Gestion des « trous noirs » en implantologie esthétique : de la régénération chirurgicale à l'illusion prothétique Management of gingival black triangles in esthetic implantology: from the surgical regeneration to the prosthetic illusion

Introduction

« Elle rit de tout ce que vous dites. Pourquoi ? Parce qu'elle a de jolies dents » (Benjamin Franklin).

À cette citation, juste mais légèrement désuète par son manque d'exhaustivité, pourrait venir s'ajouter la prise de conscience actuelle de la pink aesthetic, ou « esthétique du rose ». À la première vocation de la dentisterie implantaire, qui fut de remplacer les dents manquantes et qui fut permise par la maîtrise de l'ostéo-intégration, vient s'ajouter, à l'heure actuelle, celle de combler les pertes tissulaires et de reconstruire à l'identique les tissus absents. En effet, la perte de l'organe dentaire et encore plus celle du tissu osseux environnant s'accompagnent d'une disparition très rapide des papilles gingivales. La restauration implanto-portée de l'organe dentaire ne va pas, à elle seule, pouvoir réparer le préjudice esthétique représenté par ce « trou noir » interdentaire. Il y aura alors immixtion du fond matérialisé par l'arrière-plan buccal dans le visage, détruisant la cohésion de l'ensemble et entraînant ainsi un défaut visuel. Au défaut esthétique pourront également s'ajouter des troubles phonétiques ainsi qu'un bourrage alimentaire. L'implantologie esthétique moderne doit donc remplacer les dents absentes mais également combler les pertes tissulaires adjacentes et, en premier lieu, celle des papilles. Ainsi, avec les importantes avancées techniques dont a bénéficié notre profession, retrouver un mimétisme parfait de ces papilles disparues nécessite-t-il de devoir privilégier exclusivement une solution chirurgico-parodontale, une gestion prothétique ou d'avoir recours à ces deux options de manière synergique ?

Évaluation et problématique

La papille gingivale, structure tissulaire de petite taille, fragile et faiblement irriguée par une vascularisation terminale, correspond à la gencive située dans les embrasures des espaces interproximaux dentaires sous le point de contact (^fig. 1 et ²). Elle épouse la forme de ces espaces et comporte une partie vestibulaire et une partie palatine reliées par un col. Le sommet des papilles est recouvert de tissu kératinisé, contrairement au col qui ne l'est pas, et constitue donc une zone de moindre résistance à la pénétration bactérienne (Borghetti et Monnet-Corti, 2008).

Les pathologies débutent en général au niveau de ce col. Différentes étiologies peuvent en être à l'origine : parodontite, traumatisme, déplacement dentaire, prothèses iatrogènes, émergence du pilier dans les embrasures. La papille ne remplit alors plus l'espace interdentaire, les embrasures gingivales deviennent visibles et forment des « triangles noirs », créant ainsi ce que l'on surnomme outre-Atlantique le black hole disease (^fig. 3 et ⁴).

En cas de diastème ou de zone édentée, le col disparaît et la zone interdentaire se kératinise entièrement (^fig. 5).

La prise en charge de la perte des papilles va être présentée en considérant à la fois la gestion de leur préservation ainsi que leur reconstruction autour d'éléments prothétiques implanto-portés, c'est-à-dire en cas de perte intégrale de l'organe dentaire.

Le résultat esthétique d'une restauration implanto-portée peut être quantifié par le pink esthetic score (Fürhauser et al., 2005) : la papille mésiale et la papille distale – selon le barème suivant : 0 = pas de papille, 1 = papille incomplète, 2 = papille complète – la hauteur de tissu gingival, la couleur, le contour, la texture et le défaut du procès alvéolaire valent chacun 2 points. On obtient alors une quantification de 0 à 14 et on compare les incisives et les canines avec la dent controlatérale et les prémolaires avec la dent adjacente.

Ainsi, afin de restituer par voie implantaire l'organe dentaire conjointement à la reconstruction de la papille, la prise en charge thérapeutique passera ici obligatoirement par une gestion coordonnée chirurgico-prothétique.

Est exclue de cette étude la reconstruction papillaire lorsque la perte de l'organe dentaire est associée à une résorption verticale ou horizontale importante de la crête. On prendra comme hypothèse que toute la thérapeutique parodontale initiale visant à éliminer l'étiologie en elle-même et à assainir a été préalablement réalisée : suppression du brossage traumatique, dépose de prothèses iatrogènes, assainissement parodontal, détartrage-surfaçage radiculaire, apprentissage des techniques d'hygiène bucco-dentaire, traitement de la parodontite, suppression d'un traumatisme occlusal...

Versant chirurgical

Sur le plan préventif, au niveau chirurgico-implantaire, l'extraction-implantation immédiate, réalisée avec ou sans lambeau, semble être le protocole de choix lorsqu'il est réalisable (Missika et al., 2003) (^fig. 6 à ¹²). L'idéal est de placer un implant sans l'enfouir et de gérer immédiatement les tissus mous. La mise en place immédiate d'un pilier transgingival va soutenir et maintenir l'architecture gingivale initiale qui pourra aussitôt être suivie par la mise en place d'une couronne provisoire anatomique en sous-occlusion, permettant le maintien de la papille existante. Cependant, cette technique ne pourra s'appliquer qu'en présence de tissus durs et de tissus mous suffisants. Selon certains auteurs, elle sera contre-indiquée en cas d'alvéole avec infection aiguë ou de table vestibulaire absente.

La chirurgie « sans lambeau », quant à elle, permet de diminuer les traumatismes de l'os et de la gencive et, ainsi, d'obtenir selon certains auteurs un résultat esthétique supérieur à celui d'une chirurgie implantaire classique en deux temps (Koutrach et Nimmo, 2010). Cette technique est caractérisée par un placement d'implants sans élévation de lambeau ni réalisation de points de suture. Cette préservation papillaire est due à plusieurs facteurs :

– réduction de la profondeur du sulcus autour des implants placés sans lambeau ;

– réduction de la perte osseuse péri-implantaire pendant la phase initiale ;

– meilleure résistance à l'inflammation des tissus mous péri-implantaires après une chirurgie sans lambeau.

Ravindran met en avant, dans son étude, une supériorité esthétique du profil des tissus mous après chirurgie implantaire « sans lambeau » (Ravindran et al., 2010), que ce soit avec mise en charge immédiate ou retardée. Cependant, il faut préciser qu'il n'y a pas de consensus sur le véritable intérêt de cette technique et que d'autres études ne montrent pas de différence entre une chirurgie « sans lambeau » et une chirurgie classique sur le remodelage osseux. Il y a donc des avis profondément divergents sur ce sujet.

La présence de la papille est interdépendante de la présence de l'os support, tandis que sa situation dépend plus de celle du point de contact lui-même (Tarnow et al., 1992). Dans cette étude sur les dents naturelles, si la distance os-point de contact est inférieure ou égale à 4,5 ou 5 mm, la papille est présente dans quasiment 100 % des cas. Concernant les implants, une papille complète entre deux implants nécessite une distance inférieure à 3,5 mm (Tarnow et al., 2003). En 1997, Jemt nous livre sa classification (Jemt, 1997) : la papille remplit complètement l'espace sous la restauration si la hauteur disponible pour les tissus mous est de 1 à 2 mm. Si cette hauteur dévolue aux tissus mous est de 3 mm, l'espace sera complet dans 80 % des cas (classe III de Jemt) ; dans les 20  % restants, seule une partie est remplie (classe II de Jemt). Par conséquent, même avec un écart de 3 mm entre le point de contact et l'os, on ne peut pas prédire avec certitude que le triangle papillaire sera complètement rempli.

Toutes ces dimensions vont déterminer le positionnement tridimensionnel de l'implant. La localisation mésio-distale des implants déterminera l'espace potentiel des embrasures interproximales et, ainsi, l'existence, la dimension et la forme des papilles (Siqueira et al., 2013). Si une distance minimale n'est pas respectée, il se produira la disparition de la crête osseuse entre les deux structures, suivie d'une récession gingivale et de l'absence des papilles (Buser et al., 2004). Un espace minimal de 1 mm entre les dents et les implants ou de 2 mm entre deux implants doit être ménagé (Elian et al., 2011). L'espace vital osseux minimum, qui est au moins de 1 mm et de préférence de 2 mm, se différencie de l'espace vital minimum pour les tissus mous qui est de 2 à 3 mm. Les tissus mous ont besoin de davantage d'espace de vascularisation pour leur santé et leur survie dans le temps que le tissu osseux. Delben met en avant les principaux impératifs à respecter : orienter l'implant parallèlement à l'axe des dents naturelles, ménager 2 mm au minimum entre les spires de l'implant et la racine des dents naturelles, ménager 3 mm entre les spires de deux implants adjacents, sinon la perte osseuse proximale peut aller jusqu'à 1,5 mm alors que la perte interimplantaire est seulement de 0,45 mm lorsque les implants sont séparés par une distance supérieure à 3 mm (Delben et al., 2012).

Concernant la position apico-coronaire idéale de l'implant, la plupart des auteurs prennent comme référence la jonction amélo-cémentaire des dents voisines lorsqu'elles existent et situent ainsi l'enfouissement entre 2 et 3 mm. L'épaulement implantaire est situé apicalement à une distance de 2,5 à 3 mm du rebord gingival marginal prévisionnel de la future restauration ou des dents adjacentes (Touati et Guez, 2000).

Les tissus péri-implantaires diffèrent sensiblement des tissus parodontaux, en particulier au niveau de l'espace biologique qui est plus important autour des implants, rendant ainsi plus critique la position finale de la gencive libre et donc de la papille. Ainsi, parallèlement à la chirurgie implantaire, différentes techniques de chirurgie parodontale vont permettre d'optimiser la conservation papillaire.

Vijendra a décrit une technique d'augmentation gingivale qui consiste à abraser la dent à extraire en dessous du bord gingival jusqu'au niveau de l'os alvéolaire, presque en dessous de la crête osseuse (Vijendra et al., 2013). Puis la racine est maintenue en bouche de sorte à obtenir la croissance de la gencive kératinisée et, au bout de 3 à 4 semaines, on observe une véritable prolifération gingivale qui recouvre presque complètement cette racine. Un lambeau vestibulaire est alors levé pour extraire la racine et l'implant est placé immédiatement, sans repositionnement coronaire de ce lambeau et, donc, sans perte de gencive attachée ; le gain tissulaire réalisé servira à combler les embrasures et, ainsi, à recréer les papilles.

Palacci et Ericsson vont, quant à eux, tenter la régénération papillaire lors d'une chirurgie en deux temps (Palacci et Ericsson, 2000). Cette technique permet de préserver la muqueuse attachée au sommet de la crête en direction vestibulaire, augmentant ainsi le volume des tissus sur le versant vestibulaire de l'implant et maintenus en place par le pilier de cicatrisation. Leur méthode consiste à réaliser de petits pédicules dans le lambeau vestibulaire et à les déplacer selon une rotation mésiale de 90^o autour de chaque implant. L'espace proximal interimplantaire est alors comblé et l'angle de gencive formé entre les pédicules et le lambeau aura tendance à former une papille. Cette technique permet ainsi l'obtention d'une architecture harmonieuse des tissus mous adjacents aux prothèses implanto-portées, à condition bien sûr que les implants soient correctement placés (^fig. 13 à ¹⁶).

L'étude des modifications papillaires 12 mois après la réalisation des lambeaux de Palacci montre qu'un tiers des papilles ont gagné de la hauteur dans la première année alors que 58,3 % en ont perdu après cette technique ; les variations de hauteur s'étendant de 0,4 à 2,3 mm, la régénération de la papille n'est donc pas prédictible avec cette méthode (Khoury, 2011).

Enfin, le lambeau tracté coronairement crée une augmentation de hauteur tissulaire destinée à la reformation papillaire (Salama et al., 1995). Le principe consiste à enfouir les piliers de cicatrisation de 3 à 5 mm de hauteur sous le lambeau d'accès. La réalisation d'un point de matelassier en passerelle permet le maintien coronaire d'un lambeau en prenant appui sur les piliers de cicatrisation, soutenant ainsi ce lambeau en situation plus coronaire (5 à 6 mm) que le lambeau palatin. L'avantage est de ne pas réaliser d'incision de décharge. Une tente se crée ainsi et va maintenir un espace libre sous-gingival qui se comblera par un caillot sanguin et, finalement, fera partie intégrante des tissus mous. Après 6 à 8 semaines de cicatrisation, les piliers sont exposés et la gencive en excès est réaménagée – par une petite gingivectomie vestibulaire – autour des prothèses provisoires afin de dessiner un feston gingival et des papilles interproximales. Les auteurs ont également placé directement les piliers de cicatrisation lors du premier stade chirurgical pour gagner du temps et optimiser la régénération tissulaire autour des implants. Cette technique est intéressante car elle permet un gain tissulaire vertical, toujours plus difficile à obtenir qu'un épaississement vestibulaire.

Autour de prothèses implanto-portées déjà en place, peu d'interventions sont rapportées dans la littérature scientifique. Il faut donc puiser dans les techniques muco-gingivales décrites pour les dents naturelles et tenter de les appliquer avec succès autour des restaurations implanto-portées (Lee et al., 2015).

Versant prothétique

La préservation de la papille est permise en grande partie par les étapes prothétiques qui vont suivre et accompagner la phase chirurgicale.

Lorsque l'implantation est différée par rapport au moment de l'extraction ou que la mise en charge l'est par rapport au moment de l'implantation, une thérapeutique de préservation de la papille doit être mise en place. Elle se matérialise le plus souvent par la réalisation d'un bridge temporaire (Holyoak, 2013) (^fig. 17). Il existe différentes formes cliniques d'intermédiaires de bridge avec des rapports différents de leur face gingivale avec la crête. La conception de forme ovoïde de l'intermédiaire est largement préférée.

Par ailleurs, la réalisation d'une travée prothétique intermédiaire permet un travail en compression sur la gencive par les pontiques, travail déjà commencé par la prothèse provisoire, de façon à recréer les papilles (Fradéani, 2007) (^fig. 18 à ²²). Il n'est donc pas conseillé de remplacer les dents antérieures par un nombre équivalent d'implants.

Le diamètre mésio-distal au niveau cervical doit être légèrement inférieur à celui de la future dent prothétique (Martinez et al., 2008).

Par ailleurs, l'implantation va entraîner une cratérisation qui va générer une lyse osseuse de la table vestibulaire :

– en cas de diamètre implantaire trop important. Si l'espace séparant la surface implantaire de la limite de la table osseuse est inférieur à 2 mm, cette lyse va induire une perte de soutien des tissus mous, donc une récession gingivale et l'impossibilité de régénération des papilles (Davarpanah et al., 1998) ;

– en cas de diamètre implantaire trop réduit. Le surplomb horizontal va être fortement augmenté, l'implant devra être posé plus apicalement pour obtenir un profil d'émergence esthétique et l'évasement du pilier prothétique sera d'autant plus prononcé et en adéquation avec la morphologie cervicale de la future prothèse. La papille aura du mal à s'épanouir dans ce contexte.

Le maintien de la papille est corrélé à un profil d'émergence anatomique, physiologique et donc identique à celui d'une dent naturelle. La prothèse scellée sur pilier transvissé semble alors mieux soutenir cet objectif que la prothèse vissée sur pilier intermédiaire dit conique. Les piliers d'usage offrant un profil d'émergence adéquat sont ceux pouvant être modifiés par addition (piliers surcoulés en métal précieux) ou par soustraction (piliers usinés en titane ou en zircone) ou, récemment, ceux réalisés par CFAO (conception et fabrication assistées par ordinateur) à partir de bloc de titane ou de zircone. La zircone est plus indiquée en secteur esthétique antérieur avec un parodonte fin si les conditions mécaniques sont favorables. En ce qui concerne les piliers en alliage précieux du type AurAdapt®, UCLA Or et les surcoulés en or, il a été montré que l'attache muqueuse autour du pilier implantaire est possible avec des piliers en titane ou en céramique industrielle mais pas avec des piliers en or qui présenteraient un risque potentiel de récession papillaire. Par ailleurs, les techniques actuelles de CFAO ont largement supplanté la surcoulée en or des piliers implantaires.

Le platform switching correspond au décalage entre les diamètres du pilier prothétique et du col implantaire : le diamètre du pilier est inférieur à celui du col de l'implant. Cela permettrait de maintenir l'os crestal à son niveau initial et d'éviter une lyse osseuse verticale jusqu'à la première spire comme il l'est traditionnellement au niveau des joints classiques implant-pilier en bout à bout. Ainsi le capital osseux mieux préservé assure un meilleur soutien aux tissus mous et donc à la papille (Baumgarten et al., 2005).

Puis vient s'ajouter le rôle primordial de la restauration temporaire implanto-portée. Les tissus mous cicatrisent naturellement autour d'une couronne provisoire bien réalisée et se modèlent spontanément et parfaitement à son contour sans aucune réaction inflammatoire. Le volume vestibulo-palatin de la couronne provisoire guide la forme de la gencive marginale libre tandis que la largeur et les contours mésio-distaux déterminent le profil et la hauteur de la papille interdentaire. La résine de la couronne provisoire devra impérativement être polie afin de ne pas interférer avec la cicatrisation et la bonne santé de la gencive marginale et papillaire. Touati et Guez préconisent même un vernissage des dents provisoires avec du Palaseal® ou du Biscover® (Touati et Guez, 2000). Les prothèses provisoires doivent être mises en place le plus tôt possible et être présentes tout au long du traitement. Elles permettront alors un temps de maturation des tissus parodontaux ainsi que la néoformation des papilles à condition de respecter les impératifs de distance entre le point de contact des prothèses provisoires et le sommet de la crête osseuse ainsi que la morphologie des embrasures. La prothèse provisoire doit être modifiée pendant toute la phase d'évaluation de la réponse des tissus mous jusqu'à l'obtention d'un résultat satisfaisant tant au niveau de l'intégration biologique que de l'esthétique. Bichacho, quant à lui, propose le concept de « restauration segmentaire » (Bichacho, 2005). Il s'agit, par le biais de la temporisation, non seulement de remodeler la morphologie proximale des dents mais aussi de réorganiser l'architecture des papilles. Une « pression latérale douce » des tissus marginaux est souhaitée : le tissu gingival proximal est alors « pincé » entre les surfaces proximales des dents adjacentes et se déplace coronairement pour former une papille interdentaire (Touati et Guez, 2000). La papille est en quelque sorte « aspirée » par l'embrasure réduite ; la distance exacte entre la surface de contact et le sommet de la crête osseuse est au début estimée à 5 mm puis est ajustée par tâtonnements.

L'ensemble des objectifs prothétiques doit être rempli dès la phase de temporisation, car l'élaboration de la céramique reproduira à l'identique la restauration temporaire. Pour cela, sera réalisé un système de clés en silicone obtenues sur le modèle reproduisant les couronnes provisoires validées par le patient.

Mais une fois la prothèse provisoire déposée, le maintien de la papille est difficile et cela complique son enregistrement. Il est néanmoins nécessaire d'enregistrer parfaitement et de conserver cet espace prothétique péri-implantaire au cours des différentes phases cliniques et de laboratoire afin de permettre une intégration parfaite des extrados et des volumes au sein des tissus mous. Dans cet objectif, il est fortement déconseillé d'utiliser des transferts d'empreinte droits classiques ou évasés anatomiques. Il faut permettre la création de transferts d'empreinte personnalisés après empreinte du berceau prothétique. De nombreux auteurs ont écrit sur ce sujet, mais c'est la technique d'empreinte personnalisée qui sera décrite ici (Holst et al., 2011) (^fig. 23 à ²⁷). Dans un premier temps, la couronne provisoire, dont le profil d'émergence a été validé esthétiquement, est vissée sur l'analogue d'implant. Afin de reproduire le contour sous-gingival, cet ensemble est plongé dans un godet en verre rempli de matériau d'empreinte en silicone. Puis la dent provisoire est dévissée et un transfert d'empreinte est positionné sur l'analogue resté dans le silicone. De la résine autopolymérisable est insérée dans l'espace lacunaire entre le transfert d'empreinte et le contour gingival, créant ainsi un transfert d'empreinte « personnalisé » : le profil d'émergence est enregistré par la résine fixée au transfert. Ce transfert d'empreinte est alors dévissé du godet de silicone et transféré en bouche sur l'implant où une empreinte est réalisée.

Une empreinte pick-up des biscuits (céramique non glacée) lors de l'étape d'essayage permettra la réalisation d'un modèle de contrôle du positionnement gingival. L'enregistrement des profils d'émergence est beaucoup plus précis sur un modèle intégralement en plâtre que sur un modèle avec « gencives souples ». Lors de l'essayage des biscuits, une empreinte avec des silicones par la technique du double mélange est prise. Ce modèle de contrôle n'est pas préparé en modèles positifs unitaires séparés. Cette technique permet la réalisation de profils d'émergence idéaux : en effet, ce modèle rend compte de l'anatomie des tissus gingivaux et des papilles interimplantaires au contact des couronnes ; il permet d'établir les contours cervicaux, surtout au niveau des profils d'émergence. Il s'agit d'une réplique exacte de la situation clinique au moment de l'essayage des biscuits pour corriger les émergences vestibulaires et interproximales. Cette technique permet de déterminer l'espace exact dévolu à la papille :

– s'il est trop important, cela entraîne une papille de petite dimension qui ne remplit pas tout le volume interproximal ;

– s'il est trop réduit, cela entraîne une compression de la papille signant l'échec prothétique.

Sur les dents antérieures, les contacts proximaux doivent être verticaux afin d'obtenir la forme pyramidale des papilles.

La restauration prothétique d'usage devra également adopter certaines particularités. Lors de l'élaboration de la céramique, quelques artifices prothétiques favorisent l'illusion papillaire (Paris et al., 2011) (^fig. 28 à ³¹). La céramique interproximale devra être lingualée le plus possible pour éviter de réaliser des dents prothétiques trop plates. Les embrasures seront comblées par la face palatine et, donc, le « trou noir » sera occulté sans avoir élargi la face vestibulaire. Les lignes de transition seront mises en évidence en augmentant leur brillance, ce qui permet de rendre moins rectangulaires les formes et les volumes et, ainsi, renforce la sensation de profondeur. Il est nécessaire de colorer :

– les espaces interdentaires pour les ombrer et, de la sorte, augmenter encore la sensation de volume et de profondeur (les dents paraissent alors moins rectangulaires et moins plates) ;

– les collets pour que les dents paraissent moins longues.

Toutes ces techniques permettent de réaliser une expansion des volumes dentaires sans que celle-ci perturbe l'esthétique et la sensation de « naturel » du résultat obtenu.

La réalisation d'une fausse gencive peut également être utile. On distingue ainsi trois types de fausses gencives papillaires : les épithèses en résine qui se clipsent sur le bridge, la fausse gencive en céramique rose solidarisée à la couronne implanto-portée et la fausse gencive papillaire ships (^fig. 32 à ³⁵), c'est-à-dire un collage de céramique du type facette, indépendant de la couronne en elle-même. Ce volume de céramique cosmétique est de forme convexe au niveau des contacts muqueux et doit permettre le passage des brossettes nécessaire à l'hygiène prothétique mais sans perturber la phonation. Cet artifice permet une reconstruction prothétique des papilles par imitation et évite la visibilité de ces triangles noirs. Dans tous les cas, cette possibilité est à utiliser en dernière intention ou si la perte de papille est associée à une perte osseuse importante.

Le plus souvent, en présence d'un édentement unitaire encastré, la papille du côté de l'organe dentaire résiduel est conservée et cela facilite la conception de la réalisation prothétique implanto-portée.

Par ailleurs, en cas de reconstitution implanto-prothétique encastrée, les dents bordant cet édentement vont tenir un rôle adjuvant non négligeable, et ce surtout si elles doivent également être restaurées. Une approche prothétique adéquate et spécifique, plus ou moins conservatrice, sera mise en œuvre selon que l'on opte pour une reconstruction par facettes ou par couronnes périphériques.

Les facettes seront réalisées avec des « ailettes » proximales légèrement en retrait et plus sombres, formant ainsi une longue ligne de contact qui va des bords incisaux jusqu'à la gencive, donnant l'illusion d'une « papille » plate (Wolf et al., 2005).

Les couronnes périphériques seront réalisées selon des préparations périphériques qui, tout en respectant l'espace biologique, seront plus profondes au niveau interproximal afin de favoriser une émergence plus oblique qui comprimera légèrement les papilles et permettra leur poussée. D'une manière générale, il faut à la fois gonfler la forme des faces interproximales et déplacer le point de contact en direction apicale vers la crête osseuse : la papille se modèle ainsi dans l'espace créé. Par ailleurs, les caractéristiques de réalisation des prothèses provisoires et définitives implanto-portées énoncées précédemment, tant dans le rôle de la temporisation que dans la réalisation d'artifices en céramique, doivent également s'appliquer aux prothèses dento-portées adjacentes à l'édentement et être envisagées de façon globale pour favoriser le mimétisme.

Il est également intéressant de constater l'influence du facteur temps, appelé théorie de « régénération papillaire spontanée » (Jemt, 1997). Cinquante-huit pour cent des papilles ont retrouvé intégralement une morphologie en harmonie avec les dents naturelles adjacentes, sans aucune manipulation des tissus, entre 1 et 3 ans après la pose d'une couronne unitaire implanto-portée. L'espace interproximal est la situation la plus délicate pour établir l'efficacité du contrôle de plaque. Selon la théorie de la régénération spontanée des papilles de Jemt, le processus inflammatoire associé à la plaque se termine par un état d'équilibre et de maturation. Paradoxalement, un léger relâchement du contrôle de plaque au stade précoce laisse l'inflammation s'installer et l'hypertrophie/hyperplasie prend la forme d'une papille naturelle. Mais il faut rapidement stabiliser, par un contrôle de plaque rigoureux, la réaction hyperplasique momentanément recherchée.

Dans le cadre d'une restauration implantaire unitaire, la hauteur des papilles tend à augmenter – jusqu'à 3 mm – et la profondeur du sulcus tend à rester constante à long terme (Cosyn et al., 2013). Une régénération des papilles autour de 83,9 % des couronnes unitaires implanto-portées est objectivable au bout de 1 à 9 ans après la chirurgie, la papille occupant complètement l'espace interproximal dans 75 % des cas.

Ouverture vers la médecine esthétique

Comme cela a déjà été expliqué, la reconstruction de la papille est l'un des objectifs esthétiques les plus difficiles à atteindre. Malgré le respect de l'ensemble des règles précédemment citées, le résultat peut quelquefois demeurer insatisfaisant. En parallèle, depuis quelques années, l'intérêt pour la médecine esthétique ne fait que croître. Et c'est ainsi que deux études ont mis en lumière une possible reformation papillaire par injection intragingivale d'acide hyaluronique (Becker et al., 2010 ; Sadat Mansouri et al., 2013). Il ne s'agit pas d'un « comblement » du triangle noir mais d'une réelle régénération de la matrice extra-cellulaire de la gencive, avec une stimulation de la prolifération des kératinocytes et une augmentation de la migration des fibroblastes qui sont naturellement en quantité importante dans le ligament parodontal. Après une simple anesthésie locale, une injection de gel d'acide hyaluronique d'un volume légèrement inférieur à 0,2 ml est réalisée 2 à 3 mm apicalement au sommet de la papille. Un contrôle est réalisé 3 semaines plus tard et une seconde injection est alors pratiquée si nécessaire. Les contrôles s'échelonnent de 6 à 25 mois après et montrent des résultats probants. Le taux de réussite est d'ailleurs plus important chez les patients âgés de plus de 40 ans. Les critères d'inclusion sont également assez importants : âge compris entre 20 et 75 ans, présence de dents maxillaires antérieures, indice de plaque < 20 %, absence de caries ou de prothèses fixées, sujets non fumeurs, absence de maladies générales affectant l'état parodontal, absence de consommation de médicaments provoquant une hypertrophie gingivale, aucun diastème.

Depuis, Florian Göttfert (Nuremberg) a affiné le cahier des charges de sélection des patients autour de trois critères : présence d'un parodonte sain (maximum 10 % de saignement au sondage), poche parodontale < 3 mm, distance point de contact-crête osseuse < 5 mm. Une équipe allemande dirigée par Florian Göttfert et une équipe française dirigée par Patrick Missika et Philippe Monsénégo ont conjointement élaboré un protocole d'injection en trois étapes (^fig. 36 à ³⁸). Le mélange d'acide hyaluronique libre et réticulé se présente sous forme d'un gel commercialisé, sous le nom de Periosyal® Shape, par le laboratoire Teoxane. Une première injection est réalisée à environ 1 mm au-dessus de la jonction muco-gingivale en rétrotraçant (0,1 ml injecté). Une deuxième injection est réalisée dans la gencive attachée (0,1 ml injecté). Une troisième injection est réalisée pour la stabilisation de la papille, environ 2 mm en dessous du point le plus élevé de la papille (0,05 ml injecté). Il ne faut donc pas piquer au sommet de la papille mais légèrement en dessous et amener l'aiguille en sous-gingival jusqu'à ce sommet.

Les résultats obtenus objectivent non seulement une régénération de la papille mais également un véritable remodelage gingival : le volume gingival apparaît plus important et arbore un meilleur granité en peau d'orange. Le ressenti du patient est par ailleurs excellent.

Discussion

La papille constitue un élément très vulnérable du complexe muco-gingival. La création de papilles péri-implantaires est ainsi sans nul doute l'objectif le plus difficile à réaliser.

Lors de sa perte partielle ou totale, plusieurs techniques chirurgicales peuvent être utilisées pour la régénérer ou la restaurer. Mais même si la restauration des papilles reste un défi en chirurgie plastique parodontale, aucun résultat scientifique ne démontre encore la fiabilité des techniques spécifiques. Le biotype gingival joue aussi un rôle décisif pour l'obtention d'une papille : un biotype parodontal plat et épais présente moins de problèmes qu'un biotype gingival fin et festonné. La chirurgie reconstructrice et les procédures de régénération offrent de réelles perspectives pour réparer ces défauts. Mais, en aucun cas, les aménagements chirurgicaux seuls ne permettent la reconstruction d'une papille. Au bout de 1 ou 2 ans, les résultats des différentes techniques opératoires ne semblent pas être prévisibles ou meilleurs que ceux des mises en condition simples. Les résultats obtenus restent inconstants et imprévisibles et ne permettent souvent qu'une correction partielle. Chaque publication ne fait état que d'un nombre restreint de cas et aucun résultat de leur stabilité à long terme n'a été publié. Nous pouvons également souligner l'absence actuelle d'études cliniques prospectives et randomisées, ainsi que le fait qu'aucune prévisibilité ni aucune reproductibilité ne peuvent être garanties.

Mais la reconstruction papillaire n'est pas uniquement la conséquence d'une gestion soigneuse des tissus mous. Elle dépend aussi de mesures préopératoires adaptées préservant les tissus, de techniques d'implantologie adaptées, du travail précis du laboratoire, etc. L'injection d'acide hyaluronique intragingival permettrait de pallier une faible lacune papillaire post-prothétique.

McGuire et Scheyer ont suggéré l'éventualité de restaurer les papilles en adaptant la technique de thérapie cellulaire au niveau du parodonte (McGuire et Scheyer, 2007). La mise en culture de cellules provenant du patient et la réimplantation au niveau du site concerné semblent constituer une réelle innovation ; les résultats obtenus sont très encourageants et nécessitent des recherches plus poussées, notamment sur des défauts plus importants et sur la stabilité à long terme. Néanmoins, il est possible d'y voir le futur des procédures thérapeutiques, qui remplaceront cette alliance chirurgico-prothétique dans ce domaine.

Conclusion

Malgré le large éventail de techniques chirurgicales existantes, très peu prennent en charge le problème posé dans sa globalité : la reconstruction ou la régénération de la papille ne peut être dissociée du rétablissement d'un support osseux adéquat afin de minimiser les récidives. C'est pourquoi l'utilisation des nombreux artifices prothétiques décrits précédemment est essentielle et incontournable pour compenser les lacunes de la chirurgie dans ce domaine.

Les techniques non chirurgicales sont ainsi nettement plus éprouvées ; elles permettent de restaurer une situation esthétique correcte, la plupart du temps par l'intermédiaire de prothèses conjointes implanto-portées, conçues avec minutie après une étude esthétique approfondie, et par l'importance de la phase de temporisation par des prothèses provisoires. Lors d'une disparition de l'architecture papillaire, il faut donc reconstruire par un apport tissulaire gingival dans un premier temps, puis mettre en forme les tissus par l'intermédiaire des prothèses provisoires et définitives. La morphologie des tissus péri-implantaires doit idéalement ressembler à l'aspect des tissus péridentaires et créer un contour gingival harmonieux par rapport aux dents adjacentes. Les tissus doivent donc être en quantité et en qualité suffisantes pour créer une gencive marginale et une forme interproximale compatibles avec l'aspect du tissu gingival environnant.

Autour des implants unitaires, il semblerait toutefois que, dans la majorité des cas, les papilles finissent par se régénérer spontanément.

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