Le traitement par prothèses composites : conception et séquences de réalisation

Il est possible de distinguer deux types de prothèses composites. Le premier type associe la prothèse fixe à une prothèse amovible dont la rétention est assurée par des crochets [¹-³]. Pour le second type, la rétention est obtenue par des attachements et des dispositifs complémentaires. Dans ce cas, il s'agit de prothèses composites complexes [², ⁴-⁸]. Cette terminologie est justifiée par la différence de plan de traitement qu'elles imposent. Quel que soit leur type, elles nécessitent une étude attentive et rigoureuse. La réhabilitation du système manducateur dépend d'une observation clinique complète. Des montages directeurs et des cires de diagnostic sont réalisés à partir des moulages montés sur articulateur. Ainsi, il est possible de respecter les principes qui visent à rétablir l'harmonie fonctionnelle (dimension verticale, choix et enregistrement des rapports d'occlusion, plan d'occlusion) [⁹].

La difficulté de réalisation est aggravée par la multiplicité des systèmes rétentifs proposés, dont l'analyse de l'encombrement est d'une importance capitale [⁸, ¹⁰]. La réalisation au laboratoire de la partie amovible suscite des réflexions liées au choix du matériau de duplication, à la technique de coulée ainsi qu'à la méthode de polymérisation de la résine [¹¹]. Dans le cadre de cet article, nous allons planifier ces divers points de vue au travers d'un cas clinique.

Tout d'abord, il sera fait un rappel sur les différents concepts prothétiques ainsi que sur les dispositifs complémentaires et leurs comportements. Puis, les séquences de traitement seront détaillées et illustrées.

Principaux rappels

Concepts prothétiques

La prothèse partielle amovible s'appuie sur des tissus de soutien aux comportements différents [¹²]. Selon la classe d'édentement, il y aura une participation plus ou moins importante de la sustentation muqueuse. L'absence de sustentation dentaire, qui a été autrefois préconisée, aboutit aux phénomènes suivants :

- la perte des rapports entre éléments rétentifs et dents supports suite au tassement dû à la résorption ;

- une surcharge occlusale des dents résiduelles ;

- une perte de la fonction avec apparition de tics ;

- une dégradation de l'esthétique.

Seules les constructions qui utilisent une sustentation mixte, muqueuse et dentaire, peuvent prévenir ces phénomènes. Le bras de levier important que constitue la prothèse partielle peut faire craindre pour pérennité des dents supports de dispositifs rétentifs. Ainsi, différents systèmes ou concepts ont été imaginés pour supprimer ces efforts nocifs : les systèmes rigides, semi-rigides et rupteurs.

Conception rigide

Il faut rendre la prothèse la plus rigide possible en la solidarisant de manière la plus étroite aux dents supports. C'est la conception que nous privilégions quand elle est possible. Elle est la seule qui puisse maintenir la stabilité occlusale des constructions prothétiques. Mais, elle implique la solidarisation d'un grand nombre d'éléments dentaires et l'utilisation d'empreintes fonctionnelles. En tout état de cause, cette conception est contre-indiquée dans le traitement des édentements terminaux de grande étendue.

Conception semi-rigide

Cette conception aboutit à des prothèses pouvant avoir une mobilité limitée, en particulier vis-à-vis du mouvement de rotation vertical distal terminal. Elle est indiquée dans les grands édentements terminaux ou quand le support parodontal des dents résiduelles est insuffisant. Néanmoins, cette conception fait appel à une sustentation dentaire qui permet, outre le maintien et la stabilité occlusale, de profiter de la proprioception des éléments dentaires.

Conception ruptrice ou désolidarisée

Elle est rejetée par la majorité des auteurs pour les raisons suivantes :

- surcharge occlusale des dents restantes par tassement excessif de la prothèse amovible ;

- perte des rapports entre les moyens d'ancrage et les dents supports ;

- système mécanique non satisfaisant. Pour qu'un attachement rupteur fonctionne correctement, il est effectivement nécessaire qu'il y ait coïncidence entre les centres de rotation de l'attachement et les centres de rotation de la prothèse amovible. Cela n'étant jamais le cas, on s'aperçoit très souvent que ces attachements fonctionnent comme des attachements rigides.

En conclusion, nous ne retiendrons que les concepts de rigidité et de semi-rigidité.

Dispositifs complémentaires aux attachements

Actuellement, un consensus se dégage sur la conception des prothèses à attachements. Ils ne peuvent pas être utilisés seuls, mais doivent être associés à des dispositifs complémentaires qui assurent la stabilisation, la sustentation et, à un degré moindre, la rétention. L'attachement doit assurer la plus grande partie de la rétention. De plus, le comportement de l'attachement est étroitement lié à la conception et à la structure globale de la construction prothétique. Ces dispositifs complémentaires peuvent être des appuis occlusaux, des fraisages ou mortaises.

Les appuis occlusaux

Ces éléments participent à la sustentation du châssis métallique et accessoirement à la stabilisation. De plus, ils contribuent à la stimulation proprioceptive et à la distribution des forces axiales.

Les fraisages

Ils doivent être impérativement usinés au laboratoire, car ils requièrent une extrême précision. Ils peuvent être différenciés en fraisages principaux et secondaires.

Les fraisages principaux ont généralement des formes cylindriques ou de boîtes : ils participent à la rétention, à la stabilisation et à la sustentation.

Les fraisages secondaires sont représentés par des préparations pour fils d'appui et bras de calage : ils s'opposent principalement aux mouvements de rotation parasites de la prothèse amovible.

Comportement de la prothèse amovible associée à des attachements extracoronaires dans les édentements terminaux

Attachement complété par un taquet occlusal mésial

• Avec butée d'enfoncement

Lors d'un effort sur la selle, une rotation distale terminale de celle-ci, ayant pour centre la butée, entraîne un soulèvement du taquet (^{fig. 1}).

• Sans butée d'enfoncement

Lors du même effort, l'attachement s'enfonce et la selle subit un mouvement de rotation terminale autour du taquet occlusal (^{fig. 2}).

Attachement complété par un fraisage mésial

• Avec butée d'enfoncement

Lors d'un effort distal, l'attachement a tendance à s'enfoncer, mais comme il dispose d'une butée d'enfoncement, ce mouvement de translation verticale se transforme en mouvement de rotation autour de celle-ci (x) (^{fig. 3}). Le fraisage se comporte comme une véritable glissière et ne peut permettre ce mouvement de rotation. De ce fait, quelle que soit la nature de l'attachement (rigide ou rupteur), l'ensemble attachement/fraisage se comporte comme un système rigide. Les efforts sont répartis entre l'attachement et le fraisage. L'attachement s'oppose à la désinsertion de la prothèse et le fraisage au mouvement de rotation.

• Sans butée d'enfoncement

L'absence de butée implique que le fraisage subira la quasi-totalité des efforts occlusaux (^{fig. 4}).

Attachement complété par un bras de calage

• Avec butée d'enfoncement

Lors d'un effort distal, le bras de calage se soulève et l'attachement va supporter tous les efforts. Dans le sens transversal, la rotation horizontale sera bloquée uniquement dans une seule direction.

• Sans butée d'enfoncement

Lors d'un effort distal, l'attachement va s'enfoncer et la selle va effectuer une rotation autour du point le plus distal de l'épaulement du bras de calage.

Conclusion sur les différentes combinaisons possibles

Le bras de calage, seul, ne peut soulager le travail de l'attachement. Les attachements sans butée d'enfoncement peuvent être employés indifféremment avec un taquet d'occlusion ou un fraisage en forme de cannelure. Ceux avec butée d'enfoncement doivent être impérativement complétés par un fraisage principal mésial.

Séquences de réalisation d'une prothèse composite

Certaines situations cliniques ne peuvent être résolues que par l'utilisation d'attachements (pour des raisons esthétiques). L'analyse des segments dentés et édentés permet d'évaluer les différents espaces disponibles, à savoir la hauteur occlusale prothétiquement utilisable (HOPU) et le volume prothétique utilisable (VPU) [¹⁰]. Cette analyse est pratiquée à partir des moulages d'étude montés sur articulateur. Elle nécessite la réalisation des cires de diagnostic de la prothèse fixée et du prémontage de la prothèse amovible. De plus, elle va permettre d'établir le choix prothétique (^{fig. 8}, ⁹, ¹⁰ et ¹¹).

Traitements préprothétiques

Il s'agit de l'ensemble des interventions destinées à :

- préparer le site tissulaire de la prothèse ;

- favoriser l'insertion et la désinsertion ;

- améliorer le pronostic thérapeutique.

Ceci peut comporter des préparations coronaires, de la chirurgie de modelage, de l'orthodontie à visée prothétique et enfin la prothèse provisoire et transitoire dont le rôle est déterminant en organisant la mise en condition tissulaire indispensable aux empreintes fonctionnelles.

La prothèse provisoire (ou de première génération) met en œuvre la réalisation d'une prothèse fixée généralement obtenue par automoulage, à partir de cires de diagnostic, et d'une prothèse amovible conçue à partir d'une empreinte de l'ensemble secteurs dentés et secteurs non dentés.

Traitements prothétiques

Prothèse transitoire (deuxième génération)

La prothèse transitoire fixée assure la protection de la gencive marginale, la mise en place de la contention, le contrôle de l'esthétique, la mise à l'épreuve de la proposition occlusale ainsi que l'appréciation de la hauteur occlusale prothétiquement utilisable [¹³]. La prothèse transitoire amovible permet le contrôle de l'esthétique, de la proposition des montages et des rapports d'occlusion et de l'analyse du volume prothétique utilisable ou encombrement de l'attachement [¹⁰]. Elle organise aussi la mise en condition tissulaire préalable aux différentes prises d'empreintes. Elle peut être réalisée avant ou après la finition des préparations des éléments supports de prothèse fixée qui inclut bien évidemment celle des inlays-cores de reconstitution (^{tabl. I} et ^II). Il faut rappeler que les moignons reconstitués ou non doivent présenter l'aménagement nécessaire à l'encombrement des fraisages et d'éventuels attachements intra-coronaires [², ⁶].

Prothèse composite associant coiffes et crochets [1-3]

• Remarques préalables

La décision de réaliser une couronne s'appuie sur des considérations prophylactiques (prévention de la carie, point de contact), biomécaniques (égressions, versions, délabrements) ou morphologiques (manque de rétention, esthétique). Les critères de sa réalisation doivent respecter et favoriser une forme de contour adéquate, des zones de calage, de guidage et de rétention favorables ainsi que le siège de l'appui occlusal [¹].

• Protocole de réalisation

Seule, une étroite collaboration et une parfaite information praticien-prothésiste de laboratoire permettent la correcte réalisation des divers composants prothétiques. Il est bien entendu que, à ce stade, les différentes prothèses, transitoires, inlays-cores de reconstitutions et finitions des préparations corono-périphériques sont terminées.

L'analyse de la rétention a déjà été évaluée lors de la réalisation des cires de diagnostic de la prothèse fixée et du prémontage de la prothèse amovible. Une empreinte anatomo-fonctionnelle (EAF) est justifiée par l'existence d'un ou de plusieurs édentements terminaux. Cette notion sera d'ailleurs aussi valable pour le chapitre suivant.

Les ^{tableaux III et IV} représentent les étapes cliniques et de laboratoire nécessaires à ce type de réalisation.

Prothèse composite associant des fraisages et des attachements

• Remarques préalables

La recherche du schéma occlusal est déterminée grâce aux cires de diagnostic pour la prothèse fixée et au prémontage des dents artificielles pour la prothèse amovible [⁸]. Les montages directeurs vont nous permettre de réaliser les prothèses provisoires et de positionner les différents éléments pour une évaluation précise de leur encombrement [⁴, ⁶-⁸, ¹⁰]. Ces dispositifs sont nombreux et doivent répondre à trois impératifs : s'opposer à la désinsertion de la prothèse, assurer une fonction durable dans le temps, obtenir un résultat esthétique satisfaisant. De nombreuses techniques de positionnement des attachements ont été décrites aussi bien en ce qui concerne la partie solidaire de la prothèse fixée que celle en regard de la prothèse amovible [¹⁴].

En ce qui concerne le cas clinique présenté, les attachements sont positionnés par rapport aux guides vestibulaires obtenus à partir des cires de diagnostic de la prothèse fixée et au prémontage de la partie amovible (^{fig. 12} et ¹³). Il est important de tenir compte du mode de fabrication de l'attachement. Préfabriqué, il sera brasé sur l'armature de la prothèse fixée déjà coulée. Mais l'interface obtenue représente un site favorable à la corrosion et augmente le risque de fractures, d'erreurs et le nombre d'étapes et de manipulations au laboratoire. Par contre, si la partie correspondant à la prothèse fixée est calcinable, elle sera positionnée lors de la réalisation de la prothèse fixée, puis coulée en même temps [⁷, ¹¹] (^{fig. 12}, ¹³, ¹⁴, ¹⁵ et ¹⁶, ²⁰).

Différents protocoles de réalisation

• Des éléments de prothèse fixée

Ces protocoles à partir d'empreintes globales comportent un grand nombre de séances et de manipulations. Néanmoins ces techniques ont l'avantage d'être très rigoureuses (^{tabl. V}). Afin d'en réduire le nombre, certains auteurs ont préconisé des techniques simultanées de prise d'empreintes et d'enregistrement de l'occlusion [², ⁹, ¹⁵, ¹⁶]. Tout d'abord, Schittly a proposé une méthode d'enregistrement simultanée des préparations d'éléments fixés, supports de prothèse amovible et des rapports intermaxillaires [²]. Cependant, il est impossible de régler le guide antérieur par le duplicata de la prothèse fixée. D'autres auteurs préconisent l'utilisation d'un montage directeur polymérisé (MDP) qui sert de porte-empreinte pour l'enregistrement des dents supports de la prothèse fixée et permet conjointement le transfert intermaxillaire [⁹, ¹⁵, ¹⁶] (^{tabl. VI}). Au stade de l'élaboration des prothèses fixées, le technicien de laboratoire doit être en possession d'un certain nombre d'informations fournies par le clinicien concernant le tracé du châssis métallique, la morphologie et la teinte des dents prothétiques amovibles.

Le montage directeur en cire doit confirmer l'essai clinique. Ainsi, le prothésiste ou technicien de laboratoire peut réaliser les maquettes en sachant quelle orientation donner aux éléments fixés et à quel endroit établir le point de contact avec la dent prothétique amovible. C'est le protocole conventionnel qui a été utilisé pour le ^{tableau VII}.

• De la prothèse amovible

Elle peut être réalisée suivant deux protocoles différents. La technique de coulée conventionnelle est parfaitement décrite par certains auteurs [¹⁷-¹⁹]. Il s'agit de la duplication classique du modèle comportant la prothèse fixée terminée. Sa seule indication est justifiée lorsque des éléments du châssis métallique sont en contact direct avec la céramique de la prothèse fixe. Il faut alors reprendre le plan du traitement (cf. Prothèse composite associant coiffes et crochets, p. 9). Sinon la technique de surcoulée est systématiquement indiquée pour des préparations dites de précision. Dans ce cas, le châssis métallique est directement coulé sur l'armature de la prothèse fixée [⁷, ¹¹, ²⁰, ²¹]. Cette dernière technique est utilisée au cours des protocoles suivants.

• Protocole proprement dit

Cf. ^{tableau VII}.

Cas clinique

Il s'agit d'une patiente de 41 ans qui présente un édentement de Classe I de Kennedy au maxillaire et à la mandibule (^{fig. 5}). Le palais est ogival et les crêtes fortement résorbées. On note la présence d'une béance incisive.

La décision prothétique est la suivante :

- au maxillaire : réalisation de deux bridges céramo-métalliques (alliage semi-précieux), avec fraisages et attachements de type extracoronaire, et d'une prothèse à châssis métallique (Co-Cr) obtenue à partir d'une « technique de surcoulée » ;

- à la mandibule : réalisation de deux coiffes céramo-métalliques (alliage semi-précieux), présentant chacune un appui occlusal mésial, et d'une prothèse à châssis métallique (Co-Cr), élaborée à partir d'une technique de coulée conventionnelle. Bien évidemment, ces prothèses ont été réalisées simultanément en tenant compte des impératifs du protocole de réalisation.

Conclusion

La complexité d'élaboration des prothèses composites provient du nombre d'étapes cliniques et de laboratoire qu'elles requièrent. Ces procédures exigent une rigoureuse étude préliminaire, menée grâce aux moulages de diagnostic (montage directeur pour la prothèse amovible et maquettes prospectives de diagnostic pour la prothèse fixe). Cette analyse permet notamment d'apprécier l'encombrement des dispositifs rétentifs, éléments essentiels de prise de décision prothétique et d'indication.

Quel que soit le type d'attachement, le dispositif choisi doit s'intégrer à la dent pilier et ne pas modifier l'agencement des dents adjacentes ainsi que les rapports avec les dents antagonistes.

L'ensemble de ces raisons impose l'établissement d'un diagnostic précis et d'un plan de traitement détaillé.

(1) Le cas clinique a été réalisé par le Dr Patrick Tavitian et M. Raymond Tarrisse.

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