Réalisation des éléments fixés supports de prothèse amovible partielle

En prothèse composite, dans le cas d'édentements de grande étendue, lorsque les dents restantes sont peu nombreuses et que l'instabilité des rapports maxillo-mandibulaires rend nécessaire l'utilisation d'une, voire deux maquettes d'occlusion pour la mise en articulateur, le praticien doit prendre un grand nombre de précautions pour éviter des erreurs ou des approximations lors de la réalisation des prothèses fixées et des prothèses amovibles.

C'est dans ce contexte clinique que se situe cet article de formation pratique, simulée sur modèles pédagogiques (Kavo) à partir d'une situation clinique réelle : le traitement d'une classe I de Kennedy maxillaire comportant la réalisation de six éléments fixés sur le secteur antérieur et une prothèse amovible partielle avec attachements préfabriqués.

Les données du problème

À l'issue des préparations, la DVO et les déterminants de l'occlusion gérant le guidage antérieur sont perdus, d'où la nécessité de les préserver ou de les rétablir à l'aide de prothèses transitoires fixées et amovibles.

Pour la prothèse fixée, il est indispensable de fournir au laboratoire :

- un moulage de travail de l'ensemble de l'arcade monté sur articulateur à la DVO correcte et comportant les repères de l'axe d'insertion optimal de la PAP ;

- un ou deux montages directeurs pour guider l'harmonisation des formes et de l'occlusion.

Pour la prothèse amovible : un moulage de travail issu d'une empreinte anatomo-fonctionnelle, monté en articulateur.

Préparations Prothèses transitoires fixées

Pour ce traitement de classe I de Kennedy (^{fig. 1}), les préparations sont effectuées de façon conventionnelle et des prothèses provisoires sont réalisées (à partir d'un travail de laboratoire, par iso-moulage, par la technique de la « coquille »...) (^{fig. 2}).

Les prothèses transitoires fixées et amovibles sont ajustées pour assurer le maintien de la DVO, le rétablissement du guidage antérieur et d'une OIM stable, et répondre aux critères esthétiques souhaités (^{fig. 3}).

Mise en articulateur

Des empreintes de la totalité des arcades maxillaire et mandibulaire (^{fig. 4}) fournissent des moulages destinées au montage en articulateur à l'aide d'un support d'enregistrement rigide et stable : une maquette d'occclusion en « plaque base » et bourrelets de « stents »^® (^{fig. 5}). Une maquette en cire ne peut convenir en raison de sa fragilité et des risques de déformation.

Cette maquette solidarisée à la fourchette de l'arc facial (^{fig. 6}) permet le transfert du modèle maxillaire sur l'articulateur (^{fig. 7} et ⁸). Cette étape doit, obligatoirement, précéder l'enregistrement des rapports maxillo-mandibulaires, les surfaces planes des bourrelets favorisant les manipulations avec la fourchette de transfert

Enregistrement de la relation centrée

Les bourrelets de la maquette sont progressivement ajustés jusqu'à obtention de faibles indentations. (^{fig. 9}) Les dents antérieures sont en contact, fixant la DVO correcte.

La face occlusale des bourrelets est diminuée d'une épaisseur régulière conduisant à une inocclusion d'environ 1 mm, (^{fig. 10}) ce qui ménage la place pour une épaisseur de cire « Aluwax » soigneusement collée sur les bourrelets (^{fig. 11}).

La relation centrée est à nouveau enregistrée dans les mêmes conditions (^{fig. 12}). Après contrôle de la qualité de l'enregistrement, les bourrelets sont mis de dépouille (^{fig. 13}) et le moulage mandibulaire monté en articulateur. La DVO doit être définie simultanément par les dents antérieures et la maquette d'occlusion (^{fig. 14}).

Références pour le laboratoire

Un montage directeur de dents prothétiques en porcelaine préalablement choisies est réalisé (^{fig. 15}).

L'enveloppe des mouvements donnés par le guidage antérieur en propulsion et diductions, est enregistrée sur le plateau incisif avec de la résine, à la DVO correcte (^{fig. 16}).

Empreinte destinée aux éléments fixés

Un porte-empreinte du commerce, mandibulaire et de préférence perforé, est choisi pour englober préparations et maquette d'occlusion (^{fig. 17}). Après obtention de l'accès aux limites cervicales (cordonnets, Expasyl^®…), l'empreinte est effectuée selon une technique conventionnelle en prenant soin d'insérer le PE sans déplacer la maquette (^{fig. 18.}). Un PE mandibulaire permet de mieux contrôler son application sur la surface d'appui palatine.

Lors de la désinsertion, la maquette reste solidaire de l'empreinte (^{fig. 19}). Un coffrage de celle-ci est réalisé (^{fig. 20}).

La mise de dépouille préalable des bourrelets permet le démoulage de l'empreinte sans déformations (^{fig. 21}).

Avant préparation du moulage de travail, celui-ci est monté en articulateur. Il remplace le précédent moulage en respectant la même DVO (^{fig. 22}).

Réalisation des éléments fixés

Le montage directeur est transféré sans difficultés puisque les surfaces d'appui sont issues de l'intrados de la maquette (^{fig. 23}).

Après aménagement du moulage de travail et exploitation de l'enregistrement sur le plateau incisif, les éléments fixés peuvent être élaborés classiquement, essayés et ajustés cliniquement (^{fig. 24}).

Réalisation de la prothèse amovible

La présence d'attachements de précision impose ou non de transmettre les éléments fixés au laboratoire pour effectuer la mise en place des boîtiers sur le châssis.

L'empreinte anatomo-fonctionnelle est effectuée en deux temps de façon conventionnelle (^{fig. 25}). Sur le moulage de travail, la maquette est réadaptée et stabilisée et un nouvel enregistrement de la relation centrée est réalisé pour le montage en articulateur (^{fig. 26}). Une nouvelle fois, un modèle maxillaire remplace le précédent sur l'articulateur, toujours à la même dimension verticale . La prothèse amovible est élaborée avec précision (^{fig. 27}), les attachements sont intégrés et l'ensemble est essayé, ajusté et validé sur les plans esthétique et fonctionnel (^{fig. 28}). Une même technique, selon la même chronologie peut s'appliquer à la réalisation d'une prothèse composite à la mandibule. Préparations (^{fig. 29}). Mise en articulateur du moulage de travail grâce à l'empreinte prise maquette d'occlusion en place (^{fig. 30}).

bibliographie

• 1 Ferrari JL. Rationalisation de la réalisation des prothèses composites. Cah Prothèse 1991;74:73-82.
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• Bégin M, Mollot P Édentement bi-maxillaire de classe I et prothèse composite. Proposition de traitement. Cah prothèse, 76;1991:74-82.
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• Borel JC, Schittly J, Exbrayat J. Manuel de prothèse partielle amovible. 2^e édition. Masson : Paris, 1994.
• Schittly J, borel J-C, Exbrayat J. L'occlusion en prothèse partielle amovible. Réalités Cliniques 1995;6(4):447-465.