Stabilité du volume osseux néoformé après sinus lift sans adjonction de matériaux : étude rétrospective de 2 à 8 ans

Introduction

La réhabilitation des secteurs maxillaires postérieurs nécessite le plus souvent l'augmentation du volume osseux. Dès 1977, Tatum décrit sa technique chirurgicale d'augmentation osseuse intrasinusienne (Tatum, 1977), Boyne et James la modifieront quelques années plus tard (1980). L'utilisation de biomatériaux semblait nécessaire. De récentes études (Lundgren et al., 2004 ; Thor et al., 2007 ; Cricchio et al., 2011 ; Volpe et al., 2013 ; Fermegård et Åstrand, 2009 ; Riben et Thor, 2016 ; Si et al., 2013 ; Altintas et al., 2013 ; Stefanski et al., 2017) proposent la suppression d'utilisation de biomatériaux et publient des résultats encourageants avec cette technique.

Ce nouveau protocole, décrit dès 2004 par Lundgren puis très rapidement illustré par de nombreuses équipes dont celle de Chen et al. (2007) et Thor et al. (2007), consiste à effectuer une augmentation osseuse sinusienne sans utiliser d'os ou de matériaux de comblement. La seule stabilisation d'un caillot sanguin sous la membrane de Schneider suffira à la formation d'un tissu osseux.

Cette technique nous paraissant intéressante, nous avons voulu savoir si elle était prédictible et reproductible et si l'os néoformé restait stable dans le temps. L'objectif de cette étude a été d'évaluer radiologiquement le gain et la stabilité du volume osseux de cette nouvelle approche.

Matériel et méthodes

Sélection des patients

Cinquante-deux patients édentés partiels ou unitaires présentant une hauteur d'os résiduel nécessitant un sinus lift (hauteur d'os résiduel comprise entre 2 et 7 mm) furent implantés. Soixante-huit implants de 9 à 11 mm furent posés entre janvier 2009 et janvier 2015, avec réalisation d'un sinus lift sans utilisation de biomatériaux, et suivis jusqu'en janvier 2017.

Protocole chirurgical

Une médication antibiotique de 6 jours à l'amoxicilline a été prescrite. L'utilisation de Rhinocort® en spray nasal sur 4 jours était systématique. Du paracétamol fut prescrit en cas de douleur et pris le plus souvent pendant moins de 48 heures.

Une analgésie tubérositaire haute, canine haute et para-apicale à l'alphacaïne 1/100 000 a été réalisée. Une incision crestale, puis des incisions de décharges mésiale et distale, décalées d'au moins une dent par rapport au volet osseux, sont réalisées. Un lambeau muco-périosté est décollé. Une ostéotomie ovoïde est ensuite effectuée au niveau de la face antéro-latérale du maxillaire (voie de Caldwel-Luc modifiée), à l'aide d'une fraise boule diamantée de 1,6 mm.

La membrane de Schneider est suffisamment réclinée pour libérer un espace semblable à celui aménagé lors des comblements sinusiens, comme il est décrit depuis de nombreuses années. Le forage pour la mise en place des implants est réalisé selon le protocole recommandé. Les implants sont positionnés sans ajout d'aucun matériau de comblement (^fig. 1 à ³).

Contrairement à ce que rapportent certains auteurs (Lundgren et al., 2004 ; Thor et al., 2007 ; Cricchio et al., 2011), le volet est rarement repositionnable. En effet, l'ostéotomie n'est pas effectuée à l'aide d'une MicroSaw, mais à l'aide d'instruments rotatifs ou piezzo chirurgicaux, dont le trait d'ostéotomie plus épais ne permettait pas de repositionner le volet osseux vestibulaire. Le volet latéral est donc refermé à l'aide d'une membrane en collagène lentement résorbable (^fig. 4).

Le lambeau de pleine épaisseur est repositionné et suturé au fil monofilament résorbable 5/0. Les implants maintiennent ainsi le volume créé comme des « piquets de tente ». Un caillot sanguin se forme alors et, s'il est bien stabilisé, se transformera en os en 4 à 6 mois (Lundgren et al., 2004 ; Thor et al., 2007 ; Chen et al., 2007 ; Cricchio et al., 2011 ; Fermegård et Åstrand, 2009).

En cas de perforation, comme lors des techniques avec utilisation de biomatériaux, si l'étanchéité n'est pas obtenue grâce à un essai de réparation, l'intervention est interrompue. Cette technique n'est en aucun cas une alternative au comblement lors d'une perforation. En effet, pour se transformer en os, le caillot sanguin doit être immobile et confiné sous une membrane intacte, ce qui serait impossible avec une membrane largement lésée.

Protocole de l'étude

Un examen radiologique (rétro-alvéolaire, panoramique ou CBCT) est réalisé. La hauteur intrasinusienne des implants est mesurée radiologiquement à T0, puis lors du deuxième temps chirurgical (T0 + 4 à 6 mois), puis annuellement si possible (^fig. 5 à ⁷).

La longueur de l'implant servira de référence pour les mesures.

Le gain puis le maintien du volume osseux intrasinusien sont ainsi radiologiquement évalués (^fig. 8).

Résultats

Cliniquement

La procédure chirurgicale sous anesthésie locale (le plus souvent sans sédation) fut bien supportée par tous les patients. La prise de paracétamol était suffisante dans la grande majorité des cas. Trois patients durent passer à un antalgique de niveau 2 durant 24 à 48 heures Huit patients rapportent l'apparition d'un œdème jugal et palpébral inférieur postopératoire de plus de 24 heures, et 7 d'entre eux décrivent des colorations cutanées associées (hématome). Trois patients se sont plaints d'épistaxis dans les 48 heures postopératoires. Une simple pression nasale de 10 minutes a suffi à stopper le saignement.

Lors de la procédure chirurgicale, on enregistre 3 perforations d'environ 2 à 4 mm, dont la libération périphérique de la membrane par décollement plus large a permis une fermeture passive de l'effraction. Dans ces cas, une membrane de collagène résorbable a été positionnée contre la membrane de Schneider, comme cela est décrit dans d'autres études (Lin et al., 2011). Une plus grosse perforation d'environ 6 à 7 mm fut observée chez un patient dont l'anatomie, avec des septa, rendait l'abord plus compliqué. Dans ce cas, un décollement plus large fut pratiqué et la membrane suturée sur le mur osseux vestibulaire au fil résorbable 6.0, comme le décrivent Lundgren (2004) et Thor (2007).

Tous les implants sont ostéo-intégrés à 6 mois. Un seul implant, sur une période de 8 ans, sera perdu (à 3 ans), à cause d'une péri-implantite. Tous les autres implants sont encore en place aujourd'hui et supportent des restaurations prothétiques stables. Le taux de survie de 98,53 % est tout à fait comparable au taux de survie de 90,1 % rapporté par Pjetursson (2008) dans sa méta-analyse sur 48 études et 12 020 implants sur 4000 patients ayant bénéficié d'une augmentation osseuse avec biomatériaux.

Aucune infection sinusienne postopératoire ne fut observée.

Radiologiquement

L'analyse radiologique montre une formation osseuse péri-implantaire dans 96,6 % des cas à 6 mois. On observait une bonne continuité entre l'os natif et l'os néoformé avec une radio-opacité comparable (^fig. 9 à ¹²).

Le gain osseux moyen est de 5,81 mm +/- 2,22 mm après 6 mois, et de 4,08 mm +/- 1,6 mm à 1 an (^fig. 13 à ¹⁵).

À T0, 92,86 % des implants sont positionnés dans moins de 8 mm d'os (implants courts), à T0 + 6 mois, seuls 12,5 % des implants sont entourés de moins de 8 mm d'os.

Après 1 an, le volume osseux reste stable dans plus de 98,53 % des cas (^fig. 16 à ²⁰).

Dans un cas, le volume osseux s'est fortement modifié (patient plongeur) et l'on note une organisation pyramidale très prononcée, sans pour autant que cela affecte la stabilité de l'implant (^fig. 21 et ²²).

Les péri-implantites semblent moins dévastatrices dans cet os néoformé, mais on manque encore à ce jour d'études sur la sévérité des péri-implantite sur des sites greffés.

Discussion

Il semble donc que cette technique soit prédictible et reproductible. En effet, les résultats obtenus sont comparables à ceux trouvés dans la littérature (Lundgren et al., 2004 ; Chen et al., 2007 ; Thor et al., 2007 ; Cricchio et al., 2011 ; Volpe et al., 2013 ; Fermegård et Åstrand, 2009 ; Riben et Thor, 2016 ; Si et al., 2013 ; Altintas et al., 2013 ; Stefanski et al., 2017).

Le taux de survie implantaire (98,53 %) est semblable aux résultats décrits avec les techniques utilisant un matériau de comblement (Pjetursson et al., 2008 ; Beretta et al., 2015 ; Parra et al., 2018).

La hauteur d'os résiduelle limite dépend en grande partie du macro- et du microdesign de l'implant, de la qualité de l'os et du protocole de forage. Les microspires situées au collet de l'implant utilisé dans cette étude ont permis de positionner des implants dans moins de 2 mm d'os. Bien évidemment, dans ces conditions, et d'ailleurs le plus souvent, les implants étaient enfouis durant toute la période d'ostéo-intégration.

Comme dans l'étude de De Olivera (2013), nous estimons que la largeur du sinus est à prendre en compte, et qu'un sinus large et plat n'est pas une bonne indication pour cette technique.

Les écoles suédoise (Thor et al., 2007) et japonaise (Hatano et al., 2007) annoncent des gains osseux légèrement supérieurs (6,51 mm sd 2,49 mm pour Thor) comparés à ceux que l'on rapporte. Cela s'explique en partie par leur choix de longueur d'implant (13 à 15 mm dans leurs études contre 9 à 11 mm dans la nôtre), qui fait que la longueur intrasinusienne initiale est supérieure, donc le gain supérieur aussi, comme l'illustre très bien Thor dans son article.

Tous les cas, sauf deux, ont abouti à une transformation du caillot en un tissu minéralisé radiologiquement semblable à de l'os. Il est probable que, chez ces deux patients, il y ait eu une perforation de la membrane soit peropératoire non décelée, soit postopératoire. Les analyses histologiques rapportées par Moon (2001) et par Falah (2016) montrent que ce tissu radio-opaque est bien de l'os, avec 38,7 % d'os vital à 6 mois (Moon et al., 2001). Dans leur étude, Falah et al. (2016) trouvent entre 56,7 % +/- 11,9 % (à l'apex) et 59,9 % +/- 13,4 % (proche de l'os basal) d'os vital à 6 mois.

De nombreux facteurs semblent indispensables à cette transformation du caillot en os :

L'implant, ses caractéristiques macro- et microscopiques, mais aussi et surtout son état de surface auraient un rôle fondamental. Les effets chimiotactiques (Boyand et al., 2016) de la surface d'oxyde de titane permettraient d'agir favorablement sur la stabilité biologique du caillot, et donc de favoriser l'ostéo-intégration (Shadid et al., 2014). Le traitement de surface pourrait donc être un des éléments les plus importants pour cette technique, d'après Boyand et al. (2016).

La présence, la qualité et l'intégrité de la membrane de Schneider sont un facteur déterminant dans la transformation du caillot en os (Nolan et al., 2014).

D'autres facteurs biologiques, tels que la présence de dents adjacentes (Pradeep et al., 2017) ou la qualité de l'os environnant (Shibayama et al., 1993), sont aussi des facteurs à prendre en compte.

Concernant le maintien du volume osseux néoformé, les récentes revues de littératures de Hedge et al. (2016) et de Parra et al. (2018) ont exclu les rares articles qui parlent de la stabilité du volume osseux. On retrouve toutefois deux articles qui abordent le sujet : Hass et al. (2002) et Xu et al. (2005). Tous deux rapportent le rôle de l'hydroxyapatite dans l'inhibition des phénomènes de résorption, et donc dans la stabilité du volume augmenté. Ils estiment donc que l'utilisation de biomatériaux contenant de l'hydroxyapatite est favorable au maintien du volume osseux, même s'ils s'accordent à dire que la formation osseuse est plus lente lors de l'utilisation de biomatériaux. Toutefois, ce sont deux études animales respectivement sur la chèvre et le lapin et sans mise en charge d'implants. Dans leur étude humaine, Altintas et al. (2013) montrent qu'avec ou sans biomatériaux, on retrouve une formation osseuse dans les deux cas, et que, sans biomatériaux, la densité osseuse est plus importante.

Toutes les autres études précitées parlent essentiellement de taux de survie. Riben et Thor (2016) parlent quant à eux de stabilité implantaire par analyse de fréquence de résonance. Aucune étude n'aborde la stabilité du volume osseux.

Dans notre étude, la majorité des images radiologiques montrent une architecture des tissus minéralisés péri-implantaires intrasinusiens en forme de pyramide dont le sommet, dans certains cas, s'est fortement affiné. La base reste dans tous les cas plus large. La stabilité des implants ne semble pas affectée par cette modification architecturale, ce qui est en accord avec les études d'éléments finis qui décrivent le rôle mécanique prépondérant des deux tiers occlusaux de l'os péri-implantaire. Les dents ont d'ailleurs bien souvent une architecture osseuse périphérique semblable à celle-ci sans que leur mobilité ne soit par ailleurs préoccupante. Cette architecture pyramidale est probablement tout simplement physiologique.

Qu'en est-il enfin du potentiel de défense de cet os vital en cas de péri-implantite ? Là encore, aucune étude n'aborde le sujet. Les récentes conclusions de la conférence de consensus de l'ITI d'avril 2018 conduisent toutefois à l'absence de preuves permettant de conclure à un risque de péri-implantite plus élevé en milieux greffés que dans l'os natif. Dans notre étude, l'implant déposé à cause d'une péri-implantite provoquée par un excès de ciment ayant fusé sur le pilier prothétique a pu être repositionné 2 mois après sa dépose, sans reconstruction osseuse. Dans d'autres cas ayant initialement nécessités l'utilisation de biomatériaux, les formes cliniques en cas de péri-implantite semblaient beaucoup plus dévastatrices, mais ce ne sont là encore que des sentiments cliniques non documentés.

Conclusion

Cette technique d'augmentation osseuse sous-sinusienne sans utilisation de biomatériaux apparaît donc comme une technique fiable et reproductible dont le taux de survie implantaire à 8 ans est très souvent supérieur ou égal à celui rapporté dans les études rétrospectives avec biomatériaux. Le rôle de la membrane de Schneider, et donc son intégrité, semblent essentiels à la transformation du caillot sanguin en tissu osseux. La structure pyramidale de l'os nouvellement formé est observée et ne semble pas avoir d'impact sur la stabilité de l'implant. La stabilité du volume osseux n'est à ce jour pas assez documentée pour tirer des conclusions. Le comportement de cet os en cas de complications biologiques n'a pas non plus été comparé avec d'autres techniques éprouvées utilisant des biomatériaux. D'autres études sont donc nécessaires pour répondre à toutes nos interrogations.

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