Augmentations osseuses pré-implantaires en apposition horizontale avec des blocs d'os allogénique Femoral head block allografts for horizontal ridge reconstruction before dental implant placement

Introduction

Les différentes techniques de greffe osseuse ont permis de lever de nombreuses contre-indications locales à la pose d'implants dentaires (Chiapasco et al., 2009 ; Tessier et al., 2005). L'os autogène en apposition, du fait de ses propriétés d'ostéo-induction et d'ostéo-conduction, est généralement considéré comme le gold standard pour les reconstructions horizontales des crêtes osseuses avant la pose d'implants. Cependant, l'utilisation de blocs d'os autogène nécessite un prélèvement osseux et donc un second site opératoire ainsi qu'un temps opératoire allongé. La morbidité du patient est alors augmentée avec des suites postopératoires plus importantes et un plus grand risque de lésions neurologiques lors du prélèvement.

La quantité d'os prélevé est limitée et varie selon le site donneur. Par exemple, les défauts horizontaux de petite étendue (secteur de 1 à 3 dents manquantes) peuvent le plus souvent être traités par des blocs osseux autogènes prélevés sur des sites intra-oraux à la mandibule comme la région rétromolaire ou la symphyse mentonnière. L'os disponible, dans ces sites, est limité et les suites postopératoires possibles sont l'œdème, la douleur, la limitation de l'ouverture buccale ou la lésion du nerf alvéolaire inférieur, du nerf mentonnier ou de l'une de ses branches.

Quand le défaut est plus important, un site donneur extra-oral est plus indiqué afin d'obtenir plusieurs blocs osseux. La crête iliaque et l'os pariétal sont les sites le plus fréquemment rapportés (Tessier et al., 2005 ; Ozaki et al., 1999). Même si le volume osseux disponible est souvent suffisant, l'intervention chirurgicale est nettement plus longue que pour un prélèvement intra-oral et nécessite une anesthésie générale. Le prélèvement iliaque présente généralement des suites postopératoires importantes. Douleurs et claudication temporaire sont souvent rapportées (Dimitriou et al., 2011). La calvaria a la même origine embryologique que l'os des maxillaires. L'os étant très corticalisé, les blocs osseux provenant du pariétal se résorbent moins après cicatrisation que les blocs d'os spongieux ou cortico-spongieux provenant de la crête iliaque (Smolka et al., 2006 ; Sbordone et al., 2012). Cependant, un traumatisme sur une calvaria fragilisée par un prélèvement osseux présente un risque vital (Touzet et al., 2011). Aussi bien sur les sites donneurs intra-oraux qu'extra-oraux, le volume osseux prélevé ne cicatrise jamais complètement (Dimitriou et al., 2011 ; Mardas et al., 2008), ce qui rend peu probable la possibilité de prélever de nouveau de l'os autogène sur ces mêmes sites pour un besoin futur. Ainsi l'os autogène sera toujours en quantité limitée quel que soit le site donneur.

D'autres techniques existent dans la littérature médicale pour traiter les défauts osseux horizontaux sans blocs osseux autogènes (Chiapasco et al., 2009 ; Jung et al., 2009). L'augmentation osseuse horizontale de la crête à l'aide d'une membrane et de substituts osseux avant la pose d'implants a souvent montré des résultats inconstants (Jung et al., 2009). La distraction osseuse et l'expansion osseuse sont des techniques délicates avec un risque de fracture et de perte de la corticale mobilisée ainsi qu'avec un gain osseux qui n'est pas toujours significatif (Chiapasco et al., 2009). Ces techniques sont très praticien dépendantes et le taux de survie varie selon l'habileté de l'opérateur.

Cela fait plusieurs années que l'utilisation des blocs d'os allogénique est décrite dans la littérature scientifique (Leonetti et Koup, 2003 ; Lyford et al., 2003 ; Nather et al., 2004 ; Keith et al., 2006 ; Soltan et al., 2007 ; Nissan et al., 2008, 2011a, 2011b, 2011c, 2012 ; Pendarvis et Sandifer, 2008 ; Contar et al., 2009 ; Barone et al., 2009 ; Chaushu et al., 2010 ; Wallace et Gellin, 2010 ; Peleg et al., 2010 ; Kim et al., 2010 ; Novell et al., 2012 ; Schlee et al., 2013). Ces blocs osseux proviennent soit de patients décédés (dans le cadre du prélèvement d'os massifs), soit de patients vivants (têtes fémorales récupérées lors d'arthroplastie de la hanche). L'accès à ces produits auprès de banques de tissus agréées élimine la nécessité de prélever de l'os autogène et la quantité osseuse disponible est virtuellement illimitée. Les propriétés biomécaniques des blocs osseux allogéniques sont généralement similaires à celles de l'os autogène, même si certains procédés, comme la lyophilisation, peuvent significativement altérer la résistance des corticales (Nather et al., 2004).

L'utilisation de blocs d'os allogénique permet d'obtenir la quantité nécessaire d'os avant la chirurgie, élimine les risques liés au prélèvement osseux autogène, diminue le temps opératoire et, donc, les suites postopératoires. Jusqu'à présent, peu de données ont été rapportées sur l'efficacité clinique des blocs cortico-spongieux allogéniques provenant de têtes fémorales afin d'augmenter horizontalement le volume des crêtes alvéolaires résorbées. Cette étude clinique a pour objectif d'évaluer le taux de survie et la résorption osseuse après augmentation horizontale de la crête alvéolaire avec des blocs osseux allogéniques provenant de têtes fémorales (BIOBank, Presles-en-Brie, France) avant la pose d'implants dentaires. Le taux de survie implantaire sera évalué 6 mois après la fin du traitement prothétique.

Matériel et méthode

Sélection des patients

Les patients inclus dans cette étude sont venus consécutivement consulter le premier auteur de cet article à son cabinet privé pour des restaurations prothétiques implanto-portées et qui répondaient aux critères d'inclusion de l'étude (^tableau 1). Ils étaient le plus souvent adressés par leur dentiste traitant.

Selon la situation clinique, la greffe osseuse horizontale peut se limiter à un seul site mais peut intéresser aussi plusieurs sites indépendants chez le même patient, voire même la reconstruction totale de l'arcade édentée. Dans certains cas, une greffe sinusienne par abord latéral est réalisée dans le même temps opératoire si nécessaire.

Prescription

Les médicaments prescrits sont identiques pour les interventions de greffe osseuse et de pose d'implants. Pendant 12 jours, les patients prendront de l'amoxicilline (500 mg) et de l'acide clavulanique (62,5 mg) 3 fois par jour per os, à commencer le matin de la chirurgie. En cas d'allergie, de la clindamycine (600 mg) 2 fois par jour per os sera prescrite. Les patients recevront, en plus, de la prednisolone (1 mg/kg) 1 fois par jour per os, le matin, pendant 5 jours à commencer 48 heures avant l'intervention. Pour les greffes osseuses de 1 à 3 dents manquantes, du clorazépate (10 mg) 1 fois par jour per os est administré 30 minutes avant la chirurgie. Pour les greffes plus importantes, une sédation consciente est mise en place avec une perfusion intraveineuse de midazolam pendant toute la durée de l'intervention avec surveillance postopératoire. La prescription postopératoire inclut du paracétamol (1 g) avec codéine (60 mg) 3 fois par jour pendant 7 jours contre la douleur et des bains de bouche à la chlorhexidine (0,12 %) 2 fois par jour pendant 10 jours à commencer 48 heures après l'intervention.

Protocole chirurgical

Toutes les greffes osseuses sont réalisées dans des conditions d'asepsie optimales dans le bloc opératoire du cabinet privé du premier auteur. De l'articaïne (4 %) avec adrénaline à 1/100 000 est utilisée lors de l'anesthésie locale. Un cone beam permettant la visualisation exacte de la perte de substance est systématiquement réalisé (^fig. 1). Deux incisions verticales de décharge réunies par une incision crestale limitent le site opératoire (^fig. 2). Un lambeau muco-périosté de pleine épaisseur est levé, découvrant toute la crête alvéolaire sous-jacente. Une fraise boule diamantée sur pièce à main va permettre de préparer le site receveur en nettoyant les fibres conjonctives résiduelles. Des blocs allogéniques déshydratés cortico-spongieux provenant de têtes fémorales (BIOBank) sont utilisés. Ces blocs bénéficient d'un procédé de viro-inactivation et radio-stérilisation (Supercrit®) qui garantit leur innocuité vis-à-vis des risques de transmission de maladies infectieuses et qui leur confère une réelle hydrophilie. Les dimensions des blocs utilisés sont de 22 × 12 × 4 mm ou de 15 × 10 × 4 mm. Une attention particulière est apportée à la manipulation des blocs qui se fait uniquement avec des instruments stériles (pince de Barth et précelle de De Bakey, Stoma®, Emmingen-Liptingen, Allemagne) afin d'éviter tout contact avec les gants chirurgicaux (^fig. 3). Selon sa forme et sa taille, le bloc est retouché afin de s'adapter précisément au site receveur. Le bloc allogénique est alors réhydraté à l'intérieur d'une seringue stérile remplie de sérum physiologique jusqu'à élimination des bulles d'air emprisonnées dans la partie spongieuse.

Deux vis d'ostéosynthèse en titane de 1,3 mm de diamètre (Stoma®) permettent de stabiliser chaque bloc. Les bords agressifs du greffon sont arrondis pour minimiser le risque de perforation de la muqueuse lors de la cicatrisation (^fig. 4). Les espaces autour du bloc ou entre deux blocs adjacents sont comblés avec des particules d'os spongieux allogénique (BIOBank). Le site greffé est recouvert d'une membrane collagénique résorbable (BoneGuard®, BIOBank). Une incision périostée est réalisée avec beaucoup d'attention à la base du lambeau afin de lui donner de l'élasticité et d'obtenir une fermeture hermétique sans tension du site opératoire (^fig. 5). Pour les greffes volumineuses, cette incision est souvent complétée par une dissection tissulaire plus profonde avec des ciseaux de Metzenbaum. Les complications peropératoires sont notées. Les patients reçoivent des conseils postopératoires par oral et par écrit. Les points de suture seront déposés au bout de 10 jours et une cicatrisation parfaite du site est obtenue généralement 3 semaines après l'intervention (^fig. 6).

Gestion de la prothèse provisoire amovible

Au maxillaire, le patient ne doit pas porter la prothèse pendant 3 semaines, tant que la cicatrisation gingivale primaire n'est pas réalisée. Au bout de 3 semaines, la prothèse est modifiée en prothèse esthétique non fonctionnelle en éliminant la résine vestibulaire pour éviter toute pression sur le site greffé. Si la prothèse n'est pas suffisamment stable, le patient est autorisé à utiliser de la crème adhésive à distance du ou des sites greffés.

À la mandibule, s'il n'y a aucune demande esthétique, le patient ne portera pas sa prothèse pendant toute la période de cicatrisation.

Suivi postopératoire

Les patients sont revus au bout de 10 jours et de 3 semaines en postopératoire puis tous les mois et en cas d'urgence si nécessaire. Les complications postopératoires sont notées.

Chirurgie implantaire

Environ 5 mois après la greffe osseuse horizontale, un cone beam de contrôle est réalisé (^fig. 7). Les implants dentaires (Tapered Screw-Vent® MTX, Zimmer Dental, Carlsbad, États-Unis) sont posés selon les recommandations du fabricant (^fig. 8). Une simple incision crestale est réalisée sans lever de lambeau et sans incisions de décharge afin de ne pas dépèrioster les greffons. Pour faciliter leur dépose, de petites incisions sont faites latéralement en face des vis. Lors du forage du site implantaire greffé, la densité osseuse est appréciée subjectivement selon la classification de Misch (Misch, 2005) et enregistrée dans le dossier du patient. Les implants sont mis en place à l'aide d'un contre-angle. Quand le couple de serrage de l'implant atteint 40 Ncm, l'insertion de l'implant est finalisée à la clé à cliquet si nécessaire.

Suivi implantaire

L'ostéo-intégration de l'implant est évaluée cliniquement et radiologiquement au bout de 3 mois puis contrôlée 6 mois après la pose des prothèses fixées.

Mesures radiologiques

Un cone beam est réalisé pour mesurer l'épaisseur d'os avant la chirurgie de greffe osseuse, juste après l'intervention et au bout de 5 mois juste avant la pose des implants. Toutes les radiographies sont faites par le même opérateur et avec le même appareil (Promax 3D, Planmeca, Helsinki, Finlande). Les caractéristiques radiologiques et la position exacte de la tête sont enregistrées pour chaque patient lors du cone beam préopératoire et sont reproduites pour les examens suivants afin de rendre les différents cone beams comparables. Sur une coupe radiologique perpendiculaire à la crête, la tête de vis la plus cervicale est utilisée comme référence pour les mesures d'épaisseur d'os pour chaque bloc allogénique. Le gain osseux est calculé en comparant les mesures d'épaisseur d'os réalisées sur les images du cone beam préopératoire avec celles réalisées sur le cone beam postopératoire en prenant le même plan de coupe. La résorption osseuse est calculée en comparant l'épaisseur d'os mesurée numériquement sur le cone beam juste après la greffe et celui réalisé au bout de 5 mois juste avant la chirurgie implantaire en utilisant le même plan de coupe perpendiculaire à la crête.

Critères d'évaluation et analyse statistique

Les critères de survie des greffes osseuses allogéniques et des implants sont résumés dans le ^tableau 2. Le test du Chi-2 est utilisé lors de l'analyse statistique du gain osseux et de la résorption osseuse avec une valeur de p égale à 0,05.

Résultats

Entre mai 2013 et juin 2014, 41 patients (26 femmes, 15 hommes) âgés de 41 à 79 ans (moyenne : 58,1 ± 9 ans) reçoivent une greffe d'augmentation horizontale par apposition de blocs osseux allogéniques provenant de têtes fémorales. En tout, 56 blocs cortico-spongieux sont utilisés dans cette étude rétrospective. Aucune complication peropératoire lors de la manipulation du greffon n'a été rapportée. Les suites postopératoires rapportées sont simples. Après 5,4 ± 1 mois de cicatrisation, 134 implants sont mis en place chez 37 patients.

Le taux d'échecs des blocs allogéniques est de 10,7 % (6/56) : 14,3 % (5/35) au maxillaire et 4,8 % (1/21) à la mandibule. Les 6 blocs perdus n'ont pas permis la mise en place d'implants chez 4 patients. Ces patients sont exclus des autres résultats de l'étude (^tableaux 3 à ⁸). Le taux de survie implantaire et la résorption osseuse des greffes sont calculés pour les 37 patients restants.

Chez 1 patient, une résorption osseuse clinique est observée autour de la tête de vis d'ostéosynthèse la plus cervicale pour 1 bloc allogénique (1,4 mm). Malgré cette résorption osseuse, le volume résiduel est suffisant pour permettre la pose des implants. Le bloc n'est donc pas considéré comme un échec et le patient est gardé dans l'étude.

Discussion

Afin d'éviter le prélèvement osseux autogène et la morbidité du site donneur, l'utilisation de blocs osseux allogéniques provenant de têtes fémorales issues de patients recevant une prothèse de hanche devient de plus en plus fréquente. Parmi les articles décrivant ces blocs allogéniques pour la reconstruction osseuse avant la pose d'implants dentaires, beaucoup sont des rapports de cas ou des séries de cas comportant moins de 10 patients et ne fournissant que très peu ou pas d'informations sur les complications ou la résorption du greffon (Leonetti et Koup, 2003 ; Lyford et al., 2003 ; Soltan et al., 2007 ; Nissan et al., 2008 ; Pendarvis et Sandifer, 2008 ; Kim et al., 2010). Plus récemment, des études cliniques (Keith et al., 2006 ; Contar et al., 2009 ; Barone et al., 2009 ; Chaushu et al., 2010 ; Wallace et Gellin, 2010 ; Peleg et al., 2010 ; Nissan et al., 2011a, 2011b, 2011c ; Novell et al., 2012) ont permis de réunir davantage de données scientifiques valables. En fonction des études, le bloc d'os allogénique est soit entièrement spongieux, soit cortico-spongieux.

Keith et al. publient la seule étude clinique prospective multicentrique sur les blocs d'os allogénique (Keith et al., 2006). Soixante-treize patients, présentant une résorption osseuse sévère localisée, sont greffés avec 82 blocs allogéniques cortico-spongieux provenant de la crête iliaque (bloc Puros®, Zimmer Dental). Des particules d'os allogénique, déshydraté par solvant et lyophilisé, sont utilisées pour combler les espaces autour de 66 blocs. Du plasma enrichi en plaquettes (PRP, platelet rich plasma) est appliqué sur seulement 16 sites. Quatre différents types de membranes résorbables (3 en collagène, 1 en péricarde) recouvrent 65 greffes et, pour 17 cas, il n'y a aucune membrane. Après au moins 4 mois de cicatrisation, 97 implants sont posés dans les sites greffés. Chez 1 patient, au bout de 6 mois, une carotte osseuse est prélevée sur le site greffé lors de la mise en place de l'implant pour analyse histologique. Les auteurs rapportent un taux d'échecs des blocs de 7 % avant la pose des implants. La plupart de ces échecs (71 %) sont localisés au secteur postérieur mandibulaire. Keith et al. attribuent principalement ces échecs à une régularisation insuffisante des contours du bloc ou à une mauvaise fermeture du lambeau. Sept cas de réouverture du lambeau sont aussi répertoriés. La partie exposée/perdue du greffon est éliminée et traitée avec succès par des techniques de régénération osseuse guidée. Ces cas sont néanmoins considérés comme des échecs. Pour 31 % des blocs restants, une résorption osseuse non pathologique de moins de 2 mm n'empêchant pas la pose des implants est retrouvée autour des têtes de vis de fixation. L'analyse histologique révèle la présence d'os néoformé entourant des fragments d'os spongieux allogénique. La survie implantaire est de 99 % avec un recul de 1 à 36 mois.

Chaushu et al. publient une étude clinique relatant l'utilisation de 137 blocs d'os allogénique pour traiter une résorption osseuse sévère chez 101 patients consécutifs (Chaushu et al., 2010). Cette étude présente la plus grande cohorte de patients répertoriée lors de notre analyse de littérature scientifique sur les blocs allogéniques. Tous les blocs sont ici totalement spongieux mais leur provenance n'est pas spécifiée. Les auteurs se réfèrent à leurs précédentes études dans lesquelles ils utilisent de l'os allogénique d'origine iliaque (Readygraft, Lifenet, Virgina Beach, États-Unis). Les espaces autour des blocs sont comblés avec de l'os allogénique lyophilisé (FDBA, freeze-dried bone allografts) ou des particules osseuses d'origine animale. Les greffes sont recouvertes d'une membrane résorbable en collagène (non spécifiée). Après 6 mois de cicatrisation, 189 implants enfouis sont mis en place avec un taux d'ostéo-intégration de 95,6 %. Parmi les nombreuses complications rapportées, 7 % sont des pertes partielles du bloc et 8 % des pertes totales du greffon. Les complications muco-gingivales incluent l'exposition de la membrane (30,7 %), la réouverture du lambeau sur la ligne d'incision (30 %) et la perforation de la muqueuse en regard d'un rebord du greffon (14 %). Une infection est survenue dans 13 % des cas avec 61 % de perte partielle ou totale du bloc osseux. La plupart des échecs ont cumulé plusieurs complications simultanément. La majorité des complications tissulaires sont dues à des bords trop aigus des blocs greffés ou à un problème de tension du lambeau lors de la fermeture muco-gingivale, causes possiblement évitables. Le gain osseux et la résorption osseuse ne sont pas analysés dans cette étude.

Dans cette présente étude clinique, les 56 blocs osseux allogéniques cortico-spongieux sont greffés par le même praticien expérimenté (premier auteur). Tous les sites (au maxillaire antérieur et postérieur, à la mandibule antérieure et postérieure) sont traités sans exception par :

– augmentation horizontale maxillaire complète (^fig. 9 à ¹⁴) ;

– augmentation horizontale de la mandibule antérieure (^fig. 15 à ²⁰) ;

– augmentation horizontale mandibulaire postérieure (^fig. 21 à ²⁶) ;

– augmentation horizontale maxillaire postérieure avec élévation de sinus (^fig. 27 à ³²).

Aucune des séquelles postopératoires régulièrement décrites lors de prélèvement d'os autogène n'est observée pendant la période de cicatrisation. Le temps opératoire moyen est réduit car un second site donneur n'est pas nécessaire. La qualité du bloc d'os allogénique peut varier selon le donneur et l'épaisseur de la corticale présente. Ici, tous les blocs cortico-spongieux utilisés sont d'excellente qualité. Aucune fracture ou dégradation du bloc n'est apparue lors de la manipulation, de la retouche ou de l'ostéosynthèse par l'opérateur. Un phénomène intéressant est observé lors de l'intervention : le bloc se gorge de sang comme une éponge dès sa mise en place sur le site receveur.

Avant la greffe, l'épaisseur moyenne de la crête osseuse est de 3,0 ± 0,2 mm. Immédiatement après la greffe, l'épaisseur moyenne de la crête reconstruite est de 6,9 ± 0,2 mm, ce qui correspond à un gain osseux moyen de 4,0 ± 0,3 mm. Malheureusement, des complications postopératoires sont apparues chez 4 patients avec la perte de 6 blocs allogéniques. Le premier échec (^fig. 33) concerne une patiente de 52 ans ayant reçu 2 blocs au maxillaire antérieur. Une exposition tardive sans surinfection du site et donc sans suppuration est survenue 21 jours après la greffe, nécessitant la dépose des 2 blocs. Le bloc de droite s'est exposé à travers la ligne muco-gingivale (zone de faiblesse) et non à travers l'incision crestale qui est en général immédiate et traduit systématiquement une fermeture tissulaire inappropriée. Le deuxième échec, identique au premier, fait suite à une exposition des greffons à travers la limite muco-gingivale (sans réouverture de la ligne d'incision) au bout de 17 jours chez une patiente de 54 ans avec perte des blocs au maxillaire antérieur. Le troisième échec est constaté sur une patiente de 61 ans au bout de 9 jours par suite d'une infection, avec dépose du bloc en secteur postérieur maxillaire (^fig. 34). Enfin, le dernier échec (^fig. 35) est une infection du bloc greffé survenue au bout de 12 jours chez une patiente de 55 ans dans le secteur mandibulaire postérieur dont le point de départ est certainement une lésion parodontale évolutive sur la dent 42 qui avait été à tort laissée en place dans un souci esthétique pour la patiente, étant entendu qu'un port d'appareil amovible était proscrit. Les blocs ont été déposés, le site nettoyé et la dent 42 extraite. Trois mois après, la greffe a été reprise avec succès et 3 implants ont été posés dans le cadre d'un traitement mandibulaire global (^fig. 36).

Pour les auteurs, le morphotype gingival semble être un facteur majeur du succès de la greffe allogénique. Nombre d'échecs ont été répertoriés dans des cas de gencives fines du site greffé. Cette donnée n'a pas été analysée dans cette étude mais, selon ses auteurs, un morphotype gingival trop fin pourrait représenter une contre-indication à la greffe osseuse par bloc allogénique. Une greffe gingivale serait alors nécessaire au préalable afin de changer le type gingival du site receveur.

Le taux de survie cumulé des blocs cortico-spongieux d'os allogénique utilisés pour les reconstructions horizontales des crêtes alvéolaires résorbées est de 89,3 %. Lors de la pose des implants, après une période moyenne de cicatrisation de 5,4 ± 1 mois, la résorption moyenne des blocs osseux allogéniques cortico-spongieux provenant de têtes fémorales est de 0,29 ± 0,24 mm, ce qui n'est pas statistiquement significatif (p = 0,05). Chez 1 patient, la résorption du greffon atteint 1,4 mm dans la région cervicale pour 1 bloc. Dans tous les cas, les implants sont placés sans problème malgré la résorption du greffon. Ces patients ne sont donc pas exclus pour la suite de l'étude. Le taux de survie implantaire 6 mois après la pose de la prothèse fixée est de 100 %.

Von Arx et Buser étudient l'augmentation osseuse horizontale des crêtes grâce à l'apposition de blocs d'os autogène recouvert d'une membrane collagène (Von Arx et Buser, 2006). Les 42 patients inclus dans cette étude reçoivent 58 blocs autogènes provenant de la symphyse mentonnière ou de la région rétromolaire mandibulaire. Le protocole chirurgical et les temps de cicatrisation sont assez similaires à ceux de la présente étude. Le gain osseux moyen après greffe osseuse est de 4,6 mm. Des suites postopératoires sont observées chez 4 patients (9,5 %) : 1 patient présente un hématome nécessitant un drainage par incision, ayant laissé une cicatrice visible ; pour 3 patients, la membrane s'est exposée par suite de la réouverture du lambeau. Aucun bloc autogène n'est cependant perdu. La chirurgie implantaire intervient après une période moyenne de cicatrisation de 5,8 mois avec la nécessité d'un rajout osseux minime sur 2 sites autour du col des implants posés. La résorption osseuse après la greffe est alors de 0,36 mm. Ce résultat de résorption osseuse avec des blocs d'os autogène semble assez similaire à la résorption calculée dans la présente étude avec des blocs d'os allogénique provenant de têtes fémorales.

Les blocs cortico-spongieux d'os allogénique provenant de têtes fémorales présentent, dans cette étude, une bonne stabilité mécanique avec très peu de résorption. Certains blocs allogéniques exclusivement spongieux provenant de la crête iliaque montrent une importante fonte osseuse. L'os d'origine iliaque est connu pour être fortement résorbable (jusqu'à 70 %) lors des greffes osseuses autogènes au maxillaire (Sbordone et al., 2012). L'avis des auteurs est que la présence d'une paroi corticalisée aide à la protection mécanique du greffon contre les pressions des muscles péri-oraux sur les blocs osseux greffés. Elle permet surtout de protéger le spongieux sous-jacent le temps de sa cicatrisation par ostéoconduction, jouant ainsi le rôle de la membrane rigide dans les augmentations par régénération osseuse guidée. Le protocole du fabricant recommande le recouvrement du greffon allogénique par une membrane résorbable (BoneGuard®), ce qui a été réalisé pour cette étude. Selon ses auteurs, la qualité des greffons actuellement élaborés par BIOBank (notamment l'attention portée à la qualité de la corticale) ne rend plus systématique la couverture du site greffé par une membrane collagénique résorbable. Aujourd'hui, l'utilisation de celle-ci est uniquement réservée pour les cas où la corticale du bloc cortico-spongieux ne paraît pas parfaitement homogène. En effet, un envahissement macrophagique de la partie spongieuse lors de la première phase inflammatoire (correspondant à l'incorporation du greffon) pourrait entraîner une résorption rapide du bloc. Dans cette étude, la résorption des blocs allogéniques observée est minime. Cependant, il est impossible de dire si cette résorption minime est due à l'origine fémorale du bloc, à sa structure cortico-spongieuse, à son hydrophilie consécutive au traitement ou à une combinaison de ces trois facteurs. Tout en considérant les limites de cette étude rétrospective, il est possible de dire que l'utilisation de blocs cortico-spongieux d'os allogénique provenant de têtes fémorales est une solution fiable pour les greffes osseuses horizontales des crêtes résorbées quand le prélèvement osseux intra-oral n'est pas envisageable (volume osseux insuffisant sur le site donneur, proximité du canal mandibulaire, patient refusant le prélèvement osseux). C'est aussi une solution de remplacement pertinente des prélèvements autogènes extra-oraux quand le volume osseux à greffer est important.

Depuis très peu de temps (entre la fin du recueil de données pour cette étude et sa soumission à publication), les progrès techniques permettent d'obtenir des blocs osseux cortico-spongieux sur mesure pré-usinés stériles (BIOBank). Ils sont élaborés d'après le cone beam initial du patient, comme le montre le cas clinique d'augmentation horizontale maxillaire complète par deux blocs allogéniques BIOBank pré-usinés stériles présenté (^fig. 37 à ⁴²). Cette formidable avancée risque de bouleverser positivement les techniques chirurgicales. Elle va permettre au praticien chirurgien d'avoir d'emblée une parfaite adaptation du greffon au site receveur. Cela va diminuer considérablement le temps opératoire car il ne sera plus nécessaire de retoucher le greffon, étape plus ou moins chronophage en fonction de l'expérience du chirurgien. Le risque infectieux et les suites postopératoires en sont bien entendu d'autant réduits.

Conclusion

Les blocs d'os allogénique provenant de têtes fémorales sont une alternative fiable aux blocs d'os autogène pour les augmentations osseuses horizontales avant la pose d'implants dentaires. La résorption osseuse observée après cicatrisation est très faible (0,29 ± 0,24 mm). Ne plus prélever l'os autogène sur un site donneur intra-oral ou extra-oral permet d'éliminer la morbidité postopératoire et les altérations neurologiques éventuelles inhérentes au prélèvement chez les patients. L'utilisation des blocs d'os allogénique doit répondre aux règles très strictes de la chirurgie orale et ces interventions doivent être menées par des chirurgiens expérimentés respectant ces règles.

Remerciements

À la société BIOBank (Presles-en-Brie, France), pour la mise à disposition des greffons allogéniques cortico-spongieux lors de cette étude.

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