Création optimale d'un profil d'émergence lors d'une implantation différée dans la zone postérieure : présentation d'un cas The optimal development of the emergence profile in delayed implant placement in posterior area: case report

Introduction

Les implants dentaires sont actuellement la meilleure option thérapeutique en dentisterie moderne pour remplacer des dents manquantes avec des taux de succès élevés et des avantages notables par rapport aux autres possibilités que sont les prothèses fixées et amovibles (Kan et Rungcharassaeng, 2000) Plusieurs études ont rapporté la validité des implants dentaires ostéo-intégrés pour restaurer les zones postérieures partiellement édentées (Jemt et Lekholm, 1993 ; Attard et Zarb, 2002 ; Blanes et al., 2007).

Au début de l'ère de la dentisterie implantaire, les implants étaient placés selon un concept « guidé par l'os ». D'après ce concept, l'implant était positionné au niveau de la crête osseuse dont le volume osseux était suffisant, mais ce n'était pas toujours une position idéale pour la restauration finale. Par conséquent, on se retrouvait avec une restauration implanto-portée inesthétique et non fonctionnelle. Récemment, avec la mise au point de plusieurs matériaux de greffe osseuse, les techniques de régénération osseuse et les progrès techniques en matière de traitement des surfaces implantaires, le concept du traitement implantaire a évolué vers un positionnement de l'implant « guidé par la (future) restauration » (Garber et Belser, 1995).

Le secteur postérieur est souvent traité avec moins de minutie que le secteur antérieur en ce qui concerne le profil des tissus mous et l'esthétique, raison pour laquelle on utilise souvent des piliers préfabriqués dans les secteurs postérieurs. Ces piliers sont typiquement non anatomiques avec des profils d'émergence plats et cylindriques. Ils offrent peu de support latéral pour les tissus mous ou le remodelage tissulaire. De ce fait, la création d'une restauration aux contours adéquats avec un profil d'émergence naturel et une architecture qui s'harmonise avec les dents adjacentes est un aspect très important pour un traitement implantaire esthétique et fonctionnel (Wöhrle, 2010). Davarpanah et al. ont décrit les avantages du concept de profil d'émergence : adaptation idéale des composantes chirurgicales et prothétiques à l'os et à l'espace prothétique, profil d'émergence qui imite les dents naturelles, suppression des restaurations prothétiques en surcontour et maintien d'une bonne hygiène buccale (Davarpanah et al., 2001).

Le but de cet article est de présenter une technique clinique permettant de créer un profil d'émergence des tissus mous en utilisant les restaurations provisoires au lieu des piliers de cicatrisation préfabriqués standard pour guider la cicatrisation des contours du tissu gingival péri-implantaire.

Présentation du cas clinique

Description du cas

Une patiente de 45 ans se présente avec une mobilité au niveau d'un bridge de longue portée partiellement descellé dans le secteur postérieur droit. Elle souhaite une prothèse fixée et, de préférence, implanto-portée. Les antécédents médico-sociaux et familiaux de cette patiente sont inexistants. L'examen clinique de la crête alvéolaire et des tissus mous révèle un biotype gingival épais. Le cone beam et la radiographie panoramique de la crête édentée mandibulaire montrent une hauteur d'os adéquate et une diminution vestibulo-linguale de la largeur (^fig. 1 et ²). La réduction de la largeur de crête est visible dans la région des première et deuxième prémolaires. Il y a suffisamment d'os spongieux pour permettre une distraction osseuse de la crête et une expansion (^fig. 3).

Protocole clinique

Il est décidé de placer des implants immédiats, associés à la technique de distraction osseuse contrôlée. Avant la chirurgie, une empreinte préliminaire est prise pour fabriquer un maître modèle de travail. La patiente s'est vue prescrire des anti-inflammatoires avant et après l'implantation. Après lui avoir administré une anesthésie locale, une incision est réalisée au milieu de la crête qui est étendue en vestibulaire et en lingual jusqu'au sulcus des dents adjacentes. Des lambeaux muco-périostés sont réclinés en vestibulaire et en lingual des corticales osseuses, mais avec une élévation tissulaire minime pour préserver l'attache périostée entourant l'os vestibulaire et lingual. Puis un lambeau d'épaisseur partielle est levé dans le sillon vestibulaire. Cela a été réalisé pour empêcher une éventuelle fracture de la corticale osseuse. Le fait de garder le périoste intact doit faciliter le repositionnement des fragments et conduire à une bonne cicatrisation. La position exacte de l'implant est évaluée à l'aide d'un guide chirurgical. La corticotomie est réalisée à l'aide d'un bistouri à lame 15 pour pouvoir l'utiliser comme greffe autogène et faciliter l'ostéotomie de la région. La ligne d'ostéotomie horizontale est découpée le long de la crête à l'aide d'une microscie piézoélectrique. Puis elle est approfondie avec des inserts plus larges. Une séquence de forets expanseurs est utilisée dans les trois sites pour permettre une expansion osseuse progressive (^fig. 4). Ensuite, les sites implantaires sont préparés à l'aide de forets torsadés terminaux et 3 implants dentaires, respectivement de 4 × 14 mm, 4 × 12 mm et 4 × 12 mm sont placés dans les régions prémolaire et molaire. Juste après la pose des implants, les cylindres de transfert ouverts sont vissés et un matériau composite bis-acryl « flow », autopolymérisable, est placé autour des faces vestibulaires et occlusales des dents voisines et autour des piliers pour fabriquer une clé de positionnement des implants (^fig. 5). Celle-ci est ensuite enlevée et des vis de couverture sont placées en même temps qu'une greffe d'os cortical mélangée à un matériau d'allogreffe utilisé pour combler les espaces entre les corticales osseuses (^fig. 6). Un lambeau d'épaisseur partielle est récliné en vestibulaire au-delà de la ligne muco-gingivale pour faciliter l'avancement coronaire du lambeau. Après la pose d'une prothèse provisoire présentant une émergence convenable, une greffe de tissu conjonctif enfoui est effectuée pour améliorer le volume du tissu mou autour des implants et pour faciliter la gestion du profil déficient à ce niveau. Les dimensions de la greffe doivent être suffisantes pour procurer un gonflement des tissus mous au niveau du col de l'implant afin d'assurer un profil d'émergence esthétique pour la restauration et simuler une proéminence radiculaire de la dent manquante. Pour le prélèvement de tissu conjonctif, le choix du site donneur s'est porté sur le palais et la zone de la tubérosité afin d'obtenir un volume suffisant. La technique de l'incision unique est préconisée dans ce cas afin de réduire le traumatisme et la douleur souvent ressentie par le patient au niveau du site donneur (Lorenzana et Allen, 2000) (^fig. 7). Une fois prélevée, la greffe est adaptée et ajustée sur le périoste sous-jacent, puis elle est suturée (^fig. 8). Le lambeau est replacé et maintenu avec des sutures unitaires à l'aide d'un fil de suture 6-0 (^fig. 9).

La clé de repositionnement des implants est vissée sur l'analogue d'un implant. Un orifice est percé dans le modèle en plâtre en se fondant sur la position des implants pour pouvoir préparer le maître modèle en plâtre au niveau des analogues d'implant. Cet orifice doit être suffisamment large pour recevoir les analogues d'implant de laboratoire. La clé de repositionnement est ajustée au niveau de l'alvéole et fixée avec de la résine autopolymérisable (^fig. 10). Une fois la résine polymérisée, la chape est déposée et une restauration provisoire vissée à l'aide de piliers provisoires et d'une résine acrylique autopolymérisable est fabriquée.

À la fin de la période postopératoire de 14 semaines, il est procédé à la chirurgie d'exposition des implants. Les lambeaux d'épaisseur partielle sont réclinés à l'aide de petites incisions crestales pour accéder aux implants, en laissant le périoste recouvrir l'os (^fig. 11). La restauration provisoire, une fois polie, est essayée en bouche, ajustée et serrée à 15 Ncm avec une clé à torque. Cliniquement, le schéma occlusal est tel que les couronnes provisoires sont en léger contact en occlusion centrée et hors occlusion durant les mouvements excentrés. L'orifice d'accès à la vis est partiellement obturé avec un ruban de PTFE et comblé avec une résine temporaire photopolymérisable. Le lambeau est replacé et suturé à l'aide de sutures aux points de matelassier verticales. Elles sont déposées 1 semaine plus tard (^fig. 12). La patiente a reçu les consignes postopératoires suivantes : rincer le site opéré avec une solution de digluconate de chlorhexidine à 0,12 % 2 fois par jour pendant 2 semaines. Durant la phase provisoire qui a duré 4 semaines, un profil d'émergence optimal a été créé (^fig. 13). À la fin de cette phase, la restauration finale est réalisée. Un silicone putty est mélangé et placé dans un bol en plastique. Pendant qu'il est encore mou, les restaurations provisoires sont ajustées sur les analogues d'implant et placées directement dans le mélange mou. Les analogues d'implant et le tiers gingival de la couronne sont immergés dans le putty. Après sa prise totale, les piliers temporaires sont déposés et les chapes sont vissées sur les analogues d'implant. Un matériau en résine (poudre + liquide) est préparé et placé autour des chapes d'empreinte pour combler la zone du contour gingival. Une fois la prise complète, la chape d'empreinte est transférée en bouche et ajustée avec précision (^fig. 14). Une empreinte est réalisée avec des piliers à empreinte fabriqués individuellement afin d'obtenir une reproduction précise du profil d'émergence ainsi établi (^fig. 15 et ¹⁶).

Pour la restauration finale vissée, des couronnes unitaires en céramique ont été choisies. Chaque couronne « céramo-céramique » est collée hors de la bouche à un pilier en titane standard avec un ciment résine photopolymérisable, puis elle est vissée en bouche avec un torque 35 Ncm (^fig. 17). L'orifice d'accès à la vis est partiellement obturé avec un ruban de PTFE, puis comblé avec un composite photopolymérisable (^fig. 18). Le résultat final montre une harmonie des tissus mous et de la forme de la couronne avec les dents adjacentes (^fig. 19 et ²⁰).

Discussion

La forme physiologique de la couronne, en termes de prothèse, est un facteur important pour le maintien de la santé parodontale autour d'un implant en favorisant l'action autonettoyante. Si son contour n'est pas similaire à celui de la dent naturelle et s'il modifie la forme physiologique de la couronne, cela va entraîner des tassements alimentaires et une accumulation de plaque autour de l'implant qui peuvent générer des problèmes parodontaux conduisant à une péri-implantite. Par conséquent, la forme d'une restauration implantaire physiologique est très importante pour l'esthétique et la santé du parodonte, ainsi que pour améliorer le pronostic implantaire. Si l'on veut obtenir une restauration implantaire physiologique, certains éléments provenant de la dent naturelle doivent être pris en compte. Pour la couronne prothétique d'une dent naturelle, le profil d'émergence et celui de la couronne supra-gingivale doivent être pris en considération. Par ailleurs, le profil de la crête édentée sous-jacente et le profil d'émergence sous-gingival méritent également notre attention pour une restauration implantaire (Garber et al., 2001 ; Salinas et Sadan, 1998).

Il faut une approche en trois temps pour s'assurer que l'on a un concept de profil d'émergence qui imite les dents naturelles : étape implantaire, étape du pilier intermédiaire et étape de la pose de la couronne finale (Davarpanah et al., 2001).

Dans l'étape implantaire, le diamètre implantaire doit être en harmonie avec la morphologie crestale et le positionnement de l'implant doit être idéal pour obtenir un profil d'émergence optimal (Saadoun et Le Gall, 1998). Étant donné qu'une épaisseur de tissu mou insuffisante peut persister si l'implant est placé sans greffe ou après des techniques d'augmentation, la gestion des tissus mous doit s'effectuer durant une approche chirurgicale en deux temps, afin d'éviter des problèmes tant esthétiques que fonctionnels (Buser et al., 2004). Plusieurs méthodes ont été proposées pour corriger les défauts anatomiques durant cette approche chirurgicale en deux temps : les lambeaux repositionnés apicalement, les lambeaux pédiculés, les greffes de tissu conjonctif et les greffes gingivales libres (Khoury et Happe, 2000).

Dans l'étape du pilier intermédiaire, le choix d'un pilier de cicatrisation adéquat et l'utilisation d'une restauration provisoire vont aider à produire un profil d'émergence optimal (Bichacho et Landsberg, 1997 ; Macintosh et Sutherland, 2004).

Plusieurs techniques ont été proposées pour restaurer le contour gingival et créer un profil d'émergence en vue d'obtenir une restauration esthétique durant la phase de restauration provisoire. Plusieurs auteurs recommandent les techniques de gingivoplastie pour recontourer les tissus avant de réaliser les restaurations provisoires (Chee et Donovan, 1998 ; Neale et Chee, 1994). Hinds a décrit la fabrication d'une chape d'empreinte individuelle pour dupliquer le tissu cicatrisé autour de l'implant (Hinds, 1997). D'autres auteurs ont enregistré le contour des tissus mous en insérant de la résine autopolymérisable directement à l'intérieur du sulcus durant la prise d'empreinte (Bain et Weisgold, 1997 ; Ormianer et al., 2000). Cependant, l'utilisation en bouche d'un monomère de résine acrylique peut entraîner des irritations thermiques et chimiques au niveau du tissu mou. Attard et Barzilay ont présenté une technique utilisant une empreinte provisoire prise au niveau de la restauration pour enregistrer le contour et la forme des tissus mous ainsi que la position de l'implant (Attard et Barzilay, 2003).

L'une des méthodes permettant de préserver les tissus durs et mous consiste à réaliser une implantation immédiate avec la pose d'une restauration provisoire immédiate (Kan et al., 2003). Cependant, cela n'est pas toujours possible lors d'un traitement implantaire. Dans les cas d'une implantation différée, l'extraction dentaire est suivie d'une résorption osseuse et d'un effondrement des tissus mous, ce qui conduit à un contour anatomique plat (Tan et al., 2012). La création d'un profil d'émergence de la restauration nécessite un volume suffisant de tissu mou péri-implantaire et un positionnement adéquat de l'implant. Étant donné qu'un manque d'épaisseur des tissus mous peut persister si l'implant est placé sans ou après une technique d'augmentation par greffe osseuse, il doit être corrigé durant la chirurgie en deux temps afin d'éviter des problèmes tant esthétiques que fonctionnels (Buser et al., 2004). Plusieurs méthodes ont été proposées pour corriger les défauts anatomiques durant la chirurgie en deux temps : les lambeaux repositionnés apicalement, les lambeaux pédiculés, les greffes de tissu conjonctif et les greffes gingivales libres (Khoury et Happe, 2000). L'utilisation de la technique de l'incision unique permet une fermeture de première intention au niveau du palais. Ce type de fermeture améliore le confort du patient, accélère la cicatrisation et réduit la douleur ainsi que les risques de complication au niveau du site donneur (Hurzeler et Weng, 1999). Une restauration provisoire implanto-portée peut aider à anticiper le résultat esthétique. L'un des avantages majeurs des restaurations provisoires est qu'elles permettent un remodelage des tissus mous durant la phase de cicatrisation (Ganddini et al., 2005). La restauration provisoire est un guide et une étape importante pour la gestion du concept de la prothèse finale (Moscovitch, 2010).

Conclusion

Cette présentation de cas décrit une méthode clinique qui aide à gérer le contour gingival d'une couronne implanto-portée afin de créer un profil d'émergence coronaire en particulier dans les zones postérieures. La technique présentée dans cet article diffère des autres techniques par le fait qu'elle réduit le traumatisme gingival en éliminant l'utilisation d'un monomère de résine en bouche, ce qui évite toute agression thermique ou chimique au niveau des tissus. Elle permet également de limiter l'approche chirurgicale en remodelant les tissus mous durant la phase de cicatrisation, créant ainsi le contour adéquat requis pour un résultat esthétique et fonctionnel.

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