Réhabilitation implanto-portée de la mandibule édentée

La réalisation de prothèse totale, vissée sur des implants a été décrite par Brånemark et al. dès les années 1977 [¹]. Cette technique permet de réhabiliter une arcade dentaire en utilisant le volume osseux interforaminal, évitant ainsi les zones postérieures, où le canal dentaire peut représenter un obstacle anatomique contre-indiquant l’implantation. Les résultats obtenus présentent un taux de réussite important [²-⁶]. Par la suite, des techniques d’implantation avec mise en charge immédiate ont été décrites, avec des résultats comparables [⁷-¹³]. Ces techniques ont l’avantage de permettre une réhabilitation rapide, psychologiquement perçue par le patient comme un élément fondamental face à son infirmité. Ces résultats comparables, entre mise en charge immédiate et différée, ne peuvent être obtenus qu’à condition de respecter les principes fondamentaux comme, par exemple, ne pas mettre en charge immédiate les extensions postérieures aux implants avant la période de consolidation ou d’ostéointégration.

Les variables de ces thérapeutiques à la mandibule sont principalement le nombre d’implants mis en place, leur positionnement et la longueur du porte-à-faux utilisé en distal du dernier implant. Ces différents choix ont une répercussion importante sur l’obtention et la conservation de l’ostéointégration des implants et sur la longévité de la prothèse. Ces choix doivent être déterminés au moment de l’étude du cas, par un montage directeur et un examen radiologique précis.

D’autres critères influencent également la pérennité du traitement : l’occlusion, la nature de l’arcade antagoniste (prothèse amovible ou dentée). Ces facteurs ne seront pas abordés dans cette publication, mais leur importance est à prendre en considération [¹⁴-¹⁶].

Quel nombre d’implants utiliser ?

Cette variable est très fortement liée à l’anatomie de la mandibule. En effet, le taux de résorption peut limiter la longueur et le diamètre des implants. De nombreuses études ont montré que l’utilisation d’implants courts était possible dans le cas de réhabilitation sectorielle [¹⁷, ¹⁸]. Pour les réhabilitations totales, peu ou pas d’études ont été réalisées sur des implants courts, cette option étant considérée comme un facteur de risque, particulièrement pour la mise en charge immédiate [¹⁹]. La longueur minimale semble se situer à 10 mm, avec un diamètre dit standard de 3,7 mm.

Dans le cas de réhabilitation totale mandibulaire et de mise en charge immédiate, la stabilité primaire est proportionnelle à l’ancrage osseux qui est, lui-même, influencé par la forme et la dimension des implants. L’augmentation de 1 mm de la longueur d’un implant standard entraîne une augmentation de surface de 10 % ; 1 mm de diamètre en plus aboutit à un gain de surface de l’ordre de 30 %. Dès que cela est possible, il est donc souhaitable d’augmenter le diamètre des implants en vue de majorer l’ancrage osseux [²⁰]. Cette augmentation pourra permettre de diminuer, dans certains cas, le nombre d’implants. En effet, la surface d’ancrage doit être évaluée en fonction de l’ensemble des implants soutenant la prothèse.

Afin d’éviter des nécroses osseuses, il faut rappeler qu’il est important de modifier la technique de pose par une diminution de la vitesse de forage. En effet, cette vitesse linéaire est proportionnelle au diamètre du foret, et c’est un des facteurs d’augmentation du dégagement de chaleur au cours du forage. La densité souvent élevée de la zone osseuse interforaminale est également un facteur d’augmentation de la température de forage. Dans des zones très denses, il peut être risqué d’utiliser des implants de grand diamètre.

Utilisation de 2 implants

Situé dans la zone interforaminale, ce type de traitement n’est indiqué que dans le cas de prothèses à appui muqueux, stabilisées par des implants. Il fait appel à des attachements ou à des barres reliant l’implant à la prothèse. Les forces doivent se dissiper dans la muqueuse et, en aucun cas, sur les implants. La stabilité de la prothèse est renforcée, et la satisfaction du patient est équivalente avec les différents types d’attachements [²¹]. Ce type de réhabilitation doit être considéré comme le traitement de base de l’édentation totale mandibulaire [²²]. Certaines études montrent des résultats très intéressants, obtenus par une mise en charge immédiate de ces barres d’overdenture [²³, ²⁴]. Ceci reste actuellement expérimental et demande des études avec davantage de patients et à plus long terme pour être validé en pratique courante.

Utilisation de 3 implants

Présenté en 1999 par Brånemark sous le nom de Novum®, ce protocole décrivait la mise en place de 3 implants avec l’aide d’un gabarit et leur mise en charge immédiate sur une prothèse préajustée. Les implants devaient présenter un large diamètre et une longueur suffisante [²⁵, ²⁶]. La difficulté de cette technique était d’adapter l’anatomie osseuse au gabarit et d’ajuster la pose d’implants à la prothèse. Les résultats obtenus ont été décevants [²⁷] et cette technique n’est plus d’actualité.

Il est à noter que Schnitman utilisait en 1990 une technique de mise en charge immédiate partielle pour 3 implants sur 6 des bridges implanto-portés. Il mettait la totalité des implants en charge après une période d’ostéointégration. Après 10 ans, il montre, dans une étude rétrospective, des échecs plus importants sur les trios implantaires, mis en charge immédiatement par rapport aux autres [²⁸]. Il semble donc que l’utilisation de 3 implants soit insuffisante pour réaliser une réhabilitation fixée à la mandibule.

Utilisation de 4 implants

Pour une répartition harmonieuse des forces, ce nombre semble être le minimum dans la zone interforaminale [²⁹, ³⁰]. Pour le cas de mise en charge immédiate, les implants doivent présenter une stabilité primaire importante avec un torque d’insertion compris entre 35 et 50 Ncm [³¹]. Si cela n’est pas le cas pour l’un d’entre eux, la mise en charge immédiate sera compromise et, en aucun cas, ne devra être réalisée sur les 3 implants présentant une stabilité primaire satisfaisante.

L’angulation des 2 implants distaux permet d’augmenter leur longueur et, par conséquent, leur stabilité [³²].

Utilisation de 5 implants

La classification de Misch [³³] (^fig. 1) définit 5 zones exploitables A, B, C, D, E. L’utilisation de 5 implants, si la distance le permet, investit toute la zone anatomique interforaminale. Selon le diamètre et la longueur des implants, le manque de stabilité sur 1 implant de la zone C, B ou D peut permettre la mise en charge immédiate sur les 4 implants restants. La difficulté de cette technique est représentée par la pose de l’implant central dans une zone symphysaire médiane qui présente souvent une densité très importante. L’élévation de température lors du forage devra être contrôlée.

Utilisation de 6 implants et plus

Dans ce cas, les zones postérieures au foramen mentonnier seront investies. Il faut éviter de mettre en place des implants trop postérieurs, car la prothèse en place rigidifie l’arc mandibulaire, en bloquant les déformations physiologiques qui se produisent pendant la mastication. Cette situation peut avoir des conséquences néfastes sur les implants postérieurs en générant des contraintes de torsion importantes conduisant à un inconfort pour le patient et à des risques de perte d’ostéointégration [³⁴-³⁶].

Actuellement, aucune étude ne montre qu’il y a un bénéfice à utiliser un plus grand nombre d’implants. Si le volume osseux est suffisant, 6 implants en utilisant la zone anatomique de la première molaire à la zone identique controlatérale semblent une bonne solution, avec un taux de réussite maximal. Les réhabilitations totales mandibulaires en remplaçant chaque dent par un implant sont inutiles. En effet, elles présentent souvent des promiscuités entre les implants qui peuvent compromettre l’ostéointégration, rigidifient l’arc mandibulaire et constituent un surcoût important pour le patient. En outre, pour une mise en charge immédiate, il est très difficile de mettre en place une prothèse dans un laps de temps court en présence d’un grand nombre d’implants.

Pour conclure sur le nombre d’implants, si les zones latérales ne sont pas exploitables, 5 ou 4 implants interforamen peuvent être envisagés si leur longueur est suffisante et si la forme de l’arcade le permet. Pour notre part, nous pensons que le nombre de 5 est préférable pour la réalisation de mise en charge immédiate et pour une amélioration de la longueur du cantilever de la prothèse d’usage.

Peut-on utiliser des cantilevers ?

L’utilisation de la zone anatomique antérieure aux trous mentonniers oblige à utiliser des cantilevers (ou extensions distales) afin de réhabiliter une partie suffisamment étendue de l’arcade pour assurer une occlusion stable. En effet, le coefficient masticatoire peut être suffisant en utilisant une arcade réduite, mais la stabilisation de l’occlusion ou d’une prothèse complète antagoniste peut être compromise en l’absence de dents postérieures. L’utilisation de cantilever a été décrite sur des prothèses sur dents naturelles avec des règles de réalisation très strictes [³⁷]. Il en est de même pour les implants. Plus cette extension est longue, plus les implants subissent un stress à la mastication [³⁸]. Pour le calcul du cantilever, plusieurs valeurs ont été données soit arbitrairement, soit à l’aide de formules plus ou moins complexes. Il semble qu’actuellement, une formule a la préférence de nombreux auteurs [¹⁵, ³⁹] : cantilever proportionnel à la distance antéro-postérieure entre l’implant central et la ligne rejoignant les implants les plus postérieurs. Cette distance est appelée Anterior-Posterior Spread (APS). À la mandibule, la longueur du cantilever exploitable est de 1,5 × AP (^fig. 2). Pour le maxillaire, cette valeur serait diminuée à 1.

Il est bien évident que cette valeur a été définie d’une manière empirique et demeure le résultat d’une expérience clinique. Sur 13 patients ayant reçu un traitement par prothèse vissée mandibulaire sur 5 implants, Brosky et al. [⁴⁰] trouvent une valeur de l’APS de 5,2 à 12,3 mm avec une moyenne de 7,9 mm. Les extensions distales sont de 9,2 à 20,9 mm. Cette étude montre des dévissages de la prothèse plus nombreux sur les extensions ayant une longueur supérieure à APS × 2. Dans une étude récente, Gallucci et al. [⁴¹] ne trouvent pas de différence, à 5 ans, sur des bridges implanto-portés présentant des extensions distales de 6 à 20 mm. Mais aucune information n’est donnée sur la position des implants et, par là même, sur la valeur de l’APS. La possibilité d’extension est fonction de la morphologie de la mandibule et de la distribution des implants.

Dans le cas d’une arcade large et aplatie, l’APS atteint une valeur faible, qui limite d’une manière importante la longueur du cantilever (^fig. 3). Ceci représente, à notre avis, une contre-indication à la prothèse, ostéo-ancrée à la mandibule. Si aucune solution d’amélioration n’est possible, la pose d’une prothèse stabilisée par des implants (attachements ou barre) est un meilleur choix.

En cas de mise en charge immédiate, aucun cantilever ne doit être réalisé pendant la période d’ostéointégration.

Cantilever antérieur

Il est fréquent que les implants les plus antérieurs soient lingualés par rapport à la position du bord libre des incisives mandibulaires prothétiques, permettant ainsi de ménager l’esthétique par une émergence des puits de vissage invisibles, sur la face linguale de la prothèse. Ceci entraîne également un porte-à-faux qui peut être important dans certains cas. Dans leur étude, Brosky et al. [⁴⁰] trouvent des valeurs de 5,5 à 14,4 mm avec une moyenne de 8,78 mm pour ce cantilever antérieur. Il n’y a pas pour eux, dans la limite de cette étude, de relation entre ce cantilever antérieur et des contraintes excessives sur la prothèse et les implants.

Conséquence d’un APS court ou de l’exagération du cantilever postérieur

Plus le cantilever est long, plus les forces appliquées aux implants antérieurs sont importantes. Si ces forces de traction persistent et sont excessives, des conséquences prothétiques apparaissent, puis l’ostéointégration peut être mise en cause avec apparition de cratérisation autour des implants.

Si l’extension est trop longue et associée à des forces occlusales importantes, un risque de fracture des armatures métalliques apparaît (^fig. 4). Celle-ci se produit généralement en distal du dernier implant, particulièrement sur des conceptions réalisées en or, l’armature se comportant ici comme un fusible. Cet effet d’amortissement entraîne une fatigue de l’infrastructure qui finira par se rompre. Dans certains cas, l’élasticité assure un certain amortissement avec, pour conséquence, à moyen terme de voir apparaître des fractures de la résine, des désolidarisations du cosmétique (^fig. 5). En effet, ces deux matériaux ne se déforment pas de la même manière. Sur les armatures épaisses en chrome cobalt ou en titane, la résistance du matériau étant supérieure, les forces sont directement transmises aux implants avec moins de déformation.

Nous avons pu constater qu’une mauvaise définition des extensions pouvait entraîner des fractures ou des pertes de vis (^fig. 6). Des cratérisations au niveau des implants peuvent également se produire et sont souvent la conséquence de la perte d une vis sur un implant adjacent (^fig. 7).

Ces problèmes prothétiques sont décrits dans la littérature et se produisent avec le temps [⁴¹, ⁴²], mais un mauvais calcul des extensions augmente leur fréquence et la gravité des conséquences.

Le critère du choix du matériau utilisé devient donc important. Il doit être très rigide pour éviter les phénomènes de déformation à la fonction, mais, en revanche, sa rigidité transmet les forces aux implants. L’équilibration et la répartition de la charge sur les implants prennent toute leur importance.

Solutions de compensation d’un APS faible

Augmentation du nombre d’implants et utilisation d’implants courts

La première solution est d’augmenter le nombre d’implants entre les trous mentonniers ou au-delà, mais l’anatomie de la mandibule édentée peut présenter une hauteur osseuse très faible. Une solution intéressante consiste à mettre en place des implants situés en postérieur, mais non reliés aux implants antérieurs de façon rigide [⁴³]. Cette solution a été développée par Mariani avec des implants courts ou très courts [⁴⁴]. L’armature prend appui sur les implants postérieurs au moment de la fonction pour soulager le porte-à-faux, mais aucune liaison ne bloque les mouvements mandibulaires. À cet effet, des cupules arrondies, coulées du même métal que l’armature, sont vissées sur les implants. L’armature présentant une empreinte négative de ces cupules vient reposer sur ces implants courts (^fig. 8 et ⁹).

Cet appui ne doit, en aucun cas, perturber la mise en place de l’armature sur les implants antérieurs.

Angulation des implants distaux

Plusieurs études ont montré que l’angulation des implants dans une certaine limite ne modifiait pas le taux de réussite et pouvait diminuer le stress sur les implants en présence de cantilever [⁴⁵, ⁴⁶]. Dans le cas de réhabilitation complète à la mandibule, les 2 implants distaux sont angulés, ce qui permet d’augmenter leur longueur [³²] et de distaler le point d’émergence muqueux, en augmentant l’APS (^fig. 10 et ¹¹).

Certaines études montrent que, pour une réhabilitation prothétique de même envergure, le stress sur un implant angulé sans cantilever était inférieur à celui d’un implant droit avec un cantilever. Mais le fait de réaliser un cantilever sur un implant angulé accroît le stress [⁴⁷, ⁴⁸].

Changement du concept prothétique

Dans le cas d’un APS faible et sans possibilités de l’augmenter, il y a une contre-indication à une réhabilitation fixée avec des extensions trop importantes. L’alternative peut être une prothèse implanto-portée amovible [¹⁵]. Une barre avec des attachements sera mise en place sur les implants, sans extension et un châssis métallique viendra s’emboîter sur la barre. Les forces seront transmises à la muqueuse et aux implants ; l’appui muqueux sera réduit. Les forces trop importantes désinséreront la prothèse, les attachements agiront comme des fusibles. Ce type de prothèse présente l’inconvénient d’obliger à de nombreux contrôles et nécessite un changement des pièces d’usure des attachements fréquent.

Synthèse des critères de décision

Pour la réalisation de bridges sur implants à la mandibule, nous préférons poser 6 implants si la zone de la première molaire est exploitable (cas clinique n° 1 : ^fig. 12, ¹³, ¹⁴, ¹⁵, ¹⁶ et ¹⁷).

La mise en charge immédiate est réalisée sans extension distale et sur la prothèse d’usage, les cantilevers sont inférieurs à 1,5 fois l’AP, la prothèse provisoire pouvant être réalisée au laboratoire en fonction du montage directeur et sur une empreinte réalisée le jour même de la pose des implants.

Si la zone interforaminale est seule exploitable et de taille suffisante (cas clinique n° 2 : ^fig. 18, ¹⁹, ²⁰, ²¹, ²², ²³, ²⁴, ²⁵, ²⁶, ²⁷ et ²⁸), nous mettons en place 5 implants. Le premier implant est médian, et les 2 implants distaux sont angulés au-dessus des trous mentonniers.

Chirurgicalement, il est préférable de faire apparaître les orifices mentonniers et de placer les implants sous contrôle visuel. Avec 5 implants, une angulation de 15 à 20° semble suffisante. Un protocole précis est appliqué : dans un premier temps, l’implant médian est mis en place. Cette zone peut être très dense et cette densité peut obliger à légèrement décaler ou incliner cet implant, d’un côté ou de l’autre de la ligne médiane. Ensuite, les trous mentonniers sont dégagés, les 2 implants les plus distaux sont mis en place sous contrôle visuel. En fonction de la position du médian, les implants intermédiaires sont situés au milieu de l’espace entre le médian et les distaux. Leur angulation est égale à la bissectrice de l’angle formé par le distal et le médian (^fig. 10).

La mise en charge immédiate pour la période d’ostéointégration est réalisée avec une prothèse provisoire vissée. Cette prothèse correspond au montage directeur et peut être la prothèse complète amovible du patient, réadaptée directement sur les implants dans la même séance après leur pose. Il n’y a pas de cantilever sur la prothèse provisoire. Après un minimum de cicatrisation de 3 mois et une stabilité des volumes tissulaires, la prothèse d’usage est réalisée.

En cas d’APS faible, l’utilisation d’implants courts postérieurs non solidarisés ou le changement de concept prothétique semblent une bonne solution.

Conclusion

La réalisation de prothèses sur implants à la mandibule est la technique de choix pour la réhabilitation des patients édentés. Le taux de réussite est important avec ou sans mise en charge immédiate. Des règles sont à respecter pour atteindre les taux de réussite publiés dans la littérature, particulièrement la longueur du cantilever. À la mandibule, le coefficient de 1,5 ne doit pas être dépassé pour les extensions. Le nombre, la taille et la position des implants doivent respecter des règles précises. Pour la confection des prothèses, les matériaux utilisés pour les armatures doivent être rigides et d’une épaisseur suffisante pour éviter les déformations. Enfin, rappelons que la réalisation d’un montage directeur prend tout son intérêt pour la situation spatiale de l’armature et l’intégration des dents prothétiques.

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