Démarche thérapeutique pour un cas d'édentement bimaxillaire

Pour tout patient, quel que soit l'objet de la consultation, l'anamnèse, l'observation clinique et les examens complémentaires permettent de poser un diagnostic et, à partir de celui-ci, de déterminer les différentes solutions thérapeutiques et le plan de traitement spécifique à chacune d'elles.

Le devoir du praticien est d'informer, puis de conseiller le malade pour aboutir, avec son assentiment, à la solution la mieux adaptée à sa situation personnelle, sachant qu'elle ne sera pas systématiquement celle conduisant au meilleur pronostic ou au meilleur confort.

Le but de cet article est de mettre ce principe en application pour traiter un cas clinique d'édentement partiel maxillaire et mandibulaire.

Ce patient, âgé de 59 ans, motivé par son épouse, consulte en priorité pour des douleurs localisées au niveau du cadran maxillaire droit et, accessoirement pour un manque de rétention de ses prothèses amovibles.

État initial

Anamnèse

Les renseignements, recueillis auprès du malade et de son entourage, révèlent un historique dentaire marqué par un manque de suivi et des soins, souvent réalisés en urgence.

L'état général est diminué par une dépendance alcoolotabagique avec des répercussions physiques et psychologiques.

Examens cliniques

Examen exobuccal

Il existe une légère asymétrie faciale, une perte de la dimension verticale d'occlusion (DVO), une faible tonicité musculaire associée à une accentuation des rides d'expression.

L'examen des trajectoires mandibulaires ne montre pas de défaut d'amplitude (ouverture de 53 mm ; diduction droite de 12 mm ; diduction gauche de 13 mm). En revanche, le trajet du dentalé est, en début d'ouverture, dévié à gauche pour ensuite se recentrer. Ce mouvement est associé à un claquement net et non douloureux de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM) gauche, que l'on retrouve plus tardivement en fermeture.

Examen endobuccal

Il révèle d'emblée un déficit d'hygiène buccodentaire. La salive est abondante et visqueuse. La langue volumineuse est atone. Les muqueuses sont inflammatoires, mais indemnes de lésions ulcéreuses ou carcinomateuses. Deux prothèses amovibles partielles ne sont plus adaptées : instables et pathogènes. L'édentement au maxillaire est de classe II division 1 et à la mandibule de classe I. Les crêtes sont irrégulières, larges, résorbées, mais avec une fibromuqueuse adhérente au périoste.

À l'arcade maxillaire, persistent 17 (support de crochet), porteuse d'un amalgame volumineux, 13 et 14, fracturées (14 support d'un crochet devenu inefficace) ainsi que 23 et 24 à l'état de débris radiculaires et sous-prothétiques.

À l'arcade mandibulaire, 36, 37, 38, 45, 46 et 47 sont absentes.

Les dents 35, 44 (supports de crochets) et 48 sont à l'état de racine alors que 33, 34 et 43, pulpées et asymptomatiques, présentent d'importantes lésions carieuses (^{fig. 1}).

Le groupe incisivo-canin ne montre aucune mobilité malgré une perte d'attache et des poches parodontales qui, toutefois, n'excèdent pas 4 mm.

En l'absence de prothèses amovibles, la DVO n'est plus définie.

Examens radiographiques

Les clichés rétroalvéolaires confirment les atteintes parodontales et mettent en évidence des lésions infectieuses périapicales sur 14 et 24.

La radiographie panoramique (^{fig. 2}) écarte toute lésion endo-osseuse et confirme les foyers infectieux dentaires et parodontaux. De plus, elle indique une proximité sinusienne, en particulier au niveau du secteur 2 et une hauteur importante de la branche horizontale mandibulaire. Les condyles sont symétriques en forme et en volume.

Diagnostic

Le recueil des données de l'interrogatoire et des examens met en évidence un édentement bimaxillaire et, favorisées par l'absence d'hygiène, une parodontite chronique de l'adulte et une maladie carieuse.

L'ATM gauche présente une désunion condylo-discale totale avec réunion bouche ouverte (grade II) [¹].

Cet état buccodentaire s'inscrit dans un contexte général de dépendance alcoolique et tabagique.

Objectifs du traitement

Il est indispensable de restaurer les fonctions masticatoire, phonétique et esthétique, et de rétablir la DVO et les courbes fonctionnelles en tenant compte de la dysfonction articulaire.

Pour atteindre ces objectifs, plusieurs solutions prothétiques peuvent être proposées au patient. Elles lui seront toutes soumises, expliquées simplement, mais clairement, en insistant sur leurs avantages et inconvénients respectifs et leurs inévitables contraintes : durée du traitement, longueur de certaines séances, coût financier et maintenance ultérieure. La décision finale pourra alors être prise d'un commun accord avec le consentement éclairé du patient.

Solutions thérapeutiques

Si l'on tient compte de la seule topographie des arcades, de leurs rapports, mis en évidence par le transfert des moulages sur articulateur et de la présence d'obstacles anatomiques repérés sur la radiographie panoramique, différentes options thérapeutiques sont envisageables.

À l'arcade maxillaire

Après extraction des dents résiduelles, la réhabilitation prothétique de l'arcade totalement édentée peut être réalisée au moyen de différents types de prothèses [²] :

• Une prothèse fixée sur implants de type bridge étant impossible compte tenu du faible volume osseux exploitable dans les secteurs latéraux, une prothèse sur implants de « type Brånemark » pourrait être envisagée, mais seulement après des investigations complémentaires concernant la phonétique et l'émergence potentielle des axes des implants.

Pour ce type de prothèse, les avantages sont ceux de la prothèse fixée et les inconvénients sont liés aux contraintes chirurgicales, à la durée et au coût du traitement.

• Une prothèse amovible complète stabilisée sur implants (PACSI) constitue une autre solution : une surface d'appui réduite, une rétention effective et la présence d'une fausse gencive vestibulaire apportant un confort certain allié à un résultat esthétique et phonétique appréciable [³]. Elle conserve néanmoins l'inconvénient de son amovibilité.

• Une prothèse amovible complète conventionnelle (PAC) constitue une solution de compromis.

À l'arcade mandibulaire

Après extraction de 35, 44 et 48, peuvent être envisagées :

• Des prothèses fixées sur implants de type classique : elles donnent le meilleur résultat fonctionnel.

• Une prothèse composite avec attachements : l'absence de crochets la rend particulièrement esthétique, mais elle est amovible.

- Une prothèse composite avec rétention assurée par crochets : l'intégration de la prothèse amovible est facilitée par les fraisages des éléments fixés.

- Une prothèse amovible partielle conventionnelle : la dégradation de certaines dents contre-indique la PAP classique sans reconstitution par couronnes ou extractions supplémentaires.

La ^{figure 3} schématise une solution de compromis fonctionnelle, confortable et esthétique.

Décision

Le choix thérapeutique dépend des paramètres cliniques, anatomiques, biomécaniques, mais aussi des facteurs généraux, du coût et de certaines considérations plus subjectives propres à chaque individu.

Ainsi, en ce qui concerne le patient à prendre en charge, sa dépendance alcoolo-tabagique, l'altération psychologique et physique (tremblements, faible dextérité), la médiocrité de son hygiène orale, son absence de motivation et ses modestes ressources financières sont autant de contre-indications formelles à tous types de prothèses ancrées sur des piliers ostéointégrés.

Enfin, en ce qui concerne le choix d'une prothèse composite à la mandibule, il faut prendre en compte l'adresse limitée et les trémulations du malade qui ne plaident pas en faveur de l'utilisation d'attachements pouvant rendre difficiles insertion et désinsertion de la prothèse amovible.

Conclusion

Après l'exposé des différents éléments pris en considération, en accord avec le malade, les solutions suivantes sont adoptées :

- pour l'arcade maxillaire : prothèse amovible complète conventionnelle (PAC) ;

- pour l'arcade mandibulaire : prothèse composite simple avec couronnes fraisées sur 33, 34 et 43 (^{fig. 4}).

Plan de traitement

Il comprend trois phases [⁴] : pré-prothétique, prothétique et maintenance.

Traitement préprothétique

Son objectif est d'améliorer l'intégration de la future prothèse et le pronostic de la restauration. Les différentes séquences vont successivement comporter :

- assainissement de la cavité buccale par un traitement parodontal étiologique et des extractions (^{fig. 5}) ;

- traitements endodontiques sur 33, 34 et 43 en raison de la proximité pulpaire des tissus cariés ;

- couronnes provisoires sur 33, 34 et 43 ;

- mise en condition tissulaire grâce aux anciennes prothèses réadaptées et garnies d'une résine souple ;

- motivation à l'hygiène associée à un sevrage alcoolotabagique.

Traitement prothétique

Les prothèses maxillaire et mandibulaire sont élaborées simultanément à l'exception de certaines séquences qui sont réalisées indépendamment.

1^re étape [5]

• Maxillaire : empreinte primaire (anatomique) au plâtre et confection du porte-empreinte individuel (PEI).

• Mandibule : empreinte primaire à l'alginate (couronnes provisoires en place) et réalisation de la base d'occlusion.

2^e étape

• Maxillaire : empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle et réalisation d'une base d'occlusion pour permettre, avec celle de la mandibule, d'enregistrer le rapport maxillo-mandibulaire (RMM) ainsi que certaines données esthétiques.

3^e étape

• Maxillaire : l'ajustement complet du bourrelet d'occlusion comporte le réglage [⁶] :

- du soutien labial ;

- de la hauteur antérieure (futur bord libre incisif) ;

- du plan de transfert.

Après détermination du point interincisif et de l'emplacement des canines, les dents sont choisies en accord avec le patient. Leur forme, leur dimension et leur position sont immédiatement vérifiées en collant sur le bourrelet maxillaire un duplicata en papier de la carte de forme des dents sélectionnées (^{fig. 6}). Avant même l'essai du montage esthétique, ce procédé donne un aperçu de l'agencement des dents.

La ligne haute du sourire est ensuite tracée sur le duplicata.

• Mandibule : le réglage de la base d'occlusion mandibulaire permet de déterminer la DVO avant l'enregistrement du RMM. Celui-ci est précédé par un examen axiographique simplifié (^{fig. 7a} et ^7b).

Ce dernier met en évidence une position antéro-interne du disque gauche (rupture vers le bas dans la continuité du tracé propulsif, angle de Fisher précoce) et une position externe du disque droit (tracé diductif qui passe au-dessus du tracé propulsif), associée à une distension ligamentaire (tracé diductif dédoublé et surchargé).

Les trajets diductifs ne sont pas quantifiés car, en l'absence de proprioception, l'obtention d'un calage efficace est indispensable à la création et au renforcement d'un mouvement réflexe de fermeture, ce qui interdit toute intégration du déplacement latéral immédiat dans l'anatomie occlusale [⁷].

En revanche, la faible valeur des pentes condyliennes (autour de 20 °) est déterminée à 5 mm. Elle autorise une programmation d'articulateur qui favorise le montage des dents cuspidées en harmonie avec les dents antérieures afin de respecter le schéma occlusal imposé (occlusion intégralement équilibrée) et les exigences esthético-fonctionnelles [⁸].

L'enregistrement du RMM ne se fait pas en relation centrée, mais en position thérapeutique, préalablement réglée sur les anciennes prothèses réadaptées.

Le patient ouvre la bouche au-delà du claquement d'ouverture qui indique la recoaptation des pièces articulaires, puis il la referme dans une position propulsée. Il est ensuite invité à maîtriser le mouvement mandibulaire d'incision pour stopper le recul juste avant la perte de coaptation condylo-discale.

La séance s'achève :

- en chauffant de la cire (Aluwax^®) qui, en fusant dans les chevrons du bourrelet maxillaire, permet d'enregistrer et de vérifier cette position ;

- en procédant au relevé de couleur des dents et de la gencive ;

- en pratiquant des photographies intrabuccales (^{fig. 8}), pour montrer les couleurs choisies en situation.

Ces photographies sont adressées au laboratoire de prothèse. Elles permettront le maquillage de la fausse gencive et des couronnes.

Les dents du patient (qui a refusé un traitement d'éclaircissement) sont particulièrement caractérisées.

4^e étape

Le transfert sur articulateur du moulage maxillaire s'effectue à l'aide de l'arc facial de l'axiographe. Il est ainsi convenablement situé par rapport aux références anatomiques du patient. Le moulage mandibulaire est ensuite transféré (^{fig. 9}). À ce stade, les rapports intercrêtes tridimensionnels peuvent être analysés. Malgré la légère propulsion induite lors de l'enregistrement de la position thérapeutique, nous n'observons pas de problème particulier.

Le montage demandé au prothésiste est en classe I d'Angle, avec de faibles recouvrement et surplomb incisifs.

L'engrènement des dents cuspidées doit être caractérisé par des contacts occlusaux simultanés, généralisés et répartis en pression sur toute l'arcade pour renforcer l'assise des prothèses sur la surface d'appui. Ceci permet également de limiter au maximum les contraintes génératrices de résorption dans les mouvements excentrés de faible amplitude [⁹, ¹⁰]. La hauteur de l'espace disponible, entre le plan de montage prothétique et les crêtes, tout en ménageant une épaisseur suffisante pour la base en résine, permet de choisir des dents relativement hautes, avec une morphologie occlusale moyennement cuspidée.

À partir de ces moulages correctement positionnés (^{fig. 10}), les montages directeurs des prothèses amovibles sont réalisés. Ils facilitent les choix esthétiques et occlusaux et permettent de visualiser la réalisation finale au stade des premières séances prothétiques [¹¹, ¹²]. L'anatomie des dents à couronner (33, 34 et 43) n'est pratiquement pas modifiée sur le moulage mandibulaire qui comporte le tracé du châssis métallique.

5^e étape

Dans un premier temps, nous essayons indépendamment en bouche la maquette maxillaire, puis la maquette mandibulaire.

• Au maxillaire

Sont vérifiées successivement :

- la stabilité et la rétention à l'état statique et dynamique ;

- la finition des cires, en particulier les surfaces polies stabilisatrices ainsi que la sculpture de la fausse gencive (^{fig. 11}) ;

- la dépressibilité des zones de Schroeder qui est appréciée avec un brunissoir (^{fig. 12a}). Elle conditionne la profondeur de la sculpture sur le moulage secondaire qui doit améliorer l'efficacité du joint postérieur (^{fig. 12b et c}).

• À la mandibule

Les contrôles sont plus rapides, car le montage est essentiellement destiné à contrôler le rapport maxillo-mandibulaire (occlusion statique et dynamique) lors de l'insertion simultanée des deux maquettes.

6^e étape

L'élaboration de la prothèse composite mandibulaire implique de nombreuses étapes [¹³, ¹⁴], notamment pour les enregistrements d'occlusion nécessaires à l'élaboration :

- des inlay-cores ;

- des couronnes ;

- du châssis et du montage.

Pour ne pas déformer la maquette maxillaire lors des étapes cliniques, sa polymérisation et son contrôle sont effectués sans pour autant la remettre au patient. Le manque d'adaptation avec l'ancienne prothèse mandibulaire réadaptée est ainsi évité et l'intégration psychologique des futures prothèses d'usage dans leur globalité n'en sera que meilleure.

7^e étape

Les préparations pour les inlay-cores sur 33 et 34 sont suivies d'une prise d'empreinte. Cette dernière livre un moulage qui sert à confectionner la base d'occlusion sur laquelle est enregistré le RMM, PAC en bouche.

8^e étape

Après montage sur articulateur du moulage mandibulaire, les inlay-cores sont élaborés en tenant compte de l'encombrement des futurs fraisages, eux-mêmes déterminés par le type de crochets choisis [¹⁵]. Cette observation reste valable pour 43 reconstituée au composite (^{fig. 13}).

9^e étape

Après scellement des inlay-cores, une empreinte des préparations est prise (^{fig. 14}), puis coulée. Une base d'occlusion est réalisée et les rapports d'occlusion sont enregistrés. Signalons que le nombre d'étapes aurait pu être réduit par la mise en œuvre de techniques simultanées de prise d'empreintes et d'enregistrement de l'occlusion [¹⁶, ¹⁷].

10^e étape

Les chapes sont élaborées en fonction des exigences des éléments de stabilisation et de rétention de la PAP et des guides vestibulaires en silicone issus des montages directeurs. Sur 34 et 43 sont prévus des crochets esthétiques [¹⁸] de type Nally-Martinet « raccourcis » avec taquets mésiaux. Un taquet d'appui secondaire est prévu sur 33 (^{fig. 15}).

11^e étape

Cette séance d'essayage est mise à profit pour vérifier :

- la précision de l'assise des bords des armatures sur les limites de préparation (^{fig. 16}) ;

- l'absence de compression de la gencive marginale par le contour de l'armature ;

- le respect des embrasures.

Ces contrôles seront répétés lors de l'essayage des biscuits dont on vérifie la forme, la teinte, l'occlusion et les contacts proximaux.

À ce stade, en fonction de la complexité de la restauration, les éléments fixés peuvent être scellés (après glaçage) ou entraînés dans une empreinte anatomo-fonctionnelle. Nous préférons cette dernière solution, car elle permet de parfaire l'ajustage du châssis sur les éléments fixes fraisés (^{fig. 17}).

12^e étape

• Au laboratoire : l'empreinte est traitée en coulant une résine calcinable dans l'intrados des prothèses fixées, puis du plâtre. Le châssis est réalisé en fonction du tracé et de l'anatomie des couronnes.

• Essayage clinique : nous vérifions l'efficacité, la situation des crochets, d'éventuelles interférences avec la PAC antagoniste et l'absence de compression sur la fibro-muqueuse.

Le prothésiste récupère le châssis et le modifie par l'adjonction des selles porte-empreintes (^{fig. 18}), destinées à une empreinte de correction.

13^e étape

Lorsque le châssis est en bouche (^{fig. 19}) [¹⁹] :

1. réglage des selles (tests de Herbst) ;

2. vérification de l'absence de zones trop compressives à l'aide de Fit Checker^® (GC) (^{fig. 20}) ;

3. confection d'un joint périphérique à l'Iso Functional^® (GC) (^{fig. 21}) ;

4. empreinte à l'Impression Paste^® (SS-White) (^{fig. 22}).

Le châssis est maintenu exclusivement sur les éléments à appui dentaire, les bourrelets n'ayant pour rôle que de guider la musculature périphérique lors de la répétition des tests pendant la prise d'empreinte. Son adaptation est ensuite contrôlée (^{fig. 23}) et la qualité de l'enregistrement est vérifiée après désinsertion du châssis (^{fig. 24}).

Au laboratoire, le moulage ayant permis la confection du châssis est sectionné pour procéder à un coffrage de l'empreinte après repositionnement du châssis [²⁰].

Sur le nouveau moulage (^{fig. 25}), un montage esthétique et fonctionnel est élaboré (^{fig. 26}).

14^e étape

Lors de l'essayage de la prothèse mandibulaire, sont vérifiés successivement :

- l'exactitude du RMM (^{fig. 27}) qui comprend la validation de la nouvelle DVO (^{fig. 28}) ;

- les contacts occlusaux statiques et dynamiques ;

- la couleur de base des dents ;

- l'extension et l'épaisseur des fausses gencives et des volets linguaux.

Lorsque l'essayage est jugé satisfaisant, la prothèse mandibulaire est polymérisée.

15^e étape

Pour atténuer l'uniformité des dents du commerce [²¹], lors de la mise en bouche des prothèses, un léger maquillage de surface est réalisé au fauteuil (^{fig. 29}).

Maintenance

Le rôle de la maintenance, en particulier dans ce cas, demeure primordial. Il faut exiger du patient des visites régulières de contrôle pour vérifier l'état buccodentaire, l'ajustage des prothèses et leurs rapports avec les tissus gingivaux et muqueux, rectifier d'éventuelles interférences occlusales, pratiquer des détartrages et, surtout, motiver inlassablement un patient difficile

Si ce suivi postprothétique est assuré, le pronostic peut alors être envisagé avec optimisme.

Conclusion

Ce cas clinique d'édentement bimaxillaire nous a donné l'occasion de rappeler, comme l'écricait C.Valentin, que « la réalisation des objectifs thérapeutiques ne s'opère qu'au moyen d'un programme d'action » [²²].

Du diagnostic, aboutissement des entretiens et des examens cliniques, découlent non pas un traitement, mais plusieurs options thérapeutiques. Notre devoir est de les exposer au patient et, avec lui, de choisir la solution la mieux adaptée à sa situation personnelle.

Ensuite, le traitement est conduit à son terme dans le respect d'un plan de travail bien codifié.

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