Visser ou sceller en prothèse implantaire

Introduction

Le choix entre scellement et vissage en implantologie divise énormément les cliniciens. Il est assez rare de rencontrer des praticiens qui pratiquent à la fois l'une et l'autre méthode de façon routinière. Il apparaît donc opportun de passer d'abord en revue ces deux options et d'essayer d'en dégager les spécificités.

Scellement en implantologie

Le simple choix du ciment et de la technique de scellement peut avoir des conséquences sur l'avenir des travaux de restauration.

Différents produits utilisables

Il n'existe aucun consensus sur le type de ciment de scellement à utiliser en prothèse implantaire. Dans le passé, le dévissage des piliers implantaires était fréquent, en particulier pour les implants à hexagone externe, et il était recommandé de sceller les restaurations sur implants à l'aide de ciments provisoires. Intellectuellement, il paraissait en effet naturel de déposer plus aisément la couronne avec ces produits provisoires. En réalité, lorsqu'un pilier prothétique devient mobile sur l'implant du fait d'un dévissage, un ciment, même provisoire, pose de gros problèmes. Il y a plus de chances de casser la vis en tapant avec un arrache-couronne que de séparer la prothèse de son pilier puisque c'est la vis qui encaisse les chocs !

Aujourd'hui, trois éléments viennent diminuer considérablement le risque de voir ces dévissages se produire :

– la systématisation de l'utilisation de clés dynamométriques ;

– le fait de ne plus travailler avec des pièces surcoulées ou, pire encore, coulées. On peut en effet légitimement imaginer que travailler avec des éléments à l'ajustage précis est un réel avantage pour maintenir la bonne coaptation des pièces entre elles et diminuer ainsi les risques de micromouvements ;

– la systématisation de la CFAO (conception et fabrication assistées par ordinateur) et la réalisation de piliers sur mesure.

L'avis des cliniciens diverge donc entre l'utilisation de ciments provisoires ou définitifs. Certains préféreront garder la possibilité d'un démontage facilité (en théorie) au détriment d'un risque plus élevé de descellement. D'autres partent du principe que, à partir du moment où la prothèse est correctement réalisée (parfait ajustage de la couronne sur le pilier implantaire, possibilité de nettoyage interdentaire) et où l'hygiène du patient est bonne, il n'y aura pas nécessité de réintervention. L'utilisation d'un ciment plus rétenteur s'impose alors.

Le ciment recommandé actuellement est un ciment carboxylate.

La rétention des prothèses scellées en implantologie répond aux mêmes exigences qu'en denture naturelle. La hauteur des piliers, leur conicité, leur surface développée et leur rugosité déterminent directement la rétention de la suprastructure implantaire.

Pour Kaufman et al., une hauteur minimale de 5 mm semble être nécessaire pour la rétention d'une couronne (Kaufman et al., 1961). Les piliers implantaires doivent être légèrement de dépouille afin de permettre la mise en place de la suprastructure sans friction, tout en assurant sa rétention (convergence des parois opposées de 6^o comme en denture naturelle). Notons cependant que la surface développée du pilier implantaire est plus restreinte que celle d'une dent naturelle du fait du puits d'accès à la vis.

Un aspect dépoli du pilier implantaire est souhaité pour augmenter la rétention. En effet, la très bonne adhérence que présentent les ciments verre ionomère modifiés par adjonction de résine (CVIMAR) ou les ciments résine sur les tissus dentaires est quasiment nulle sur le métal ou la zircone.

Dans une étude in vitro sur le scellement de couronnes métalliques sur piliers en titane, Nejatidanesh et al. montrent qu'il n'existe pas de différence significative en termes de résistance à la traction entre les CVIMAR, les ciments polycarboxylate, oxyphosphate de zinc ou même les ciments résine du type Panavia® (Nejatidanesh et al., 2012). En revanche, les ciments verre ionomère et les ciments temporaires présentent les capacités de rétention les moins élevées.

Il est primordial que le ciment utilisé en prothèse implantaire soit suffisamment radio-opaque afin de s'assurer de l'absence de fusée de ciment dans les zones proximales, seules accessibles à l'exploration par radiographie standard. Les ciments à base d'oxyde de zinc présentent la radio-opacité la plus importante (Wadhwani et al., 2010).

Peut-on sceller des bridges mixtes dento-implanto-portés ?

Relier dents naturelles et implants a longtemps été sujet à controverse. On considère aujourd'hui que la connexion des dents naturelles et des implants n'est pas la première solution à retenir. Chaque fois que cela est possible, on privilégiera les prothèses implanto-portées sans connexion aux dents naturelles.

Différents types de connexions, rigides ou avec éléments résilients, ont fait l'objet de nombreuses études. Il apparaît pour beaucoup d'auteurs qu'en cas d'utilisation d'une connexion rigide, on ne retrouve pas de différences significatives entre bridges partiels purement implantaires et bridges mixtes (Nickenig et al., 2006).

Si le choix d'une prothèse mixte dento-implanto-portée doit être retenu, il semble consensuel d'utiliser une connexion rigide sous la forme d'une armature monobloc scellée sur dents naturelles et piliers implantaires (Mamalis et al., 2012). Ce type de connexion, simple à réaliser de surcroît, limite le risque d'ingression de la dent naturelle. Il faut cependant utiliser un ciment de scellement permanent pour éviter les récidives carieuses provoquées par un descellement partiel.

Risques liés aux excès de ciment de scellement et moyens de lutter contre ceux-ci

De nombreux cas de péri-implantite sont à mettre en relation avec la persistance de ciment de scellement en sous-gingival (Shapoff et Lahey, 2012). Dans une étude prospective, Wilson retrouve une corrélation positive entre le développement de maladies péri-implantaires et des excès de ciment dans 80 % des cas (Wilson, 2009). Plus inquiétant encore, il se passe en moyenne 3 ans entre la pose de la restauration scellée et le diagnostic de la péri-implantite. La variation dans le temps pour la déclaration des symptômes de la maladie est grande, entre 4 mois et plus de 9 ans, ce qui témoigne de la difficulté de mettre en évidence ces problèmes et de la nécessité de contrôles réguliers.

L'attache épithélio-conjonctive autour d'un implant est beaucoup plus fragile qu'autour d'une dent naturelle. Lors du scellement, la présence d'un excès de ciment dans l'intrados de la couronne entraîne une fusée de matériau dans le sulcus en raison de la force hydrostatique (Wadhwani et Piñeyro, 2012). Il y a donc un sérieux risque de provoquer la rupture de cette attache. Ces amas de ciment génèrent une irritation mécanique et retiennent les bactéries responsables des péri-implantites et de pertes osseuses (^fig. 1 et ²).

Il est donc excessivement important d'employer tous les moyens pour éviter que des excès de ciment s'échappent et s'accumulent dans le sulcus.

En plus de bénéficier d'un parfait ajustage, la limite prothétique doit être très légèrement sous-gingivale dans les zones esthétiques afin de faciliter l'exérèse du ciment. Partout ailleurs, on recherchera une limite juxta-gingivale ou même supra-gingivale. Le recours à des piliers anatomiques réalisés par CFAO trouve ainsi tout son sens, puisque cette technique de conception de piliers individualisés permet une adaptation optimale au profil d'émergence implantaire.

La mise en place d'un cordonnet rétracteur avant le scellement ne semble pas indiquée du fait de la fragilité de l'attache épithélio-conjonctive. Wadhwani et Piñeyro proposent une méthode judicieuse et efficace afin de contrôler la quantité de ciment de scellement dans les couronnes ou les bridges (Wadhwani et Piñeyro, 2012). Contrairement aux techniques qui permettent d'isoler l'extrados de la prothèse, on s'efforce ici d'éviter tout débordement de ciment en dehors de l'intrados (^fig. 3 à ⁶).

Couple et contre-couple de serrage

Chaque système implantaire (sérieux) propose un couple de serrage bien précis pour le vissage des piliers prothétiques. La valeur de ce couple est en relation avec le type de connexion implantaire. Plus elle est élevée, plus la vis a un rôle important dans la solidité et l'herméticité recherchées au niveau du complexe implant-pilier. À noter que les connexions coniques, du type cône morse, nécessitent les couples de serrage les plus faibles (15 Ncm seulement pour l'Ankylos® Dentsply Sirona Implants par exemple). Ce couple de serrage est obtenu grâce à l'utilisation d'un dispositif dynamométrique, le plus souvent une clé mais aussi un contre-angle. Certains systèmes permettent même de s'affranchir du vissage, le pilier étant uniquement impacté dans l'implant (Bicon®, Anthogyr Axiom® 2.8 ou Leone®).

La réalisation d'une clé de repositionnement des piliers implantaires est toujours souhaitable. Cette clé (confectionnée en résine ou coulée en métal) a un double rôle :

– elle permet une transposition plus aisée de la position des faux moignons entre le modèle de laboratoire et la bouche du patient ;

– elle servira également de contre-couple lors du vissage des piliers avec l'instrument dynamométrique.

Ce type de clé est par ailleurs strictement indispensable pour tous les systèmes implantaires à connexion cône morse ou pseudo-cône morse ne disposant pas d'un élément d'indexation.

Lang et al. rapportent qu'en l'absence de contre-couple, lors du serrage d'une vis de pilier sur une connexion hexagonale externe, 90 % des contraintes sont transmises à l'interface os/implant (Lang et al., 1999). À l'inverse, un dispositif de contre-couple permet de transmettre moins de 10 % des forces appliquées. Il semble donc important de demander au technicien de laboratoire la réalisation systématique de ce type de dispositif dans les sites de faible densité osseuse ainsi que lorsque les délais de mise en charge sont raccourcis.

Comment gérer les dévissages de piliers implantaires sous des couronnes et des bridges ?

Dans le cadre des restaurations unitaires, les complications prothétiques au bout de 5 ans sont représentées par des dévissages pour 12,7 % des cas traités, des fractures de vis pour 0,35 %, une fracture de la cosmétique pour 4,5 % des couronnes céramo-métalliques et 9,7 % des couronnes céramo-céramiques (Jung et al., 2008).

En ce qui concerne les restaurations plurales, Kreissl et al. rapportent des dévissages dans 6,7 % des cas, des fractures de vis dans 3,9 % des cas et des fractures de la céramique dans 5,7 % des cas (implants à hexagone externe) (Kreissl et al., 2007).

Les praticiens sont donc plus souvent confrontés à la gestion de ces complications qu'à la perte d'un implant. Lors de la réintervention, ils doivent veiller à ne pas altérer la tête de la vis tout en minimisant les dégâts sur le pilier et la couronne afin de gagner en temps, en coût et en efficacité. La découpe d'une couronne implantaire, comme cela peut se faire lors de la dépose d'éléments sur dents naturelles, est invasive et périlleuse. L'épaisseur minime de ciment (50 μm en moyenne) accentue le mimétisme entre l'infrastructure métallique et le pilier. Il est donc excessivement difficile d'identifier la limite couronne-pilier. La réalisation d'un puits occlusal d'accès à la tête de la vis reste la solution la plus efficace. Cependant, la localisation précise de la vis est délicate et aléatoire. Pour preuve, plusieurs auteurs livrent leur recette.

Tarlow propose de réaliser une gouttière thermoformée sur le modèle de laboratoire où sont en place pilier et couronne implantaire (Tarlow, 2012). La coiffe est ensuite enlevée du pilier et la gouttière est ajourée au niveau du puits d'accès et conservée précieusement.

Figueras-Alvarez et al. mettent en œuvre une approche originale grâce à des photographies numériques du modèle de travail dans le cas des restaurations postérieures (Figueras-Alvarez et al., 2010). La superposition de deux images grâce à des repères, l'une avec piliers en place et l'autre avec bridge, permet, en travaillant la transparence de la deuxième photographie, d'identifier la situation de la tête de vis. Cette méthode permet un stockage aisé des données.

Enfin, une solution ne faisant appel à aucune conservation de données paraît la plus simple et la plus séduisante. Schwedhelm et Raigrodski proposent l'adjonction d'un repère de teinte plus saturée dans la céramique au-dessus du puits de vissage dès la conception au laboratoire (Schwedhelm et Raigrodski, 2006).

Les praticiens s'efforceront naturellement de limiter ces complications prothétiques en contrôlant méticuleusement l'occlusion des prothèses, cause principale des dévissages.

Il est également intéressant de noter que les vis à surface modifiée par adjonction, dites recouvertes de lubrifiant solide (par exemple TorqTite®, Nobel Biocare), permettent un serrage plus efficace que les vis en titane non traitées (Saliba et al., 2011).

Vissage en implantologie

Dans la partie précédente, un mode de fixation en bouche des travaux prothétiques fixes sur implants a été évoqué, le scellement, peu différent de la pratique habituelle sur dents naturelles si ce n'est le type de ciment utilisé.

Les implants dentaires offrent cependant la possibilité de fixer couronnes ou bridges par l'intermédiaire de vis. C'était la solution préconisée par Brånemark pour les bridges chez l'édenté complet.

On peut ainsi s'affranchir du traditionnel scellement, dont le principal défaut est de ne pas autoriser de démontage aisé du travail réalisé (Chee et al., 1999) et, inversement, de ne pas garantir non plus l'absence de descellement intempestif.

De plus, les risques liés aux fusées de ciment et au développement de péri-implantites disparaissent.

La prothèse vissée présente un autre avantage : elle offre une rétention de qualité dans des secteurs de faible espace interarcade.

Peut-on toujours visser ou transvisser ?

D'un point de vue sémantique, on parlera de vissage lorsqu'une pièce prothétique du type pilier est vissée dans un implant. C'était, par exemple, le cas dans des implants sans système antirotationnel comme les implants Stéri-Oss® Dénar. En utilisation unitaire, c'est uniquement le cas de piliers pleins retrouvés dans des systèmes à connexion interne conique. La pièce devient antirotationnelle après qu'un couple de serrage adéquat a été exercé.

La plupart du temps, on réalise en fait un transvissage. Cela signifie qu'une vis passe à travers une autre pièce, qui est ainsi maintenue plaquée sur ou dans l'implant.

Le transvissage d'une couronne ou d'un bridge nécessite, généralement, que l'axe d'insertion de la vis soit compatible avec l'esthétique ou la fonction. En effet, il n'est pas acceptable d'avoir un puits de vissage en situation vestibulaire lorsque l'étape de la prothèse d'usage est envisagée (^fig. 7 et ⁸).

Nobel Biocare a rendu cependant caduque cette règle en autorisant la réalisation de couronnes équipées de vis spéciales qui permettent un rattrapage d'axe jusqu'à 25^o. Les antérieures, appelées ASC®, ont une embase métallique recouverte d'une base en zircone où est montée la céramique. Les postérieures sont nommées FCZ® (full contour zircone). Cette possibilité est cependant réservée aux implants Nobel Biocare à connexion conique, NobelActive® ou CC (^fig. 9 et ¹⁰).

On peut noter que dans le cas des bridges, il est le plus souvent souhaitable, voire nécessaire pour des implants à connexion conique interne (pour des raisons d'étanchéité que l'on évoquera plus loin), de travailler sur des pièces intermédiaires, encore appelées piliers coniques. Le pilier conique est fixé sur l'implant par l'intermédiaire d'un vissage ou d'un transvissage. Ces piliers, droits ou angulés, en corrigeant ainsi une convergence ou une divergence des implants entre eux, vont autoriser une insertion du dispositif prothétique selon un axe cohérent. De plus, lorsque ces piliers coniques sont angulés, ils vont assurer le placement du puits de vissage dans une situation occlusale qui ne perturbe pas l'esthétique, même si l'axe d'implantation n'est pas idéal (^fig. 11).

Évidemment, les logiciels de planification sur ordinateur vont autoriser une étude très fine des cas et permettre ainsi de positionner idéalement les implants, quand cela est possible, en fonction du projet prothétique et du type de prothèse envisagé.

Dentsply Sirona propose, à travers sa filiale de conception et de réalisation d'armature ATLANTIS ISUS®, d'autoriser des rattrapages d'axes jusqu'à 30^o avec le concept ASA, permettant ainsi d'optimiser de façon plus systématique la position du puits de vissage sur des bridges pour de meilleurs résultats esthétiques. L'astuce est liée à l'utilisation d'une vis qui répond à un tournevis avec une conception hexalobulaire (^fig. 12 et ¹³).

En fait, il est impératif que le choix du moyen de liaison prothèse-implant ait été pensé avant la chirurgie. Utilisation ou non de systèmes de rattrapage d'axe, tout est possible mais doit avoir été déterminé en amont de la chirurgie. D'où la nécessité impérative d'établir un plan de traitement prothétique pré-implantaire avec un guide d'imagerie puis un guide chirurgical.

Y a-t-il des différences entre transvisser une couronne et un bridge ?

Il faut se souvenir que, le plus souvent, le pilier conique est un élément qui ne permet pas d'utilisation unitaire car il ne propose aucun dispositif antirotationnel.

En utilisation antérieure et notamment pour une incisive maxillaire, une transfixation de la couronne directement sur l'implant impose donc un vissage en zone cingulaire. Comme le volume osseux disponible lors de la chirurgie dicte position et axe de l'implant, en dehors du système ASC® de Nobel Biocare, cela n'est pas toujours réalisable.

Il existe aussi des systèmes implantaires qui proposent un transvissage différent. Il y a d'abord un pilier prothétique du type inlay-core, transvissé dans l'implant. Celui-ci est équipé d'un puits de vissage latéral qui permettra de maintenir la couronne en place par un transvissage palatin ou lingual. Ici encore, l'intérêt est de disposer d'un dispositif facilement démontable et de s'affranchir du ciment de scellement et des éventuels débordements mal contrôlés. Ajoutons que ce système n'assure pas une étanchéité parfaite et que la vis palatine de petit diamètre présente un risque de fracture non négligeable.

Lorsque cette proposition de vissage latéral n'est pas disponible avec son système implantaire, il est possible de demander au prothésiste de laboratoire d'utiliser des éléments de vissage latéral commercialisés par certains fournisseurs (^fig. 14).

Il faut signaler en outre la nécessité de s'assurer de la parfaite adaptation des couronnes sur les plateaux prothétiques. Une mauvaise adaptation ou un réglage imparfait des points de contact peut compromettre le bon emboîtement des différents éléments.

Le réglage des points de contact constitue la difficulté majeure de la prothèse unitaire transvissée. En effet, le praticien doit s'assurer à la fois du réglage correct des points de contact et de la bonne insertion de l'élément prothétique avec l'implant. Il arrive souvent que le réglage minutieux des points de contact aboutisse à la disparition de ceux-ci et implique le renvoi au laboratoire pour les reconstituer, ce qui génère une séance supplémentaire au fauteuil. Une radiographie de contrôle est recommandée afin d'éviter que la seule liaison soit assurée par la vis et, donc, qu'une fracture de celle-ci soit programmée.

Le transvissage donne-t-il des résultats stables dans le temps avec toutes les connexions implantaires ?

En fait, la stabilité doit être envisagée à deux niveaux : stabilité sur le plan mécanique et stabilité sur le plan biologique, puisqu'il est légitime de s'interroger sur les éventuels retentissements du mode de fixation de la partie prothétique sur l'implant.

Une étude menée à l'université de Tel Aviv entre 1995 et 2009 sur des patients avec édentements postérieurs bilatéraux est particulièrement intéressante (Nissan et al., 2011). Sur chacun des patients était déterminée de façon aléatoire quelle hémi-arcade recevrait 2 ou 3 implants supportant un bridge transvissé ou scellé. Pour une période d'observation de 66 ± 47 mois pour les bridges transvissés et de 61 ± 40 mois pour les bridges scellés, il ressort des problèmes de dévissage de vis de transfixation et des fractures de céramique significativement plus importants pour les bridges transvissés que scellés. De la même façon, on apprend que l'indice gingival et la perte d'os marginal sont en moyenne significativement plus importants sur les bridges transvissés. Les empreintes avaient été réalisées en technique pick-up avec solidarisation des moignons d'empreintes en bouche à l'aide de résine Pattern GC®. Pour les bridges transvissés, des moignons coniques avaient été mis en place sur les modèles avec répliques d'implants et non pas directement sur les implants avant empreintes. Il faut aussi noter que les armatures ne sont pas usinées par CFAO mais selon des méthodes de coulée. On peut donc s'interroger sur un défaut de passivité des armatures des bridges transvissés qui entraîne donc un ajustage déficient, des tensions sur les vis de fixation et des possibles dévissages et fractures... D'autant qu'une autre étude menée pendant 3 ans, portant sur 152 implants, fait état d'une meilleure réponse des tissus environnants l'implant avec des couronnes transvissées, par rapport aux couronnes scellées (indice de plaque et indice de saignement parodontal de Muhlemann) (Weber et al., 2006). Évidemment, comme ne sont comparées ici que des couronnes individuelles, la notion de non-passivité ne se pose plus mais demeure celle de la bonne adaptation. Cela apporte peut-être une explication à la divergence de résultats et interdit sans doute d'en tirer des conclusions de façon péremptoire.

Un point capital doit à présent être envisagé. La colonisation bactérienne à l'interface implant/pilier et à l'intérieur du corps de l'implant. Le phénomène est connu et il est considéré comme un des éléments qui affectera les tissus péri-implantaires (Callan et al., 2005).

Tout implant à connexion externe ou interne mais n'assurant pas d'étanchéité par la présence idéalement d'un cône morse, ou très proche du morse, sera le siège de relargages bactériens. Si la jonction implant-pilier ou implant-couronne s'effectue au niveau juxta-osseux, une cratérisation suivra immanquablement (Piatelli et al., 2003). Les couronnes unitaires transvissées sur implant à connexion interne assurant une « étanchéité » du type cône morse permettront donc de limiter ou de supprimer ce problème assurément important.

Lors du transvissage d'un bridge directement sur des implants à connexion du type cône morse et sans utiliser de piliers coniques intermédiaires, il y aura perte du caractère étanche au niveau juxta-osseux. Cela entraînera d'ailleurs aussi la diminution des qualités mécaniques puisque seule la vis assure stabilisation et rétention (^fig. 15 et ¹⁶).

Ce problème a d'ailleurs été évoqué dans la Lettre d'information Astra 3/2012. Une mise en garde est faite aux praticiens sur les risques de complications s'ils décident d'effectuer une réalisation directe sur implant sans utilisation de piliers coniques.

Le groupe Dentsply Sirona met du reste en avant l'intérêt de la connexion conique étanche aux bactéries à travers le concept même de l'implant Ankylos® : le tissue care concept (Dentsply Implants, 2017) : « Des hiatus entre l'implant et le pilier provoquent une colonisation bactérienne. Sous l'effet des forces masticatoires, un mouvement relatif entre les composants s'exerce en créant un effet de pompe. Ce dernier génère, du fait de la diffusion des endotoxines, une réaction inflammatoire des tissus au niveau de l'interface implant/pilier. L'os s'atrophie en deçà de la connexion implant-pilier jusqu'à la formation de ce que l'on appelle l'espace biologique. Seule une connexion étanche aux bactéries évite une atrophie de l'os et assure la stabilité des tissus mous. »

Le seul inconvénient à l'utilisation de piliers coniques pourrait être d'entraîner un déficit esthétique si la hauteur gingivale est limitée, puisqu'ils viennent nécessairement ajouter une pièce non cosmétique sur l'implant. Fort heureusement, les implants à connexion du type cône morse concernés par ce problème d'étanchéité occupent souvent une position plus infra-crestale que les autres implants.

Impératifs de contrôle rigoureux de l'empreinte avant la réalisation de l'armature du bridge et contrôle de la passivité de l'armature et du travail final

Les empreintes doivent être considérées comme source d'imprécision. Des clés de vérification en bouche (Ercoli et al., 2012) attestent ce fait.

Un contrôle pourra se faire à l'aide d'une clé en plâtre (Sarkis et al., 2004). Cette clé, réalisée sur le modèle issu de l'empreinte, permettra de relier des gaines provisoires (^fig. 17). Essayée en bouche, elle ne devrait pas se casser. Elle valide ainsi la précision de l'empreinte avant la réalisation d'une armature (par CFAO idéalement pour une précision d'ajustage) (^fig. 18 et ¹⁹).

De nombreuses méthodes sont proposées pour s'assurer de la bonne adaptation du travail final avant son transvissage (Kan et al., 1999). On peut évidemment citer aussi le classique test de Sheffield qui consiste à ne mettre en place qu'une seule vis à l'extrémité d'une armature. Celle-ci ne doit pas avoir de mobilité et ne doit pas se soulever lors du vissage. La même opération doit être répétée avec la vis distale du côté opposé.

L'adaptation doit être parfaite sur l'ensemble du travail. En effet, l'ajustage imparfait de la prothèse aura des conséquences non seulement mécaniques – dévissages intempestifs, fractures de vis, problèmes d'occlusion, éventuelle fracture d'implants – mais aussi biologiques avec réactions tissulaires, douleurs, pertes osseuses marginales et perte d'ostéo-intégration (Kan et al., 1999).

Astuce pour se simplifier la vie avant de restaurer le puits d'accès à la vis

L'obturation du puits d'accès à la vis revêt un rôle important pour la stabilité à long terme. Il est clairement établi que le collage de composite à la surface du puits va notoirement diminuer les risques de voir la céramique s'ébrécher (chipping) sur le pourtour de ce dernier (Karl et al., 2008).

Il est d'usage de fouler un peu de coton, de la gutta-percha ou un matériau photopolymérisable provisoire (du type Telio CS® Inlay, Ivoclar Vivadent) pour protéger la tête de vis avant de placer le composite final (ou de laisser le matériau d'obturation temporaire visible pendant la phase provisoire). Il est parfois difficile de retirer ce « bouchon » et sa mise en œuvre réclame aussi un peu de temps. Une méthode originale consiste à utiliser des bandes de polytétrafluoroéthylène (PTFE). Il s'agit simplement de rouleaux de Téflon utilisés par les plombiers. Des bandes du rouleau peuvent être stérilisées à l'autoclave. Les auteurs de l'article préconisent un cycle de 19 minutes à 135-137 ^oC. Le produit est foulé dans le puits avant reconstitution provisoire ou définitive (Moráguez et al., 2010). Sa mise en place comme son retrait sont très aisés.

Avantages et inconvénients des deux méthodes de liaison de la prothèse aux implants et spécificités

Une importante revue de littérature systématique, présélectionnant 4 324 articles à partir des résumés, analysant ensuite 321 articles pour n'en retenir finalement que 73, montre qu'il n'y a pas de différence statistiquement significative en termes de taux de survie ou d'échecs entre les deux techniques (Wittneben et al., 2014). Il ressort cependant que les reconstructions transvissées montrent un taux inférieur de complications techniques ou biologiques que celles qui sont scellées. Cette étude reprend des articles rédigés entre 2000 et 2012, période assez large où les suprastructures élaborées par CFAO et la passivité des armatures n'étaient pas généralisées. On peut donc même être surpris de constater que, malgré tout, les prothèses transvissées semblent entraîner moins de complications que les prothèses scellées.

En 2017, une étude a concerné 51 patients divisés en 2 groupes, 26 patients recevant une couronne unitaire scellée (ciment à l'oxyphosphate de zinc) sur implant et les 25 autres des couronnes unitaires transvissées sur implants (Al Amri et al., 2017). Ont été exclus de l'étude les fumeurs, les consommateurs réguliers d'alcool, les patients porteurs de certaines maladies systémiques comme le diabète, les désordres hépatiques ou les problèmes rénaux ainsi que les personnes atteintes d'un cancer. Tout recours à des régénérations osseuses guidées sur le site d'intervention était interdit. Un seul chirurgien a opéré. Les piliers ont été réalisés à partir de surcoulée sur base précieuse (SynOcta® Cast Gold, Straumann). Le but de l'étude était de comparer la perte osseuse péri-implantaire sur un plan radiographique, le saignement au sondage, la profondeur des poches et des marqueurs immunologiques de l'inflammation. Les patients étaient suivis et des maintenances étaient assurées tous les 6 mois. Aucune différence significative n'a été notée pour les différents paramètres étudiés dans ces deux groupes au bout de 5 ans. À signaler cependant un protocole de scellement avec pose de 2 cordonnets rétracteurs, seule la moitié occlusale de la couronne recevant du ciment de scellement (TempBond®, Kerr). Après retrait des 2 cordonnets, des curettes en plastique et du fil dentaire étaient utilisés. Les signes et symptômes de l'inflammation étaient traqués à chaque visite de contrôle semestrielle avec, si nécessaire, un débridement mécanique non chirurgical, une antibiothérapie et une prescription d'ibuprofène. Enfin, si les symptômes persistaient, un débridement chirurgical était mené. Avec un protocole de scellement assez élaboré, un suivi très strict des patients avec interception des premiers symptômes de péri-mucosite ou péri-implantite, sur des travaux unitaires de surcroît, il est logique que les résultats au bout de 5 ans soient comparables entre scellement et vissage.

Dans la pratique courante, avec pose de travaux plus étendus et en n'oubliant pas que les usinages CFAO offrent une passivité parfaite, on peut penser à la supériorité du transvissage pour diminuer les complications.

Le ^tableau 1 récapitule les avantages et inconvénients des deux méthodes.

Conclusion

Si les cas de bridge de grande étendue avec ajout de fausse gencive lié à des atrophies osseuses indiquent clairement l'utilisation de la prothèse vissée, on peut dans de nombreux autres cas s'interroger sur la technique de choix à mettre en œuvre pour solidariser prothèse et implants dentaires.

En prothèse unitaire et particulièrement en zone antérieure du maxillaire où l'axe de l'implant passe souvent par le bord incisif des dents jouxtant l'édentement, le scellement paraît être une solution élégante et plus aisée. Il est recommandé d'avoir recours à des piliers usinés par CFAO qui permettent de placer les limites du congé immédiatement en sous-gingival en zone visible et en juxta-gingival ou supra-gingival ailleurs.

Ce n'est pas le scellement qui serait contre-indiqué mais le scellement mal conduit et essentiellement dans le cas de couronnes avec limites enfouies.

Enfin, dès que des travaux de grande étendue sont envisagés, le transvissage avec la possibilité de démontage pour réparation, nettoyage, dépose éventuelle d'un ou de plusieurs implants (après des années de bons et loyaux services idéalement) semble plus judicieux.

Rappelons d'ailleurs que le principal grief de perturbation de l'occlusion qui pèse sur les bridges transvissés semble discutable dans la mesure où l'utilisation de composites n'a jamais posé de problème en dentisterie générale pour reconstituer des puits d'accès aux chambres pulpaires. Il faudra cependant s'astreindre à une maintenance régulière pour compenser notamment l'usure des reconstitutions et changer les composites afin de garantir une stabilité de l'occlusion.

Il est cependant recommandé de ne pas placer l'émergence du puits de vissage au niveau du point d'impact occlusal.

Dernier élément, certains systèmes implantaires imposent parfois l'utilisation de vis de gros diamètre (même sur les piliers coniques). Le puits d'accès peut donc devenir assez volumineux, ce qui sera forcément inesthétique sur une dent de petit volume et pourra constituer une zone de fragilité de l'élément cosmétique.

Le débat n'est donc pas clos. Les praticiens restent le plus souvent fidèles, comme le soulignait Urs Belser, à une technique qu'ils maîtrisent bien.

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