Odontologie et prise en charge des défauts maxillo-faciaux

Au carrefour de différentes disciplines médicales et chirurgicales et suivant la pathologie considérée, la prothèse maxillo-faciale (PMF) s'inscrit et participe à la prise en charge et au traitement de nombreuses pathologies cervico-faciales. Dans ce cadre, l'odontologiste doit concevoir et insérer le plan de traitement prothétique puis le réévaluer en fonction de la pathologie, des thérapeutiques associées et de l'évolution du malade. L'objectif du traitement est de toujours considérer qu'il faut améliorer l'état du malade sans créer chez lui de séquelles supplémentaires par rapport à celles induites par les thérapeutiques plus invasives que sont la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. Le traitement doit par ailleurs viser à améliorer la qualité de vie des malades même si, pour les pathologies carcinologiques des VADS (voies aérodigestives supérieures), leur survie n'a guère augmenté depuis une trentaine d'années [¹].

Pour cet article, après une description sommaire des différents défauts que peuvent rencontrer les membres d'une équipe soignante pluridisciplinaire, le rôle du chirurgien-dentiste qui doit prendre en charge les restaurations prothétiques est précisé pour chacune des étapes du traitement. Des exemples cliniques illustrent ce thème en mettant en évidence les options thérapeutiques les plus fréquentes ainsi que leur réalisation, de l'élaboration du plan de traitement à la réalisation des prothèses.

Défauts en prothèse maxillo-faciale

Étiologies

Deux catégories de défauts peuvent justifier une prise en charge prothétique : les défauts congénitaux et les défauts acquis.

Défauts congénitaux

Ils sont constitués par les fentes labio-maxillaires et les divisions vélo-palatines (^{fig. 1}). Ils apparaissent dans les premières semaines du développement embryonnaire, entre le 45^e et le 60^e jour de la vie intra-utérine. Ils sont justiciables, dès la naissance, d'une prise en charge mixte chirurgico-prothétique puis, tout au long de la croissance jusqu'à l'âge adulte, d'une alternance thérapeutique dans laquelle les odontologistes, qu'il s'agisse du pédodontiste, de l'orthodontiste, de l'omnipraticien ou du spécialiste en prothèse maxillo-faciale, vont trouver leur place, chacun se succédant en complémentarité avec les différentes interventions chirurgicales. Le spécialiste en prothèse maxillo-faciale intervient dès la naissance et durant les premiers mois de la vie du patient par l'élaboration d'orthèses néonatales assurant une réhabilitation fonctionnelle de la cavité buccale jusqu'aux premières chirurgies de fermeture (chéiloplastie, urano-pharyngoplastie). Puis il cède sa place au pédodontiste, à l'orthodontiste et à l'omnipraticien durant l'adolescence pour réintervenir à la fin de cette période et chez l'adulte pour l'élaboration de prothèses corrigeant les pertes de substance non compensées par la chirurgie.

Défauts acquis

Ils peuvent être d'origine traumatique, infectieuse ou tumorale (^{fig. 2}). Dans le premier cas, ils font suite à des accidents du travail, de la voie publique (AVP) ou à des tentatives d'autolyse. Le malade est alors pris en charge après l'installation de la pathologie, le plus souvent sans possibilité de recours à des documents antérieurs. Le praticien ne peut que compter sur ses connaissances théoriques et son expérience clinique pour reconstruire le malade [²].

Quand les défauts acquis sont d'origine infectieuse (ostéite, noma) ou tumorale (essentiellement les tumeurs malignes), le recours à la prothèse maxillo-faciale peut alors être indiqué dans le traitement primaire de la pathologie (appareillage opératoire en carcinologie) ou pour la prise en charge des séquelles secondaires (appareillage des pertes de substance résiduelles). En règle générale, les pathologies tumorales bénignes comme les kystes ne donnent pas lieu au recours à la prothèse maxillo-faciale sauf si l'on présage une éventuelle fracture lors de l'exérèse ; il convient alors de voir le malade préalablement à l'intervention pour la réalisation d'un appareillage de contention.

Ces défauts, suivant leur origine, peuvent intéresser divers secteurs anatomiques [³].

Défauts endobuccaux

Ils peuvent intéresser le ou les maxillaires, le voile, la mandibule ou l'association maxillo-mandibulaire en rendant plus complexe la solution prothétique.

Défauts maxillo-vélaires

Suivant leur étendue, les défauts maxillo-vélaires (^{fig. 3}) intéressent l'infrastructure, la mésostructure ou la suprastructure d'un ou des deux maxillaires, étendus ou non au voile du palais, et font appel à des solutions techniques plus ou moins complexes suivant l'importance de la perte de substance à traiter (obturateurs associés ou dissociés de la prothèse dentaire) ou la complexité des fractures (appareillage de réduction/contention associé ou non à la chirurgie et prenant appui, suivant le cas, sur le maxillaire ou à la fois sur le maxillaire et sur la mandibule).

Défauts mandibulaires

Conséquence également des traumatismes (les 2/3 des accidents de la voie publique intéressant la face entraînent une fracture mandibulaire plus ou moins complexe) et des lésions infectieuses ou tumorales, les défauts mandibulaires (^{fig. 4}) peuvent toucher les condyles, les branches montantes ou la portion horizontale de la mandibule de façon indépendante ou associée. Ils font appel soit à des appareillages de réduction/contention, soit à des appareils guides prenant appui sur le maxillaire, soit encore à des extensions de l'intrados des prothèses amovibles mandibulaires pour combler les pertes de substance.

Défauts exobuccaux

Défauts nasaux, orbitaires et centro-faciaux

Les défauts nasaux, orbitaires et centro-faciaux, souvent d'origine traumatique ou tumorale, sont justiciables d'une prise en charge secondaire de la perte de substance après cicatrisation de la zone d'exérèse (^{fig. 5}).

Défauts auriculaires

Les défauts auriculaires sont les seuls défauts qui ne soient pas en relation avec la cavité buccale. Ils sont le plus souvent d'origine traumatique ou tumorale.

Défauts associés

Les défauts associés peuvent être maxillo-nasal, maxillo-sinusien ou maxillo-orbitaire (^{fig. 6}). Chacun des défauts centro-faciaux est traité pour son propre compte, la liaison entre chacune des prothèses compensant les pertes de substance étant ensuite réalisée [³].

Place de la prothèse dans les pathologies maxillo-faciales

Pour s'inscrire dans une logique de succès, la prothèse maxillo-faciale doit remplir un certain nombre de rôles [⁴, ⁵].

Rôle fonctionnel

Le rôle fonctionnel ne concerne que les restaurations endocavitaires (endobuccale, mixte). Il doit être assuré dès la mise en place de la prothèse immédiate ou d'usage.

Rôle esthétique

Le rôle esthétique est un objectif qui devient prioritaire au stade de la restauration d'usage ; la fonction première de la restauration immédiate étant de rétablir les fonctions et de guider la cicatrisation, l'esthétique ne vient qu'en seconde intention à ce stade.

Rôle psychique

Le rôle psychique est lié aux deux précédents. C'est de leur réussite que dépendent l'intégration et l'équilibre psychique des malades.

Rôle social

Le rôle social découle des précédents au stade des prothèses d'usage, permettant aux malades de retrouver leur place dans la société. En remplissant ce rôle, la prothèse maxillo-faciale représente donc un avantage en termes d'économie de la santé.

Place de l'odontologiste dans l'équipe thérapeutique

Lors de la prise en charge du traitement de la pathologie

C'est au sein d'une équipe multi-disciplinaire que l'odontologiste doit agir en étroite collaboration avec les autres disciplines médico-chirurgicales. Pour cela, il faut que les membres de ces disciplines aient été sensibilisés à l'action de l'odontologiste ainsi qu'au bénéfice de la prothèse immédiate pour le malade et qu'ils aient intégré la nécessité d'une consultation odontologique préalable au début du traitement [⁶].

Consultation initiale

En plus du dossier médical, il est nécessaire de pouvoir consulter une radiographie panoramique et, dans la mesure du possible, un bilan rétro-alvéolaire pour compléter les scanners et l'IRM (^{fig. 7}). C'est lors de cette consultation ainsi qu'au vu de la pathologie (congénitale ou acquise, traumatologie, tumeur) et des traitements associés envisagés que peut être définie l'attitude thérapeutique. Pour cela, un interrogatoire médical et un examen clinique sont indispensables.

Interrogatoire médical

Il vise à compléter si nécessaire les informations portées dans le dossier médical.

Examen clinique

Il comprend classiquement un examen exobuccal qui explore les tissus durs et les tissus mous de la face et du cou et un examen endobuccal permettant d'évaluer l'ouverture buccale, l'état des arcades dentaires (nombre et état des dents, présence ou non de prothèses existantes) et l'aspect des muqueuses. C'est lors de cet examen que doivent être évalués :

- en traumatologie, d'une part, les déplacements à effectuer et les forces à exercer ainsi que les modifications tissulaires et, d'autre part, l'occlusion et la valeur extrinsèque et intrinsèque des appuis dentaires, données qui doivent être notées ;

- en cas de tumeur, la qualité des structures qui entourent la future zone d'exérèse afin de rechercher les possibilités de rétention, de stabilisation et de sustentation de la future prothèse immédiate qui pourront s'ajouter à la rétention de la cavité d'exérèse (^{fig. 8}) ;

- la mise en état de la cavité buccale à envisager suivant les thérapeutiques éventuelles associées [⁷, ⁸].

L'examen clinique doit être complété par une prise d'empreinte pour obtenir, si possible, 2 jeux de moulages (1 jeu de référence et 1 jeu de travail). Sur le moulage de travail est réalisée la prothèse suivant les données de l'examen clinique.

En traumatologie, l'appareillage de réduction/contention peut être élaboré sur un moulage réduit (choix des arcs ou des gouttières et, pour ces dernières, passage de potence, position des portemanteaux, dégagement ou non des faces occlusales).

Pour les tumeurs, il est nécessaire d'évaluer, lors d'une discussion avec le chirurgien et moulages en mains (^{fig. 9}), les limites probables de l'exérèse pour prévoir :

- la forme de la prothèse immédiate en résine ;

- l'emplacement des artifices de rétention situés dans l'intrados prothétique pour un maxillaire ;

- des demi-anses postérieures pour un voile ;

- un volet guide pour la mandibule.

De même, les dents situées dans les limites de l'exérèse et celles pouvant y être incluses doivent être repérées sur le moulage et la fiche de laboratoire pour réaliser les crochets et le montage des dents dans l'esprit d'une prothèse évolutive permettant de faire face avec un minimum de contraintes à une modification des limites d'exérèse en peropératoire (^{fig. 10} et ¹¹) [⁹].

Plan de traitement initial

Que ce soit dans les défauts congénitaux ou acquis, en traumatologie ou dans la prise en charge des tumeurs, le plan de traitement initial n'est pas figé. Il doit être réévalué à chaque nouvelle étape thérapeutique. Par exemple, dans la prise en charge tumorale, suivant les conclusions de l'examen clinique et des examens complémentaires, il peut être nécessaire de réaliser une remise en état de la cavité buccale, une prothèse opératoire ou une modification des prothèses pour les adapter au traitement envisagé. Cette préparation pouvant nécessiter une prise d'empreinte ou un enregistrement de l'occlusion, il est parfois difficile d'intercaler les rendez-vous parmi ceux des autres disciplines, c'est pourquoi il est indispensable de participer à l'équipe multidisciplinaire qui définit la prise en charge globale du malade. Il est ainsi plus facile de prévoir et d'articuler des interventions d'odontologie (détartrages, extractions, empreintes…) avant une RTE (radiothérapie externe) ou durant une intercure de chimiothérapie et d'attendre la fin du traitement initial avant la chirurgie pour faire réaliser une prothèse immédiate avec un maximum de précision au vu des données cliniques les plus récentes sur l'évolution de la tumeur.

Réévaluation

Dans les cas de tumeur, il est nécessaire de revoir le malade en fin de période de traitement initial pour décider du maintien ou non des choix thérapeutiques initiaux (chirurgie, radiothérapie) et, éventuellement, pour adapter l'approche odontologique à la nouvelle stratégie (la prothèse opératoire est-elle toujours nécessaire? Doit-elle encore être conçue suivant la même architecture?, etc.).

Cette réévaluation ne concerne pas uniquement le choix thérapeutique, elle doit aussi intervenir au cours de la surveillance de la thérapeutique immédiate. Ainsi, dans la prise en charge des défauts congénitaux, l'orthèse néonatale doit être refaite régulièrement pour s'adapter à la croissance du maxillaire :

- dans le traitement des fractures justiciables d'un appareillage prothétique, les forces élastiques doivent être modifiées en fonction de la réduction de la fracture pour diriger les fragments vers une réduction totale ;

- pour les tumeurs, la prothèse immédiate sera modifiée durant la phase de cicatrisation pour diriger celle-ci (laisser la nature compenser au mieux la perte de substance, organiser de façon dirigée les brides cicatricielles dans le cadre de la rétention, stabilisation et sustentation de la future prothèse d'usage) (^{fig. 12}, ¹³, ¹⁴ et ¹⁵) [¹⁰-¹²].

Lors de la prise en charge du traitement des séquelles thérapeutiques

À ce stade de la prise en charge, les patients présentent une cicatrisation stabilisée et ont retrouvé une autonomie de vie. Ils ont quitté le giron hospitalier et ont pour la plupart retrouvé leur place dans la société. Par ailleurs, la politique de santé actuelle étant favorable au réseau hôpital-ville, ces patients sont dirigés vers leur praticien traitant qui, au même titre que le médecin généraliste ou l'ORL correspondant, participe à leur suivi et à leur prise en charge à long terme. L'attitude au cabinet dentaire est donc d'envisager leur prise en charge et leur suivi suivant la même approche que pour une prothèse conventionnelle.

Consultation initiale

Si le patient a été suivi durant la première phase du traitement par le praticien, son histoire est connue. Dans le cas contraire, un interrogatoire médical et la constitution du dossier médical retraçant l'histoire de la maladie et des traitements antérieurs sont nécessaires avant l'examen clinique.

Examen clinique

L'examen clinique doit permettre d'évaluer la situation clinique tant extra-orale qu'intra-orale en fonction du type de reconstruction envisagé. Pour les restaurations faciales extra-orales, l'examen de la zone d'exérèse et des structures environnantes doit analyser :

- l'état qualitatif des tissus cutanés (dépressibilité, mobilité) sur lesquels les limites de l'épithèse viendront s'appliquer ;

- l'aspect de la greffe cutanée ou du lambeau musculo-cutané afin d'évaluer sa capacité à recevoir un appui prothétique. Les brides et zones de dépouille et de contre-dépouille exploitables pour la stabilisation et la rétention prothétiques doivent être analysées en utilisant les informations fournies par la prothèse transitoire.

Pour les réhabilitations intra-orales et associées, l'examen clinique doit comporter un examen endocavitaire (nasal, sinusien, orbitaire) et un examen intra-oral. L'examen endocavitaire analyse les différents tissus tapissant la cavité (épithélium buccal, nasal ou sinusien) et recherche les zones exploitables pour la rétention de l'obturateur et les structures à décharger (cornet inférieur, pied de la cloison nasale). L'examen intra-oral est un examen clinique prothétique analysant les tissus mous (gencives, palais, face buccale des joues), l'anatomie des crêtes alvéolaires chez le patient partiellement ou totalement édenté et la valeur extrinsèque et intrinsèque des dents.

Cet examen clinique se complète d'une prise d'empreinte pour réaliser des moulages d'étude.

À partir de l'ensemble de ces données, un plan de traitement peut être élaboré.

Plan de traitement

Le plan de traitement met en place les choix prothétiques et leur chronologie. Autour de ces événements, la chirurgie buccale, les soins conservateurs et parodontaux s'articuleront en tenant compte de la réévaluation après chaque étape thérapeutique. Le plan de traitement est établi en prenant en considération les informations de l'examen clinique, les moulages d'étude ainsi que les cires de diagnostic et du montage directeur si nécessaire. Lorsque la restauration d'usage doit faire appel à des prothèses amovibles à châssis métallique combinées à une prothèse fixée, les étapes prothétiques seront identiques à ce type de prothèse complexe conventionnelle (réalisation des couronnes fraisées et report en bouche des plans guides et taquets occlusaux sur les dents naturelles puis réalisation du châssis métallique, du montage prothétique et de la finition). Chez le patient totalement édenté, les étapes prothétiques sont également comparables à celles de la prothèse complète classique.

Ainsi, dans les restaurations intra-orales, qu'elles soient maxillaires ou mandibulaires, le plan de traitement est tout à fait superposable à celui d'une prothèse amovible ou composite classique. La seule différence résidant dans l'adjonction d'une extension de l'intrados ou de l'extrados prothétique (pelvimandibulectomie, bucco-pharyngectomie transmandibulaire, maxillectomie limitée à l'infrastructure) (^{fig. 16} et ¹⁷).

S'agissant d'une restauration associée (maxillo-sinusienne ou/et nasale), l'obturateur est réalisé dans un premier temps, ce qui permet de redonner à la cavité buccale une anatomie subnormale en réalisant le cloisonnement sinus/fosses nasales de la cavité buccale. L'obturateur étant en place, la prothèse est réalisée suivant les étapes classiques de la prothèse conventionnelle (^{fig. 18}, ¹⁹, ²⁰, ²¹, ²² et ²³) [¹³-¹⁵].

Dans les pertes vélaires, la prothèse dentaire est réalisée dans le premier temps. Elle sert de base à la prise d'empreinte de la région pharyngée et à la réalisation, dans un second temps, de l'obturateur vélaire solidaire de cette base (^{fig. 24}).

Pour les réalisations associées de grande étendue, à la fois intra-orales et endocavitaires (centro-faciales, orbitaires), chacune des restaurations est traitée dans un premier temps pour son propre compte puis la liaison entre les deux est conçue dans un second temps (^{fig. 25}, ²⁶, ²⁷ et ²⁸) [¹⁶-¹⁹].

Conclusion

La restauration prothétique maxillo-faciale s'intègre à une prise en charge hospitalière pour ce qui est des traitements de traumatologie, des défauts congénitaux de la petite enfance ainsi que de la première phase des traitements carcinologiques. Au stade de la prothèse d'usage, à l'issue des différentes phases du traitement carcinologique, du traitement des séquelles des fentes et des traumatismes faciaux, le cas clinique s'intègre à un cadre plus conventionnel d'une restauration prothétique composite faisant appel à la prothèse amovible et fixée chez des patients dont l'autonomie est redevenue normale. En outre, l'orientation actuelle de la politique de santé vers le développement des réseaux de santé entre l'hôpital et la ville contribue de plus en plus à la prise en charge de ces malades au sein des cabinets libéraux.

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