Protocole d'extraction implantation immédiate : intérêt de l'utilisation de piliers de cicatrisation anatomique conçus par CFAO (Pilier SSA) Immediate implantation after extraction: focus on the use of CAD-CAM Sealing Socket Abutment (SSA)

Introduction

Si les protocoles d'extraction-implantation immédiate ont été validés par certains auteurs comme des modalités thérapeutiques satisfaisantes (Fugazzotto, 2008 ; Atieh et al., 2010), il n'en reste pas moins qu'ils présentent des complexités de mise en œuvre lorsqu'ils sont employés aussi bien dans le secteur esthétique que dans les secteurs postérieurs.

En effet, dans la zone antérieure, le phénomène biologique de résorption de la table alvéolaire vestibulaire après l'extraction des dents peut compromettre le succès esthétique (Araújo et al., 2005 ; Benic et al., 2012 ; Hämmerle et al., 2012) si l'indication n'est pas posée correctement et/ou si le geste thérapeutique n'a pas été parfaitement maîtrisé (Evans et Chen, 2008 ; Chen et al., 2009).

Les critères de succès décrits dans et établis par la littérature médicale regroupent, entre autres, un positionnement tridimensionnel optimal de l'implant, une table osseuse vestibulaire intacte ainsi que l'apport de biomatériaux osseux de comblement dans l'espace vacant entre l'implant et la corticale osseuse (Araújo et al., 2011).

L'extraction-implantation immédiate dans le secteur incisif à un intérêt majeur lorsqu'elle est associée à la mise en charge immédiate d'une couronne provisoire pour remplacer la dent manquante. Au-delà du bénéfice esthétique, la mise en place d'un dispositif provisoire connecté à l'implant permet, d'une part, de conserver le profil d'émergence établi par la dent naturelle et, d'autre part, d'assurer la fermeture et l'herméticité entre l'alvéole d'extraction (contenant l'implant et les matériaux de comblement de substitution osseuse) et l'environnement intrabuccal. Le design de la partie transmuqueuse s'avère être un élément déterminant la réponse biologique des tissus mous et, a fortiori, le résultat esthétique (Tarnow et al., 2014).

Par rapport au secteur antérieur, la corticale vestibulaire dans les secteurs molaires est décrite comme constamment plus épaisse (Braut et al., 2011 et 2012). Il en résulte un degré de résorption plus faible et, donc, une diminution du risque esthétique. Ainsi, de nombreuses publications ont rapporté la prédictibilité de cette procédure dans les secteurs molaires avec des taux de survie favorables. Les bénéfices potentiels associés sont nombreux : une seule chirurgie, rapidité de traitement, réduction des suites opératoires. L'insertion de biomatériaux lentement ou non résorbables permet de limiter la résorption osseuse consécutive à l'avulsion dentaire.

Néanmoins, l'extraction-implantation immédiate dans les sites d'extraction molaires présente deux défis majeurs pour le clinicien :

– l'obtention d'une stabilité primaire dans une position tridimensionnelle optimale sur un site où l'anatomie radiculaire est souvent défavorable. Dans les cas les plus complexes, des designs d'implants spécifiques et des techniques de forage guidé permettent bien souvent de pallier les difficultés techniques de la mise en place des implants dans les sites d'extraction de dents pluriradiculées ;

– l'obtention d'une fermeture primaire du site d'extraction aux dimensions significativement supérieures à celle de la vis de cicatrisation reposant sur le col de l'implant. Un espace non hermétique entre le site alvéolaire contenant du matériau de substitution osseuse et la cavité orale est alors mis en évidence. Sa fermeture repose sur un des principes majeurs de la régénération osseuse et permet d'éviter l'exposition, la perte (partielle ou totale) ou la contamination du site alvéolaire comblé par le substitut osseux. De manière consensuelle, la fermeture primaire s'obtient non sans quelques compromis (déplacement de la ligne muco-gingivale, perturbation de l'architecture gingivale, incisions périostées, utilisation de membranes biologiques...) rendant l'intervention parfois plus invasive et moins prédictible que lorsque l'implantation est réalisée après la cicatrisation des tissus mous et durs.

Au travers de deux rapports de cas, cet article propose un protocole clinique innovant et non invasif d'extraction-implantation immédiate dans le secteur postérieur associé à l'utilisation d'une vis de cicatrisation anatomique générée par CFAO. Cette vis de cicatrisation personnalisée est qualifiée de « vis de fermeture d'alvéole », ou SSA (sealing socket abutment) (Finelle et Lee, 2015), et permet de :

– créer une barrière mécanique entre l'alvéole d'extraction et la cavité buccale ;

– maintenir le profil d'émergence et le contour vestibulaire du site implanté ;

– s'affranchir d'une mise en charge immédiate pour laquelle les risques de perte implantaire sont accrus (Atieh et al., 2013).

Matériel et méthode

Cas clinique 1 : fabrication de SSA avant la mise en place de l'implant via la chirurgie guidée

Planification numérique : conception et fabrication du guide chirurgical et du SSA

Un patient de 40 ans se présente en consultation pour restauration du secteur postérieur supérieur droit. Les dents 15 et 17 sont à restaurer avec des techniques de prothèse conventionnelle. La dent 16 ne pouvant pas l'être, la solution implantaire est privilégiée (^fig. 1).

Ce patient ne présente pas de contre-indication médicale à la pose d'implants.

Une étude diagnostic numérique complète est réalisée avec des logiciels de modélisation 3D. Les fichiers numériques issus de l'empreinte optique (fichier .stl) des arcades (iTero, Cadent) et du CBCT (cone beam computed tomography) – fichier DICoM (digital imaging and communication in medecine) ProMax® 3D, Planmeca – sont importés et fusionnés dans un logiciel de planification chirurgicale.

Après avoir réalisée l'extraction virtuelle sur le logiciel, un implant (Straumann® Bone Level Implant 4,8 × 8 mm RC) est sélectionné pour remplacer la première molaire maxillaire droite (^fig. 2). La position et les dimensions de l'implant sont déterminées par les règles de positionnement prothétique ainsi que par le contexte anatomique environnant. Pour optimiser la précision et la stabilité primaire de l'implant sur un site où le volume osseux est compromis (Valente et al., 2009), une technique de chirurgie assistée par ordinateur a été choisie.

Le guide chirurgical a été modélisé (^fig. 3) sur le logiciel de planification puis fabriqué par impression 3D (Objet Eden350V, Stratasys) (^fig. 4).

Avant la réalisation de la chirurgie guidée, une vis de cicatrisation personnalisée de fermeture d'alvéole a été virtuellement modélisée sur un logiciel de conception assistée par ordinateur (CAO) prothétique (Dental Wings) (^fig. 5 à ⁷). La morphologie et la position de cette vis de cicatrisation anatomique sont rendues possibles par :

– le profil d'émergence connu de la dent naturelle identifié sur les images du cone beam ;

– le positionnement de l'implant, fidèle à la planification pré-implantaire sur le logiciel de planification.

Le fichier numérique (.stl) contenant les informations du pilier SSA est transféré vers une usineuse (laboratoire Sireix, Villemin-Macodel, Milling Machine S08B) qui procédera à la fabrication par conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO) de la vis de fermeture d'alvéole anatomique (résine PMMA, Straumann® Polycon® AE) (^fig. 8).

Procédure chirurgicale

L'extraction est réalisée de la façon le plus atraumatique possible, après séparation des racines et section profondes des fibres gingivales supra-crestales à l'aide de périotomes (^fig. 9). La stabilité, l'adaptation et la rétention du guide chirurgical imprimé en 3D sont validées avant forage. Celui-ci est ensuite réalisé au milieu du septum comme prévu sur le logiciel de planification (^fig. 10), en accord avec le protocole de chirurgie guidée du fabricant (Straumann® et coDiagnostiX™, Dental Wings). L'insertion de l'implant s'exécute à travers le canon de forage. La stabilité primaire est obtenue et associée à un torque d'insertion de 30 N/cm (^fig. 11).

L'alvéole est comblée avec un matériau de substitution osseuse à résorption lente de type xénogreffe (Bio-Oss®, 0,5 g petites particules, Geistlisch) (^fig. 12).

La vis de fermeture d'alvéole personnalisée est vissée à l'implant afin de soutenir les tissus mous environnants et assurer une barrière mécanique entre le site chirurgical et la cavité orale, comme cela a été prévu avec le logiciel (^fig. 13 et ¹⁴). Lors du suivi 1 semaine plus tard, le patient rapporte un rétablissement postopératoire totalement silencieux. L'évaluation clinique de la cicatrisation à ce moment-là montre une réponse favorable des tissus associée à une inflammation minime de la zone opérée (^fig. 15).

Au bout de 8 semaines de cicatrisation, une empreinte optique (iTero, Cadent) de la situation de l'implant est enregistrée. Deux couronnes dento-portées (15-17) et une couronne transvissée implanto-portée (pilier TiBase, Straumann) monolithique en silicate de lithium pressé (e.max®, Ivoclar Vivadent) sont ensuite réalisées par le prothésiste (laboratoire LNT, Asselin Bonichon).

La conception transmuqueuse de la couronne sur implant est réalisée dans le respect du profil d'émergence appliqué par la vis de cicatrisation (^fig. 16). Le contour vestibulaire et l'intégration de cette couronne dans le contexte dento-gingival sont alors très satisfaisants.

Le suivi clinique et radiographique 8 mois après l'intervention montre un maintien de la situation (^fig. 17 et ¹⁸).

Cas clinique 2 : fabrication de SSA après la mise en place de l'implant via un système d'empreinte optique et une usineuse « in office »

Un patient de 53 ans se présente pour le remplacement de sa première molaire inférieure droite (^fig. 19). Il ne présente pas de contre-indication médicale à la pose d'implants. Une approche d'extraction-implantation immédiate est envisagée suivant la technique d'Hürzeler (Rebele et al., 2013) permettant d'optimiser le positionnement implantaire. Avant l'intervention, une empreinte optique est réalisée de manière à enregistrer les données initiales du complexe dento-gingival (CEREC® Omnicam). Après anesthésie, l'ostéotomie est réalisée directement à travers la dent jusqu'au septum osseux. Les racines ainsi conservées guident parfaitement le forage (^fig. 20 et ²¹) et permettent un positionnement précis de l'implant par rapport au profil d'émergence de la dent. Une fois le protocole de forage achevé (^fig. 22), les racines sont extraites de façon atraumatique (^fig. 23) pour préserver le volume osseux. Il est ainsi possible d'observer le forage au niveau du septum. Un curetage minutieux est réalisé au niveau apical de l'alvéole, puis l'implant (NobelActive, Nobel Biocare) est mis en place (^fig. 24). Il est positionné apicalement par rapport à la cloison osseuse interradiculaire. L'utilisation d'un implant autotaraudant permet d'obtenir une bonne stabilité primaire. L'espace péri-implantaire est comblé à l'aide d'un biomatériau à résorption lente (Bio-Oss® 0,5 g petites particules, Geistlisch) (^fig. 25). En fin d'intervention, une empreinte optique est réalisée avec le corps de scannage positionné sur l'implant. La première empreinte sert de référence pour le profil d'émergence et la seconde permet de positionner l'implant de façon virtuelle. La superposition des deux empreintes permet ainsi de transférer le profil d'émergence de la dent résiduelle à un pilier de cicatrisation anatomique conceptualisé par ordinateur (^fig. 26). Les données sont ainsi transmises à une usineuse (CEREC®, Sirona) permettant la fabrication dans un bloc de céramique (lithium de silicate, e.max® Ivoclar-Vivadent) du corps du pilier de cicatrisation qui est ensuite collé à un TiBase (^fig. 27). L'insertion du pilier permet la fermeture du site d'extraction (^fig. 28). La radiographie postopératoire permet de valider le bon positionnement implantaire (^fig. 29). Une semaine après l'intervention, l'examen clinique montre une cicatrisation tout à fait favorable (^fig. 30).

Une empreinte optique (Cerec, Omnicam) de la situation de l'implant ainsi que du profil d'émergence dicté par le contour du SSA est enregistrée (^fig. 32). Une couronne transvissée implanto-portée est virtuellement modélisé sur le logiciel. La conception de la partie transmuqueuse est une reproduction du profil d'émergence déterminé initialement par la vis de cicatrisation anatomique (^fig. 33). Le suivi clinique et radiographique à 4 mois postopératoires montre une intégration tissulaire très satisfaisante (^fig. 34).

Discussion

La mise en place immédiate d'implants dans les secteurs postérieurs est aujourd'hui une technique validée scientifiquement puisqu'elle présente des taux de survie similaires à ceux de la pose d'implants retardée dans un site d'extraction cicatrisé. En effet, Atieh et al. rapportent, dans leur revue systématique portant sur 9 études, des taux de survie d'implants immédiats au niveau molaire allant de 93,9 à 100 % pendant une période d'observation de 12 à 133 mois, avec un taux de survie globale estimée à 99 % (Atieh et al., 2010). Toutefois, la littérature scientifique révèle que le facteur essentiel de réussite est la stabilisation initiale de l'implant obtenue soit apicalement, soit sur les parois latérales. Le geste chirurgical pour obtenir la stabilité peut être rendu difficile par la largeur de l'alvéole d'extraction, la faible densité de l'os et les limites anatomiques telles que la proximité du sinus ou du nerf alvéolaire inférieur. Dans cette optique, des techniques diverses, comme la chirurgie guidée par ordinateur (cas 1) ou la conservation des racines (cas 2) durant les étapes de forage, ont été mises au point pour rendre possible une insertion de l'implant au centre du septum interradiculaire.

L'approche chirurgicale sans élévation de lambeau est privilégiée par de nombreux cliniciens. En effet, la littérature médicale montre clairement que les suites opératoires (douleurs, gonflements...) et les durées de cicatrisation sont diminuées. De plus, dans une étude expérimentale chez les chiens, Fickl et al. montrent que l'élévation de lambeaux exposant la crête osseuse entraîne une résorption osseuse de plus de 14 % par rapport à une chirurgie sans lambeau (Fickl et al., 2008). Néanmoins, Araújo et Lindhe, dans une étude semblable, ne trouvent pas de différence significative dans la chirurgie avec ou sans lambeau (Araújo et Lindhe, 2009). Par conséquent, le placement immédiat ne semble pas empêcher la résorption de la crête alvéolaire après l'extraction. Des stratégies de traitement ont été proposées et testées, dont la plupart consistent en la combinaison de l'implantation immédiate avec l'utilisation de biomatériaux associés ou non à des membranes collagéniques. Dans un essai clinique randomisé, Chen et al. ont montré que l'utilisation de particules osseuses déprotéinisées d'origine bovine dans l'espace péri-implantaire permettait de réduire de façon significative la résorption horizontale de la paroi osseuse vestibulaire (Chen et al., 2007). De même, dans un modèle animal, Araújo et al. ont démontré que la mise en place de substitut osseux entre l'implant et les parois de l'alvéole d'extraction permettait d'améliorer le contact os-implant au niveau marginal (Araújo et al., 2011). Ainsi, le protocole consensuel établi au travers de la littérature médicale consiste à combler l'espace péri-implantaire avec un matériau xénogénique faiblement résorbable.

La mise en pratique de l'implantation immédiate dans les secteurs molaires apparaît comme une solution de remplacement thérapeutique séduisante car elle permet de diminuer le caractère invasif du traitement, le nombre de rendez-vous et la durée du traitement. Pourtant, elle présente un inconvénient de taille : la fermeture primaire des tissus nécessaire pour couvrir la zone comblée par du substitut osseux. Ainsi, bien souvent, les techniques d'incisions périostées et/ou décharge sont employées pour assurer l'herméticité du site comblé (^fig. 31) (Prosper et al., 2003).

Au-delà de l'aspect invasif de ce geste chirurgical, le site subit une désorganisation architecturale qui perturbe le repositionnement anatomique des tissus mous et peut obliger, au moment de la restauration prothétique, à des compromis dans le contour esthétique et entraîner des difficultés pour le maintien de l'hygiène.

Le protocole décrit dans cet article propose l'utilisation d'une vis de cicatrisation conçue et fabriquée par CFAO dont la forme est déterminée par les caractéristiques anatomiques du site alvéolaire. Cette vis de cicatrisation a pour but d'assurer la fermeture du site alvéolaire et de guider, dès les premières étapes de cicatrisation, le profil d'émergence péri-implantaire idéal.

L'intérêt majeur de ce dispositif est d'assurer la fermeture du site alvéolaire de manière totalement non invasive puisqu'il permet de s'affranchir des techniques d'incision, de décollement ou de sutures utilisées traditionnellement. L'aspect personnalisé de la SSA permet de conditionner le positionnement des tissus durant les premières étapes de la cicatrisation et d'établir un profil d'émergence adéquat.

La fabrication d'une pièce anatomique occupant uniquement l'espace transmuqueux permet de maintenir le contour esthétique gingival sans risquer de compromettre l'ostéo-intégration de l'implant comme c'est le cas dans les techniques d'extraction-implantation avec mise en charge immédiate. Chu et al. proposent une solution de remplacement à la mise en charge immédiate dans le secteur antérieur sans pour autant s'affranchir de la gestion transmuqueuse assurée traditionnellement par la dent provisoire (Chu et al., 2014). Il s'agit de se servir de coques préfabriquées et standardisées conformes aux contours sous-gingivaux des tissus mous. Ces coques permettent de compenser l'effondrement des tissus mous péri-implantaires. L'argument avancé en faveur de ce protocole est la facilité d'utilisation, mais il ne permet pas de reproduire précisément et de manière parfaitement anatomique le profil d'émergence de la dent extraite.

La coque utilisée sert de barrière mécanique pour stabiliser le comblement osseux mais ne reproduit pas de façon idéale l'anatomie du complexe transgingival.

Au travers des cas présentés dans cet article, l'utilisation de la CFAO met en évidence de multiples avantages (Duret, 1992). D'abord, au niveau des logiciels de conception, elle permet de récupérer fidèlement les informations du contour de la zone transmuqueuse de la dent extraite et de transférer à l'identique les formes du profil d'émergence lors de la conception du pilier SSA. Ensuite, au moment de la fabrication, les machines d'usinage offrent aujourd'hui la possibilité de produire, pour un coût modéré et avec une haute précision, l'illustration virtuelle 3D modélisée avec le logiciel (Kapos et Evans, 2014). La possibilité de choisir le biomatériau le plus adapté à la situation clinique et dont l'état de surface est optimal permet également d'améliorer la réponse tissulaire.

Conclusion

La pose d'implants dentaires dans le secteur postérieur associée à l'utilisation d'un pilier anatomique réalisée par CFAO immédiatement après l'extraction et la pose de l'implant apparaît être une possibilité non invasive et prédictible car elle permet de réduire la durée du traitement, le nombre de chirurgies, l'inconfort postopératoire et le coût du traitement.

De toute évidence, le caractère innovant de la technique implique la nécessité de poursuivre les recherches et mises au point cliniques pour renforcer la preuve scientifique et le bénéfice technique de cette procédure.

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