Greffe d'une alvéole d'extraction et implantation immédiate : présentation d'un cas clinique avec 5 ans de suivi Socket seal surgery combined with immediate implant placement: case report and 5-year follow up

Introduction

L'implantation immédiate est une option thérapeutique largement utilisée (Sanz et al., 2014 ; Kuchler et al., 2016), mais qui reste controversée (de Sanctis et al., 2009). Il existe de plus en plus de preuves cliniques concernant les protocoles de mise en charge immédiate (Chrcanovic et al., 2014 ; Grandi et al., 2015). Cependant, le risque d'une connexion immédiate de la restauration sur un implant placé immédiatement sans avoir totalement isolé le site péri-implantaire et avant l'ostéo-intégration est évident pour un clinicien éclairé. De ce fait, une approche moins hasardeuse, en plusieurs étapes, dans laquelle l'implant immédiat et le défaut osseux environnant sont totalement protégés par une membrane a été proposée (Lazzara, 1989 ; Caudill et Meffert, 1991). Néanmoins, pour les cas traités « sans lambeau » où il peut s'avérer difficile de manipuler une membrane conventionnelle, l'utilisation de diverses greffes de tissu conjonctif libres (Landsberg, 1997 ; Misch et al., 1999 ; Thalmair et al., 2010 ; Negri et al., 2016) ou pédiculées (Nemcovsky et al., 1999 ; Bitter 2010), ou encore de membranes spécifiquement dessinées (Tan-Chu et al., 2014) a été suggérée. Ce rapport de cas clinique illustre l'utilisation d'une greffe épithélio-conjonctive libre, comme cela a été proposé à l'origine pour une simple préservation d'alvéole (Landsberg et Bichacho, 1994 ; Landsberg, 2008) ou pour protéger l'alvéole lors d'une implantation immédiate (Landsberg, 1997).

Présentation du cas clinique

Examen initial

Un patient de 55 ans se présente en consultation en se plaignant d'une dent douloureuse (11) et avec le souhait d'éliminer la coloration sombre de sa papille centrale (interincisive). L'examen clinique révèle la présence de trois restaurations coronaires mal ajustées sur les dents 12, 21 et 22 et d'une couronne provisoire sur la 11. Le patient présente une ligne de sourire normale exposant toute la longueur des couronnes maxillaires antérieures, avec une hauteur de gencive kératinisée de 2 à 3 mm et des papilles interproximales réduites mais distinctes. Il y a une zone pigmentée importante au niveau de la papille centrale qui rend le sourire inesthétique (^fig. 1). L'examen radiographique révèle une racine large et longue avec une légère perte osseuse interproximale en mésial et en distal (^fig. 2 et ³). Le scanner montre que la 11 présente une racine large et longue, avec une corticale osseuse vestibulaire très mince et une petite image apicale radio-claire. La crête alvéolaire semble relativement large et étendue avec une trabéculation osseuse allant de fine à normale (^fig. 4). La 11 est sensible à la percussion et la dépose de la couronne provisoire révèle une racine cariée et fracturée (^fig. 5 et ⁶).

Plan de traitement

La racine fracturée implique l'obligation d'extraire. Étant donné que les dents adjacentes sont déjà restaurées par des prothèses, il est proposé en solution immédiate un bridge de 4 éléments avec un pontique pour remplacer la 11. Cependant, le patient veut des restaurations coronaires unitaires. De ce fait, la seule option possible est de placer un implant en position 11. Étant donné qu'il est possible de réaliser un bridge provisoire conventionnel, il semble logique de faire une implantation immédiate associée à une chirurgie de fermeture de l'alvéole pour permettre une maturation sécurisée des tissus péri-implantaires à régénérer.

Étapes du traitement

Après la dépose des couronnes en céramique des 12, 21 et 22, les dents piliers sont de nouveau préparées et un bridge provisoire en résine de quatre éléments avec un pontique au niveau de la 11 est réalisé. Sur le modèle de travail en plâtre, la 11 est éliminée jusqu'au niveau crestal et l'intrados du pontique est préparé de façon à s'adapter et à venir presque au contact de la surface de la racine (préalablement coupée). Avant de placer le bridge en bouche, la racine est sectionnée et meulée jusqu'à un niveau légèrement sous-gingival (^fig. 7 et ⁸).

La racine est extraite dans sa totalité de façon atraumatique, l'alvéole curetée, les parois corticales palatine et mésiale sont perforées pour favoriser l'arrivée de cellules ostéoformatrices et les parois des tissus mous sont désépithélialisées (^fig. 9). À ce stade, il est décidé d'éliminer les résidus d'amalgame incrustés au centre de la papille interincisive en passant par la paroi mésiale du tissu mou (^fig. 10 et ¹¹). Cela s'avère insuffisant pour éliminer la totalité des résidus. Cependant, le fait de pénétrer par la surface externe de la papille afin d'éliminer la totalité du tatouage à l'amalgame semble trop agressif, du moins à ce stade, avec le risque de perdre une partie de la papille.

En utilisant un guide chirurgical prévu pour le positionnement de l'implant et d'une future restauration scellée, un implant de 4,1 mm de diamètre et 13 mm de longueur est placé, en laissant un espace de 3 à 4 mm entre la surface de l'implant et la corticale vestibulaire (^fig. 12). L'implant n'a pas la stabilité initiale requise pour une mise en charge immédiate. Une xénogreffe particulée (Bio-Oss®, Geistlich) est insérée délicatement pour combler tous les espaces autour de l'implant, surtout en vestibulaire (^fig. 13). Le sommet de l'implant est positionné apicalement à 3 mm du rebord vestibulaire de l'alvéole et à 5 mm du rebord palatin. Les 3 mm les plus coronaires des parois de l'alvéole (c'est-à-dire des tissus mous) sont soigneusement nettoyés de toutes les particules de greffe osseuse (^fig. 14). Une greffe de forme elliptique est prélevée au niveau de la muqueuse palatine masticatoire et placée de façon à fermer complètement l'alvéole, en repoussant légèrement le bord des tissus mous, puis elle est suturée par des points simples autour de la greffe avec une suture en polyamide 6.0 (Ethilon, Ethicon) (^fig. 15). Le bridge provisoire est scellé avec le pontique situé à environ 1 mm au-dessus de la greffe sur toute sa circonférence (^fig. 16 et ¹⁷).

La cicatrisation de l'alvéole implantée et greffée se déroule sans incident et, 6 mois plus tard, la crête a conservé la plupart de son volume d'origine. Cependant, on peut observer une perte volumétrique minime mais significative. De ce fait, il faut une gestion supplémentaire des tissus pour retrouver la topographie de crête souhaitée (^fig. 18 et ¹⁹). Une incision crestale décalée en palatin pour soulever un lambeau de pleine épaisseur en vestibulaire et en palatin est pratiquée. Puis une portion circulaire est découpée à mi-hauteur de la crête qui a été désépithélialisée et préparée pour la replier sous le lambeau vestibulaire (^fig. 20). L'élévation en pleine épaisseur du lambeau vestibulaire permet d'observer un implant bien enfoui dans une enveloppe osseuse régénérée et presque parfaite (^fig. 21).

Une greffe de tissu conjonctif prélevée au palais est placée en vestibulaire et en mésial de l'implant afin de créer une meilleure enveloppe de tissus mous autour de lui (^fig. 22). Le bridge provisoire est replacé en évitant toute pression sur les tissus greffés (^fig. 23). Au bout de 2 mois, on peut constater une nette amélioration de la papille initialement tatouée. Cependant, il reste encore deux taches d'amalgame (^fig. 24), en particulier l'une située dans la zone médiane de la papille gêne encore le patient. Elle est éliminée à l'aide d'une lame de bistouri (^fig. 25 et ²⁶) et sa cicatrisation est attendue. Deux mois plus tard, la papille interincisive a retrouvé le volume et la maturation désirés, avec un aspect naturel des tissus mous autour des dents restaurées provisoirement et de l'implant (^fig. 27). Plus particulièrement, en ajoutant des couches successives de résine au niveau de la couronne provisoire, le profil transmuqueux souhaité autour du pilier et de la couronne implantaires est enfin obtenu (^fig. 28). On relève que grâce à l'épaisseur suffisante des tissus mous autour de l'implant, la couleur métallique sombre du pilier en titane n'a que peu d'effet sur la teinte des tissus mous (Jung et al., 2007) (^fig. 29). Le patient reçoit ses restaurations finales 11 mois après l'implantation. Les tissus mous ont retrouvé des contours normaux avec un aspect agréablement naturel, sain et esthétique (^fig. 30 et ³¹). La radiographie rétroalvéolaire montre un implant bien ostéo-intégré avec des profils osseux interproximaux adéquats en mésial et en distal de l'implant (^fig. 32).

Suivi du cas clinique

Une fois le traitement actif terminé, le patient est revenu en maintenance parodontale tous les 3 mois et, une fois par an, des contrôles à la fois parodontaux et occlusaux ont été effectués. Durant les 5 années qui ont suivi, le patient a eu un excellent contrôle de plaque, ce qui a permis de stabiliser les résultats fonctionnels et esthétiques (^fig. 33 à ³⁵).

Discussion

En raison de l'incidence croissante des péri-implantites (Atieh et al., 2013 ; Mir-Mari et al., 2012), le clinicien se doit d'assurer la fonction et la santé de l'implant en l'entourant d'un os et d'une enveloppe de tissus mous qui restent stables à long terme (Bichacho et Landsberg, 1997 ; Garber et al., 2001 ; Smukler et al., 2003). Lorsque l'on utilise une chirurgie de régénération osseuse, soit avant soit en même temps que la pose d'un implant, chaque étape doit garantir une protection totale de l'implant et des matériaux de régénération jusqu'à la maturation complète et au-delà (Landsberg, 1995 ; Tinti et Parma-Benfenati, 1998). Dans les techniques d'implantation immédiate dites sans lambeau, l'utilisation des membranes conventionnelles est difficile pour obturer l'entrée de l'alvéole. En 1994, une première technique a été proposée qui utilisait une greffe gingivale épithélio-conjonctive pour fermer l'alvéole et établir les conditions requises pour une régénération de l'os et des tissus mous afin de préserver de façon optimale les dimensions de l'alvéole d'extraction (Landsberg et Bichacho, 1994).

La technique chirurgicale de fermeture de l'alvéole visait à atteindre trois objectifs principaux :

– faciliter la formation d'une muqueuse kératinisée recouvrant l'alvéole ;

– compenser au moins partiellement la résorption horizontale et verticale de la crête vestibulaire ;

– préserver une quantité d'os suffisante pour permettre une chirurgie d'implantation minimalement invasive.

L'introduction de la technique de fermeture de l'alvéole a été suivie de la publication de nombreux rapports de cas et études cliniques ainsi que de multiples présentations de cas illustrant son utilisation dans toute une variété d'applications cliniques : préservation de crête (Jung, 2007 ; Oghli et Steveling, 2010 ; Negri et al., 2016), création d'un site de pontique (Landsberg, 2008) et implantation différée (Cecchetti et al., 2015 ; Negri et al., 2016). D'autres variantes de la technique de fermeture d'alvéole utilisant des approches chirurgicales innovantes ont été publiées (Thalmair et al., 2010 ; Stimmelmayr et al., 2012). Cependant, il faut de 6 à 9 mois pour que l'os régénéré soit mature et devienne adapté à une implantation. De plus, dans de nombreux cas, il est parfois nécessaire de réaliser des greffes d'os et/ou de tissu mou supplémentaires pour répondre aux impératifs permettant d'obtenir des résultats fonctionnels et esthétiques. Afin d'éliminer la période d'attente entre l'extraction de la dent et la pose de l'implant, et pour préserver par ailleurs les dimensions de la crête tout en réduisant le nombre d'interventions, une technique modifiée a été proposée (Landsberg, 1997) selon laquelle la chirurgie de fermeture de l'alvéole est réalisée en même temps que l'implantation, immédiatement après l'extraction, comme cela a été présenté dans cet article. Étant donné que l'implantation immédiate n'empêche pas la résorption de l'os vestibulaire (Araújo et Lindhe, 2009), il est conseillé de combler l'espace situé entre l'implant et la paroi vestibulaire de l'alvéole avec un matériau de greffe (Landsberg, 1997 ; Araújo et al., 2011 ; Negri et al., 2016). Néanmoins, s'il y a mise en charge immédiate, le rétablissement normal d'un espace biologique autour de l'interface implant/restauration s'accompagne inévitablement d'une résorption osseuse qui atteint environ 2 mm (Tarnow et al., 2000). Cela peut résulter en une perte osseuse à la fois horizontale et verticale significative de la corticale vestibulaire. De ce fait, le maintien d'un espace minimum de 4 mm entre l'implant et la surface externe de la corticale vestibulaire est conseillé (Capelli et al., 2013). Cet espace peut être maintenu efficacement lorsque l'alvéole est relativement large et en utilisant des implants au diamètre standard (Landsberg, 1997) ou étroits.

On utilise une autogreffe gingivale relativement épaisse (de 2,5 à 3 mm) contenant une partie de la sous-muqueuse graisseuse pour fermer l'entrée de l'alvéole. La greffe empêche la contamination du site implantaire, assure la stabilité de l'os en voie de régénération et agit comme une barrière contre les cellules épithéliales et conjonctives, apparemment de façon aussi efficace que les membranes disponibles sur le marché. Cette greffe permet également d'augmenter de façon significative la composante de tissu mou de la crête et, en 5 à 6 mois, elle semble se fondre presque complètement avec les tissus environnants. La deuxième phase chirurgicale est généralement réalisée 5 ou 6 mois après l'implantation à l'aide d'un emporte-pièce pour tissu mou ou simplement d'une courte incision crestale pour permettre la connexion du pilier avec une certaine pression en vestibulaire et en interproximal, et apporter un support aux tissus mous environnants. Dans les situations nécessitant une amélioration significative des profils tissulaires, on peut utiliser un « mini-lambeau » avec ou sans greffe de tissu conjonctif supplémentaire. Dans le cas présenté ici, le rétablissement de tout le volume de la papille interincisive obtenue par cette seconde greffe de tissu mou a permis l'élimination complète du tatouage résiduel à l'amalgame, sans modification notable.

Les avantages de l'utilisation de la technique décrite ci-dessus par rapport aux implants avec mise en charge immédiate sont les suivants :

– l'implant échappe aux forces occlusales jusqu'à la maturation complète de l'os ;

– l'implant et l'os en cours de régénération sont totalement protégés de toute contamination bactérienne ou chimique ;

– le recouvrement complet et ininterrompu de la crête par du tissu kératinisé permet d'autres manipulations des tissus mous péri-implantaires en favorisant à la fois la quantité et la qualité.

En médecine générale, il est largement admis que la protection hermétique d'une plaie est avantageuse, voire indispensable, pour l'obtention d'une cicatrisation optimale. On peut supposer que la protection d'un implant placé dans une alvéole d'extraction immédiate et entouré par des particules de xénogreffe ne devrait pas être différente. De ce fait, le processus de cicatrisation autour d'un implant immédiat avec mise en charge immédiate, où seule une partie prothétique et/ou des ajouts de tissu conjonctif servent à fermer l'alvéole, n'est sans doute pas comparable.

L'obtention de résultats fonctionnels et esthétiques à long terme en dentisterie implantaire représente une attente légitime pour le patient et un objectif professionnel majeur. Le maintien de ces résultats peut être obtenu en assurant une stabilité occlusale et un contrôle de l'infection, mais l'obtention de tissus durs et mous adéquats en termes de qualité, de volume, de forme et de santé est tout aussi importante. La technique présentée dans cet article peut être considérée comme l'un des moyens pour y parvenir.

Conclusion

La fonctionnalité à long terme des implants dentaires dépend beaucoup des conditions qui favorisent l'ostéo-intégration. Les implants placés immédiatement devraient probablement mieux s'ostéo-intégrer lorsque l'alvéole d'extraction immédiate est biologiquement protégée des infections bactériennes et chimiques. La technique de fermeture de l'alvéole par laquelle une greffe épithélio-conjonctive libre est biologiquement réunie aux parois des tissus mous bordant l'alvéole peut apporter cette importante protection.

Remerciements

L'auteur souhaite remercier le Dr. Jaron Blasbalg pour le traitement prothétique du cas clinique présenté dans cet article.

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