Traitement de l'édentement total : intérêt de la prothèse amovible complète télescopique avec le système Conus®

Introduction

Malgré les progrès réalisés ces dernières décennies par la prévention et les traitements des maladies carieuses et parodontales, l'édentement total reste une infirmité aussi répandue que préoccupante avec des conséquences importantes sur la fonction, la nutrition, l'esthétique et la qualité de vie (Rignon-Bret et Rignon-Bret, 2002 ; Emami et al., 2013 ; Budtz-Jorgensen et Mojon, 1997 ; Polzer et al., 2010). Des études épidémiologiques récentes montrent une diminution de la prévalence de l'édentement total, mais un accroissement du nombre d'édentés totaux dans la population mondiale en général et dans la société occidentale en particulier, lié à l'augmentation de la durée de vie (Polzer et al., 2010 ; Carlsson et Omar, 2010). Il reste indiscutable que, dans de nombreux pays, un grand nombre d'édentés totaux doivent être traités, particulièrement chez les plus de 65 ans (Emami et al., 2013 ; Carlsson et Omar, 2010 ; Petersen, 2003). En Europe, le taux d'édentement est très variable d'un pays à l'autre (Emami et al., 2013 ; Carlsson et Omar, 2010 ; Petersen, 2003). Selon l'OMS, dans la tranche d'âge de 65 ans et plus, le taux d'édentement total était en 2000 de 60/70 % dans certains pays européens, mais seulement de 14/15 % en France (Carlsson et Omar, 2010 ; Petersen, 2003). Dans une étude menée en France en 1996, il apparaît que, pour la tranche d'âge de 65-74 ans, plus de 28 % portaient une prothèse complète unimaxillaire, et que le taux d'édentement total bimaxillaire était de 16,3 % (Hescot et al., 1996). En France, un rapport de la Haute autorité de santé datant de 2003 précise qu'il existe environ deux millions d'édentés totaux (Collège de l'HAS, 2006). De plus, le défaut de prise en charge des soins parodontaux par les assurances sociales contribue à augmenter l'incidence de l'édentation totale dans les populations les plus pauvres. Ce phénomène est aggravé par la difficulté d'accès aux traitements prothétiques pour des personnes ayant des ressources financières limitées. Le lien entre le facteur socio-économique et l'édentement total est souligné dans de nombreux rapports, dont ceux de l'OMS et de la HAS (Collège de l'HAS, 2006 ; Lombardo et Pujol, 2008). En 2015, 8,9 millions de personnes en France, soit 14 % de la population, vivent en-dessous du seuil de pauvreté, et cela dans toutes les tranches d'âge de la population (Argouarc'h et Cazenave-Lacrouts, 2017). Ainsi, en dehors des facteurs socio-économiques spécifiques à une population, la perte des dents est la conséquence de traumatismes, de la maladie carieuse, de la maladie parodontale ou de traitements iatrogènes (Budtz-Jorgensen et Mojon, 1997).

Pour répondre aux besoins de traitements des patients édentés totaux, différentes modalités thérapeutiques existent : prothèse amovible complète conventionnelle, prothèse fixe implanto-portée et prothèse amovible complète supra-implantaire (PACSI).

Si une solution implantaire est retenue, l'aptitude du patient à assurer une hygiène quotidienne autour des implants doit être évaluée. En effet, le développement d'une péri-implantite est proportionnel à la quantité de plaque bactérienne accumulée du fait de la non-application par les patients des manœuvres d'hygiène orale quotidienne, ou de l'absence d'efficacité de celles-ci (Coppola et al., 2017 ; Lindhe et Meyle, 2008 ; Pranskunas et al., 2016 ; Atieh et al., 2013). De plus, les anciens patients atteints de maladie parodontale sont plus susceptibles de développer une péri-implantite (Lindhe et Meyle, 2008 ; Pranskunas et al., 2016). Malheureusement, c'est la maladie parodontale qui a entraîné pour de nombreux patients le passage à l'édentation totale (Pranskunas et al., 2016).

Ainsi, une hygiène orale correcte autour des implants est plus difficile à obtenir avec des patients dont la dextérité et l'acuité visuelle ont diminué. Le patient doit pouvoir avoir la capacité d'utiliser les outils lui permettant d'assurer l'hygiène orale, et porter ses lunettes s'il en utilise habituellement lors de la lecture. Ces exigences sont difficilement compatibles avec certains déficits physiques comme l'arthrose, des affections neurologiques se manifestant par des tremblements ou des dyskinésies, des troubles psychomoteurs, des anomalies de la vision... (Martín-Ares et al., 2016). De plus, le patient doit également avoir la volonté de maintenir une hygiène orale rigoureuse. Or le nettoyage quotidien peut être une véritable contrainte pour des patients totalement édentés qui n'ont pas été véritablement éduqués à conserver leurs dents par des pratiques d'hygiène orale.

L'objectif de cet article est de présenter l'intérêt de la prothèse amovible complète télescope Conus® dans le traitement de l'édentement total et de présenter le protocole de réalisation clinique.

Avantages et inconvénients des différentes options de traitement de l'édentement total (fig. 1 à 4)

Le bridge fixe implanto-porté (BFIP) « pilotis »

Quatre à huit implants sont nécessaires en fonction de la qualité osseuse, des contraintes biomécaniques, de la longueur et du diamètre des implants, de la distribution des implants, du contexte occlusal, des rapports avec l'arcade antagoniste, de la nature de l'arcade antagoniste, et des facteurs propres au patient (bruxomanie, diabète...). Le BFIP « pilotis » est une prothèse fixe implanto-supportée transvissée.

Avantages

– Solution fixe, sans faux palais au maxillaire ;

– ré-intervention possible car la prothèse est transvissée donc démontable ;

– efficacité masticatoire.

Inconvénients

– Maintenir une hygiène rigoureuse avec passage pluriquotidien de brossettes interdentaires et utilisation d'un hydropulseur (Perrin et al., 2016). Cet exercice est parfois difficile, en particulier dans les secteurs postérieurs et si une place suffisante n'a pas été suffisamment ménagée (Zitzmann et Marinello, 1999). De plus, l'élimination incomplète des débris alimentaires se traduit par une halitose et une inflammation ;

– de possibles difficultés lors de la phonation avec des fuites d'airs (sifflement) et de salive (postillons) (Zitzmann et Marinello, 1999 ; Bert, 2017 ; Lundqvist et al., 1992 ; Jacobs et al., 2001 ; Heydecke et al., 2004 ; Rosén et Gynther, 2007) ;

– soutien esthétique en fonction du gradient de résorption de la crête osseuse maxillaire. Dans le sens vestibulo-palatin, la résorption osseuse verticale et/ou horizontale est compensée par de la fausse gencive prothétique qui peut rendre difficile les manœuvres d'hygiène orale (Zitzmann et Marinello, 1999 ; Bidra et Agar, 2010). Ce volume peut aussi parfois gêner certains patients. Il peut également altérer la dynamique labiale lors du sourire et occasionner un pli peaucier horizontal disgracieux (Calvani et al., 2007 ; Sommaire et al., 2011) ;

– coût financier relatif à la pose de 4 à 8 implants en fonction de la situation clinique et à la réalisation de la prothèse ;

– ré-intervention contraignante car le démontage du BFIP nécessite de dévisser les vis prothétiques. Si les têtes de vis sont endommagées, le dévissage conventionnel n'est plus possible (Perrin et al., 2016). Dans tous les cas, les vis doivent obligatoirement être ensuite changées car elles ont été soumises initialement au couple de serrage recommandé par le fabriquant.

La prothèse amovible complète supra-implantaire (PACSI) avec attachements axiaux ou barre

L'analyse de la littérature montre qu'un ou deux implants suffisent à la mandibule pour réaliser une PACSI (Rignon-Bret, 2008 ; Thomason et al., 2009). En revanche, au maxillaire, une PACSI nécessite au minimum 4 implants solidarisés par une barre (Fromentin et al., 2017 ; Sadowsky et Zitzmann, 2016). La PACSI avec des attachements est une prothèse amovible à complément de rétention implantaire. Sur le plan biomécanique, c'est une prothèse amovible implanto-retenue, c'est-à-dire que l'ensemble de la surface de sustentation est assuré par la surface d'appui ostéo-fibromuqueuse. Les implants par l'intermédiaire du système d'attachement (attachements axiaux ou barre) améliorent la rétention et la stabilité.

Avantages

– Sur le plan mécanique, améliorer la rétention et la stabilité d'une prothèse amovible complète conventionnelle ;

– sur le plan esthétique, compenser la résorption osseuse par l'intermédiaire de la base prothétique ;

– rattraper des décalages importants des bases osseuses (classe 2 squelettique) avec un montage de dents mandibulaires antérieures en dehors de la crête édentée ;

– facilité de nettoyage des prothèses, du système d'attachement et autour des implants ;

– coût du traitement nettement inférieur à celui d'un BFIP sur pilotis, sauf dans le cas de PACSI avec barre/contre-barre.

Inconvénients

– Solution amovible, ce qui peut avoir un impact psychologique négatif sur le patient ;

– encombrement de la base prothétique de la prothèse amovible, qui recouvre le palais ou les bords linguaux ;

– nécessité d'une maintenance périodique et de changer régulièrement le système d'attachement (piliers, attaches rétentives, cavaliers...). En effet, le nombre de séances et le coût dévolu à la maintenance et à la ré-intervention sont les critiques le plus souvent exprimées envers ce type de prothèse (Rignon-Bret, 2008 ; Thomason et al., 2009 ; Sadowsky et Zitzmann, 2016).

La prothèse amovible complète télescopique implanto-supportée

Inspiré des premiers systèmes de rétention pour prothèse amovible supra-radiculaire avec des couronnes télescopes, décrits par Essig en 1896, le système est composé de deux parties : une partie composée de piliers parallélisés avec une faible conicité vissés sur les implants, et une partie avec des chapes en or intégrées dans la prothèse amovible complète (Wenz et Lehmann, 1998 ; Marie et al., 2017). La friction développée par l'emboîtement des éléments assure la rétention et la stabilité (Marie et al., 2017 ; Raghoebar et al., 2014).

La prothèse amovible télescopique comporte donc deux parties (^fig. 5) :

– 4 à 6 piliers Atlantis Conus® en titane réalisés par CFAO, vissés sur les implants ;

– des coiffes télescopiques SynCone® en or ajustées aux piliers Atlantis Conus® qui sont intégrées dans l'intrados la prothèse amovible.

Les piliers sont parallélisés et modélisés en fonction du projet prothétique. La friction est rendue possible par un ajustage à 5^o de conicité des coiffes sur les piliers, selon un axe d'insertion unique (^fig. 6). Sur le plan biomécanique, c'est une prothèse amovible implanto-supportée, c'est-à-dire que la sustentation, la rétention et la stabilité sont essentiellement assurées par les piliers implantaires. Le principe mécanique repose sur la friction, ainsi, plus le nombre de piliers est élevé et leur répartition symétrique, plus le comportement biomécanique de la prothèse le rend comparable à celui d'un bridge fixe.

Avantages

– Encombrement de la prothèse amovible réduit, sans faux palais au maxillaire si le nombre d'implants est supérieur ou égal à 6 (Raghoebar et al., 2014 ; Takahashi et al., 2016) ;

– sur le plan esthétique, elle permet de compenser la résorption osseuse par l'intermédiaire de la base prothétique, mais aussi de recouvrir les structures d'ancrage par l'intermédiaire de la prothèse qui sont donc invisibles ;

– facilité de nettoyage des prothèses et des piliers implantaires, ils n'entraînent pas de rétention alimentaire ni d'halitose (Zigurs et al., 2005) ;

– insertion/désinsertion aisées grâce au guidage des piliers télescopes ;

– confort grâce à un appui prothétique assuré essentiellement sur les piliers implantaires ;

– efficacité rétentive plus durable que la PACSI à complément de rétention implantaire (Zhang et al., 2008 ; Koller et al., 2011) ;

– coût du traitement inférieur à celui d'un BFIP sur pilotis.

Inconvénients

– Solution amovible, ce qui peut avoir un impact psychologique négatif sur le patient ;

– rétention parfois trop élevée, certains patients peuvent avoir des difficultés pour retirer la prothèse (Krennmair et al., 2012) ;

– dualité tissulaire difficile à gérer au stade de l'empreinte. En effet, la rétention est maximale lorsque l'enfoncement entre les parties mâles et femelles est total, ce qui correspond à la compression optimale des tissus fibro-muqueux sous pression occlusale (Marie et al., 2017) ;

– nécessite un espace prothétique d'au moins 10 mm par rapport à l'arcade antagoniste pour placer les piliers Conus®, l'infrastructure de la prothèse amovible, la base prothétique résine et les dents prothétiques (^fig. 7) ;

– coût du traitement supérieur à celui d'une PACSI à complément de rétention implantaire.

Quelle la fiabilité du traitement par la Prothèse amovible complète télescopique implanto-supportée ? (tableau 1)

Les études cliniques et les revues de synthèse (Kern et al., 2016 ; Koller et al., 2011 ; Raghoebar et al., 2014) montrent une bonne fiabilité de cette option thérapeutique. Ainsi, les taux de survie implantaires sont similaires entre BFIP et prothèses télescopiques dans le traitement de l'édentement total (Rehmann et al., 2015). De même, les taux de survie implantaire et la perte osseuse implantaire sont semblables entre PACSI et prothèses télescopiques (Raghoebar et al., 2014 ; Krennmair et al., 2012 ; Rehmann et al., 2015 ; Kern et al., 2016 ; Eitner et al., 2008 ; Koller et al., 2011 ; Zou et al., 2013a ; Zou et al., 2013b). Les taux de satisfaction des patients sont également élevés (Krennmair et al., 2012 ; Eitner et al., 2008 ; Zou et al., 2013a ; Zou et al., 2013b).

Protocoles cliniques

Le protocole de réalisation clinique du traitement de l'édentement complet par une prothèse amovible télescopique Conus® avec ses variantes est présenté à travers deux cas cliniques.

Cas clinique n^o 1

Monsieur Z., 89 ans, en bonne santé, est traité par une prothèse amovible complète maxillaire. Il souhaite améliorer la rétention prothétique, et surtout s'affranchir du faux palais de sa prothèse, qu'il ne tolère plus (^fig. 8). Le choix thérapeutique se porte donc sur une prothèse amovible télescopique Conus® sur 4 implants au maxillaire.

Un guide d'imagerie, duplicata de la prothèse amovible complète maxillaire, est utilisé lors de l'examen tomodensitométrique volumique à faisceau conique (cone-beam) pour choisir les sites implantaires. Le guide d'imagerie est ensuite transformé en guide chirurgical pour poser les implants (^fig. 9). Quatre implants sont placés dans les sites canines et deuxièmes prémolaires (2 Astra Tech OsseoSpeed EV 3,6 mm de diamètre, et 2 Astra Tech OsseoSpeed EV 4,2 mm de diamètre, 11 mm de longueur, Dentsply®). La prothèse amovible complète est évidée en regard des implants à l'issue de la chirurgie, dans l'attente de l'ostéo-intégration des implants. Quatre mois plus tard, lors du second temps chirurgical d'exposition des implants, des piliers de cicatrisation sont vissés et la prothèse amovible complète est réadaptée.

Une empreinte primaire mucostatique permet d'obtenir un modèle sur lequel est confectionné un porte-empreinte individuel (^fig. 10). Le réglage du PEI débute par le réglage du bourrelet, de façon à obtenir un soutien esthétique optimal de la lèvre supérieure et des joues, en accord avec le patient. Puis le réglage se poursuit par celui des bords du PEI. Toute surextension ou surépaisseur constatée visuellement est supprimée. L'enregistrement des joints périphérique et vélo-palatin est réalisé classiquement (^fig. 11). L'efficacité rétentive du joint est testée. L'empreinte secondaire fonctionnelle se réalise en deux temps. Dans un premier temps, les fenêtres sont fermées avec une bande de cire (^fig. 12), et le surfaçage est réalisé avec un élastomère de basse viscosité, comme pour une empreinte classique de prothèse complète (^fig. 13). Après contrôle de l'empreinte, les bandes de cire sont alors ôtées et le matériau d'empreinte est découpé aux limites de la fenêtre puis retiré (^fig. 14). Le rapport maxillo-mandibulaire est enregistré à la bonne dimension verticale d'occlusion grâce à un enregistrement de l'occlusion sur le bourrelet de Stent's réchauffé (^fig. 15). Les piliers de cicatrisation sont déposés. Les transferts directs implants sont vissés. Puis le deuxième temps de l'empreinte a pour objectif d'enregistrer la situation précise des implants. L'empreinte est alors replacée en bouche. L'absence de contacts entre le PEI et les transferts d'empreintes sont contrôlés. L'enregistrement de la situation des implants est réalisé avec du plâtre à empreinte, injecté directement autour des transferts et au contact de la fibro-muqueuse (^fig. 16). Les repères esthétiques sont gravés sur le bourrelet de Stent's (situation de la ligne inter-incisive, du point inter-incisif, pointes canines, ligne haute et basse du sourire), et le choix des dents réalisé.

Après le coffrage et le traitement de l'empreinte, les modèles sont montés sur articulateur et la maquette en cire est réalisée (^fig. 17). L'essai de la maquette en cire est validé en clinique (^fig. 18). Le modèle de travail maxillaire et la maquette sont ensuite numérisés au laboratoire pour permettre la conception des piliers télescopiques Atlantis Conus® par CFAO (^fig. 19). L'axe des piliers Atlantis Conus® est réalisé perpendiculairement au plan d'occlusion et de façon compatible avec l'axe d'insertion et de désinsertion de la prothèse. Le parallélisme des piliers est géré par le logiciel. Le fichier est transmis au centre d'usinage. Les limites périphériques pour recevoir les coiffes coniques doivent être légèrement supra-gingivales. Les piliers Conus® sont livrés avec le guide d'insertion (ou clé de positionnement) de piliers Atlantis® ce qui permet une mise en place précise, rapide et fiable des piliers sans risque d'erreurs (^fig. 20 et ²¹). Au laboratoire, les coiffes coniques SynCone® sont mises en place sur les piliers Atlantis Conus® (^fig. 22). L'infrastructure métallique est alors construite, elle est légèrement espacée au niveau des coiffes coniques (0,2 mm) (^fig. 23). En outre, en regard des coiffes, l'infrastructure doit être plus courte de 1 mm que les hauteurs des coiffes. La prothèse amovible complète renforcée par l'infrastructure métallique est ensuite confectionnée ; elle ne comporte pas les coiffes coniques. Le concept occlusal est celui de la prothèse amovible complète conventionnelle, selon une occlusion généralement équilibrée.

Deux procédures, directe ou indirecte, existent pour la solidarisation des coiffes dans la prothèse amovible polymérisée. Elle peut se réaliser directement en bouche (cas clinique n^o 2) ou indirectement au laboratoire de prothèse (cas clinique n^o 1) (^fig. 24). Dans ce dernier cas, cela impose d'avoir parfaitement enregistré la situation précise des implants avec du plâtre lors de l'empreinte mixte. Cette solidarisation indirecte s'effectue une fois la prothèse polymérisée.

En clinique, les piliers télescopiques Atlantis Conus® sont positionnés grâce au guide d'insertion, puis vissés au couple recommandé par le fabricant (25 N/cm pour implants Astra Tech OsseoSpeed EV) (^fig. 25). Les puits de vis sont obturés avec du téflon au contact de la vis de pilier et du composite posé par-dessus. La rétention et la stabilité sont testées, puis les équilibrations immédiates sont réalisées. Le patient est éduqué à insérer/désinsérer la prothèse amovible télescopique (^fig. 26 et ²⁷). Parfois, la friction est si forte que le patient peut rencontrer des difficultés à retirer sa prothèse, il faut alors diminuer la rétention en retouchant légèrement la périphérie de la coiffe au niveau cervical avec une fraise diamantée bague rouge. Les conseils d'usage sont donnés au patient concernant l'hygiène autour des piliers implantaires avec une brosse à dent monotouffe manuelle (n^o 308 Butler Gum®) ou électrique (tête brosse à dent orthodontique Oral B®), et l'entretien de la prothèse amovible. Le patient s'engage à venir annuellement aux visites de maintenance (^fig. 28 et ²⁹).

Cas clinique n^o 2

Monsieur X., 67 ans, en bonne santé, présente un édentement complet mandibulaire et ne porte pas sa prothèse amovible complète mandibulaire. Au maxillaire, compte tenu des nombreuses restaurations prothétiques et de l'évolution de la maladie carieuse, les indications d'extractions des dents restantes maxillaires et la réalisation d'une prothèse complète maxillaire sont posées (^fig. 30 et ³¹).

Quatre implants mandibulaires ont été posés selon un protocole de chirurgie guidée issue d'une planification implantaire (^fig. 32).

Une variante du premier protocole clinique est présentée pour la réalisation de la prothèse complète télescopique. Après ostéo-intégration des implants, une empreinte globale précise de la situation des implants est réalisée avec des élastomères (^fig. 33).

Le modèle de travail mandibulaire et la maquette sont ensuite numérisés au laboratoire pour permettre la conception des piliers télescopiques Atlantis Conus® par CFAO, comme précédemment avec le logiciel Atlantis Vad® (Virtual Abutment Design) (^fig. 34). Les piliers Conus® sont livrés avec le guide d'insertion de piliers Atlantis® (^fig. 35 à ³⁷).

L'infrastructure métallique est alors construite selon le même principe que le cas précédent. Dans cette variante de protocole clinique, un PEI incluant l'infrastructure métallique est confectionné (^fig. 38). Ce PEI comporte des perforations pour l'évacuation du matériau d'empreinte et des évents au niveau du châssis, en regard des coiffes, pour l'évacuation du ciment employé lors de la solidarisation des coiffes (^fig. 39). Le PEI est réglé au niveau des soutiens et des bords. Les piliers Atlantis Conus® sont vissés avec le guide d'insertion (^fig. 40), les coiffes coniques SynCone® sont fermement enfoncées sur les piliers. Puis des gaines de polymérisation en silicone en forme de rondelles (gaine de polymérisation SynCone®, Dentsply) sont glissées sur les coiffes avec pour objectif d'empêcher la fusée de matériau à la base du pilier (^fig. 41). Le positionnement des gaines est un point important, la gaine doit être placée sur la coiffe conique. Après validation de la bonne mise en place du PEI, du ciment (SmartCem®, Dentsply Sirona) est déposé dans l'armature pour solidariser en bouche les coiffes coniques SynCone® à l'infrastructure métallique (^fig. 42). Après vérification de la solidarisation des coiffes, l'armature doit présenter un ajustage passif et une rétention efficace (^fig. 43). L'enregistrement de l'occlusion est réalisé. Une empreinte de la surface d'appui prothétique est réalisée (^fig. 44). Au laboratoire, l'intrados des coiffes SynCone® est lubrifié et un nouveau modèle de travail fabriqué. La maquette en cire est essayée en clinique et validée sur les plans esthétiques et fonctionnels, puis la prothèse amovible télescopique est polymérisée (^fig. 45 et ⁴⁶). Les étapes de l'insertion, d'équilibration et de suivi prothétique sont classiques (^fig. 47).

Conclusion

La prothèse amovible complète télescopique implanto-supportée est une option fiable du traitement de l'édentement complet. Elle présente de nombreux avantages, comme une excellente efficacité rétentive obtenue par friction des pièces grâce à un fraisage de haute précision réalisé par CFAO. Cette solution facilite également le nettoyage de la prothèse et des piliers implantaires, ce qui permet une hygiène orale quotidienne correcte. Maintenir une hygiène orale satisfaisante demande une éducation et parfois un effort important pour des patients arrivés au stade de l'édentement total. Simplifier, faciliter les manœuvres d'hygiène orale est un point essentiel pour ces patients qui doivent, en parallèle, changer leur comportement grâce à l'enseignement, au soutien de l'équipe médicale et à des visites de contrôle régulières. La facilité de nettoyage des prothèses amovibles télescopes et des piliers implantaires est donc un atout majeur. Cette solution aide à rétablir une esthétique satisfaisante en présence de résorption marquée verticale mais surtout horizontale. Elle permet aussi de s'affranchir d'un faux palais au maxillaire, et donc d'améliorer le confort pour certains patients. Enfin, pour le praticien, la maintenance est aisée comparée au bridge fixe implanto-porté, puisque ce système de coiffe télescopique évite le dévissage de la prothèse.

Remerciements au laboratoire Cerazur pour la qualité du travail prothétique.

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