Ergonomie et technique d'empreinte en prothèse fixée

Les obligations de plus en plus contraignantes, liées à la gestion des cabinets libéraux, nous entraînent à traquer les pertes de temps au niveaux de nos actes quotidiens. Ce gain de productivité ne doit pas se faire au détriment de la qualité des soins. En prothèse fixée, une empreinte de qualité doit allier la précision de l'enregistrement à une bonne stabilité volumétrique. Aujourd'hui, de nombreux matériaux réussissent à remplir ce cahier des charges [¹, ²]. D'autres critères peuvent alors guider notre choix:

- un temps de travail suffisant mais réduit et un goût agréable pour le patient ;

- une facilité de manipulation du matériau et un coût moindre pour le praticien.

Trois familles de matériaux à empreinte sont à notre disposition :

1. les compositions thermoplastiques entraînant un surcroît d'étapes de laboratoire sont quasiment abandonnées ;

2. les élastomères, en permanente évolution depuis les trois dernières décennies, gardent les plus grandes faveurs ;

3. les hydrocolloïdes :

- réversibles, injustement boudés, présentent de nombreuses qualités ;

- irréversibles, souvent réduits au simple matériau pour moulage d'antagoniste ou d'étude.

Un matériau d'empreinte doit permettre d'obtenir un modèle positif unitaire fidèle, situé précisément au sein des composants du schéma occlusal du patient. Pour cela, certaines qualités lui sont demandées :

- précision de surface afin d'enregistrer le moindre détail ;

- stabilité de volume au retrait de l'empreinte de la bouche (rendu élastique) et au moment des manipulations de moulage avec le matériau de réplique (dilatothermie) ;

- neutralité : absence de réaction lors du moulage pour un meilleur état de surface du modèle positif unitaire ;

- mouillabilité ou mieux hydrophilie, car le milieu buccal ne sera jamais à l'abri de l'humidité ;

- biocompatibilité:absence d'agression au niveau des tissus biologiques.

Les hydrocolloïdes présentent de nombreuses qualités, mais les reproches qui leur sont faits sont leur faible énergie de rupture (0,120 à 0,264 mJ selon Cook en 1986) [³] qui nécessite un sulcus bien ouvert, associé au besoin de traitement immédiat de l'empreinte. En fait, le moulage d'une empreinte prend très peu de temps et peut être confié à une assistante bien formée. Après démoulage, ce protocole a pour avantage de laisser au praticien le contrôle de la qualité du modèle avant son départ vers le laboratoire de prothèse. Les élastomères peuvent également subir des variations dimensionnelles suite à un moulage trop différé. Leur traitement chez le praticien est donc vivement conseillé.

Les hydrocolloïdes réversibles ont des propriétés de précision sûres et reconnues. Les alginates présentent leurs propriétés mécaniques propres et sont d'un usage très courant dans les cabinets dentaires.

Qu'en est-il des hydroalginates ? Cette méthode de prise d'empreinte aux hydroalginates consiste en l'association d'un alginate de type A en matériau lourd, déjà proposé comme matériau d'empreinte à part entière pour des indications limitées [⁴-¹⁶], avec un hydrocolloïde réversible en matériau fluide, injecté au niveau de chaque pilier. L'association des deux matériaux présente une adhérence suffisante sur le plan mécanique par liaisons secondaires de type Van der Waals ou hydrogène pour permettre la réalisation sans risque de décollement d'une empreinte combinée de précision. La reproduction de détails répondant à la norme la plus sévère de 20 microns est possible par cette combinaison et présente donc un intérêt certain en prothèse fixée [¹, ¹⁷-²⁴]. Alginate et hydrocolloïde réversible sont hydrophiles, élastiques, insensibles à la dilatothermie et non cytotoxiques, contrairement à d'autres matériaux d'empreinte [²⁵].

Pour Rebecq [²⁶] et Girot [²⁷], les résultats obtenus avec la combinaison alginates-hydrocolloïdes réversibles sont comparables à ceux obtenus avec les hydrocolloïdes réversibles seuls. Girot a analysé le repositionnement d'un pont prothétique sur différents moulages : un bridge réalisé sur un modèle issu d'une empreinte aux hydrocolloïdes se reporte parfaitement sur un modèle issu d'une empreinte combinée. Un tel report est, selon l'auteur, le plus souvent impossible d'une empreinte élastomère à l'autre. Mais cette technique limitée par la spatulation manuelle de l'alginate ne peut être indiquée que pour la réalisation de couronnes unitaires ou de bridges de faibles étendues. En effet, la stabilité volumétrique d'un alginate sur une arcade complète est rendue aléatoire par la présence inévitable de bulles d'air à l'intérieur du mélange [¹⁰, ²⁶, ²⁸, ²⁹].

Aujourd'hui, la vibro-spatulation mécanique de l'alginate sous vide pallie les défauts de la spatulation manuelle. Elle permet d'obtenir un alginate particulièrement homogène et exempt de bulles. Grâce à ce mode de préparation ses propriétés mécaniques se trouvent grandement améliorées. La stabilité dimensionnelle atteint, à ce stade, des valeurs tout à fait compatibles avec l'enregistrement très précis des préparations de prothèse fixée. Même si la valeur de déformation linéaire est de 0,05 % par rapport à 0,013 % pour les élastomères, la déformation angulaire est réduite à 0,016° contre 0,3° pour les élastomères [³⁰]. La prise en compte de cette valeur de déformation est importante, car les arcades dentaires enregistrées ont une forme en arc de cercle.

Les études comparatives sur la qualité des matériaux d'empreintes en prothèse fixée sont bien souvent réalisées in vitro [³¹, ³²], sans intégrer l'humidité du milieu buccal.

Le R Mix, machine à vibro-spatuler sous vide, est commercialisé, mettant en avant les propriétés des alginates de classe A comme matériau d'enregistrement des préparations de prothèse fixée [³⁰]. Mais la très grande hydrophilie de celui-ci entraîne une forte adhérence à la muqueuse, pouvant provoquer des déchirements du matériau dans les zones fines, particulièrement au niveau de la limite cervicale. Une méthode satisfaisante in vitro peut se révéler difficile à utiliser dans des conditions cliniques et les résultats de laboratoire peuvent être meilleurs que ceux obtenus lors d'une utilisation en milieu buccal.

Associer les hydrocolloïdes réversibles aux alginates vibro-spatulés sous vide permet de pallier les défauts de l'alginate utilisé seul et représente une technique d'empreinte de précision aussi bien pour une dent unitaire que pour un bridge complet, avec un temps de gélification réduit, n'excédant pas deux minutes en bouche. Cette technique d'empreinte, comme toutes les autres, nécessite une bonne mise en condition gingivo-sulculaire lorsque l'on s'adresse à des préparations sous-gingivales.

La réalisation d'une dent provisoire parfaitement polie et adaptée est une étape incontournable. Parmi les différentes techniques mises à notre disposition, nous avons choisi celle des moules préformés. En effet, afin d'optimiser la gestion du temps de travail, la société Provident a mis au point des préformes en acétate alimentaire permettant de réaliser très rapidement des dents provisoires en occlusion, quelle que soit la dent de l'arcade, voire de petits bridges.

Matériel

- Coffret de moules pour dents provisoires ;

- résine chémopolymérisable ivoire ;

- fraises résines et cupules à polir ;

- paire de ciseaux ;

- machine à vibro-spatuler sous vide type R Mix ;

- conditionneur à hydrocolloïdes ou bouilloire thermostatée ;

- hydrocolloïde en seringue compatible avec l'alginate utilisé ;

- alginate de classe A type I ou II compatible avec les hydrocolloïdes ;

- plâtre de type IV destiné à la prothèse fixée ;

- spatules à alginate et à plâtre.

Séquences cliniques

Après préparation de la dent, la réalisation de la coiffe provisoire est une étape impérative pour maintenir en position les dents adjacentes et antagonistes, pour rétablir l'esthétique et pour préparer le sulcus vers une mise à nue optimale des limites [³³]. Afin d'obtenir une cicatrisation correcte de la gencive, l'empreinte sera réalisée dans une séance différée d'au moins sept jours. Geoffrion et al. [³³] observent que le parodonte marginal, meurtri par une mise à nu des limites, cicatrise complètement en deux à trois semaines suivant la technique employée.

Le pas-à-pas décrit pour une dent sera applicable quel que soit le nombre de piliers à enregistrer.

Première séance

Un moule correspondant à la taille de la dent est sélectionné, puis adapté à la limite cervicale par découpe à l'aide d'une paire de ciseaux (^{fig. 1}). La zone des points de contacts est ajourée en triangle pour permettre à la résine de rejoindre les bombés proximaux des dents adjacentes. Deux gouttes de monomère sont placées dans le moule (^{fig. 2}). La poudre est saupoudrée dans le moule jusqu'à saturation du monomère (^{fig. 3}). Quand la résine devient mate, le moule est placé sur la dent préparée. Le patient ferme légèrement la bouche afin de placer la dent en occlusion. Avant polymérisation complète, le moule est retiré et les excédents sont découpés à l'aide de la paire de ciseaux (^{fig. 4}).

Le moule est ensuite replacé sur la dent préparée dans l'attente de la polymérisation complète. La dent provisoire est déposée, le moule est éliminé et la limite cervicale ébarbée est parfaitement polie. Le temps consacré à la bonne finition de la coiffe provisoire sera amplement rattrapé le jour de l'empreinte grâce à un environnement rendu plus favorable (^{fig. 5}).

Deuxième séance

La méthode de mise à nu des limites cervicales doit être adaptée aux caractéristiques de la gencive et à la situation topographique de la dent. On peut faire appel à la technique du cordonnet, imprégné de substance chimique ou non, ou du bistouri électrique [³⁴] (^{fig. 6}).

La dose nécessaire d'alginate est versée sur la quantité d'eau correspondante et homogénéisée sommairement à l'aide d'une spatule. Le bol est placé sous le support de la machine ; le vide est réalisé et une spatulation programmée de 34 secondes débute. La seringue contenant l'hydrocolloïde réversible préalablement liquéfié est préparée (^{fig. 7} et ⁸).

L'alginate est placé dans le porte-empreinte de préférence non perforé. Il faut apporter le maximum de matériau, en un seul mouvement avec la spatule, afin de ne pas inclure de bulle (^{fig. 9}).

La seringue est équipée d'une aiguille du plus gros diamètre possible. Avant d'enregistrer un nombre important de piliers, le patient est invité à réaliser un bain de bouche à l'eau chaude. L'hydrocolloïde fluide est injecté, le plus vite possible, autour du pilier à enregistrer sans chercher à vraiment l'introduire dans le sulcus et le porte-empreinte chargé d'alginate froid est inséré immédiatement. D'une part, l'hydrophilie exceptionnelle du matériau le fait pénétrer de lui-même dans la zone sulculaire et, d'autre part, la célérité de la manœuvre favorise une bonne cohésion des matériaux entre eux et une compression convenable du matériau fluide avant que celui-ci ait eu le temps de refroidir. Notre préférence va à un matériau fluide relativement plastifié tel que l'Adhere^® commercialisé par Oral Hygiène Center ou le Duoloïd^® de Spad qui présentent une bonne résistance au déchirement (^{fig. 10}).

Deux minutes en bouche sont nécessaires pour obtenir la gélification complète des matériaux. La désinsertion de l'empreinte sera rapide et réalisée suivant un seul axe, car le rendu élastique est en relation inverse avec la durée d'application de la contrainte. L'empreinte est analysée : si exceptionnellement une déchirure ou un manque apparaissent, l'empreinte peut être immédiatement reprise. L'empreinte ainsi obtenue est garantie sans distorsion ni déformation cachée et notamment sans tirage, difficile à détecter dans le cas des élastomères (^{fig. 11}).

La machine à vibro-spatuler sous vide permet aussi de préparer le plâtre. Celui-ci sera exempt de bulles et particulièrement homogène, permettant d'obtenir un modèle positif unitaire d'excellente qualité (^{fig. 12}). Grâce à la vibro-spatulation sous vide de l'alginate, le même protocole permet l'enregistrement de l'ensemble des piliers destinés à supporter un bridge de grande étendue (^{fig. 13}). L'armature métallique est coulée au laboratoire et l'adaptation de chaque élément correspond aux critères d'excellence nécessaires à l'obtention d'une prothèse fixée de qualité (^{fig. 14}, ¹⁵ et ¹⁶).

Discussion

La viscosité plus importante des élastomères - utilisés selon la technique du double mélange - leur permet de favoriser la pénétration du matériau fluide au fond du sulcus. Il n'en est pas de même pour les hydrocolloïdes quels qu'ils soient. Certains reprocheront, dans ce cas, une plus grande difficulté de l'analyse du profil d'émergence. Cependant, la présence des dents adjacentes peut souvent aider pour l'estimation de ce profil. De plus, bien souvent, par la migration de l'attache épithéliale au cours de la vie, on enregistre en fait le profil de la racine et non celui de la partie coronaire (^{fig. 17}).

Les dents provisoires issues de pré-formes, quelles qu'elles soient, n'ont pas la morphologie idéale de celles issues du laboratoire de prothèse. Les premières sont pourtant les plus couramment utilisées grâce à leur facilité de manipulation et leur coût modique. Le polissage de la région cervicale est de la plus grande importance, c'est une des conditions premières favorisant l'obtention d'une bonne empreinte. Issue d'un moule ou du laboratoire, la zone cervicale de la dent provisoire aura le même glacé.

La résistance mécanique des hydrocolloïdes est inférieure à celle des élastomères. Lors de l'enregistrement d'une préparation très sous-gingivale avec une gencive très ferme et fibreuse, le risque de déchirement du produit fluide n'est pas négligeable. Mais ce type de parodonte entre dans l'indication de l'éviction au bistouri électrique, légèrement traumatisant mais bien toléré [³⁴]. Il a le grand mérite de bien dégager le champ opératoire sans saignement et permet l'utilisation sans risque des hydroalginates.

Lors de l'utilisation des élastomères, la réaction de prise peut être influencée par les contraintes de la manipulation. En effet, il a été montré que le latex des gants retarde la prise, mais que le poudrage de ces mêmes gants l'accélère. De plus, certains produits d'éviction gingivale ralentissent la prise de la pâte à empreinte au niveau du sulcus. Il est donc impossible de maîtriser totalement le temps de prise de ces produits d'où le risque de distorsion. Ce problème ne se rencontre pas avec les hydrocolloïdes qui réticulent par gélification.

L'état de surface du modèle obtenu peu être altéré par un manque de rigueur dans le traitement de l'empreinte. Il est fondamental d'avoir un plâtre compatible avec l'alginate [³⁵]. Nous recommandons d'interroger le fabriquant d'alginate pour connaître le plâtre préconisé. Personnellement, nous utilisons indifféremment le plâtre Fuji-Rock^® ou Micro Dice^®.

La qualité du moulage peut être encore améliorée en immergeant l'empreinte dans une solution de chlorure de calcium [²⁰]. Cependant, pour d'autres auteurs, un simple rinçage à l'eau clair suffit pour améliorer celui-ci. De plus, les empreintes doivent rester le moins longtemps possible à l'air libre pour éviter altération de surface et déformation linéaire par déshydratation des parties les plus fines [⁵, ¹⁴].

De nos jours, les problèmes de transmission de maladies infectieuses par voie buccale sont préoccupants. Un agent anti-infectieux peut être ajouté dans l'eau servant à la préparation de l'alginate (chlorhexidine à 1 %) sans altération de surface ni interférence avec le plâtre [³⁶, ³⁷]. Cette adjonction est une sécurité pour le praticien et le personnel manipulant les empreintes et/ou les modèles (prothésiste, assistante). Les hydrocolloïdes réversibles contiennent de toute façon dans leur gel du thymol, agent antimicrobien qui va dans le sens de la sécurité.

D'un point de vue purement économique, Galinier [³⁸] a, en 1988, calculé le coût des matériaux utilisés pour les différentes techniques : une empreinte aux silicones revenait à 47,83 F, celle aux hydrocolloïdes réversibles à 19,59 F et celle aux hydroalginates à 16,42 F. Ce même auteur a également estimé le temps consacré à la confection des empreintes (coût horaire qui s'additionne au coût des matériaux) : 26 minutes avec les silicones, 13 minutes pour les hydrocolloïdes réversibles et 10 minutes pour la méthode des hydroalginates. Le moulage des empreintes hydrocolloïdes au cabinet (contrainte de temps) peut être confié à une assistante bien formée. Les cinq minutes nécessaires peuvent être différées dans un délai de trois heures si l'empreinte est conservée dans une enceinte étanche avec un film d'eau au fond.

Conclusion

Cette méthode d'empreinte aux hydroalginates permet à tous les cliniciens de pratiquer leur art à un niveau d'excellence, en ayant un gain réel de productivité. Il serait contraire à notre éthique, à l'aube du XXI^e siècle, d'assister à une dégradation de la qualité de notre travail, due à des contraintes économiques de plus en plus difficiles. La prise d'empreinte dans une séance différée de celle de la préparation des dents piliers ne doit pas être considérée comme une perte de temps. Elle permet l'enregistrement dans des tissus stabilisés, assurant une réalisation prothétique de qualité irréprochable, tout en réduisant au mieux le temps consacré à l'essayage et à l'intégration des prothèses réalisées.

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