Stabilisation de la prothèse complète supra-implantaire par le système Locator®

Depuis plusieurs décennies, l’espérance de vie ne cesse de croître, ce qui conduit à un accroissement du nombre de patients présentant un édentement complet uni ou bimaxillaire [¹].

La crête alvéolaire résiduelle et la muqueuse jouent un rôle important dans le soutien et la rétention des prothèses conventionnelles. Bien souvent, la résorption osseuse liée à l’extraction des dents et à l’action prolongée du port de prothèses instables conduit à une atrophie des crêtes alvéolaires et à un manque de support pour la prothèse. Le taux de résorption osseuse est 3 à 4 fois supérieur à la mandibule qu’au maxillaire [¹]. Souvent, les patients porteurs d’une prothèse amovible complète mandibulaire se plaignent du manque de stabilité de leur prothèse, du préjudice sur la qualité de leur alimentation, d’une diminution de l’efficacité masticatoire, d’une perte de confiance en eux ainsi que de problèmes lors de la phonation [²].

Avec l’ostéointégration, la technique des prothèses amovibles complètes stabilisées sur implants s’est considérablement améliorée grâce à l’exploitation de racines artificielles par l’intermédiaire d’attachements. Ces attachements sont nombreux et leur choix dépend de la situation clinique (degré de résorption, qualité de l’os, espace prothétique disponible…) et de leurs caractéristiques spécifiques [³]. Dans le cadre de cet article, nous étudierons plus particulièrement un attachement axial, le Locator® (Zest Anchors). La technique de mise en place de ce système sera également décrite en détail.

Prévalence de l’édentement

Les résultats publiés en 2003 par l’OMS [⁴] montrent qu’en Europe, le pourcentage de personnes de 65 ans et plus totalement édentées varie considérablement d’un pays à l’autre. Il était, par exemple, de 16 % en Slovénie, de 41 % en Finlande, de 46 % au Royaume-Uni et de 69 % en Albanie (^tabl. I). Naharro a montré que la prévalence des personnes édentées est en baisse au cours des années. En revanche, comme depuis plusieurs décennies, les sociétés industrialisées ne cessent de relever le défi de la longévité humaine, le nombre de personnes édentées continuera de croître, le nombre de dents perdues augmentant avec l’âge [⁵].

Déclaration consensuelle de McGill (2002) sur les prothèses implanto-portées

Lors d’un colloque organisé à l’Université McGill à Montréal (Québec, Canada), les 24 et 25 mai 2002, des scientifiques et des cliniciens experts ont mis en exergue 15 communications sur l’efficacité des prothèses mandibulaires stabilisées par 2 implants comparativement aux prothèses classiques pour le traitement des patients édentés. Les prothèses mandibulaires sur 2 implants se sont révélées supérieures aux prothèses classiques quel que soit le système de fixation utilisé (barre, boule, aimant). Pour les patients, les prothèses avec complément de stabilisation implantaire sont plus stables et elles apportent une meilleure qualité de vie, ce qui a un impact positif sur leur santé en général.

Les études scientifiques effectuées pendant une dizaine d’années ont ainsi permis de déterminer que les avantages d’une prothèse mandibulaire amovible complète retenue par 2 implants étaient suffisants pour qu’en 2002, on propose ce type de prothèse plutôt que les prothèses classiques comme traitement de choix de l’édentement [⁶].

Cahier des charges des attachements

– l’attachement ne doit pas entraver, par son encombrement, le profil des extrados prothétiques et, en particulier, le berceau lingual en double concavité de la prothèse mandibulaire ;

– il doit être possible d’activer ou de désactiver le système d’attachement pour adapter la rétention aux besoins du patient et compenser les phénomènes d’usure ;

– le dispositif de connexion doit être suffisamment rétentif : la rétention prend en compte la rétention intrinsèque de la prothèse amovible et l’apport complémentaire des attachements. Ce dispositif s’use lorsqu’il est soumis à la répétition des épisodes d’insertion/désinsertion et aux phénomènes de fatigue hydrique et thermique. Cette usure se traduit par une diminution de la valeur de rétention initiale [³].

Différents types d’attachements existant sur le marché

Barres

• Les racines ou implants sont reliés par une barre qui assure la contention des piliers et la rétention de la prothèse amovible. La rétention est assurée par des cavaliers courts ou longs (appelés gouttières), en métal ou en matière plastique, qui se clippent sur le profil de la barre [³].

• La liaison entre la barre et les cavaliers est rigide (profil de barre rectangulaire) ou articulée (section ronde ou ovoïde) [³].

Les barres ne nécessitent pas un parallélisme des implants. Elles sont aussi utilisées quand il y a une résorption osseuse très marquée (hauteur d’os inférieure à 12 mm) [²]. Cette technique est plus difficile à réaliser que d’autres techniques. Le coût est assez élevé et le nettoyage est plus difficile.

Attachements axiaux

• Liaison mécanique entre une partie mâle (patrice) s’emboîtant dans la partie femelle (matrice). Le plus souvent la partie mâle est solidaire du pilier dentaire ou implantaire et la partie femelle est incluse dans l’intrados de la prothèse [³].

• Plusieurs types d’attachement existent. Ils se distinguent par leur mode de rétention : force de friction directe entre les parties mâles et femelles, verrouillage entre partie femelle et partie mâle sphérique, serrage de type crochet ou force magnétique [³].

Dans le cas des attachements axiaux, l’attachement sphérique Bona permet une divergence de 10° entre les implants tandis que l’attachement Locator® peut accepter une divergence jusqu’à 40°. Ils sont également utilisés quand l’espace prothétique est réduit (macroglossie, frein lingual court) [²].

Caractéristiques de l’attachement Locator®

Le système d’attachement Locator® (^fig. 1 et ²) est un attachement axial cylindrique sur implant ou sur dent naturelle. Il présente une compatibilité avec un grand nombre de systèmes d’implants [²] et se compose de plusieurs parties.

Pilier Locator® ou matrice [1, 2, 7-9]

– le pilier est en alliage de titane plaqué de nitrure de titane ;

– il est vissé dans chacun des implants grâce à une clé dynamométrique avec une force de 25 à 30 Ncm (^fig. 2) ;

– sa forme varie en fonction de la marque et/ou du diamètre de l’implant utilisé ;

– sa hauteur est choisie pour que le bord supérieur du pilier dépasse la muqueuse de 1 mm environ ;

– la hauteur transmuqueuse des piliers est de 1 à 4 mm, de 1 à 5 mm ou de 1 à 6 mm en fonction du système d’implants utilisés.

Partie rétentive [7-10]

La partie mâle s’insère dans l’intrados de la prothèse. Elle se compose d’un boîtier en titane dans lequel viennent s’insérer les inserts de rétention en Nylon dont la force de rétention est matérialisée par une couleur différente (^tabl. II) (^fig. 3). Il peut être remplacé à l’aide de l’outil adapté.

Les inserts en Nylon transparents, roses ou bleus sont recommandés pour une angulation variant entre 0° et 10°. Leurs capacités de rétention sont respectivement de 2,27, 1,36 et à 0,68 kg. L’insert rouge est également indiqué pour la mise en charge de l’implant sans contrainte excessive. Les inserts verts, orange et rouges sont recommandés pour des angulations entre 10° et 20°. Leurs capacités de rétention sont respectivement de 1,36 à 1,82 kg, 0,907 kg et 0,68 kg.

Les inserts transparents, roses et bleus présentent un double moyen de rétention, interne et externe. Cette rétention double n’existe pas pour les inserts verts, orange et rouges afin de réduire la rétention additionnelle créée par la divergence des implants [², ¹¹]. Pour les inserts de rétention, il est préférable d’équiper d’abord la prothèse avec les inserts de rétention la plus faible.

Outils liés à l’utilisation du Locator®

Guide de parallélisme

Le guide de parallélisme est un outil de mesure d’angle (^fig. 4).

Tiges de parallélisme

Les tiges de parallélisme (^fig. 4) permettent de mesurer la divergence entre les implants à l’aide de tiges placées sur les piliers Locator® [⁸].

Instrument triple fonction

Un seul instrument à triple fonction (^fig. 5) est nécessaire pour réaliser l’ensemble des séquences cliniques et de laboratoire.

Transfert d’empreinte spécifique et réplique de pilier de laboratoire [7-10]

Pour positionner les patrices sur les prothèses au laboratoire, on trouve :

– des transferts d’empreinte (^fig. 6) et des répliques de piliers de laboratoire (^fig. 7), tous deux en aluminium ;

– un insert noir en polyéthylène (^fig. 7) à utiliser durant toutes les étapes prothétiques. Contrairement aux inserts de couleur, l’insert noir n’est doté d’aucune propriété de résilience. Lorsque la prothèse est terminée, cet insert noir est à remplacer par un insert en Nylon de la couleur choisie en fonction de la rétention souhaitée ;

– une bague de protection de couleur blanche (^fig. 8) en Téflon qui a pour but d’empêcher la colle, la résine ou les matériaux d’empreinte de fuser au niveau du pilier.

Avantages des attachements Locator® [7-15]

• compatibilité avec de nombreux systèmes d’implants ;

• dispositif d’auto-alignement lors de l’insertion de la prothèse : grâce au dispositif d’auto-alignement (^fig. 9), l’attachement se positionne facilement, ce qui contribue à réduire les risques d’usure prématurée des attachements par suite d’une pose inappropriée ;

• rétention : les différents inserts de rétention permettent de choisir la force de rétention la plus adéquate ;

• double rétention interne et externe, pour les angulations entre 0° et 10°, qui assure la stabilité et le bon fonctionnement à long terme. Elle permet également d’avoir une grande surface de rétention. La rétention externe est située sur la partie externe du pilier et la rétention interne est située dans sa partie supérieure ;

• très faible encombrement :

– le profil à faible émergence offre un avantage capital lorsque l’espace interocclusal est limité, mais il faut toutefois tenir compte du fait que son diamètre est plus grand que la plupart des diamètres des autres systèmes d’attachement ;

– la hauteur totale du pilier et de l’attachement représente à peine 2,5 mm sur un implant à connexion interne et 3,17 mm sur un implant à hexagone externe, ce qui peut permettre de gagner de 1,68 mm à 3,05 mm d’espace interocclusal par rapport aux autres systèmes d’attachement ;

– la hauteur transmuqueuse des piliers matrices varie de 1 à 6 mm en fonction du système d’implants utilisé pour s’adapter à la situation du col de l’implant (^fig. 10) ;

• divergence ;

• conception flexible et faible hauteur d’engagement autorisant la restauration d’une angulation entre implants allant jusqu’à 40° ;

• friction Nylon/titane qui permet une longue durée de vie des composants ;

• liaison non rigide sur l’implant :

– l’insert en Nylon est en contact statique avec le pilier alors que la capsule métallique qui l’englobe peut effectuer un mouvement de rotation, absorbant ainsi les contraintes sans affecter la rétention ;

– la capsule métallique permet une rotation de 7 à 8° ;

– la résilience verticale réduit le danger de stress radiculaire et les fractures de la prothèse ;

• absence d’usure prématurée des composants ;

• protocole de réalisation relativement simple ;

• entretien facile pour le patient.

Inconvénient des attachements Locator® [2]

Léger mouvement de bascule antéro-postérieur de la prothèse.

Indications des Locator® [2]

– prothèse mandibulaire instable et confort insuffisant exprimé par le patient, mais à condition que la prothèse présente une surface d’appui et des bords correctement réalisés ;

– dimension verticale réduite (manque de place pour les barres de rétention).

Contre-indications des Locator® [8, 13]

– cas dans lequel une connexion rigide est recommandée comme, par exemple, le cas d’une prothèse transvissée sur implant (sur pilotis) ;

– utilisation sur implant unitaire au niveau du maxillaire supérieur pour une prothèse complète ;

– divergence de plus de 40° entre les 2 implants.

Applications des Locator®

Les applications concernant l’utilisation des attachements Locator® sont nombreuses. Outre le positionnement des attachements sur implants, nous pouvons citer :

– l’attachement Locator® positionné dans les racines. Dans ce cas, le tenon du Locator® est cimenté dans la racine [¹] ;

– alternative à d’autres attachements axiaux comme, par exemple, les attachements boules [¹⁶] ;

– remplacement du système barre par un système Locator® suite, par exemple, à la rupture de l’armature ou à la perte de cavaliers [¹⁷-¹⁹].

Tests réalisés sur les attachements Locator®

Outre la prise en compte des avantages et des inconvénients des différents systèmes d’attachement actuellement sur le marché, des éléments plus techniques tels que la surface de rétention, la longévité ainsi que la rétention et la stabilité de la prothèse sont des éléments primordiaux dont il faut tenir compte dans le choix de l’attachement à utiliser. Plusieurs tests et études ont permis d’établir des comparaisons entre les différents attachements.

Surface de rétention et longévité

Des tests réalisés en 2000 par la société Zest Anchors Inc. ont montré que, grâce à une double rétention, la surface de rétention des Locator® est de 1,3 à 1,8 fois plus élevée que celles des attachements ERA® et Zaag® [¹], ce qui offre une meilleure résistance à l’usure [⁷]. Au total, 110 000 cycles d’insertion/désinsertion de prothèses amovibles implanto-portées ont pu être réalisés avant de devoir remplacer la partie résiliente pour les attachements Locator®, ce qui correspond à plusieurs années d’utilisation normale. Il n’a fallu que 12 000 cycles pour les attachements Zaag® et 4 000 cycles pour les attachements ERA® [¹, ⁸, ²⁰].

Un autre test [⁸] a montré que l’angulation des implants affecte négativement la longévité de la rétention, une forte angulation entraînant une usure prématurée de la partie résiliente. Ces résultats ont été confirmés par Al-Ghafti en 2009 [²¹].

Rétention et stabilité

La rétention est un élément clé pour les prothèses à complément de rétention implantaire. Une rétention adéquate est un facteur primordial dans la satisfaction du patient. La valeur de référence se situe aux alentours de 7 à 31 N [¹¹]. Une rétention verticale ou oblique trop faible de la prothèse mandibulaire conduit à un manque de stabilité durant la mastication.

Détermination de la valeur de rétention initiale

Rutkunas et al. [²⁰] et Dubois [¹¹] ont analysé la force de rétention de différents systèmes d’attachement dont le Locator® durant les 100 premiers cycles d’insertion/désinsertion. Ils ont observé qu’après une importante perte de rétention, celle-ci finit par se stabiliser après 20 cycles. Dans la pratique, pour des raisons d’ajustement, le praticien insère et désinsère la prothèse une vingtaine de fois avant de laisser partir le patient. Par conséquent, lorsque le patient rentrera chez lui, on peut considérer que la rétention se sera stabilisée. Ces résultats ont été confirmés par Evtimovska et al. en 2009 [²²].

Comparaison des forces de rétention et tests de stabilité pour différents types d’attachement

Plusieurs études in vitro ont comparé les forces de rétention de différents systèmes d’attachement dont le Locator® [²¹, -²⁵]. Les systèmes ont été soumis, pendant plus d’un millier de cycles, à des forces de dissociation verticale et/ou rotationnelle. Parmi les attachements axiaux, c’est le Locator® qui présente la meilleure résistance à la fatigue après 2 000 cycles (perte de seulement 30 %) tout en gardant la plus grande force rétentive finale. Par leur nature, les attachements magnétiques ne perdent pas leur force de rétention sauf s’ils sont soumis à de la corrosion. La force moyenne nécessaire pour dissocier les éléments magnétiques est significativement plus faible que celle des autres attachements.

En conclusion, ces quelques études montrent que les attachements Locator® offrent une force de rétention importante, associée à un taux de perte de rétention dans le temps relativement faible, ce qui en fait un attachement performant. Lors du choix des inserts, il faudra tenir compte du fait que si la force de rétention est trop forte, le patient pourrait avoir des difficultés à enlever sa prothèse.

Réalisation d’une prothèse complète

Présentation d’un cas

Une patiente de 48 ans, édentée depuis 20 ans et portant des prothèses amovibles complètes maxillaire et mandibulaire, se plaignait d’un manque de stabilité de la prothèse mandibulaire et d’une difficulté à mastiquer des aliments durs. Le traitement proposé et accepté par la patiente, a consisté à réaliser une nouvelle prothèse conventionnelle au maxillaire et une prothèse à la mandibule avec attachements axiaux (Locator®) sur 2 implants.

Étapes du traitement

1. Réalisation d’une radiographie panoramique avant traitement (^fig. 11).

2. Création d’un guide chirurgical avant de réaliser le scanner : un guide d’imagerie a été créé sur l’ancienne prothèse en faisant 2 puits au niveau des 33-43, comblés par 2 cônes de gutta percha (^fig. 12).

3. Réalisation du scanner (^fig. 13, ¹⁴ et ¹⁵).

4. Mise en place des implants (^fig. 16, ¹⁷, ¹⁸ et ¹⁹).

5. Rebasage des anciennes prothèses au Soft liner® : le rebasage a été réalisé une semaine après la mise en place des implants. Il faut évider préalablement l’intrados de la prothèse au niveau des vis de cicatrisation pour éviter toute interférence entre la résine et les vis, et prévoir un évidement un peu plus large pour ménager de l’espace pour la résine Soft liner®.

6. Réalisation des empreintes primaires : 3 mois après la cicatrisation, réalisation de la nouvelle prothèse mandibulaire. Tout en laissant les vis de cicatrisation en place, réalisation des empreintes primaires avec de l’alginate (hydrocolloïde irréversible) et d’un porte-empreinte pour édenté. Demande au laboratoire d’un PEI (porte-empreinte individuel).

7. Mise en place des piliers Locator® pour la prise d’empreinte secondaire : avant la réalisation des empreintes, afin de choisir la hauteur du pilier (la hauteur peut varier de 1 à 6 mm), la hauteur entre la gencive et le col des implants a été mesurée à l’aide d’une sonde parodontale. Pour ce patient, des piliers de 1 mm ont été choisis.

Les vis de cicatrisation ont été retirées (^fig. 20) et les piliers Locator® ont été mis en place (^fig. 20) à l’aide du tournevis Locator®. Ils ont ensuite été serrés à l’aide d’une clé dynamométrique avec un couple de 25 Ncm (^fig. 20).

8. Réalisation des empreintes secondaires :

– mise en place des transferts d’empreintes sur les piliers Locator® (^fig. 21) ;

– prise de l’empreinte muco-dynamique à l’aide du PEI avec un silicone C Xantoprène® (Dexter) vert de moyenne viscosité et bleu de basse viscosité en un temps (^fig. 22) ;

– mise en place des répliques de piliers de laboratoire dans les transferts (^fig. 23) ;

– envoi de l’empreinte au laboratoire pour réalisation des moulages et des maquettes d’occlusion.

9. Enregistrement des rapports mandibulo-maxillaires :

– enregistrement de la relation centrée ;

– choix de la teinte ;

– demande au laboratoire de la réalisation de la maquette en cire.

10. Essai de la maquette en cire :

– vérification de l’occlusion, de l’axe interincisif, des limites de la prothèse, de l’esthétique et de la phonation ;

– essai des maquettes en cire ;

– réalisation par le laboratoire de la mise en moufle pour obtenir les prothèses définitives.

10. Mise en place des prothèses : nouvelle vérification de l’occlusion (^fig. 24 et ²⁵).

Les inserts noirs dans les boîtiers ont été retirés à l’aide de l’outil spécifique et remplacés par les inserts de rétention Locator® (^fig. 26). Pour mettre en place les inserts de rétention Locator®, c’est l’autre extrémité de l’outil Locator® qui a été utilisée. L’insert de rétention a été clippé dans le boîtier. Il a ensuite été indispensable de montrer au patient comment insérer la prothèse, dans le bon axe, vérifier qu’il savait la retirer facilement et lui faire répéter l’opération plusieurs fois.

Un contrôle a été prévu 48 h après la mise en place des prothèses pour un retouche éventuelle.

Conclusion

Construit en tenant compte des avantages d’attachements existants comme les attachements ERA® et O-Ring®, le Locator® est rapidement devenu un attachement très populaire. La société Zest Anchors Inc. qui le commercialise continue à améliorer son produit. Citons, par exemple, l’insert Nylon orange qui a été mis sur le marché en mai 2009 dans le but d’offrir davantage de choix dans le cas d’implants divergents.

Les 6 inserts de rétention existants permettent d’adapter au mieux la rétention sur chacun des implants du patient. Grâce à sa rétention et à sa bonne stabilité, l’attachement Locator® permet d’améliorer l’aspect fonctionnel, esthétique et la phonation du patient et, par conséquent, sa satisfaction. Il est également l’attachement idéal pour les patients présentant une habileté manuelle défaillante. Le profil de ce système diminue le risque de fractures de la prothèse. Les études in vitro ont montré que le Locator® offre une force de rétention importante liée à une perte de rétention relativement faible. Cet avantage pourrait être notamment utilisé dans les cas difficiles comme ceux présentant des habitudes parafonctionnelles, une localisation et une orientation des implants à compenser.

En raison de leur capacité de rétention, de leur facilité d’utilisation, d’entretien et de remplacement des composants, les attachements Locator® répondent parfaitement au cahier des charges des attachements, ce qui en fait un produit de choix.

Remerciements à toute l’équipe spécialisée en prothèse de l’Université libre de Bruxelles, aux sociétés Zest Anchors Inc., Straumann et Nobel Biocare pour leur expertise et leur support technique.

N.B. Les auteurs déclarent n’avoir aucun intérêt financier, de quelque nature que ce soit, dans les sociétés Zest Anchors Inc., Straumann et NobelBiocare.

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