La greffe gingivale libre dans la thérapie d'interception muco-gingivale

Introduction

Dans des conditions idéales d'éruption dentaire, la dent permanente doit percer à travers la gencive au centre de la crête alvéolaire dans une position qui préserve les tissus gingivaux sur les deux faces vestibulaire et linguale (Hall, 1977). La quantité normale de gencive est associée à un sulcus étroit, un épithélium de jonction en contact uniquement avec l'émail, une attache conjonctive et un os crestal proches de la jonction amélo-cémentaire.

Plusieurs facteurs (McDonald et Avery, 1983) sont susceptibles de perturber le déroulement physiologique de l'éruption à l'origine de l'éruption ectopique :

– une taille ou une forme dentaire anormale ;

– une longueur d'arcade inadéquate ;

– une perte de longueur d'arcade (caries proximales, perte prématurée de dents lactéales, éruption tardive après perte des dents lactéales) ;

– une surrétention de dents temporaires ;

– des molaires temporaires ankylosées ;

– la présence de dents surnuméraires ;

– des contacts occlusaux prématurés.

On peut associer à ces facteurs des observations faites chez le chien montrant que des caries profondes au niveau de molaires lactéales pouvaient modifier le trajet d'éruption des dents permanentes (Aida, 1984). Différentes études ont montré que des dents temporaires infectées (études sur l'homme) pouvaient provoquer des éruptions anormales ou accélérées des dents permanentes, leur inclusion, leur rotation ou leur déflexion (Lauterstein et al., 1962 ; McCormick et Filostrat, 1967 ; Valderhaug, 1974). Pini Prato et al. ont montré que des caries profondes avec atteinte pulpaire pouvaient constituer un facteur associé à la perturbation du trajet d'éruption (Pini Prato et al., 2001).

Lorsque la dent permanente fait son éruption sur le versant vestibulaire ou lingual de la crête alvéolaire (éruption ectopique), elle piège et détruit le tissu kératinisé entre ses cuspides et la dent temporaire correspondante (Agudio et al., 1985) (^fig. 1 et ²). On peut observer des modifications au niveau parodontal lorsque l'éruption est achevée. On note souvent une réduction de la hauteur et de la largeur de la corticale osseuse alvéolaire ainsi que de la quantité de tissu kératinisé sur le côté de la déviation (Hall, 1983 ; Bowers, 1963 ; Maynard et Ochbseinben, 1975 ; Artun et al., 1986). Des déhiscences osseuses ont également été décrites (Parfitt et Mjör, 1964). Le manque de tissu kératinisé provoqué par l'éruption ectopique peut être considéré comme un risque potentiel de récession gingivale pour les dents en position ectopique en cas d'accumulation de plaque et/ou de brossage dentaire traumatique associés au traitement orthodontique (Maynard et Ochbseinben, 1975 ; Wennström, 1996 ; Boyd, 1978 ; Coatom et al., 1981 ; Hall, 1988 ; Steiner et al., 1981). Une gencive fine peut être considérée comme un site de moindre résistance en cas d'apparition de récession gingivale en présence de plaque bactérienne (Wennström, 1987 ; Wennström et al., 1987). La mise en place d'un dispositif orthodontique en position juxta-gingivale (ou d'un bracket proche de la gencive marginale) dans ces sites présentant une hauteur réduite, voire une absence, de gencive kératinisée peut, en présence de plaque sous-gingivale, favoriser le déplacement apical des tissus mous marginaux (Ericsson et Lindhe, 1984). Les études microbiologiques ont également permis de montrer que, indépendamment du niveau d'hygiène orale, la mise en place d'un dispositif orthodontique ou d'un bracket provoquait une transformation de la microflore sous-gingivale en une flore parodonto-pathogène avec augmentation des bâtonnets anaérobies (Atack et al., 1996).

De plus, le déplacement orthodontique de la dent vers sa position normale sur l'arcade ne permet pas la création de tissu kératinisé additionnel (Maynard et Ochbseinben, 1975 ; Busschop et al., 1985). En fin de traitement, les dents dépourvues de tissu kératinisé avant le traitement orthodontique restent dans la même situation (Coatom et al., 1981). Une attache rampante de la gencive marginale en direction coronaire n'a été observée après traitement orthodontique que rarement (Boyd, 1978 ; Dorfman, 1978), en présence d'un contrôle de plaque optimal (Cozzani et al., 1997). L'augmentation de la largeur gingivale est observée chez le singe en cas d'extrusion des incisives mandibulaires (Batenhorst, 1974).

Thérapeutique d'interception muco-gingivale

L'objectif de la thérapeutique d'interception muco-gingivale (TIM) chez les patients présentant des dents en éruption vestibulaire et pour lesquels un traitement orthodontique est envisagé est d'empêcher que la dent permanente ectopique ne provoque une déformation muco-gingivale en repositionnant la gencive piégée apicalement à la dent faisant son éruption en début de traitement. Différentes techniques utilisant le tissu piégé entre les dents en éruption et temporaires comme matériel donneur ont été proposées afin de créer une largeur satisfaisante de gencive autour de la dent permanente.

Indications

Le tissu gingival piégé doit présenter les conditions suivantes (^fig. 3 à ⁶) (Agudio et al., 1985 ; Pini Prato et al., 2000a, 2000b) :

– la gencive piégée entre la dent en éruption et la couronne de la dent lactéale correspondante doit être saine, épaisse, sans signes inflammatoires associés à un sillon étroit ;

– une sonde parodontale insérée dans le sulcus ne doit pas passer apicalement à la gencive piégée en raison de la présence des fibres conjonctives attachées au cément de la dent temporaire.

Contre-indications

Inversement, cette technique ne peut être réalisée si la gencive piégée est inflammatoire et si la sonde parodontale insérée dans la poche passe apicalement sous la gencive piégée, révélant la perte d'attache des fibres conjonctives temporaires.

Étape préopératoire

L'absence complète de plaque et une stricte motivation des jeunes patients sont les prérequis avant d'entreprendre le traitement chirurgical. Avant de commencer la chirurgie, il est essentiel d'éliminer la plaque bactérienne de la dent temporaire et de la dent permanente en éruption à l'aide d'une cupule en caoutchouc et de pâte à polir. Les mesures parodontales préopératoires sont réalisées à ce stade.

Chirurgie

Trois techniques chirurgicales ont été décrites, elles dépendent de la distance entre le site donneur (gencive piégée) et le site receveur (zone située apicalement à la dent permanente en éruption) (Pini Prato et al., 2000a, 2000b).

Lambeau pédiculé double

Le lambeau pédiculé double (^fig. 7) est indiqué lorsque l'extrémité de la cuspide de la dent permanente fait son éruption dans le tissu kératinisé à proximité de la jonction muco-gingivale. Une incision intrasulculaire est réalisée à partir du sillon gingival de la dent adjacente. Une incision parallèle au grand axe de la dent permet l'élévation de la gencive piégée comme un lambeau de pleine épaisseur qui est déplacé puis suturé apicalement à la cuspide en train de faire son éruption. La dent lactéale est alors extraite. Ainsi, deux pédicules horizontaux (mésial et distal) permettent un apport vasculaire suffisant au lambeau.

Lambeau positionné apicalement

Lorsque la cuspide de la dent permanente fait son éruption dans la muqueuse alvéolaire, légèrement apicalement à la jonction muco-gingivale, le positionnement apical de la gencive piégée devient très délicat à réaliser en l'absence d'incisions verticales. Dans cette situation, une incision intrasulculaire dans le sillon de la dent temporaire est réalisée, puis prolongée par des incisions verticales de décharge au niveau des extrémités de la dent, puis étendue enfin apicalement à la jonction muco-gingivale. Ainsi, un lambeau positionné apicalement (^fig. 8) est un lambeau d'épaisseur totale et partielle, incluant la gencive piégée, suturé apicalement à la dent faisant sont éruption. Le tissu disséqué précédemment est alors désépithélialisé ; la dent de lait est extraite à ce stade.

Greffe gingivale libre

La technique de la greffe gingivale libre (^fig. 9) est indiquée lorsque la dent permanente fait son éruption dans la muqueuse alvéolaire très apicalement par rapport à la jonction muco-gingivale. Le lambeau positionné apicalement n'est pas pratique dans cette situation car les incisions de décharge devraient se poursuivre dans le vestibule. Pour cette raison, la gencive piégée est complètement prélevée et utilisée comme un greffon tissulaire épithélio-conjonctif.

Soins postopératoires

Après l'intervention chirurgicale, aucun pansement chirurgical n'est appliqué et un traitement médicamenteux anti-inflammatoire peut être prescrit. Les sutures sont déposées au bout de 1 semaine. Deux semaines après la chirurgie, le jeune patient reçoit des instructions sur les gestes de nettoyage mécanique des dents de la zone traitée à réaliser à l'aide d'une brosse à dents souple. Les ^figures 10 à ²¹ illustrent plusieurs cas cliniques du traitement par greffe gingivale libre.

À la suite de l'un de ces trois traitements de chirurgie d'interception muco-gingivale (lambeau pédiculé double, lambeau positionné apicalement et greffe gingivale libre), 3 mois après l'obtention de la cicatrisation complète des tissus mous, le traitement orthodontique peut être commencé à l'aide de dispositifs fixes destinés à guider la dent permanente ectopique vers le centre de la crête alvéolaire.

Discussion

La thérapeutique d'interception muco-gingivale a été décrite dans un rapport de cas ainsi que dans des essais cliniques contrôlés randomisés et des revues de la littérature scientifique démontrant son aptitude à conserver la gencive piégée et à prévenir les récessions gingivales sur les dents faisant leur éruption en position vestibulaire pendant et après le traitement orthodontique.

Une étude ancienne (Agudio et al., 1985) pointe l'importance à accorder au diagnostic précoce de l'éruption d'une dent en position ectopique associée à une atteinte destructrice progressive des tissus mous parodontaux (gencive et muqueuse alvéolaire). Afin d'éviter une destruction parodontale rapide, deux techniques muco-gingivales ont été proposées visant à utiliser la gencive piégée en tant que matériel donneur : ce tissu est déplacé apicalement à la cuspide permanente qui émerge grâce à une greffe libre ou à un lambeau positionné apicalement, le choix entre ces deux approches étant fonction de la distance entre la dent et la jonction muco-gingivale. Les résultats cliniques consécutifs au diagnostic précoce d'une éruption ectopique et à l'utilisation rapide des techniques chirurgicales adéquates ont été encourageants. Ces concepts ont été également traités dans d'autres articles (Pini Prato et al., 1993, 1995).

Plus tard, un essai clinique longitudinal (Pini Prato et al., 2000a) a été réalisé ayant pour but de comparer la quantité de gencive après thérapeutiques muco-gingivales et traitement orthodontique dans des sites montrant des éruptions dentaires ectopiques associées à une destruction des tissus mous (test) à la largeur de la gencive des sites controlatéraux en présence de dents faisant leur éruption en position normale au centre de la crête alvéolaire (contrôle) après une période de suivi de 3 mois, 2 ans et 7 ans. La dénomination « thérapeutique d'interception muco-gingivale » a été d'abord utilisée pour mettre en avant les approches chirurgicales utilisées afin de prévenir le risque de destruction parodontale potentiel à un stade précoce.

Vingt-neuf patients répondant aux critères d'inclusion ont participé à l'étude. Trois techniques différentes – lambeau pédiculé double, lambeau positionné apicalement et greffe gingivale libre – ont été utilisées en fonction de la distance entre le site donneur (gencive piégée) et le site receveur (zone située apicalement à la dent permanente faisant son éruption). Huit patients ont été traités par lambeau pédiculé double, 10 par lambeau positionné apicalement et 11 par greffe gingivale libre. Le traitement orthodontique a commencé 3 mois après la chirurgie. Les trois procédures se sont révélées favorables en ce qui concerne la conservation de la gencive piégée pour la dent permanente. En fait, la quantité de tissu kératinisé au niveau du site traité (test) était la même que celle observée au niveau des sites non traités associés à une éruption dentaire normale (contrôle), et ce à chacune des périodes d'observation. Au niveau des sites traités, les valeurs de profondeur de sondage sont restées physiologiques et, au bout de 7 ans, il n'y a eu aucune récession gingivale, les résultats esthétiques étant excellents.

Une étude longitudinale randomisée d'une durée de 2 ans (Pini Prato et al., 2000b) a comparé la largeur des tissus kératinisés après traitement orthodontique de prémolaires faisant leur éruption en position vestibulaire après extraction des dents lactéales uniquement (groupe contrôle) et après extraction et réalisation d'une thérapeutique d'interception muco-gingivale (groupe test). Chez 8 jeunes patients (âgés de 9 à 12 ans) présentant des éruptions vestibulaires bilatérales de dents homologues, un côté choisi de manière randomisée a été traité par extraction dentaire et thérapeutique d'interception muco-gingivale (test) alors que le site controlatéral était traité seulement par extraction de la dent lactéale (contrôle). Tous les patients ont suivi un traitement orthodontique fixe. Aucune différence significative n'a été constatée en début de traitement entre la quantité de tissu kératinisé du côté test (3,06 mm) et du côté contrôle (2,93 mm). En revanche, 2 ans plus tard, à la fin du traitement orthodontique, une différence significative entre les sites test (2,93 mm) et contrôle (1,37 mm) pour la moyenne de la largeur de la gencive kératinisée a été observée. De plus, au niveau du site controlatéral non traité, 2 sites présentant des récessions gingivales de 1 mm après traitement orthodontique ont pu être observés, démontrant l'importance d'une quantité adéquate de gencive kératinisée afin de préserver un état de santé parodontale.

Une revue de la littérature médicale récente (Pini Prato et al., 2014), comparant plusieurs approches muco-gingivales auprès de jeunes patients en traitement orthodontique, a confirmé l'importance de la thérapeutique d'interception muco-gingivale associée au traitement orthodontique afin de traiter avec succès des dents en éruption ectopique.

Les techniques d'interception muco-gingivale permettent la création de tissus parodontaux adéquats autour des dents avant, pendant et après les traitements orthodontiques. Un diagnostic interdisciplinaire à la fois parodontal et orthodontique ainsi qu'un plan de traitement précis sont nécessaires au succès final.

Conclusion

Les observations et les résultats précédents permettent de tirer les conclusions suivantes :

– afin de parvenir à un résultat optimal, il est primordial que le site donneur (la gencive piégée) présente une taille adaptée au site à traiter et que cette gencive à greffer soit solidement attachée au cément de la dent lactéale. L'intervention chirurgicale doit être programmée très vite après l'éruption de la cuspide de la dent permanente car la gencive piégée disparaît en quelques semaines. En fait, l'éruption dentaire est un processus rapide qui tend à inévitablement détruire le tissu kératinisé entre la dent permanente et la dent lactéale ;

– les techniques chirurgicales varient en fonction de la distance entre la dent faisant son éruption en position vestibulaire et la jonction muco-gingivale ;

– chacune des trois techniques (lambeau pédiculé double, lambeau positionné apicalement et greffe gingivale libre) conduit à des résultats morphologiques et esthétiques parce que le tissu utilisé présente des caractéristiques idéales en termes de génétique et de dimensions ;

– les procédures chirurgicales sont atraumatiques et efficaces et le processus de cicatrisation est rapide et simple ;

– la régénération précoce d'un complexe dento-gingival favorable facilite les manœuvres d'hygiène et améliore la qualité de l'environnement buccal pour les futurs déplacements orthodontiques ;

– les résultats des études ont montré que le risque d'apparition de récessions gingivales après thérapeutique d'interception muco-gingivale est évité pendant et après (7 ans) le traitement orthodontique des dents faisant leur éruption en position ectopique.

Bibliographie

• Agudio G, Pini Prato GP, De Paoli S, Nevins S. Mucogingival interceptive therapy. Int J Periodontics Restorative Dent 1985;5:48-59.
• Aida E. An experimental study on tooth eruption. 2. Eruptive state of the permanent successors under infected deciduoud teeth. Aichi-Gakuin J Dent Sci 1984;22:603-632.
• Artun J, Osterberg SK, Joondeph DR. Long-term periodontal status of labially erupted canines following orthodontic treatment. J Clin Periodontol 1986;13:856-861.
• Atack NE, Sandy JR, Addy M. Periodontal and microbiological changes associated with the placement of orthodontic appliances: a review. J Periodontol 1996;67:78-85.
• Batenhorst KF, Bowers GM, Williams JR Jr. Tissue changes resulting from facial tipping and extrusion of incisors in monkeys. J Periodontol 1974;45:660-668.
• Bowers GM. A study of the width of attached gingiva. J Periodontol 1963;34:201-209.
• Boyd RL. Mucogingival considerations and their relationship to orthodontics. J Periodontol 1978;49:67-76.
• Busschop JL, van Vlierberghe M, De Boever J, Dermaut L. The width of the attached gingiva during orthodontic treatment: a clinical study in human patients. Am J Orthod 1985;87:224-229.
• Coatom GW, Behrents RG, Bissada NF. The width of keratinized gingiva during orthodontic treatment: its significance and impact on periodontal status. J Periodontol 1981;52:307-313.
• Cozzani G, Tonetti MS, Cozzani M. Long-term stability of root coverage following orthodontic treatment and oral hygiene of of a labially erupted lower incisor: case report with 15 years follow-up. Periodontal Insights 1997;4:4-6.
• Dorfman HS. Mucogingival changes resulting from mandibular incisor tooth movement. Am J Orthod 1978;74:286-297.
• Ericsson I, Lindhe J. Recession in sites with inadequate width of the keratinized gingiva: an experimental study in the dog. J Clin Periodontol 1984;11:95-103.
• Hall WB. Orthodontics and gingival grafting. In: Hall WB (ed). Decision making in periodontology. Philadelphie: BC Decker, 1988.
• Hall WH. Recent status of soft tissue grafting. J Periodontol 1977;48:587-597.
• Lauterstein AM, Pruzansky S, Barber TK. Effect of deciduous mandibular molar pulpotomy on the ruption of succedaneous premolars. J Dent Res 1962;41:1367-1372.
• Maynard GJ, Ochbseinben C. Mucogingival problems prevalence and therapy in children. J Periodontol 1975;46:543-552.
• McCormick J, Filostrat DJ. Injury of the teeth of succession by abscess of the temporary teeth. J Dent Child 1967;34:501-504.
• McDonald RE, Avery DR. Dentistry for the child and adolescent. Saint-Louis: CV Mosby, 1983.
• Parfitt GJ, Mjör I. A clinical evaluation of local gingival recession in children. J Dent Child 1964;31:257-262.
• Pini Prato G, Clauser C, Zuccati G. Pure mucogingival concerns of patients scheduled for orthodontics: a European view. In: Hall WB (ed). Decision making in periodontology. Saint-Luois: CV Mosby, 1993.
• Pini Prato G, Clauser C, Cortellini P. Periodontal plastic and mucogingival surgery. Periodontol 2000 1995;9:90-105.
• Pini Prato GP, Baccetti T, Giorgetti R, Agudio G, Cortellini P. Mucogingival interceptive surgery of buccal erupted premolars in patients scheduled for orthodontic treatment. A 7 year longitudinal study. J Periodontol 2000a;71:172-181.
• Pini Prato GP, Baccetti T, Giorgetti R, Agudio G, Cortellini P. Mucogingival interceptive surgery of buccally-erupted premolars in patients scheduled for orthodontic treatment. II. Surgically treated versus non surgically treated cases. J Periodontol 2000b;71:182-187.
• Pini Prato G, Baccetti T, Franchi L, Giorgetti R, Marinelli A. Relationship between pulpal involvement of primary molars and eruption pattern of premolars. Eur J Pediatr Dent 2001;2:73-78.
• Pini Prato GP, Mancini E, Papini O, Crescini A. Mucogingival approaches in young orthodontic patients: combined strategies for success. Semin Orthod 2014;20:177-187.
• Steiner GG, Pearson JK, Ainamo J. Changes of the marginal periodontium as a result of labial tooth movement in monkeys. J Periodontol 1981;52:314-320.
• Valderhaug J. Periapical inflammation in primary teeth and its effect on the permanent successors. Int J Oral Surg 1974;3:171-182.
• Wennström JL. Lack of association between width of attached gingiva and development of soft tissue recession: a 5-year longitudinal study. J Clin Periodontol 1987;14:181-184.
• Wennström JL. Mucogingival terapy. Ann Periodontol 1996;1:671-701.
• Wennström JL, Lindhe J, Sinclair F, Thilander B. Some periodontal tissue reactions to orthodontic tooth movement in monkeys. J Clin Periodontol 1987;14:121-129.