Intérêt d'une greffe osseuse autologue verticale d'apposition : à propos d'un cas Intraoral autogenous block onlay bone grafting for alveolar ridge augmentation

Introduction

L'objectif du traitement implantaire est de préserver la santé des patients, d'obtenir des implants durables au moyen de l'ostéo-intégration et de restaurer la fonction et l'esthétique au moyen de prothèses implantaires.

Le succès d'une restauration implanto-prothétique est conditionné par le positionnement optimal de l'implant en termes de situation, d'axe et d'émergence. Une des conditions nécessaire est le volume et la qualité osseux du site implantaire.

Les praticiens sont de plus en plus souvent confrontés à des situations de résorption de l'os alvéolaire (pour des raisons diverses) accompagnant la perte de l'organe dentaire. Le volume osseux résiduel ne permet pas, dans certaines situations, de poser l'indication implantaire soit par manque d'épaisseur, soit par absence de hauteur.

La reconstruction d'un volume osseux crestal suffisant pourra être réalisée par une greffe osseuse autogène d'apposition en onlay afin de permettre la mise en place d'implants endo-osseux et de répondre aux impératifs esthétiques, phonétiques et fonctionnels (Misch, 2000 ; Raghoebar et al., 2001).

On dispose pour ces greffes des sites donneurs intra-oraux (le maxillaire et la mandibule) et extra-oraux (le pariétal, l'os iliaque). Le maxillaire et la mandibule sont des sites donneurs à proximité des sites receveurs et présentent la possibilité de prélever sous anesthésie locale, ce qui rassure le patient (Joshi, 2004). Le choix du site de prélèvement se fait en considérant le volume, la forme et la localisation sur l'arcade du déficit osseux.

Le volume osseux disponible au niveau du site donneur pressenti et la capacité du greffon à résister aux phénomènes de résorption vont guider le praticien dans sa décision thérapeutique.

L'objectif de cet article est de mettre à disposition du thérapeute expérimenté un protocole de greffe osseuse autogène reproductible afin de réparer un déficit osseux de faible étendue et permettre une restauration par une prothèse fixe implanto-portée.

Présentation du cas

La présente description relate l'aménagement osseux pré-implantaire par greffe osseuse autogène d'apposition en onlay d'origine ramique.

Le patient, âgé de 51 ans, non fumeur et sans antécédent médical particulier, est adressé pour la pose d'un implant en lieu et place de la 13 (^fig. 1).

L'examen clinique ne révèle aucune anomalie hormis le déficit osseux au niveau de la 13.

Une radiographie rétroalvéolaire (^fig. 2) met en évidence un déficit osseux vertical.

Le désir du patient à ce stade est le résultat esthétique final.

Un examen tomodensitométrique est réalisé et interprété (^fig. 3 à ⁵). Il confirme l'importance du défaut osseux et une greffe osseuse d'apposition en 3D d'origine ramique est décidée.

Le patient est informé du plan de traitement, des avantages et des inconvénients du choix thérapeutique ainsi que des risques liés à l'intervention et son consentement est obtenu.

Déroulement du traitement

Le plan de traitement a été réalisé en trois étapes.

Comme pour toute chirurgie, le bilan préopératoire est réalisé et ne relève aucune contre-indication à un acte de chirurgie buccale.

La prémédication est de type habituel aux chirurgies osseuses sur des patients en bonne santé. Le patient commence le traitement médicamenteux 3 jours avant l'intervention par la prise d'un antibiotique, de l'amoxicilline (1g matin et soir pendant 10 jours), et d'un corticoïde (1 mg/kg pendant 4 jours). Un comprimé d'Atarax® (1 mg/kg) est administré 1 heure avant l'intervention.

Première étape

L'intervention chirurgicale est effectuée en conditions d'asepsie dans la salle réservée à la chirurgie et intégrée au cabinet.

La greffe osseuse autogène obéit à un protocole rigoureux.

Le DentaScan® réalisé détermine le déficit osseux au niveau de la 13, le volume osseux disponible au niveau du site de prélèvement (zone rétromolaire inférieure droite) et permet de visualiser l'obstacle anatomique à préserver (trajet du canal mandibulaire inférieur).

Anesthésie

L'intervention débute par des injections d'anesthésique (Alphacaïne SP, Dentsply) juxtapériostées en vestibulaire et en palatin de la 13.

Voie d'abord

La voie d'abord chirurgicale doit permettre l'exposition directe et large de la zone à greffer et le recouvrement facile des greffons après leur mise en place (Proussaefs et al., 2002). On incise à distance de la zone à reconstruire afin que les greffons soient recouverts hermétiquement par un lambeau intact et bien vascularisé. Dans ce cas, une première incision verticale se fait à l'aide d'une lame 15, dans l'épaisseur du frein labial médian supérieur, et la seconde incision de décharge est réalisée en distal de la 16. Une incision intrasulculaire et crestale au niveau de la 13 délimite le lambeau vestibulaire.

La dissection de ce lambeau se fait de pleine épaisseur en vestibulaire et en palatin.

La zone à greffer est alors exposée et le déficit osseux est évalué (^fig. 6).

Préparation du site receveur

Le site receveur est préparé et doit être exempt de tout débris muqueux ou conjonctif.

À ce stade, il est à noter, outre le défaut osseux considérable en hauteur et en épaisseur (^fig. 7), la dénudation des faces mésiales radiculaires de la 14 (^fig. 8).

Prélèvement osseux

L'accès au site donneur dans la zone rétromolaire se fait après anesthésie locale, par une incision crestale associée à deux incisions de décharge, la première en mésial de la 46 et la seconde dans la muqueuse jugale.

Un lambeau muco-périosté permet l'exposition large et directe du site de prélèvement (^fig. 9).

Les dimensions du greffon sont déterminées et les ostéotomies sont faites à l'aide d'un disque diamanté de 3,25 mm de rayon, monté sur pièce à main, sous irrigation abondante (trousse FRIOS MicroSaw, Dentsply Friadent).

L'ostéotomie crestale est suivie d'une ostéotomie mésiale et distale. L'ostéotomie basale termine la taille du greffon.

Le disque est associé à un carter de protection qui permet des ostéotomies en toute sécurité et la préservation des structures anatomiques jugales (^fig. 10).

À ce stade, les principales structures anatomiques à respecter sont le nerf alvéolaire inférieur, les racines des molaires mandibulaires et l'artère faciale (Tulasne et Andreani, 2005).

Le prélèvement du bloc cortico-spongieux se fait par clivage à l'ostéotome droit ou courbe en veillant à rester au contact de la corticale (^fig. 11).

Fermeture du site de prélèvement

La fermeture du site de prélèvement se fait de façon hermétique après contrôle de l'hémostase à l'aide de sutures résorbables (Vicryl 4/0).

Mise en place du greffon

Le greffon laissé dans une cupule de métronidazole (Flagyl 0.5) – il peut également l'être dans du sérum physiologique – est récupéré et ajusté au mieux au site receveur. À ce stade, l'alignement du bord crestal du greffon est capital et l'ajustage des différents blocs osseux se fait de façon minutieuse (^fig. 12) à l'aide de fraises boules diamantées montées sur pièce à main. Plusieurs retouches du greffon et essayages au site receveur seront nécessaires pour obtenir une parfaite adaptation du greffon.

L'immobilisation stricte du greffon est obtenue à l'aide d'une vis d'ostéosynthèse (de 1,2 mm de diamètre et de 12 mm de longueur, Stoma) traversant, dans le sens vertical, les blocs osseux et vissée en partie dans l'os résiduel apical (^fig. 13).

Les bords vifs sont émoussés à l'aide d'une fraise boule diamanté (référence 801035, Komet) pour éviter toute déchirure du lambeau lors de la fermeture.

Fermeture du site greffé

La fermeture du site greffé se fait après vérification de l'hémostase et repositionnement du lambeau sans tension à l'aide de sutures simples (^fig. 14 et ¹⁵). L'absence de tension est obtenue après dissection du périoste. Cela permet également de prévenir la résorption du greffon.

Les suites opératoires sont minimes : léger œdème et tuméfaction régressant en 8 jours.

Suivi du patient

Le patient est revu au bout de 10 jours pour contrôle et ablation des fils.

Deuxième étape

Au bout de 4 mois, la cicatrisation des tissus mous recouvrant la greffe est excellente malgré une absence de tissu kératinisé qui sera compensée par une greffe conjonctive (^fig. 16).

Après une anesthésie locale et une incision crestale, un lambeau de pleine épaisseur met en évidence la vis d'ostéosynthèse et une légère résorption du greffon en distal (^fig. 17).

La qualité et la configuration obtenues du site implantaire deviennent alors favorables, après retrait de la vis d'ostéosynthèse, à un positionnement optimal de l'implant XiVE® S plus (Dentsply Friadent), de 15 mm de longueur et de 3,8 mm de diamètre, en termes de situation, d'axe et d'émergence.

L'implant a été posé en un temps chirurgical avec une excellente stabilité primaire (^fig. 18) et associé, en vestibulaire, à une greffe conjonctive (^fig. 19). Le greffon conjonctif est prélevé, après anesthésie locale, à la tubérosité maxillaire à l'aide d'une lame 15C. Il est préparé et adapté au site receveur, en vestibulaire de l'implant, et suturé en même temps que le lambeau vestibulaire.

Le contrôle radiologique confirme le positionnement idéal de l'implant (^fig. 20).

À ce stade, il est à noter, outre le gain osseux considérable résultant de la greffe, le « recouvrement osseux » partiel des faces mésiales radiculaires de la 14. Cette colonisation des cellules osseuses sur des racines dentaires dénuées de tout ligament alvéolo-dentaire laisse à penser à un phénomène d'ankylose partielle.

Troisième étape

Au bout de 2 mois, la mise en charge se fait après cicatrisation des tissus mous et confection, par le confrère correspondant, d'une couronne céramo-métallique répondant à tous les critères fonctionnels et esthétiques (^fig. 21).

La parfaite intégration de la prothèse implanto-portée et le respect de l'impératif esthétique avec alignement des collets ont donné entière satisfaction au patient (^fig. 22).

Discussion

Les prélèvements osseux intrabuccaux possèdent de nombreux avantages histologiques, embryologiques et chirurgicaux. Ils permettent une bonne intégration aux sites receveurs et une faible résorption (Cordaro et al., 2002 ; Misch, 1997).

L'indication de cette technique de prélèvement dépendra non seulement de la quantité d'os nécessaire mais aussi de la quantité d'os disponible (Capelli, 2003). Le choix du site de prélèvement sera dicté par l'accès clinique et la quantité d'os disponible (Misch, 1997).

Les risques encourus lors du prélèvement ramique sont faibles si les principales structures anatomiques sont respectées ; néanmoins, des complications peuvent être rencontrées comme un trismus postopératoire, un risque de lésion du nerf alvéolaire, du nerf lingual ou des racines des molaires. L'inconvénient principal est la difficulté de l'abord chirurgical lorsque l'ouverture buccale est limitée.

L'accès au site de prélèvement réalisé sous anesthésie locale, la reproductibilité du geste technique par un opérateur expérimenté et la prédictibilité du résultat rendent ce type de prélèvement très facilement accepté par les patients.

En dehors de la zone rétromolaire, la région antérieure de la mandibule (ou symphyse) est un site de prélèvement présentant un rapport risque/bénéfice favorable. Le prélèvement symphysaire est cependant limité par les foramina mentonniers, le rebord basilaire et les apex dentaires.

Les risques encourus sont principalement des dysesthésies. La sensibilité pulpaire est altérée pour 18,6 % des dents du bloc incisif mandibulaire à la dépose des sutures ; 6 mois plus tard, 8,1 % des dents adjacentes sont encore affectées et 0,6 % des dents au bout de 12 mois. Ces effets indésirables transitoires mais parfois définitifs, dont les patients sont informés avant la chirurgie, sont limités par une dissection soigneuse du muscle mentonnier et la protection des pédicules vasculo-nerveux mentonniers et incisivo-canins. L'accès au site de prélèvement est facile et peut être réalisé sous anesthésie locale.

Des complications peuvent également apparaître comme un œdème réduit par un pansement compressif, des ecchymoses ou des brides cicatricielles inesthétiques.

Quel que soit le site de prélèvement intrabuccal, la greffe osseuse autogène reste le procédé de choix, le gold standard en matière de reconstruction osseuse. Elle présente les meilleures qualités immunologiques, histologiques et physiologiques. En effet, l'os autogène possède des propriétés mécaniques par la corticale et des propriétés ostéogéniques par l'os médullaire.

Les allogreffes, les xénogreffes ou encore les substituts alloplastiques donnent également des résultats positifs en permettant une régénération osseuse. Les études statistiques ne confirment cependant pas la prééminence d'un substitut à l'os autogène sur un autre.

Les différents matériaux de greffe sont disponibles en quantité non limitée, sont partiellement ou totalement résorbables après néoformation osseuse et permettent d'éviter un second site opératoire. L'inconvénient de l'allogreffe et de la xénogreffe est le risque, certes minime, de transmission d'un agent pathogène (celui de l'encéphalopathie spongiforme bovine, ESB) ou d'une réaction immunologique, risque absent avec l'utilisation des matériaux alloplastiques.

Aucun des matériaux n'est employé systématiquement. Le chirurgien pose l'indication en fonction de l'étendue de la reconstruction, en appréciant les avantages et les inconvénients de chacun d'eux. Si l'efficience des substituts à l'os autogène n'est plus à démontrer, les différences de performance et d'efficacité concernent :

– les caractéristiques du substitut ;

– le site receveur ;

– la technique chirurgicale ;

– le patient.

Cependant, comparant greffe osseuse et régénération osseuse guidée, Rocchietta montre que les gains verticaux sont parfois supérieurs pour la régénération osseuse guidée et que le taux de survie au bout de 7 ans semble meilleur également même si le taux de complications pour cette technique paraît plus élevé que pour la greffe osseuse (Rocchietta, 2008).

En règle générale, pour les déficits alvéolaires horizontaux, verticaux ou combinés, de faible étendue (de 1 à 4 dents), un prélèvement intrabuccal est choisi au niveau de la région antérieure ou postérieure de la mandibule. Les prélèvements ramique et symphysaire peuvent être réalisés de façon combinée si l'indication est posée.

Dans le cas clinique présenté ici, les ostéotomies ont été réalisées à l'aide de disques diamantés montés sur pièce à main. La piézochirurgie permet aujourd'hui de réaliser également des ostéotomies avec une haute précision de coupe grâce à des inserts utilisant des fréquences ultrasoniques modulables (de 22 à 30 kHz). L'instrument a une action de coupe sélective sur les tissus minéralisés, cette fourchette de fréquence étant inactive sur les tissus mous (pour lesquels d'autres fréquences seraient nécessaires). La technique s'avère dès lors intéressante pour les chirurgies réalisées à proximité de structures anatomiques à préserver telles que les muqueuses (membrane sinusienne) ou les paquets vasculo-nerveux (pédicule alvéolaire inférieur). En effet, les dispositifs chirurgicaux piézoélectriques ne déchirent ni ne brûlent les tissus pendant une ostéotomie (Boioli et al., 2005).

Conclusion

L'aménagement osseux pré-implantaire par greffe osseuse autogène est devenu incontournable dans l'exercice de l'implantologie et doit faire partie intégrante du plan de traitement du thérapeute. L'augmentation verticale de la crête alvéolaire améliore habituellement le rapport couronne/implant. La qualité de l'os obtenue offre une meilleure stabilité à l'implant et lui permet de résister aux forces occlusales.

L'étroite collaboration et la bonne entente entre le chirurgien implantologiste et l'omnipraticien sont des conditions indispensables à la réussite des cas complexes.

Bibliographie

• Boioli LT, Etrillard P, Vercelloti, Tecucianu JF. Piézochirurgie et aménagement osseux pré-implantaire. Greffes par apposition de blocs d'os autogène avec prélèvement ramique. Implant 2005;11:261-274.
• Capelli M. Autogenous bone graft from the mandibular ramus: a technique for bone augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent 2003;23:277-285.
• Cordaro L, Sarzi D, Cordaro M. Clinical results of alveolar ridge augmentation with mandibular block bone grafts in partially edentulous patients prior to implant placement Clin Oral Implants Res 2002;13:103-111.
• Joshi A. An investigation of post-operative morbidity following chin graft surgery. Br Dent J 2004;196:215-218.
• Misch CM. Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:767-776.
• Misch CM. Use of the mandibular ramus as a donor site for only bone grafting. J Oral Implant 2000;26:42-49.
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• Tulasne JF, Andreani JF. Les greffes osseuses en implantologie. Paris : Quintessence International, 2005.