Deux techniques sont envisageables pour obtenir la RCR coulée. La première, dite « directe », consiste à réaliser la maquette de la RCR in situ avant de la transmettre au laboratoire ; la seconde, « indirecte », consiste à transmettre une empreinte de la préparation pour que le prothésiste réalise la RCR sur un moulage de travail.

Technique directe

Indications et contre-indications

C’est la technique qui doit être privilégiée, car elle limite les déformations inhérentes aux matériaux d’empreinte et à la prise du plâtre. De plus, elle convient à un grand nombre de cas cliniques (couronnes unitaires, petit nombre de reconstitutions prothétiques…). En revanche, les reconstitutions plurales de grande étendue pour lesquelles le parallélisme est délicat, de même que les dents difficiles d’accès ou celles nécessitant un ou des verrous peuvent être des contre-indications relatives.

Technique

Elle consiste au montage par le praticien, directement en bouche, de la maquette de l’inlay-core en résine calcinable. Cette maquette sera secondairement coulée en alliage métallique au laboratoire de prothèses.

Elle nécessite l’emploi de matériel spécifique (^fig. 11, ¹² et ¹³) : tenons calcinables (Pivomatic®, Dentoclic® d’Itena…), résine calcinable (Duralay® de Reliance Dental LMG, Palavit® de Heraeus Kulzer, GC Pattern® de GC…), deux godets en caoutchouc pour contenir la poudre et le liquide, et un pinceau fin en nylon ou poil naturel (martre ou petit gris). Les poils naturels sont plus agréables à manipuler, mais ne peuvent être décontaminés qu’à froid, à l’inverse des poils synthétiques qui sont jetables, mais sur lesquels la résine a tendance à s’agglutiner.

Étapes de réalisation (fig. 14, 15, 16, 17, 18 et 19)

1. Le praticien monte au pinceau, par adjonction successive de gouttes, la maquette de la pièce prothétique. Une première goutte de résine est placée au milieu du tenon, avant son insertion dans le canal. Avant de poursuivre, il faut éliminer toute bulle d’air dans la boîte. La portion coronaire est donc montée légèrement en excès.

2. La partie coronaire est préparée à la fraise sous spray abondant et la préparation de la couronne est finalisée.

3. La maquette est déposée à la pince de Furer, puis placée en milieu humide pendant son transfert au laboratoire de prothèse.

4. Au laboratoire, la maquette est mise en revêtement, puis coulée et grattée. Ce travail étant rapide, l’inlay-core peut être retourné en quelques jours.

Technique indirecte

Indications et contre-indications

Cette technique devrait être réservée à des indications particulières et notamment lorsque la technique directe n’est pas possible :

– inlay-core céramisé ou en composite fibré (FCR) (^fig. 20, ²¹, ²² et ²³) ;

– bridge à nombreux piliers nécessitant une parallélisation au laboratoire ;

– dent difficile d’accès rendant la technique directe délicate ;

– reconstitution antérieure étendue sans protection efficace (avec articulateur programmé).

Principes techniques

En technique indirecte, l’empreinte de la situation est nécessaire. Pour ce faire, le praticien réalise une empreinte en double mélange qui produira, au laboratoire, un moulage positif en plâtre. Le technicien de laboratoire élabore la maquette de l’inlay-core, puis la coule en alliage métallique.

Pour réaliser l’empreinte, le praticien a le choix entre 2 techniques : la technique de l’empreinte injectée ou la technique du tenon calibré. Dans les deux cas, il est impératif de rechercher en finalité un tenon dit « anatomique », reproduisant l’intégralité de la surface endocanalaire concernée.

Ces deux techniques nécessitent l’emploi de matériels spécifiques : bourre-pâte large (type Tanaka®) et éventuellement tenon repositionnable inox (type Pivomatic® ou Dentoclic®).

Dans tous les cas, la mise en place d’un dispositif d’accès aux limites (éviction gingivale, fil de rétraction…) reste nécessaire à la bonne lecture des limites de la dent et au respect de celles-ci par le prothésiste (^fig. 24 et ²⁵). Dès lors que la restauration prothétique prévue est plurale ou intéresse le secteur incisivo-canin, une empreinte globale et un montage en articulateur doivent être privilégiés. En revanche, dans les cas les plus simples de dents postérieures, unitaires et encastrées, sans troubles de l’occlusion dynamique, une empreinte sectorielle peut être éventuellement réalisée [²¹]. Les porte-empreintes « occlusaux » (de type Bite Trays®) composés d’un mordu en gaze risquent de fausser l’enregistrement de l’intercuspidation. De plus, les matériaux constituant ces porte-empreintes sont peu rigides (carton, plastique souple, bords peu élevés…) et ne garantissent pas une grande rigidité de l’empreinte réalisée [²²]. L’emploi de porte-empreintes « cuillers » indéformables et sans interférences occlusales est recommandé (^fig. 26). En plus de la rigidité qu’ils confèrent au matériau d’empreinte, ces porte-empreintes assurent aussi l’éloignement de la joue et de la langue.

Étapes de réalisation de l’empreinte injectée (fig. 27, 28, 29, 30, 31 et 32)

1. Après mise en place du fil rétracteur, le silicone de basse viscosité est injecté grâce à un bourre-pâte (type Tanaka®) ou une seringue à embout fin (type Stabyl®).

2. Un tuteur peut alors éventuellement être ajouté.

Les règles suivantes peuvent être proposées :

– en cas de désinsertion dans l’axe du canal (monoradiculées et prémolaires), l’ajout d’un tuteur est envisageable. Dans ce cas, il faut privilégier l’emploi d’un tuteur fin qui sera entièrement enrobé par le matériau d’empreinte (par exemple : cône de gutta 40) ;

– en cas de divergence entre l’axe de désinsertion de l’empreinte et l’axe du canal, aucun tuteur ne doit être associé. Une attention particulière est alors demandée au laboratoire lors de la coulée du plâtre.

3. Une surempreinte au silicone de haute viscosité (putty soft) est réalisée.

4. Après désinsertion et contrôle, l’empreinte est envoyée au laboratoire.

Étapes de réalisation de l’empreinte à tenon calibré (fig. 33, 34, 35, 36, 37 et 38)

1. Le tenon calibré en inox ou en résine calcinable est mis en place.

2. Le silicone basse viscosité est injecté autour du tenon, dans la boîte et sur les dents adjacentes.

3. Une surempreinte au silicone de haute viscosité (putty soft) est réalisée. Si le tenon reste dans la racine à la désinsertion de l’empreinte, il peut être facilement replacé en le « clippant » dans le matériau polymérisé grâce aux cannelures imprimées sur le tenon.

4. L’empreinte est envoyée au laboratoire.

Inconvénients de la technique indirecte

Cette technique induit souvent la présence de bulles (dans la technique injectée et à la jonction tenon-boîte dans la technique du tenon calibré) [²³]. De plus, elle impose une étape de laboratoire supplémentaire (coulée de l’empreinte au plâtre) et augmente ainsi le risque de déformation. Puis, c’est le prothésiste et non le praticien qui prépare et qui règle les formes de contour axiales et occlusales du pilier. Enfin, elle est toujours plus onéreuse et plus longue à réaliser que la technique directe.

Choix de l’alliage pour la RCR coulée

Le choix de l’alliage pour la réalisation de la RCR coulée est particulièrement important pour la pérennité de la construction prothétique [²⁴]. En effet, l’alliage doit être cohérent avec la suprastructure qui lui sera associée pour limiter tout risque de corrosion future (^fig. 39, ⁴⁰ et ⁴¹). En ce sens, l’utilisation de techniques surcoulées faisant intervenir un tenon calibré est à proscrire. Au contraire, l’usage d’alliages nobles (précieux) ou de titane (non précieux) permet non seulement de s’affranchir de ce risque, mais garantit aussi le meilleur comportement biomécanique (^fig. 42). Le module d’élasticité plus faible des alliages précieux et du titane, comparé à celui des alliages non précieux (Ni-Cr ou Cr-Co), diminue les contraintes de stress transmises aux racines dentaires. Ce stress reste la principale cause de fracture radiculaire irrécupérable selon la littérature [²⁵, ²⁶].

Conclusion

Si les progrès de la dernière décennie en termes d’approche biomécanique de la RCR incitent scientifiquement à l’utilisation de solutions à base de résine composite et de tenons en fibres de quartz, il n’en reste pas moins vrai que les RCR coulées conservent de nombreuses indications cliniques. Celles-ci répondent en particulier à toutes les situations cliniques pour lesquelles les RMIPP sont contre-indiquées pour le moment.

Comme souvent en odontologie, plutôt que de remplacer une technique par une autre, il convient d’étoffer nos possibilités techniques sans perdre un savoir-faire validé par des années d’utilisation clinique.

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