Élongation coronaire préprothétique

Il existe des valeurs spécifiques du système d'attache épithélio-conjonctif compatibles avec une bonne santé parodontale. De ces mesures est né l'élément clé des rapports parodonto-prothétiques : le concept d'espace biologique (^{fig. 1}), défini par Gargiulo [¹].

Le problème du non-respect de cet espace biologique se pose essentiellement en présence :

- d'une destruction des tissus dentaires d'origine carieuse ou traumatique ;

- d'une restauration ne maintenant pas son intégrité.

Si l'espace biologique n'est pas respecté, se développe alors une réaction inflammatoire qui est à l'origine de destructions importantes du parodonte compromettant la pérennité de la dent concernée.

Lors des traitements de caries cervicales ou corono-radiculaires, en présence de fractures radiculaires ou dans les cas de réalisations de prothèses aux limites intra-sulculaires, si la distance entre les limites de la préparation de la dent et le sommet de la crête osseuse est insuffisante, une élongation coronaire permettra de recréer l'espace biologique compatible avec la santé parodontale [², ³].

Le choix thérapeutique découle de l'analyse de différents paramètres :

- tissulaires (qualité et quantité de gencive attachée) ;

- anatomiques (longueur radiculaire et niveau du tissu osseux) ;

- esthétiques (quantité de gencive découverte lors du sourire, position du parodonte marginal et des papilles).

Certains auteurs proposent une distance située entre 3 mm [⁴, ⁵] et 5 mm [⁶] entre la limite du tissu résiduel sain (donc de la restauration) et le sommet de la crête osseuse. Ces valeurs correspondent à l'espace biologique associé à la profondeur du sulcus et sont appréciées à l'aide d'une radiographie rétro-alvéolaire ; elles correspondent à l'espace chirurgical pré-prothétique.

D'autres études [⁷-⁹] préconisent une distance comprise entre 2,5 et 3 mm.

Viargues et Meyer [¹⁰] ont élaboré, en 1993, un concept d'espace biologique et d'élongation coronaire différant en fonction du contexte et du cas. Ils proposent deux protocoles opératoires :

- une technique chirurgicale, l'élongation coronaire ;

- une solution non chirurgicale, l'égression orthodontique.

Chacune de ses méthodes comporte des avantages et des inconvénients, des indications et des contre-indications.

Par élongation coronaire, la chirurgie parodontale est une technique simple, au pronostic sûr, mais elle est mutilante et un risque esthétique est encouru par perte d'attache des dents adjacentes.

L'égression orthodontique, quant à elle, est une technique dont les résultats sont longs à obtenir avec un risque de traction de l'ensemble du parodonte si une fibrotomie circonférentielle supracrestale n'est pas réalisée au préalable. De plus, le coût de réalisation est plus élevé (^{tabl. I}).

Cet article aborde uniquement la technique de l'élongation coronaire, c'est-à-dire les techniques essentiellement chirurgicales qui visent à aménager les tissus parodontaux autour de dents plus ou moins délabrées, pour en permettre la reconstitution et améliorer la rétention prothétique ainsi que l'esthétique.

Indications

Elles sont liées à différents facteurs :

- dento-parodontaux ;

- prothétiques ;

- esthétiques.

Les facteurs dento-parodontaux prennent en compte :

- la distance entre la limite du tissu dentaire sain préparé et le sommet de la crête osseuse, l'épaisseur des parois des tissus sains dentaires ;

- l'anatomie radiculaire ;

- la qualité et la quantité de gencive attachée ;

- la présence éventuelle de poches parodontales.

Les facteurs prothétiques correspondent à la situation et au type de limites prothétiques qui permettent un ancrage et une rétention suffisants, un joint dento-prothétique biologiquement acceptable (moins de 100 μ) et un profil d'émergence adapté.

Les facteurs esthétiques comprennent l'harmonie du feston gingival et la position de la ligne du sourire.

Cette intervention ne se conçoit qu'en présence d'un endodonte de qualité [¹¹] et d'un parodonte sain ou assaini. Si l'assainissement est réalisé dans le même temps que l'élongation coronaire, la phase de temporisation postchirurgicale doit être plus longue. Ces indications sont à moduler en fonction du rôle stratégique de la dent concernée. Par exemple, le degré d'exigence quant à la hauteur de racine restante n'est pas le même pour une dent pilier de bridge ou pour une racine destinée à recevoir une chape sous une prothèse amovible.

Contre-indications

Elles sont relativement limitées, d'ordre général ou loco-régional.

Les contre-indications d'ordre général sont les mêmes que celles de toute chirurgie buccale.

Les contre-indications loco-régionales sont :

- anatomiques : proximité d'éléments anatomiques à risque (foramen mandibulaire) ;

- prothétiques : intérêt de la dent, valeur du futur rapport couronne/racine (si ce rapport est supérieur à 1, c'est une contre-indication formelle [⁸]) ;

- parodontales : niveau d'hygiène du patient, risque d'atteinte du support parodontal des dents voisines, proximité de la zone interradiculaire.

Techniques opératoires

L'opérateur a à sa disposition plusieurs techniques chirurgicales dont le choix dépend de la situation clinique [⁶, ⁹, ¹¹, ¹²] :

• 1^re situation clinique : la perte de substance dentaire a envahi le territoire de la gencive attachée sans atteindre l'os alvéolaire.

• 2^e situation clinique : la lésion des tissus dentaires a envahi une partie du desmodonte et s'étend plus ou moins apicalement à la crête osseuse.

1^re situation clinique

Trois situations peuvent se présenter.

Situation A

La fibromuqueuse est suffisamment épaisse.

En particulier, la paroi vestibulaire est suffisamment haute pour envisager une gingivectomie à biseau externe qui permet de dégager la lésion et d'adapter la morphologie gingivale aussi harmonieusement que possible à celle des dents voisines. Cette intervention n'est envisageable qu'en présence d'au moins 5 mm de gencive kératinisée dont au moins 3 mm de gencive attachée et 3 mm d'espace chirurgical préprothétique.

Elle est dans ce cas très simple, rapide et d'un résultat totalement prévisible : la gencive cicatrise selon la morphologie donnée pendant l'intervention. Il est cependant nécessaire de tenir compte de la réponse des tissus au cours de la cicatrisation.

En règle générale, la résection tissulaire doit se situer à un niveau plus apical que le bord de la lésion pour éviter un recouvrement cicatriciel. Ce phénomène est particulièrement marqué au niveau de la zone papillaire qui doit souvent pour cette raison être plus dégagée que les autres parties de la dent. Il est souhaitable de réaliser un écart minimal de 1,5 mm entre le bord de la gencive réséquée et le bord apical de la lésion dentaire de manière à obtenir, en fin de cicatrisation, suffisamment d'espace pour pouvoir réaliser un biseau ou un chanfrein sans léser la gencive (^{fig. 2}).

Situation B

La fibromuqueuse ne présente pas l'épaisseur ou la hauteur suffisante de gencive kératinisée pour accepter une gingivectomie.

On doit alors avoir recours à la technique du lambeau utilisée seule ou associée à une gingivectomie au niveau des faces proximales, linguale ou palatine.

La réalisation du lambeau est techniquement plus délicate. C'est l'épaisseur de la corticale osseuse qui oriente le praticien sur le type de lambeau à réaliser.

L'avantage du lambeau de pleine épaisseur déplacé apicalement est de pouvoir conserver un maximum de tissu gingival et d'accéder au tissu osseux. Il est indiqué dans des situations où la hauteur de gencive attachée est d'environ 3 mm et ne peut supporter aucune réduction.

Si l'espace chirurgical préprothétique est inférieur à 3 mm, on associe une ostéotomie et une ostéoplastie. Il faut prendre garde toutefois à la résorption osseuse qui se poursuit durant la cicatrisation dans les semaines et les mois qui suivent.

Le lambeau d'épaisseur partielle déplacé apicalement permet d'augmenter, lors de l'intervention, la hauteur de gencive attachée [¹³].

Quel que soit le type de lambeau réalisé, il permet de préserver la hauteur de fibromuqueuse existante et de dégager la structure dentaire en déplaçant le tissu en position apicale.

Le positionnement apical peut nécessiter la réalisation de 1 ou 2 incisions de décharge verticales au-delà de la ligne mucogingivale. Ces incisions de décharge sont faites de part et d'autre de la dent, ce qui permet de faire glisser les tissus sans tension et d'éviter une modification du contour gingival sur les dents voisines.

La deuxième solution est de réaliser un trait d'incision intrasulculaire plus étendu sans incision de décharge lorsque l'élongation coronaire s'intéresse à un groupe de dents (^{fig. 3}).

Situation C

La fibromuqueuse est jugée d'emblée insuffisante ou inexistante.

Cette situation se rencontre plus fréquemment au niveau des faces vestibulaires. Elle exige une intervention en deux temps. Le premier temps est la réalisation d'une greffe épithélio-conjonctive ou d'une greffe conjonctive enfouie ; le second temps est le déplacement apical du lambeau.

Certains praticiens peuvent aborder les deux problèmes simultanément, mais cela exige un minimum d'expérience opératoire et une connaissance approfondie des mécanismes de cicatrisation.

Il existe aussi des cas complexes où sont associés des problèmes dentaires et des lésions parodontales profondes. Ainsi, la présence d'une poche infra-osseuse peut nécessiter la mise en œuvre de technique de régénération tissulaire guidée pour obtenir en même temps ou en des temps opératoires différés la cicatrisation des lésions parodontales et l'allongement coronaire nécessaire à la restauration prothétique.

2^e situation clinique

Elle correspond à un délabrement dentaire qui s'étend plus ou moins apicalement à la crête osseuse. C'est souvent le cas après la fracture du pan lingual ou vestibulaire d'une molaire ou prémolaire.

Il faut d'emblée pratiquer l'exérèse d'une partie parfois importante du support osseux. Il est nécessaire d'évaluer les risques d'une telle intervention et de les confronter à la valeur stratégique de la dent. La réalisation de cette résection peut en effet fragiliser le support osseux des dents voisines, car il est rarement possible de pratiquer une ostéotomie sur une dent sans l'étendre aux dents collatérales.

De plus, cette technique induit au niveau de ces dents des fausses poches par une prolifération gingivale régénératrice et donc une inflammation gingivale.

Lors de l'évaluation de ce risque, il faut noter que la crête osseuse doit être réséquée à 3 mm sous la limite la plus apicale du délabrement dentaire. Compte tenu du processus de cicatrisation, ces 3 mm représentent la hauteur minimale qui permettra à terme d'obtenir un joint prothétique juxta-gingival. Ce résultat est obtenu par désépaississement du lambeau d'environ 1,5 mm avant son positionnement contre la dent et si le bord gingival est placé à la hauteur de la crête osseuse.

Sur certaines dents, la perte de ces 3 mm de support osseux peut être à l'origine de mobilité ou, plus grave, d'atteinte des zones de furcations ou encore poser de réels problèmes esthétiques lorsque l'affaissement tissulaire se situe dans des zones visibles.

Le lambeau mixte permet de réaliser au cours de la même intervention l'élongation coronaire par ostéotomie et l'augmentation de gencive attachée. Ce lambeau mixte de pleine épaisseur dans sa partie coronaire permet un accès direct à l'os, et d'épaisseur partielle dans sa partie la plus apicale. Il présente plusieurs intérêts :

- une meilleure adaptation du lambeau, accélérant ainsi la formation du réseau de fibrine, élément précurseur nécessaire aux connections conjonctives [¹⁴, ¹⁵] ;

- la conservation du périoste à la surface osseuse constitue une protection vis-à-vis de la résorption [¹³, ¹⁵] ;

- la conservation des fibres saines à la surface de la racine et des terminaisons conjonctives au niveau de la surface osseuse devrait favoriser un pontage fibreux [¹⁶] ;

- la conservation du périoste permet de réaliser des sutures périostées extrêmement favorables à l'immobilisation du lambeau et à sa cicatrisation ;

- de plus, le positionnement apical d'un lambeau d'épaisseur totale sur une zone périostée conduit à une augmentation en épaisseur du conjonctif, élément favorable avant la pose d'une prothèse fixée.

L'acte d'ostéotomie et ostéoplastie est ensuite réalisé. Il doit permettre :

- de fixer une limite de préparation définitive ;

- de ménager entre cette limite et l'os une zone pouvant varier de 1 à 3 mm [¹⁰] correspondant à l'espace biologique ;

- d'harmoniser les contours osseux des dents collatérales.

L'ostéotomie doit être la plus économe possible pour conserver un rapport couronne/racine favorable et une hauteur d'attache maximale ; toutefois différents paramètres peuvent favoriser une ostéotomie plus large, notamment :

- chez le sujet jeune, l'ostéotomie sera plus importante, car l'espace biologique est plus grand ;

- en présence d'une corticale osseuse mince, le risque pathogène est plus important. Il faut alors prendre soin d'éloigner le joint prothétique de la crête osseuse en réalisant une ostéotomie large.

Le lambeau est suturé apicalement au périoste. Des points matelassiers peuvent être envisagés afin d'obtenir l'immobilisation et le placage le plus parfait possible du lambeau.

Il est intéressant de noter qu'en présence d'une large bande de gencive attachée, une gingivectomie peut être réalisée en première intention avant la levée du lambeau mixte. Elle a pour but un repositionnement apical plus aisé du lambeau (^{fig. 4}).

Cas particulier : les dents pluriradiculées

Si les racines sont divergentes, on peut dégager partiellement la furcation sans risque d'évolution de la lésion. En effet, les furcations larges ont un os épais, bien vascularisé, résistant si l'hygiène reste adéquate.

En revanche, si les racines sont rapprochées, voire partiellement fusionnées, la lame osseuse interradiculaire sera fragile. Dans le temps, une tendance à la lyse progressive confère à ces dents un pronostic incertain (^{tabl. II}).

Cas cliniques

Cas n° 1 (^{fig. 5}, ⁶, ⁷, ⁸, ⁹, ¹⁰, ¹¹, ¹² et ¹³)

Cas n° 2 (^{fig. 14}, ¹⁵ et ¹⁶)

Conclusion

L'élongation coronaire est un acte chirurgical permettant d'améliorer les rapports parodonto-prothétiques. Le choix du protocole opératoire est dicté par trois paramètres : la hauteur et la qualité de la gencive kératinisée, la gencive attachée et enfin l'espace chirurgical préprothétique.

Toute technique d'allongement coronaire doit s'intégrer dans un plan de traitement parodonto-prothétique global. Elle est toujours réalisée sur un parodonte sain ou assaini. Elle s'accompagne de la pose de couronnes provisoires parfaitement ajustées et est toujours suivie d'un temps de cicatrisation suffisant pour une maturation parfaite des tissus gingivaux et une bonne intégration esthétique de la restauration prothétique de la prothèse.

Remerciements au laboratoire Vincent Prat (Toulouse) pour les réalisations prothétiques.

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