Utilisation des adhésifs pour prothèses amovibles complètes : aide efficace ou palliatif ?

La terre n'a jamais compté autant de personnes âgées et cette tendance n'est pas près de s'inverser. Le vieillissement de la population est inéluctable, car il correspond à l'allongement de la durée de vie et un nombre annuel de naissances qui évolue peu, du moins en France [¹, ²]. L'augmentation massive en nombre et en âge de la population gériatrique à l'aube du troisième millénaire impose sa prise en charge odontologique et prothétique [³].

C'est parce que la prothèse amovible complète est la plus répandue dans cette population qu'il est intéressant d'étudier les adjuvants supposés permettre l'amélioration de sa rétention et de sa stabilisation et, plus particulièrement, la grande famille des « adhésifs ». Ils se situent parmi les divers artifices destinés à améliorer la rétention des prothèses amovibles complètes : les ressorts reliant les appareils maxillaires et mandibulaires, la chambre à vide, les ventouses, les aimants répulsifs, ainsi que les systèmes de rétention supra-radiculaire et supraimplantaire [⁴] (^{fig. 1}). L'amélioration actuelle des performances des adhésifs pour prothèse complète permet-elle de les intégrer dans l'arsenal thérapeutique ?

Il est reconnu qu'avec l'âge, les capacités masticatoires diminuent [⁵]. Cette constatation se vérifie d'autant plus chez les patients totalement édentés, porteurs de prothèses, car ces derniers développent une atrophie de la musculature orale avec une forte réduction du volume des muscles masséter et ptérygoïdien interne en comparaison avec des personnes de même âge, pourvues de leur denture naturelle [⁶]. De ce fait, certains praticiens reconnaissent l'efficacité des adhésifs et acceptent de les prescrire dans le but d'améliorer la rétention et la stabilité des prothèses amovibles complètes [⁷, ⁸]. D'autres désapprouvent leur emploi et estiment que la précision de la réalisation prothétique est sans alternative pour satisfaire à l'impératif du contact intime prothèse/tissus de soutien [⁹, ¹⁰]. Toutefois, il ne faut pas oublier que les adhésifs pour prothèse amovible complète sont en vente libre et que leur promotion se faisant par l'intermédiaire du message publicitaire dans la presse écrite ou télévisée, a un impact médiatique certain.

Aussi, il est important que tout praticien, quelle que soit son opinion, puisse renseigner un patient sur l'usage approprié de ces produits afin d'en limiter l'utilisation anarchique. Cet article fait le point sur les adhésifs pour prothèse amovible complète, en vue d'aider les praticiens à conseiller, de façon objective, les patients sur le choix du produit et son utilisation optimale.

En effet, l'emploi des adhésifs est relativement fréquent, Ghani rapporte les résultats d'une étude de Bates et Murphy sur la population de patients édentés, porteurs de prothèses au pays de Galles, selon laquelle 10 à 12 % des sujets y ont recours [¹¹]. D'après Shay, 15 % des 50 millions de porteurs de prothèse aux États-Unis y faisaient appel en 1980 [¹²]. Conscients de l'emploi croissant de ce type de produits, 75 % des praticiens américains recommandent l'usage d'adhésifs à leurs patients [¹¹]. En effet, aux États-Unis, le marché représenté par ces derniers est passé de 2,5 millions en 1939 à 148 millions de dollars en 1989. En comparaison, le marché du fil dentaire ne représente que 76 millions de dollars [¹²].

Proposition d'utilisation

Certains auteurs rapportent que 24 % des patients appareillés ont des difficultés à « mâcher » une alimentation traditionnelle variée, 29 % des porteurs de prothèses complètes ne peuvent « mastiquer » que des aliments mous, 11 % n'utilisent pas leur appareil mandibulaire et 2 % des patients de 70 ans ou plus ne portent aucun appareil au moment de la prise alimentaire [¹³]. Dans une autre étude, 90 % des prothèses examinées donnant satisfaction aux patients sont jugées médiocres par le praticien et ont nécessité une modification [¹⁴]. Il faut en déduire que les patients s'adaptent à leur prothèse en diminuant leurs possibilités fonctionnelles, ce qui entraîne une sélection des aliments nécessitant moins d'efforts masticatoires. En effet, si l'on considère qu'avec l'âge, l'alimentation n'est plus équilibrée pour des raisons sociales (ressources matérielles limitées, isolement, veu-vage…) et/ou sensorielles (altérations du goût et de l'odorat), le déséquilibre nutritionnel chez l'édenté âgé peut aller jusqu'à la malnutrition, en cas de difficultés masticatoires, le choix alimentaire s'orientant vers des aliments mous qui créent, à long terme, de véritables carences [¹⁵, ¹⁶].

De plus, les études longitudinales montrent que la moitié des prothèses complètes perdent leurs qualités fonctionnelles après cinq ans d'utilisation et sont à renouveler même si elles donnent encore satisfaction aux patients (satisfaction évaluée entre 70 et 80 % du point de vue du patient sur une échelle allant de 0 à 100 %). En effet, les enquêtes de satisfaction montrent qu'il n'y a pas de relation entre le succès clinique du traitement et l'indice de satisfaction du patient, les facteurs tels que la personnalité de l'individu, la relation praticien-patient, le niveau socio-économique, l'environnement des structures orales s'imbriquent avec la qualité de la réalisation prothétique. Quoiqu'il en soit, les reproches les plus fréquents exprimés par les patients concernent l'esthétique de la prothèse maxillaire et le manque de tenue de la prothèse mandibulaire [¹⁷]. Concernant plus particulièrement la prothèse mandibulaire, les facteurs déterminant son intégration semblent être par ordre décroissant, le confort, l'aptitude à la mastication et la stabilité [¹⁸].

Constituants des adhésifs

Les adhésifs peuvent êtres classés en deux catégories : la première comprend les produits partiellement solubles tels les crèmes, les poudres et les liquides que l'on peut qualifier de temporaires, car ils se dissolvent lors du port prothétique (^{fig. 2}). La deuxième catégorie inclut les adhésifs présentés sous forme de feuilles prédécoupées et dits « permanents », car insolubles pendant la durée du port ^{(fig. 3)} . Cependant, ces derniers, peu malléables, augmentent le risque d'irritation des tissus sous-prothétiques et sont donc d'un usage controversé [¹²].

Composition des adhésifs [19-21]

Les premières compositions pour adhésifs ont été déposées en 1913, puis d'autres en 1920 et 1930. En 1935, l'inventaire des produits réalisé par l'American Dental Association amène à constater qu'ils sont à base de gommes naturelles (acacia, karaya, tragacanth…). À l'heure actuelle, la composition des produits s'enrichit de nouveaux constituants qui améliorent les qualités finales de l'adhésif. En général, la formule comprend : un agent d'adhésion (organique et/ou synthétique), un agent antiseptique, des charges, un agent de saveur, un fluidifiant et un conservateur.

L'agent d'adhésion peut être organique et/ou synthétique. S'il est organique, il peut s'agir des gommes de karaya, d'acacia, mais aussi de pectine, ou d'hydroxy méthyl cellulose…

La gomme karaya, polysaccharide de haut poids moléculaire partiellement acétylé, est un exsudat de l'arbre Sterculia urens originaire de l'Inde. La moitié de la production de gomme karaya est employée dans l'industrie alimentaire pour ses propriétés émulsifiantes et agrégantes, mais elle est également utilisée dans l'industrie pharmaceutique comme mucilage intestinal et peut entrer dans la composition des adhésifs dentaires.

La gomme d'acacia, quant à elle, est extraite de l'arbre Acacia, arbre de la famille des légumineuses et de la sous-famille des mimosoïdés originaire d'Afrique tropicale ou d'Australie. Elle possède des propriétés émollientes, anti-inflammatoires et adoucissantes qui, combinées à son contenu en polysaccharides, lui confèrent des propriétés d'hydratation de surface.

La gomme tragacanth appartient, elle aussi, à la famille des légumineuses, et provient de l'arbre Astragalus gummifer originaire d'Asie mineure. Elle est habituellement utilisée en émulsion pour soigner les brûlures.

La pectine, polysaccharide présent dans les parois cellulaires des plantes et des fruits est un mélange de méthyl esthérifiés galactosurane, galactane et arabane.

La gélatine, quant à elle, dérive du collagène après hydrolyse, c'est un mélange de protéines hydrosolubles. Pectine et gélatine forment une solution visqueuse au contact de l'eau.

L'hydroxy méthyl cellulose, elle, est décrite comme un dérivé du glucose et existe à l'état naturel dans les plantes.

Les agents d'adhésion synthétiques, sont plus efficaces, car ils forment des polymères (molécules géantes incorporant un grand nombre de molécules simples, pour constituer des chaînes et des réseaux) qui collent solidement les surfaces et regroupent :

- le polyéthylène (sous forme d'oxyde)

- le polyvinyl acétique (sous forme de carbohydrates, c'est-à-dire de sucres)

- le polyacrylamide (sous forme cationique)

Les agents antiseptiques entrant dans la composition de ces produits sont :

- le borate de sodium ou borax ou tétraborate de sodium (Na₂B₄O₇) ;

- l'hexachlorophène (C₁₃H₆Cl₆O₂).

Les charges, généralement incorporées, sont représentées par : l'oxyde de magnésium (MnO), le phosphate de sodium (NaH₂PO₄) ou le silicate de calcium (CaSiO₃ ou Ca₂SiO₄ ou Ca₃SiO₃). Les agents de saveur tels que la menthe ou le wintergreen, les fluidifiants (huile minérale, polyéthylène) et enfin les conservateurs tels que le propylhydrobenzoate complètent la composition pour aromatiser l'adhésif, le rendre d'emploi agréable et permettre sa conservation [²², ²³].

Les caractéristiques d'un adhésif idéal

L'adhésif doit être non toxique, non irritant, compatible avec la muqueuse, de pH neutre et ne pas favoriser la croissance bactérienne. Il doit également être sans odeur, ni saveur, facile d'application et de nettoyage au niveau tissulaire et prothétique. Il est nécessaire qu'il procure non seulement confort, mais aussi rétention (adhésion et cohésion) et stabilité à la prothèse, assurant au patient facilité et assurance dans les fonctions orales (mastication, phonation, sourire). Et ceci, pendant une durée suffisamment longue (12 à 16 heures) pour éviter son renouvellement fréquent. La forme idéale est le gel ou la crème de goût agréable et de coût modique [²⁴].

D'autre part, il ne faut pas passer outre les remarques subjectives des utilisateurs, ces dernières sont précieuses, car elles permettent d'objectiver les problèmes rencontrés par les porteurs de prothèse dans la vie courante. De ces observations, on peut déduire que quatre facteurs devraient être pris en compte dans la mise au point des produits : application aisée en couche fine et uniforme, apparence et consistance agréables, neutralité gustative, facilité d'entretien pour la prothèse et hygiène buccale aisée [²⁵, ²⁶].

Mécanisme d'action

Les propriétés finales des produits commercialisés dépendent de la résultante des forces physiques et chimiques, mises en jeu. Les forces physiques reposent sur le principe de la force nécessaire pour séparer deux plaques de verre, réunies par un film de liquide, cette force étant directement proportionnelle à la viscosité du liquide. D'où le rôle important joué par la salive dans ce mécanisme, le rapport entre la viscosité de la salive et la rétention des prothèses étant communément évoqué [²⁷]. En effet, selon la formule de Stanitz [²⁵] :

la force d'adhésion est directement proportionnelle à la tension superficielle du liquide et à l'étendue des surfaces de contact et inversement proportionnelle à l'épaisseur du film liquidien.

Une autre formule prenant en compte la mouillabilité de la salive a été proposée par Craig (cité en [²⁵]) :

où Cos θ mesure la mouillabilité

Shay a d'ailleurs décrit, en 1991, le mécanisme d'action des produits d'adhésion de la façon suivante : le produit, qui subit une augmentation de volume entre 50 et 150 % en présence d'eau, remplit le vide existant entre l'intrados prothétique et la muqueuse. Au cours de l'absorption d'eau par l'adhésif, les molécules polarisées du produit (anions) sont attirées par les protéines de surface des cellules de la muqueuse (cations), ce qui provoque l'adhésion de façon chimique [²⁰].

Les adhésifs actuels par l'emploi de molécules spécifiques accroissent ce phénomène et produisent une adhésion bio-active par création de forces cohésives. Cette cohésion est obtenue par leurs groupes carboxyles. En effet, au cours de l'hydratation de l'adhésif, les groupes carboxyles libres qui se forment créent des liaisons qui augmentent la viscosité du produit et son effet collant.

Les PVM-MA (poly-vinylmethyl éther-maleic anhydride), copolymères de synthèse, sont des molécules très employées dans la composition des adhésifs pour la multiplicité de leurs groupes carboxyles. Les CMC, sodium carboxymethylcellulose sont d'origine naturelle et possèdent un fort potentiel de groupes carboxyles. Ils sont plus solubles que les PVM-MA. Au cours des années soixante-dix, les fabricants ont associé ces deux types de molécules, toutes deux à base de sels calciques pour obtenir un produit à l'action plus rapide grâce aux CMC et plus durable de par les PVM-MA. La création de liaisons croisées dans l'association de ces deux produits procure une synergie qui augmente la cohésion du produit final. Puis, dans les années quatre-vingt, les fabricants ont mis au point des produits qui combinent des sels de zinc de PVM-MA et des sels de calcium de CMC. Le zinc, cation divalent, permet une liaison covalente plus forte et une force de cohésion plus durable que celle obtenue avec les compositions uniquement à base de sels de calcium. L'efficacité du produit s'en est trouvée améliorée [¹⁴, ²⁰, ²⁵, ²⁶].

Propriétés biologiques

En général, peu d'effets secondaires indésirables sont notés avec l'utilisation de ces produits. La flore orale est respectée et il n'y a pas de croissance bactérienne effective [²⁰]. Une restriction doit cependant être apportée à cette constatation, en particulier pour les adhésifs faisant entrer du formaldéhyde comme agent conservateur dans la composition du produit, ce dernier de par ses propriétés « fixatives » est le plus nocif pour les fibroblastes de la muqueuse. Une action similaire, c'est-à-dire induisant une altération au sein de la population de fibroblastes in vitro, peut être constatée avec les adhésifs présentant une forte concentration en agents conservateurs et antiseptiques (hexaclorophène, tétraborate de sodium, borate de sodium et alcool) [²⁶]. Globalement, d'après un suivi photographique sur six mois, aucune lésion des tissus de support n'est observée avec ces produits [²⁸].

Le principal reproche qui peut leur être fait concerne leur pH final, se rapprochant en fonction de leur composition, du pH critique de déminéralisation de l'émail . C'est la raison pour laquelle ils peuvent être déconseillés dans le cas d'édentation totale unimaxillaire et en présence d'overdentures. Cependant, l'évolution du pH en bouche est mal connue, mais on peut signaler que les adhésifs les moins « acides » semblent être Poligrip Super^® et Corega^® poudre, tous deux des Laboratoires Stafford-Miller [²⁹-³¹]. Une autre de leurs caractéristiques biologiques réside dans leur concentration en sodium qui peut poser un problème chez les patients hypertendus ou sous régime hyposodé. Chez ces patients, les adhésifs les plus pauvres en sodium doivent être préconisés. Ce sont essentiellement ceux sous forme de crème et à base de gomme Karaya [³¹, ³²].

Efficacité : tests in vitro et in vivo

In vivo

Certains auteurs ont analysé la cinétique des prothèses maxillaires in vivo sur 24 patients, 12 présentant des prothèses bien adaptées et 12 porteurs d'appareils inadaptés, au cours des fonctions : mastication, déglutition et phonation et l'influence de ces dernières sur la rétention. Les résultats mesurés avec un « Myotronics kinesiograph » sur les prothèses maxillaires ont montré que la prothèse se déplace dans le plan vertical et transversal durant toutes les fonctions, le déplacement vertical étant le plus important et la mastication entraînant le plus de déplacement [³³] tandis que la différence de déplacement est significativement plus grande dans le sens transversal, entre des prothèses bien adaptées et mal adaptées.

Partant de ce principe, une étude sur l'efficacité des adhésifs « mesurée quantitativement » a été conduite sur des patients porteurs de prothèses maxillaires. L'efficacité des adhésifs a été démontrée au cours de cette étude, les patients appareillés développent une force d'incision supérieure avec l'utilisation d'un adhésif (50 newtons versus 30 newtons) grâce à une rétention et une stabilité accrues pour plus de 8 heures. Ces deux paramètres ne différant pas notablement entre les prothèses bien adaptées et mal adaptées en présence d'adhésif [³⁴].

Une étude clinique utilisant un appareil de traction a également été réalisée par Ghani et al. en 1991, auprès de 14 patients, porteurs de prothèses complètes maxillaires afin de déterminer l'influence de trois paramètres : le type de conditionnement, la quantité de produit nécessaire et le temps d'action de l'adhésif sur l'efficacité de rétention.

Concernant le conditionnement, la poudre présente une efficacité maximale immédiate, mais une durée d'action (3 heures) plus courte que les formulations en gel (crème) ou en liquide dont l'effet optimal se met en place plus tardivement (à partir de 2 heures de port), mais se prolonge au delà de six heures. L'idée communément admise par les patients selon laquelle plus il y a d'adhésif dans l'intrados, mieux la prothèse « tient » s'avère fausse puisqu'une quantité idéale de produit est représentée par 0,6 ml de gel (^{fig. 4} et ⁵) ou de liquide et par la quantité nécessaire à l'imbibition totale de l'intrados humidifié de la prothèse pour la poudre.

La force de rétention des différentes présentations, mesurée quantitativement, montre la supériorité du liquide sur le gel après 3 heures et 6 heures de port prothétique aussi bien pour les prothèses bien adaptées que pour celles moins bien ajustées. Il faut retenir que globalement en présence de gel ou de liquide, la rétention est multipliée par six pour les prothèses bien adaptées et par 18 pour celles qui le sont moins, en se référant à la rétention par la salive seule. La poudre, quant à elle, induit une force rétentive d'action instantanée et d'intensité supérieure à celle des deux autres formulations, pour les prothèses bien adaptées [¹¹]. C'est pourquoi cette forme galénique semble préconisée chez les patients aux prothèses bien ajustées au maxillaire, car elles sont relativement à l'abri du flux salivaire. La crème, plus visqueuse et hydrophobe est, en revanche, davantage indiquée à la mandibule et pour toutes les prothèses dont l'adaptation est moindre [³⁵].

In vitro

Des tests de traction ont été réalisés in vitro dans des conditions simulant les conditions buccales (température, humidité) pour trois produits sous forme de crème (Fittydent^®, Poli-grip Super^®, Fixodent^® de Procter & Gamble) et un sous forme de poudre Corega^®. Pour les crèmes, les deux premières compositions montrent des propriétés adhésives équivalentes ou supérieures à celles de Fixodent^®. Contrairement aux résultats observés in vivo, in vitro, les formulations en crème offrent des propriétés d'adhésion, en intensité et en durée, supérieures à celles dont la forme galénique est la poudre (Corega^®), probablement à cause de leur base hydrophobe qui retarde l'action jouée par la salive dans la dissolution du produit lors du port [³⁶].

Efficacité clinique : l'avis des patients

Les résultats d'une étude utilisant des aliments calibrés (steak, pomme, sandwich et céleri) suggèrent la totale approbation des patients quant à l'emploi d'adhésifs durant le port, car rapportent-ils, ces produits améliorent la mastication, réduisent le décrochage, accroissent le confort et la sécurité et diminuent le dépôt de particules alimentaires dans l'intrados de la prothèse [¹⁴].

Bien qu'après six heures de port, l'efficacité des adhésifs poudre soit moindre que celle des autres formulations, les patients semblent préférer cette forme galénique en raison de son goût souvent plus agréable et de sa facilité de nettoyage aussi bien au niveau des muqueuses que de l'intrados prothétique, les liquides réunissant moins d'adeptes en raison de leur saveur et de leur apparence [¹¹].

D'ailleurs, pour juger de l'appréciation clinique de ces compositions, Kelsey et al. [²⁸] comparent plusieurs adhésifs sous forme de crème à l'aide d'un questionnaire de type HRQL (Health Related Quality of Life). Pour la prothèse maxillaire, 80 % des patients placent, par ordre décroissant de satisfaction, Fittydent^® suivi de Poli-grip Super^® et Fixodent^® avec 48 % de satisfaction pour le premier concernant la tenue. Pour la mandibule, Fittydent^® demeure le plus prisé, mais avec un score plus bas (36 % de satisfaits), suivi de Fixodent^® et de Poli-grip Super^®.

Concernant la durée d'action au maxillaire, c'est toujours Fittydent^® qui semble le plus performant avec 52 % de patients satisfaits ; quant à la mandibule, le pourcentage tombe à 20 % toujours pour le même produit. Pour la tenue de la prothèse durant la fonction (mastication, phonation), Fittydent^® remporte encore presque tous les suffrages avec 64 % de patients satisfaits.

Dans la même optique, Berg [³⁷] teste, en 1991, l'efficacité clinique de quatre adhésifs (deux sous forme de crème et deux sous forme de poudre) auprès de 32 patients. Il en conclut que Fittydent^® (crème) demeure le plus efficace avec une durée d'action jugée la plus longue, surtout au maxillaire. Il faut toutefois signaler que le nettoyage des prothèses et de la muqueuse devient plus difficile avec ce produit, ce qui pourrait s'expliquer par la composition de cet adhésif dans laquelle entre le polyvinyle acétate, substance peu soluble donc difficilement éliminée au cours du port.

Pour les adhésifs « poudre », une étude comparative de Mackay et al. [³⁸] classe par ordre décroissant d'efficacité : Protefix^® et Corega^®, pour ce qui est des produits commercialisés en Europe. Pour les produits liquides, un seul type d'adhésif est actuellement commercialisé.

Indications

Les utilisations possibles des produits d'adhésion au cours du traitement prothétique ont été répertoriées par Adisman. Leur emploi peut rendre de grands services [⁴] :

- au cours de la réalisation clinique : lors de l'enregistrement de l'occlusion avec les maquettes pour éviter tout mouvement de celles-ci sur les bases ;

- lors de l'essai du montage esthétique afin de renforcer la confiance du patient pour le test du sourire ;

- le jour de la pause pour permettre au patient de s'habituer à ses nouvelles prothèses. En effet, le renouvellement de la prothèse entraîne une rééducation des récepteurs passant obligatoirement par une période d'apprentissage, expliquant quelquefois les plaintes des patients quant aux médiocres résultats masticatoires, obtenus avec leurs nouveaux appareils [³⁹] ;

- dans l'attente d'une réadaptation du joint s'il a été altéré lors d'un polissage intempestif ou dans l'attente d'un rebasage ;

- en prothèse transitoire pour optimiser l'effet du produit de mise en condition tissulaire (^{fig. 6} et ⁷) ;

- dans le but de réduire l'inflammation de la muqueuse, en alternative à un produit de rebasage souple si l'espace à combler est minime [⁴⁰, ⁴¹].

L'adhésif agirait comme un lubrifiant qui réduirait la friction et donc l'irritation muqueuse. L'utilisation est efficace chez les patients ayant une muqueuse fragile, car la pression masticatrice est mieux répartie sur la surface prothétique et diminue ainsi le risque de blessures (^{fig. 8}) ;

- chez les patients anxieux ou ayant une vie sociale qui nécessite la prise de parole en public, avocats, magistrats, enseignants, chanteurs, acteurs… Ceci afin d'accroître leur confiance et leur confort psychologique en procurant un sentiment de sécurité [⁴², ⁴³] ;

- chez les patients atteints de maladies systémiques entraînant des problèmes de dyskinésies musculaires telles que myasthénie, Parkinson, Alzheimer ;

- dans le cas de prothèses complètes unimaxillaires mandibulaires opposées à une denture naturelle, après organisation des courbes fonctionnelles [³⁵, ⁴⁴]. Le concept d'occlusion totalement équilibrée semble parfois difficile à obtenir dans ces situations, la résultante des forces masticatoires chez le sujet édenté à un seul maxillaire étant le double de celle du sujet totalement édenté appareillé [⁴⁵].

Contre-indications

Ces adhésifs, malgré leurs propriétés souvent séduisantes, ne constituent pas une panacée et sont contre-indiqués dans certains cas, en l'occurrence :

- si les prothèses sont inadaptées et nécessitent un rebasage ou une réfection (en aucun cas, l'adhésif ne peut se substituer à un produit de rebasage) (^{fig. 9}, ¹⁰ et ¹¹) ;

- si le patient présente un déficit salivaire ou est sous médication entraînant un débit salivaire insuffisant pour hydrater la crème (la forme liquide peut éventuellement être prescrite dans ce cas) ;

- si, par manque de dextérité ou d'intérêt, le patient est incapable de nettoyer le reliquat de produit dans l'intrados de l'appareil et sur la muqueuse ;

- si le patient présente une allergie à l'un des composants [⁴, ⁷, ¹², ²⁵, ⁴⁶-⁴⁹].

Nombre des patients croient à tort que leurs appareils doivent durer toute la vie et comme les adhésifs augmentent les capacités de rétention des prothèses, il est courant de voir des appareils inadaptés présentant une occlusion défectueuse et une stabilité insuffisante en pratique courante au cabinet dentaire (^{fig. 12} et ¹³). Il faut impérativement informer les patients de la durée de vie des prothèses et la nécessité du suivi thérapeutique [³⁰]. Les prothèses amovibles sont insuffisamment renouvelées : pour Mac Entee [⁵⁰], leur durée de vie moyenne se situe entre six et neuf ans ; pour d'autres, elle dépasse les 15 ans. Seulement 3,8 % des patients appareillés consultent leur chirurgien-dentiste annuellement [⁵⁰-⁵¹] (^{fig. 14}, ¹⁵ et ¹⁶).

L'avis de la profession

L'opinion communément admise sur l'utilisation prolongée de ces produits est qu'elle conduit à une résorption accélérée du substratum osseux, accroît la dimension verticale d'occlusion, altère l'écosystème buccal et peut provoquer des allergies. Cependant, toutes ces affirmations ne semblent pas reposer sur une recherche scientifique récente et bien conduite ²⁶. En effet, la résorption osseuse est liée à la conservation de prothèses, devenues inadaptées et rendues fonctionnelles par le patient grâce à l'utilisation d'adhésif. Dans ce cas, il ne faut pas confondre l'effet et la cause. Quant à la dimension verticale, elle n'est affectée qu'avec les produits présentés sous forme de feuille prédécoupée pour réaliser un véritable « home reline » [⁵²]. L'altération de la flore orale tient plus du mauvais entretien des prothèses qu'à l'utilisation de ces produits et les allergies sont exceptionnelles [¹⁴, ¹⁹, ⁴⁷].

La revue de la littérature des cinq dernières années révèle un changement d'attitude vis-à-vis de ces compositions, surtout Outre-Atlantique. En effet, une étude récente menée auprès de praticiens « prosthodontistes » de 18 universités américaines, révèle un avis consensuel avec au moins 70 % d'avis favorables sur les adhésifs pour les points suivants :

- l'augmentation de l'efficacité du joint prothétique et le confort psychologique du patient ;

- leur usage spécifique durant la réalisation prothétique (essayage des maquettes) et lors de la pose chez les patients ayant une anatomie défavorable ou particulière (^{fig. 17}) ;

- l'information des patients sur l'emploi de ces composés et leurs effets indésirables ou nocifs.

En revanche, les praticiens sont unanimes sur le fait que l'utilisation d'adhésifs peut éventuellement masquer un problème concernant la tenue de la prothèse et nécessitant sa réfection ou bien favoriser l'apparition d'une stomatite, d'une candidose et/ou d'une résorption osseuse. Il est donc important de souligner que ces produits ne doivent pas exonérer le chirurgien-dentiste de l'observation des critères de bonne pratique et lui faire négliger la maintenance et le contrôle postprothétique [⁵³].

Au sujet de cette maintenance, si l'on considère que les adhésifs peuvent faire partie de la thérapeutique du patient édenté, tous les praticiens doivent pouvoir renseigner leur patient quant à l'hygiène à adopter et, par conséquent, être au courant des recommandations des fabricants concernant l'entretien des prothèses avec l'emploi d'adhésifs qui peuvent se résumer à trois étapes [⁵⁴] :

- rincer la prothèse après chaque repas et éliminer les débris alimentaires grâce à une brosse souple, du savon et de l'eau froide ;

- laisser tremper la prothèse dans une solution de nettoyage pendant 20 minutes le soir ;

- rincer sous l'eau courante et conserver dans de l'eau froide toute la nuit.

De plus, l'utilisation de ces produits au cabinet dentaire au cours des phases de réalisation prothétique impose au praticien un nettoyage soigneux et une désinfection des maquettes et des modèles pour éviter tout risque de contamination croisée cabinet-laboratoire et même, l'incorporation d'adhésif dans la future base polymérisée [⁵⁵].

Conclusion

Les adhésifs pour prothèse amovible complète sont, de toute évidence, toujours d'actualité. Ils constituent une aide efficace, non seulement pour le praticien lors de la réalisation prothétique (stabilisation des maquettes, etc.), mais aussi pour le patient. Cette constatation doit être relativisée. La majorité des prothèses étant insuffisamment renouvelées, il faut insister sur la nécessité impérative du suivi prothétique par le praticien pour assurer la pérennité des surfaces d'appui et des fonctions chez l'édenté. Toute utilisation « sauvage » de ces produits doit donc être évitée pour des prothèses « hors d'âge », par conséquent, inadaptées et dont les matériaux vieillissent mal (porosités, contamination de la résine).

Pendant de nombreuses années, préconiser l'utilisation d'adhésif était synonyme d'échec prothétique, mais à l'heure actuelle, les mentalités changent : quelle attitude adopter devant la souffrance et le désespoir de ces patients, véritablement handicapés par l'inconfort et le manque de tenue d'une prothèse souvent convenablement réalisée ? Le praticien doit anticiper l'emploi de ces adjuvants pour que leur utilisation fasse partie de l'acte thérapeutique et soit perçue comme telle par le patient. Certains facteurs sont à considérer : les conditions anatomiques défavorables, les crêtes inexistantes, surtout à la mandibule, les patients très âgés et ceux atteints de multiples pathologies ou polymédicamentés contre-indiquant l'acte chirurgical soustractif (crêtes flottantes importantes) ou additif (complément de rétention implantaire). Que dire alors à ces patients ? De prendre leur mal en patience et de supporter le corps étranger instable ou, au contraire, leur signaler que des adjuvants thérapeutiques existent et qu'ils peuvent les utiliser pour renforcer la rétention, diminuer l'inconfort, voire même l'excès de pression tissulaire et vasculaire ?

Dans cet esprit, les industriels conscients du regain d'intérêt pour ces produits, élaborent de nouvelles formules pour augmenter le confort d'utilisation et réduire les effets indésirables. Les prospectives s'orientent vers un adhésif à base de gomme d'acemannane, extraite de l'Aloe vera, donc d'origine naturelle, hypoallergénique et non irritante [⁵⁶]. Un dernier point, non négligeable, qui devrait être pris en compte par les fabricants dans la conception du produit, est un conditionnement permettant de doser la quantité nécessaire. En effet, dans le but d'obtenir une optimisation de la rétention et une potentialisation de ses effets, les utilisateurs ont en général la « main lourde », il semblerait donc judicieux de disposer d'un doseur-applicateur qui permettrait de délivrer la quantité idéale d'adhésif et ce, quelle que soit sa formulation xs-pray pour le liquide et la poudre et bouchon-poussoir pour la crème… Messieurs, les fabricants encore un petit effort !

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