Restauration esthétique des dents antérieures et postérieures après une technique d'élongation coronaire et un traitement prothétique : présentation de 2 cas cliniques Esthetic rehabilitation of anterior and posterior teeth after crown lengthening procedure and prosthetic treatment: a report of two cases

Introduction

Les modalités d'un traitement visant à une élongation coronaire esthétique doivent systématiquement reposer sur un diagnostic détaillé parce que le type de traitement sélectionné par le clinicien va avoir des conséquences directes sur le résultat esthétique, en respectant par tous les moyens possibles la distance biologique.

En présence de caries cervicales et de conditions défavorables à un traitement prothétique, on peut effectuer une élongation coronaire (Kao et al., 2008 ; Mahn, 2011). Cette technique associée à un aménagement adéquat des tissus mous permet d'obtenir un résultat souvent très satisfaisant sur le plan esthétique. Cependant, il existe un dilemme concernant la durée du traitement et son objectif. Dans cet article, sont décrits deux cas pour lesquels a été réalisée une élongation coronaire après avoir pris en considération les attentes du patient, à savoir une amélioration de son esthétique et de sa fonction, et les conditions d'une harmonie buccale dans laquelle le plan de traitement repose sur des bases scientifiques. Les résultats obtenus feront également l'objet d'une discussion. Tout comme la gencive marginale et le niveau osseux, le biotype parodontal peut se modifier après une chirurgie d'élongation coronaire, selon le biotype osseux du patient.

Cas cliniques

Premier cas clinique

Il s'agit d'une patiente de 43 ans, mariée et sans enfant qui se plaint principalement de « l'aspect inesthétique de ses dents antérieures ».

À l'examen, la patiente présente une dent fracturée, un calage occlusal postérieur insuffisant et pas de guidage canin. Son hygiène bucco-dentaire est mauvaise. Toutes ses dents antérieures sont dépulpées et présentent des caries sous-gingivales (^fig. 1), mais les dents cariées ne nécessitent pas d'être extraites. Cependant, les couronnes sont courtes et leur aspect n'est pas en faveur d'une restauration prothétique avec un contour gingival peu harmonieux.

La patiente accepte la proposition de traitement pour une restauration occlusale complète et une amélioration esthétique. Les options du traitement prothétique dans la région antérieure incluent la pose d'implants et d'un bridge conventionnel. Seule une dent est absente et les dents adjacentes sont non vitales. Par conséquent, l'option implantaire n'est pas retenue car elle n'aurait pas pu satisfaire les demandes esthétiques et fonctionnelles de la patiente (^fig. 2).

Au départ, un contrôle de plaque est instauré : l'indice de plaque global de la bouche est réduit à moins de 10 % et l'indice de saignement global devient proche de 0 % (Hujoel et DeRouen, 1995).

En position de repos mandibulaire, le bord de l'incisive centrale se situe généralement environ 2 à 3 mm en dessous de la lèvre supérieure ; à partir de là, la position de la ligne cervicale a été déterminée. Les longueurs de l'incisive centrale, de l'incisive latérale et de la canine sont respectivement de 11, 10 et 11 mm. De l'incisive centrale à la canine, l'axe de la dent s'incline progressivement. L'angle d'inclinaison de la canine est supérieur à celui de l'incisive latérale, et l'angle d'inclinaison de l'incisive latérale est supérieur à celui de l'incisive centrale.

Les zéniths de l'incisive centrale et de la canine sont au même niveau, au-dessus de celui de la latérale.

En général, les points de contact de l'incisive centrale, de l'incisive latérale et de la canine sont en apical de la dent. La taille des embrasures augmente de mésial en distal. Sur la base de ces paramètres, une cire de diagnostic est réalisée à partir du modèle de travail monté sur un articulateur en occlusion centrée (^fig. 3). Ensuite, un mock-up est fabriqué à partir de la cire de diagnostic et essayé sur les dents maxillaires (Cairo et al., 2008). Si les conditions fonctionnelles et esthétiques sont remplies, un guide chirurgical peut alors être fabriqué en se fondant sur la cire de diagnostic.

Le traitement initial est achevé avant la chirurgie. En vue d'une cicatrisation optimale, le score global de plaque doit être inférieur ou égal à 10 % (^fig. 4). Si le patient ne peut se plier à ces conditions, la chirurgie ne pourra pas être effectuée.

Le lambeau est repositionné apicalement après une ostéoplastie réalisée dans la zone des dents antérieures. La position de la gencive marginale a été établie avant la chirurgie à l'aide du guide chirurgical pour éviter l'élimination d'une quantité excessive d'os en recréant la morphologie festonnée de la jonction émail-cément. Une quantité minime d'os est éliminée après une ostéoectomie minutieuse de la zone antérieure des dents, en gardant en mémoire le contour de la gencive marginale de la restauration finale. Les points précités constituent les paramètres que tout clinicien doit analyser lors d'une chirurgie d'élongation coronaire.

Technique d'élongation coronaire et greffe de tissus conjonctif

La technique d'élongation coronaire (Cairo et al., 2008 ; Kao et al., 2008 ; Mahn, 2011) est ensuite appliquée à l'aide des références de la clé provenant du guide chirurgical et contenant toutes les informations anatomiques. La restauration est programmée après l'élongation coronaire et la greffe de tissu conjonctif (GTC) destinée à la zone de l'intermédiaire de bridge.

Dans la zone esthétique, les lignes cervicales ne sont pas nécessairement haute/basse/haute. Une ostéoectomie minutieuse à l'aide du guide chirurgical en place est réalisée avant de terminer le contour osseux à l'aide d'une ostéoplastie (^fig. 5 et ⁶).

Le volume de tissu mou étant insuffisant en regard du large défaut osseux observé dans la zone édentée, il a fallu prélever un greffon de tissu mou assez important (González-Martin et al., 2014 ; Studer et al., 2000 ; Zucchelli et al., 2012). Un greffon épithélio-conjonctif a donc été prélevé au niveau du palais, ajusté et placé au niveau de la zone de l'intermédiaire de bridge (^fig. 7). Puis il a été suturé en place. La suture a été réalisée avec soin et sans tension, car une suture trop serrée peut conduire à une nécrose tissulaire. Les bords des lambeaux ont été réunis par des sutures afin de favoriser une cicatrisation de première intention, sans pour autant réduire le volume de la greffe (^fig. 8) et pour la stabiliser correctement, ce qui est important pour permettre une bonne vascularisation et une cicatrisation optimale.

Lindhe a rapporté que toutes les dents fracturées devaient être restaurées avec un screwpost ou un tenon en métal. Si l'on se réfère au rapport précité, les tenons fibrés ont été sélectionnés, leurs avantages ayant été décrits par Axelsson (Axelsson et al., 2004).

Des tenons fibrés collés (Cairo et al., 2013 ; Takahashi et al., 2003, 2006 ; Zucchelli et al., 2012) avec du Super-Bond C & B (4-META metal bonding resin, Sun Medical Co. Ltd. Kyoto, Japon) ont été utilisés (Soejima et al., 2013) et non des tenons métalliques ou des screwposts (Axelsson et al., 2004) (^fig. 9 à ¹¹). Un mock-up a été fabriqué à partir de la cire de diagnostic et les dents ont été préparées avec soins et a minima (González-Martin et al., 2014). Finalement, les dents ont été comparées avec une clé en silicone et la longueur des dents, l'harmonie entre les dents, le visage et les lèvres, ainsi que le degré de recouvrement incisif ont été vérifiés à chaque étape de la restauration provisoire. À partir de ces observations, la forme de la restauration a pu être finalisée.

Des gouttières ont été programmées en cas de percolation du ciment de scellement des restaurations provisoires. Dans le cas clinique présenté ici, il n'y a eu aucune percolation et il a donc été possible d'opter pour des couronnes unitaires, à l'exception du bridge. L'aspect esthétique étant largement privilégié, de la vitrocéramique au disilicate de lithium (LS2 IPS e.max®) a été utilisée (Pieger et al., 2014) avec un ciment résine adhésif. Une fois la restauration finale terminée, la profondeur de poche au sondage est passée à ≤ 4 mm, il n'y avait pas de saignement au sondage et le score d'indice de plaque global était inférieur à ≤ 10 %. Par conséquent, cette patiente est passée en phase de maintenance (Cairo et al., 2008).

Le mock-up a été réalisé à partir de la cire de diagnostic des dents, lesquelles ont été préparées avec soin et précision avant de vérifier si la réduction du tissu dentaire était uniforme à l'aide de la clé en silicone. La restauration provisoire a ensuite été placée en bouche pour être personnalisée en tenant compte de l'esthétique, de l'accès à l'hygiène, de la compatibilité avec les tissus mous, le visage et les lèvres ; le guidage antérieur et canin est également vérifié. Après avoir déterminé la forme, une empreinte est prise et la restauration finale est réalisée d'après la restauration provisoire, qui a pu ainsi reproduire des contours gingivaux harmonieux avec des pseudo-papilles, en particulier autour de la zone concave de l'intermédiaire de bridge, situées au bon niveau.

Il faut vérifier si la ligne médiane et la ligne des bords incisifs sont inclinées, et si l'axe des dents, leur taille, leur longueur et leurs points de contact sont déplacés apicalement sur la restauration finale (^fig. 12 à ¹⁴).

Discussion

Les implants ne sont indiqués, en particulier dans la région esthétique antérieure, que lorsqu'ils peuvent apporter les avantages recherchés, telle une amélioration esthétique, lorsque les dents adjacentes sont vitales et saines, lorsque le patient souhaite fortement un traitement implantaire et lorsqu'il n'y a pas de problèmes mécaniques prévisibles (^fig. 15).

Dans le cas présent, il était logique d'opter pour un bridge car toutes les dents antérieures étaient dépulpées et il était possible de les conserver avec une technique d'élongation coronaire, de faire des restaurations et d'améliorer l'aspect esthétique au niveau de l'intermédiaire de bridge par une technique d'augmentation tout en restant très peu invasif.

Pour cette patiente, l'amélioration de l'esthétique semblait certaine. Elle avait un large défaut osseux dans la zone du pontique nécessitant plusieurs greffes de tissu conjonctif mais elle était plutôt réticente à subir de multiples chirurgies et a été très satisfaite du résultat esthétique obtenu. Par conséquent, les résultats sont plutôt satisfaisants dans l'ensemble.

Conclusion

La restauration finale des dents antérieures devait remplir les conditions suivantes : au repos, les incisives sont situées à environ 2 ou 3 mm en dessous de la lèvre supérieure ; la ligne médiane et la ligne des bords incisifs ne sont pas inclinées, alors que l'axe des dents est légèrement incliné du côté mésial ; de l'incisive centrale jusqu'à la canine, le point de contact se déplace apicalement et les embrasures s'élargissent ; le rapport idéal incisive centrale/incisive latérale/canine (1,618/1/0,618) est obtenu et la ligne du sourire au niveau des incisives est similaire en regard de la lèvre inférieure ; le guidage antérieur, le guidage canin et l'harmonie entre le visage, les lèvres et les tissus mous doivent être pris en compte et la restauration finale doit être élaborée de façon à satisfaire chaque individu. De plus, la forme et la teinte de la restauration provisoire ont été personnalisées à chaque étape pour harmoniser les contours gingivaux et ceux de l'intermédiaire de bridge et obtenir ainsi la confiance totale de la patiente et sa satisfaction. Ainsi, le traitement a été couronné de succès. Lorsque l'on élabore un plan de traitement pour les patients, il est recommandé qu'il soit simple, le moins invasif possible et d'une courte durée.

Second cas clinique

La patiente est une femme mariée de 67 ans.

Une radiographie des molaires maxillaires droites a été prise (^fig. 16) et les couronnes ont été déposées (^fig. 17). Les conditions n'étaient pas favorables pour une reconstruction étant donné la parodontite apicale chronique et le manque de rétention. Tout d'abord, un traitement endocanalaire a été réalisé et les couronnes provisoires ont été replacées.

Le contrôle de plaque a été évalué avant le traitement initial et le score global de plaque pour la bouche est passé à ≤ 10 %. Une fois l'hygiène buccale optimale obtenue, la chirurgie a pu être réalisée. Un lambeau vestibulaire d'épaisseur totale puis partielle et un lambeau palatin d'épaisseur partielle ont été réclinés afin d'accéder aux niveaux osseux vestibulaire et palatin. Du côté palatin, une incision a été réalisée pour évaluer la crête alvéolaire et pour désépaissir la partie coronaire du lambeau, afin de pouvoir l'adapter aisément à la crête. Puis une ostéoplastie a été réalisée avec soin et a minima jusqu'à ce que l'architecture redevienne positive en s'attachant à ne pas exposer la furcation vestibulaire sauf dans la zone nécessitant une élimination d'os (Cairo et al., 2013 ; Carnevale, 2007). Le débridement radiculaire et la préparation de la racine dentaire ont été réalisés selon la description de Carnevale (Carnevale et al., 1990). Le lambeau a été suturé avec soin et repositionné légèrement en direction apicale et sans tension, de façon à ce que les bords des lambeaux vestibulaire et palatin puissent reposer sur la nouvelle crête alvéolaire. La chirurgie a été réalisée de la façon la plus atraumatique possible (^fig. 18).

D'après Axelsson et al., la cause principale des pertes dentaires est la fracture, et la plupart des dents fracturées ont un tenon vissé (screwpost) ou en métal (Axelsson et al., 2004). Par conséquent, il est recommandé d'utiliser une méthode pour laquelle le risque de fracture est minime. Il a été rapporté que le taux de fractures des dents avec des tenons fibrés était le moins important (Evangelinaki et al., 2013 ; Takahashi et al., 2003, 2006). D'après Fukagawa, le collage indirect du tenon à la dent offre plus d'avantages que le collage direct (Fukagawa et al., 2009). C'est le Super-Bond C & B qui offre le collage le plus résistant parmi les ciments dentaires (Soejima et al., 2013). Si l'on tient compte de ces facteurs, le tenon fibré devrait être fabriqué en méthode indirecte, puis collé au Super-Bond. En tenant compte de ces données, 4 mois après la chirurgie, la dent a été préparée et une empreinte pour la restauration à tenon fibré a été prise (^fig. 19).

La restauration à tenon fibré a été collée avec du Super-Bond (Soejima et al., 2013 ; Takahashi et al., 2003) (^fig. 20).

Une cire de diagnostic a été préparée pour préfigurer le résultat final de la prothèse (^fig. 21).

Le mock-up a été fabriqué à partir de la cire de diagnostic (Gurrea et Bruguera, 2014). Les dents ont été préparées et il a été vérifié que des quantités égales de tissu dentaire étaient éliminées à l'aide d'une clé en silicone. Puis la restauration a été placée en bouche. Dix mois après la chirurgie, la préparation dentaire finale a été réalisée. Une empreinte a été prise et l'occlusion a été enregistrée pour la restauration provisoire.

La restauration provisoire doit être préparée en tenant compte de l'aspect esthétique, de l'occlusion, de l'accès à l'hygiène, de l'harmonie avec les tissus mous et des attentes du patient (^fig. 22). Selon Carnevale, il faut compter environ 1 an après la chirurgie pour que la hauteur gingivale se stabilise (Carnevale et al., 1990) ; la restauration finale a été reportée à plus de 1 an après la chirurgie afin de permettre à la hauteur gingivale de se stabiliser. Puis, une empreinte a été prise et les prothèses finales ont été essayées pour les ajuster et vérifier qu'elles s'adaptaient bien aux tissus mous et qu'elles donnaient toute satisfaction, sur les plans esthétique et fonctionnel (^fig. 23 à ²⁵). Le risque de fracture et de descellement de la restauration doit être réduit, les attentes du patient doivent être prises en considération et la restauration doit s'adapter correctement aux tissus mous afin de garantir une longévité suffisante aux restaurations. Il est recommandé aux patients de maintenir une profondeur de poche au sondage inférieure ou égale à 3 mm, de s'assurer de l'absence de saignement au sondage et d'un score global de plaque inférieur ou égal à 10 % et de porter une gouttière protectrice durant la nuit.

Quelle doit être la durée du traitement ? Hujoel et DeRouen et al., ont traité ce sujet (Hujoel et DeRouen, 1995).

Discussion

Le traitement initial a été réalisé dans sa totalité. Puis une restauration à tenon fibré a été fabriquée par méthode indirecte, elle a été collée sur les dents avec du Super-Bond et la chirurgie a été réalisée. Durant la technique d'élongation coronaire, un lambeau d'épaisseur totale puis partielle a été récliné, en prenant soin de ne pas exposer l'os, sauf dans la zone prévue pour l'ostéoplastie. La résection osseuse s'est faite a minima. Durant la chirurgie, il est préférable de réaliser une préparation verticale des dents dépulpées sans surfaces rugueuses. Il faut donner à la racine une forme lui permettant d'être facilement nettoyée.

La nécessité d'établir une dimension et des proportions convenables pour chaque dent individuelle guide la composante parodontale en dentisterie esthétique restauratrice (Chu, 2007).

Conclusion

Il est souhaitable de prendre l'empreinte de la restauration finale 1 an après la chirurgie. Cependant, avant de réaliser cette empreinte, la restauration provisoire doit satisfaire aux impératifs esthétiques, occlusaux et d'hygiène, être en harmonie avec les tissus mous et convenir au patient. Le contrôle de plaque du patient doit également être méticuleux. Après cela, le patient pourra entrer en phase de maintenance.

Le traitement doit être continué jusqu'à l'obtention du résultat souhaité par le patient.

Conclusion finale

La technique chirurgicale d'élongation coronaire doit être atraumatique et réalisée avec soin pour favoriser une cicatrisation optimale.

Pour obtenir un bon résultat final dans la région esthétique, la préservation des papilles proximales est essentielle. Plusieurs auteurs ont suggéré qu'il fallait établir 3 mm de structure dentaire supra-crestale durant l'élongation coronaire et que la dimension et la forme de l'intermédiaire de bridge pouvaient être aménagées en augmentant le volume des tissus mous jusqu'à 5 à 6 mm (Salama et al., 1998).

Une bonne mise en condition tissulaire est très importante. La position de la dent, sa forme, sa taille, sa longueur, sa teinte, son axe, l'embrasure, la ligne cervicale, la quantité de dent visible lorsque les lèvres sont en position de repos mandibulaire ou lors du sourire et l'harmonie entre les dents, la lèvre inférieure et la face sont également très importantes. Lorsque le patient mord, les contacts dentaires à droite et à gauche doivent être égaux et simultanés et, dans le couplage antérieur, la disclusion ou la fonction de groupe au niveau des molaires doit également être prise en considération. Les tissus parodontaux doivent être sains avec absence de saignement, des poches parodontales inférieures ou égales à 3 mm et un score global de plaque inférieur ou égal à 10 %.

Bibliographie

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