Remplacement d’une prémolaire mandibulaire par bridge tout céramique à ancrages partiels

L’évolution d’une discipline est un processus inéluctable. Qui n’évolue pas, régresse, et donc disparaît. En observant les progrès techniques et les axes de recherche et développement dans lesquels s’engagent les industriels, tout laisse à croire que l’odontologie est promise à un bel avenir pour les années futures [¹, ²].

Attention, comme le souligne le proverbe : « L’excès en tout est un défaut ». Être submergé par un maelström incessant d’innovations et d’informations peut être aussi préjudiciable que la carence : ces extrêmes entraînent tous deux un étouffement de la pensée critique et de la réflexion.

Les thérapeutiques rendues possibles avec le développement de l’implantologie sont aujourd’hui acquises. Il est désormais admis de tous que le traitement de choix pour le remplacement d’une ou plusieurs dents absentes est la pose d’implants. Bien sûr, la démarche clinique de chacun doit s’inscrire dans le cadre global de la prise en charge des patients et il s’avère parfois difficile de faire bénéficier à tous des toutes dernières évolutions. Heureusement les disciplines odontologiques évoluent simultanément et permettent aujourd’hui une réflexion pluridisciplinaire et une approche transversale de chaque situation clinique.

Pour illustrer ces propos, nous avons choisi de décrire respectivement deux cas cliniques présentant chacun un édentement encastré unitaire, postérieur.

Après l’analyse clinique de chaque situation, la démarche clinique et l’exposé des arguments ont permis de faire le choix d’une approche thérapeutique que l’on peut considérer ici comme « non conventionnelle ». L’apport des nouvelles technologies et des matériaux associés représente un volet important dans cette démarche thérapeutique.

Présentations des situations cliniques

1^er cas

Une femme, âgée de 38 ans (patiente 1), s’est présentée suite au descellement de la couronne sur la 2^e prémolaire mandibulaire gauche. Les examens clinique et radiologique montraient une racine profondément infiltrée par la carie et ne pouvant plus être conservée. L’avulsion a été décidée, en accord avec la patiente, qui a posé spontanément le problème du remplacement. Cette dent n’étant pas essentielle en termes d’esthétique et de fonction, il n’était pas nécessaire de prendre une décision dans l’urgence. Se laisser un temps suffisant de cicatrisation et de réflexion est toujours préférable, d’autant plus que la denture de la patiente était complète, fonctionnelle avec une excellente hygiène buccodentaire. À ce stade, une mesure préventive s’imposait : le maintien de l’espace mésio-distal pour permettre a posteriori de remplacer cette dent dans de bonnes conditions. Pour cela, une gouttière thermoformée d’une épaisseur de 0,5 mm a été insérée directement après l’extraction pour être portée régulièrement en dehors des repas jusqu’à la restauration du site (^fig. 1).

2^e cas

Une femme, âgée de 39 ans (patiente 2), a été adressée à la fin d’un traitement orthodontique pour le remplacement de la dent 35. Initialement, l’orthodontiste avait pour objectif de fermer l’espace entre les dents 34 et 36, mais un début de rhizalyse des apex des dents 36 et 37 l’a contraint à modifier le traitement envisagé.

À la première consultation, la patiente s’était présentée débaguée, avec un mainteneur d’espace scellé, pour stabiliser le site en attendant une proposition de remplacement pérenne. Comme pour la patiente précédente, le reste de la denture était complet, fonctionnel avec une excellente hygiène buccodentaire et le remplacement de cette dent ne relevait pas non plus d’une prise en charge urgente (^fig. 2 et ³).

À la différence de la patiente 2 présentant un site édenté stabilisé et prêt à être restauré, la patiente 1 devait encore subir l’avulsion de la dent 35, pour aboutir finalement à deux situations similaires.

Pour chacune de ces deux patientes

– 35 était absente et l’espace mésio-distal « conservé » respectivement chez la patiente 1 avec une gouttière et la patiente 2 avec un mainteneur d’espace ;

– 34 était saine sans aucune restauration coronaire ;

– 36 et 37 étaient pulpées, mais restaurées par de volumineuses obturations à l’amalgame.

La demande du remplacement de la 35 avec une prothèse fixée par ces 2 patientes s’inscrivait dans un souci de préservation de l’intégrité de l’arcade mandibulaire. Rappelons les conséquences du non-remplacement d’une dent : version mésiale, égression de l’antagoniste, contacts prématurés, désordres fonctionnels, risque d’apparition de poches parodontales.

À cette demande précise, il fallait répondre par une solution concrète. Dans tous les cas, l’observation et l’analyse cliniques sont les piliers décisionnels de la démarche, mais l’écoute des doléances du patient ainsi que le dialogue permettent une bonne compréhension du problème posé et des solutions proposées, nécessaires pour une prise de décision consentie.

Options thérapeutiques

Elles doivent tenir compte à la fois du type de prothèse souhaitée, de préférence fixée dans les 2 cas et des caractéristiques du secteur concerné. Plusieurs options thérapeutiques méritent d’être évoquées.

La solution implantaire

Dans un souci de préservation tissulaire et de stabilité durable du site, il est évident que le remplacement de la 35 par une prothèse sur implant paraissait être la solution la plus judicieuse. Elle aurait permis de combler l’espace mésio-distal sans solliciter les dents voisines tout en assurant la conservation d’un niveau osseux satisfaisant, garant de la pérennité de l’implant et du bon résultat prothétique.

Cas de la patiente 2

Dans le cas de la patiente 2, le traitement initialement prévu par l’orthodontiste n’avait pas pu aboutir. Le résultat sur le site de la dent 35 montrait un diamètre mésio-distal réduit, incompatible avec la mise en place d’un implant en lieu et place de la prémolaire. Le volume d’os insuffisant ainsi que la linguo-mésio version de la 36 étaient autant de facteurs qui contre-indiquaient la solution implantaire.

Cas de la patiente 1

Pour la patiente 1, la situation était différente : la patiente souhaitait, pour des raisons personnelles, ne pas avoir recours à la solution implantaire dans la mesure où les caractéristiques du site permettaient néanmoins d’envisager une prothèse fixée en toute confiance.

À ce moment, il est apparu évident que l’implantologie ne répondrait pas aux attentes de ces deux patientes et qu’une autre approche thérapeutique devait être trouvée.

La prothèse amovible

Il s’agissait dans les 2 cas d’un édentement unitaire dans une arcade par ailleurs complète et qui fonctionnait de manière satisfaisante. Dans la mesure où la solution implantaire n’était pas possible, celle de la prothèse amovible « 1 dent » n’était alors plus « recevable ». En effet, du fait de son encombrement lié à des moyens de rétention en volume plus importants que la dent unique remplacée, les bénéfices esthétiques et fonctionnels étaient très discutables. L’option amovible a été ici uniquement évoquée, car il y a obligation de présenter au patient toutes les propositions thérapeutiques envisageables avec leurs avantages et leurs inconvénients, et d’être du meilleur conseil ! En l’occurrence, cette option n’était, dans ces 2 cas, pas à retenir !

La prothèse fixée sur dents naturelles se présentait par conséquent comme la seule alternative.

La prothèse fixée

L’évolution des techniques induites par celle des matériaux de restauration et d’assemblage conduit implicitement à une réflexion allant bien au-delà de la « solution à une situation d’édentement unitaire » qui est encore la plus couramment utilisée : « le bridge classique céramo-métallique sur 2 piliers + 1 élément intermédiaire ».

Cette réflexion s’est inscrite dans le cadre d’une prise de conscience de « développement durable » avec des objectifs en faveur de l’économie tissulaire, de l’adhésion physico-chimique, de la biocompatibilité et de l’esthétique la plus naturelle !

En prothèse fixée, nous disposons actuellement de matériaux qui laissent le choix entre les restaurations assemblées par scellement conventionnel, les restaurations assemblées par scellement adhésif et les restaurations collées.

Ce choix doit être un choix raisonné qui prend en compte, en tout premier lieu, la situation clinique pour laquelle il s’agit de proposer la solution prothétique répondant le mieux à notre réflexion.

Analyse de la situation clinique

Dans les 2 cas, la 34 était saine, les 36 et 37 étaient pulpées et restaurées par de volumineuses obturations à l’amalgame et l’espace édenté en site de 35 avait tout juste la valeur d’une petite prémolaire. Pour répondre aux objectifs fixés, la préparation de la 34 devant être évitée, il n’était possible, avec une prothèse fixée, que d’envisager la dent 35 sous la forme d’un élément en extension supporté de préférence par 2 ancrages fixés solidarisés pour répondre aux principes de la mécanique au service de la fonction. Les 36 et 37 étant déjà obturées avec des amalgames présentant une perte d’étanchéité et qui étaient, pour le moins, inesthétiques, il était permis de considérer ces 2 dents comme des supports potentiels pour ces ancrages après dépose des obturations.

Nature des ancrages [3]

Toujours dans la même optique, il est apparu souhaitable que la préparation de ces 2 supports se conçoive dans le respect de la conservation tissulaire et de la préservation de la vitalité pulpaire. La première étape a donc consisté à estimer le volume de tissu sain disponible après dépose des obturations et à tenter d’évaluer si les cavités obtenues permettaient en priorité de réaliser des préparations répondant aux critères exigés pour des restaurations coronaires partielles.

Dans tous les cas, il est essentiel de rappeler que la notion de préparation périphérique ne doit surtout pas être envisagée en première intention. En effet, l’élimination d’emblée de tissus sains périphériques, associée à la cavité obtenue après dépose de l’amalgame, réduirait les tissus coronaires au point de ne plus offrir suffisamment de rétention et obliger ainsi une recherche de rétention radiculaire !… Scénario : dent à dépulper, reconstitution corono-radiculaire et prothèse fixée conventionnelle sur préparation périphérique pour couronne complète !

Cette solution ne devrait être envisagée qu’à partir du moment où les cavités se révéleraient insuffisamment rétentives pour des restaurations coronaires partielles destinées à assurer le soutien d’un élément en extension.

Dans ces deux cas, à l’issue de la dépose des restaurations existantes, de la mise de dépouille des préparations et de l’élimination des parois dentaires fragiles, la solution thérapeutique consistant à réaliser des inlays/onlays pour restaurer durablement les dents 36 et 37 semblait possible. D’emblée s’est posée la question de l’élément 35, en extension, et donc des matériaux respectivement de soutien et de recouvrement esthétique qui permettent cette configuration.

Solution thérapeutique retenue

Le choix s’est porté sur le remplacement de la 35 par une restauration prothétique nécessitant des préparations coronaires partielles sur dents pulpées dans le but de réaliser des inlays/onlays solidarisés sur les dents 36 et 37 avec 35 en extension.

La rétention offerte par les préparations coronaires partielles n’étant pas très importante, une rétention supplémentaire apportée par le collage serait fortement indiquée : la restauration devra être réalisée à l’aide de matériaux compatibles avec l’adhésion.

Préparations

Les formes de préparation pour recevoir les ancrages sur 36 et 37 ont été guidées par la démarche clinique (similaire dans les deux cas) :

– dépose des restaurations coronaires sur les dents 36 et 37 ;

– mise en dépouille des cavités ;

– évaluation des parois dentaires restantes pour ne conserver que les parois de plus de 1 mm d’épaisseur ;

– contrôle des profondeurs et des isthmes des cavités dans le but de ménager la vitalité pulpaire et une épaisseur suffisante pour l’armature et le matériau cosmétique ;

– ouverture des sorties de « boxes » afin d’optimiser les surfaces de connexion interdentaires (^fig. 4, ⁵ et ⁶).

Par ailleurs, une légère plastie sur la face distale de 34 a été réalisée pour transformer le futur point de contact distal en surface de contact ; le but étant de limiter les mouvements de flexion au niveau de l’élément en extension grâce à ce calage proximal (^fig. 7).

Choix des matériaux

Le choix de l’armature est la « pierre angulaire » de la réhabilitation dans le sens où c’est elle qui assure le soutien (soutien mécanique, mais également du matériau cosmétique) et donc la pérennité de la restauration prothétique. Son choix doit donc être minutieusement réfléchi et les propriétés des matériaux potentiellement utilisables sont à analyser pour savoir s’ils répondent aux exigences de cette situation clinique.

La présence d’un élément en extension en secteur postérieur est considérée comme le paramètre le plus restrictif quant aux éventualités techniques envisageables.

Si l’on fait référence aux qualités mécaniques et esthétiques des matériaux qui se prêtent à la réalisation d’armatures de bridge pour le remplacement d’une dent et aux possibilités de les coller, il est possible, en première intention, de citer les armatures en matériau composite renforcées aux fibres de verre (Vectris®, Ivoclar-Vivadent), les armatures en céramique pressée (IPS e-max Press, Ivoclar-Vivadent) [⁴] et les armatures en céramiques alumineuses infiltrées de verre (Vita In-Ceram, Vita Zahnfabrik). Mais dans ces trois cas, s’agissant du support destiné à un élément de remplacement en extension, ni l’une ni l’autre ne sont indiquées, en raison du risque de contraintes excessives sur les connexions [⁵].

Le choix se voit alors naturellement limité à 2 types de matériaux pouvant répondre aux exigences mécaniques de la connexion pour une extension et permettant un recouvrement de céramique par stratification : les alliages métalliques et la zircone.

La performance des moyens d’assemblage par adhésion autorisant actuellement de coller le métal et la zircone avec des composites de collage dans des conditions cliniques simplifiées, la restauration prothétique adhésive devient envisageable avec chacun de ces deux matériaux.

• Quels sont alors les critères déterminants pour le choix ?

Ils se définissent en termes de soutien pour le matériau cosmétique céramique, de solidité des zones de connexion et de résultat esthétique (^tabl. I).

• Armature métallique en vue d’une technique céramo-métallique

Sa réalisation utilise le principe du modelage habituellement manuel d’une maquette calcinable, suivie d’une technique de coulée des métaux.

Les dimensions des surfaces de connexion, d’une grande importance pour l’architecture de cette prothèse céramo-métallique, ne sont évaluées qu’avec des moyens de mesure simples et ne peuvent de ce fait pas être connues avec précision. De plus, pour répondre aux critères mécaniques exigés pour assurer la résistance de la céramique, le soutien de l’armature doit être optimal et les surfaces des connexions maximales tout en respectant les embrasures proximales. Cette armature nécessairement importante en volume constituerait un noyau métallique qui ne serait que difficilement masqué par le matériau cosmétique de recouvrement.

Pour toutes ces raisons, l’armature métallique ne doit pas être retenue, car le résultat esthétique risquerait d’être décevant.

• Armature zircone

L’utilisation d’une armature zircone s’associe à une technique de CFAO qui permet d’optimiser les épaisseurs et les surfaces de connexions interproximales en les modélisant et en les quantifiant lors de la conception.

• Avantages mécaniques

La CFAO est un outil essentiel pour tracer avec précision les limites de l’armature et lui donner ainsi les dimensions qui lui confèrent des valeurs mécaniques performantes. La morphologie occlusale de l’armature peut être conçue avec une réduction fidèle à la restauration finale assurant le soutien efficace du matériau cosmétique. Le dessin des zones de connexion doit également s’envisager pour développer la surface qui garantit une résistance à la flexion et au cisaillement suffisante, tout particulièrement pour l’élément en extension [⁶].

• Avantage esthétique

La couleur blanche ou ivoire de la zircone avantage le résultat esthétique notamment dans les zones où les épaisseurs nécessaires pour la céramique sont estimées a minima, l’objectif étant, dans ces zones, de plutôt privilégier la résistance mécanique de l’armature avec des épaisseurs maximales.

(L’excès de luminosité de la zircone n’est pas considéré comme un problème majeur en secteur postérieur, par ailleurs faiblement exposé à la lumière).

Pour conclure, le choix s’est donc porté sur une armature zircone afin de s’affranchir du métal centrée dans les cavités afin de ménager un espace suffisant pour la céramique sur toute la périphérie des préparations et rendre ainsi possible un collage céramo-amélaire [⁷]. Un bandeau céramique périphérique bien adapté a été prévu pour border les cavités pour garantir l’étanchéité du joint de collage.

La conception de cette restauration tout céramique destinée à l’assemblage par collage devait satisfaire aux objectifs fonctionnels, esthétiques et mécaniques.

Étapes de laboratoire et validation clinique de l’armature [8]

– les moulages ont été coulés en plâtre dur à partir des empreintes. Une poudre (sous forme d’un aérosol) a été projetée sur les modèles. Cette poudre permettait une meilleure lecture de la surface du modèle lors de l’acquisition numérique au scanner. Une première photographie du moulage a été prise par le prothésiste qui a alors défini la courbe d’arcade et la zone d’intérêt à numériser ;

– le prothésiste a tracé numériquement les limites des futures restaurations sur des vues agrandies de chaque cavité ;

– ces limites ont ensuite été retranscrites à l’identique sur les reconstructions faites par le logiciel ;

– le prothésiste a alors défini la morphologie de chaque onlay individuellement sur chaque dent ;

– est venue ensuite la mise en continuité des restaurations. À l’aide d’outils informatiques, il était possible de quantifier la valeur surfacique de chaque zone de jonction ;

– un contrôle des proportions de l’armature a été réalisé avant usinage par la mise en occlusion des moulages reconstruits par le logiciel ;

– l’armature zircone a été essayée en bouche. Après validation, la relation intermaxillaire a été enregistrée à l’aide de résine, puis contrôlée sur les moulages (^fig. 8, ⁹, ¹⁰, ¹¹, ¹², ¹³, ¹⁴, ¹⁵, ¹⁶ et ¹⁷).

Choix du matériau cosmétique

IPS e.max Ceram est une vitrocéramique de stratification basse fusion dont le coefficient de dilatation thermique est compatible avec la zircone. Sa composition en nano-cristaux de fluoro-apatite permet la combinaison du trio translucidité-luminosité-opalescence. La phase vitreuse rend possible le mordançage et le collage (^fig. 18 et ¹⁹).

Choix du concept occlusal

Les contraintes occlusales développées en secteur postérieur sollicitent les dents principalement dans le sens vertical. Pour éviter toute surcharge occlusale sur l’élément en extension risquant de provoquer une fracture par cisaillement de la potence entre les 36 et 35, le choix a été fait de mettre la 35 en très légère sous-occlusion. À l’essayage, une très légère friction au retrait a été observée lors du contrôle de l’occlusion au marqueur fin (8 µm), sur l’élément en extension [⁹, ¹⁰].

Assemblage

• Patiente 2

L’assemblage par collage était indiqué.

Pour la patiente 2, le choix s’est porté sur le Multi-Link Automix® (composite de collage automordançant bénéficiant d’un primer d’adhésion pour zircone) proposé par Ivoclar Vivadent. La réalisation d’un collage impose la mise en place d’un champ opératoire pendant la phase d’assemblage pour s’affranchir de toute contamination salivaire (^fig. 20).

• Protocole opératoire

1. mise en place de la digue ;

2. pour la restauration : après nettoyage, prétraitement par mordançage du bandeau céramique à l’acide fluorhydrique sur l’intrados de la restauration prothétique (60 s), puis élimination de cet acide dans un bain neutralisant avant rinçage abondant et séchage. Enduction de l’intrados de l’artifice prothétique avec un primer d’adhésion zircone pendant 3 min ;

3. pour les préparations : nettoyage, application de primer à l’aide d’une micro-brosse sur l’ensemble des cavités par brossage amélaire, puis dentinaire pendant une durée totale de 30 s et pour finir, diffusion d’air sec sur le primer avec la seringue ;

4. enduction par le composite de collage de l’intrados prothétique et mise en place de la restauration ;

5. photopolymérisation pendant 1-2 s sur chaque face en maintenant la restauration sous pression :

– élimination des excès gélifiés ;

– photopolymérisation finale pendant 20 secondes de tous les joints après application d’un gel de glycérine pour garantir une polymérisation complète en milieu anaérobie ;

6. dépose de la digue ;

7. contrôle de l’occlusion ;

8. contrôle de l’élimination de la totalité des résidus de colle ;

9. à l’aide d’une pâte diamantée, polissage des bords et légères retouches occlusales pour permettre une bonne intégration esthétique.

• Patiente 1

Dans le cas 1, le choix s’est porté sur le matériau d’assemblage SpeedCem® (Ivoclar-Vivadent). C’est un composite de collage automordançant et auto-adhésif permettant également le collage de la zircone, ce qui simplifie les protocoles cliniques et procure un gain de temps au fauteuil aussi bien pour le patient que pour le praticien.

• Protocole opératoire

Il diffère du précédent pour 2 étapes, à savoir après nettoyage des cavités et de la restauration :

1. prétraitement de la restauration par mordançage comme dans le cas 2, non suivi de l’application de primer sur la zircone mais de Monobond uniquement sur le bandeau de céramique e.max Ceram ;

2. les préparations n’ont nécessité aucun traitement particulier puisqu’un composite de collage auto-adhésif et auto-mordançant a été utilisé.

• Évaluation des matériaux d’assemblage [¹¹]

Malgré un protocole opératoire simplifié, il semble que la liaison entre la dentine et le composite de collage SpeedCem® (Ivoclar-Vivadent) soit très satisfaisante (^fig. 21). La couche hybride présentée sur une coupe d’un site d’assemblage réalisé selon ce protocole semble uniforme et homogène sur toute son épaisseur assurant ainsi une bonne cohésion des deux matériaux. De cette couche dépendent les valeurs d’adhésion.

Les valeurs d’adhésion du SpeedCem® semblent similaires au bout de 24 heures aux valeurs de rétention d’autres matériaux d’assemblage, mais plus importantes pour le SpeedCem® en postopératoire immédiat (10 min).

Deux matériaux d’assemblage différents ont été choisis pour ces deux situations cliniques similaires pour comparer cliniquement le vieillissement du joint de collage au fil du temps ainsi que les protocoles opératoires (^fig. 22).

Conclusion

Le support mécanique de l’armature zircone ainsi que la réalisation d’un joint céramique périphérique, associés au collage amélaire, ont permis d’obtenir un résultat très satisfaisant sur les plans mécanique, fonctionnel et esthétique (^fig. 23 et ²⁴). La concrétisation de l’objectif thérapeutique n’a été que l’aboutissement de l’évolution des matériaux et des techniques de conception et de fabrication des prothèses dentaires associée à l’excellence des moyens d’assemblage pour le collage.

L’exposé de ces deux cas cliniques ne remet pas en cause la valeur de l’implantologie au sein des plans de traitement, mais permet d’offrir à chacun une alternative thérapeutique lorsque cette solution s’avère impossible.

Remerciements au Laboratoire Flécher pour sa collaboration et l’aboutissement de ce travail.

bibliographie

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