Parodontite agressive généralisée sévère et restauration vélo-palatineSevere generalized aggressive periodontitis and restoration of the cleft palate

Introduction

La parodontite agressive est une atteinte rapidement évolutive des tissus de soutien de la dent qui se caractérise par une perte d'attache et une destruction osseuse rapides (Page et al., ¹⁹⁸³). Elle survient très souvent chez des sujets jeunes, cliniquement sains et dont l'hygiène bucco-dentaire est bonne. Une prédisposition familiale de la maladie est observée. Elle peut être localisée ou généralisée (Armitage, ¹⁹⁹⁹). La fente vélo-palatine (FVP) est une embryopathie qui apparaît entre la 7^e et la 12^e semaine de grossesse à la suite d'un défaut de fusion des processus palatins qui, normalement, s'accolent d'avant en arrière pour constituer le voile et la voûte palatine (Fraser, ¹⁹⁵⁵ ; Friede, ¹⁹⁹⁸). Il s'agit d'une fente au niveau du palais mou qui s'étend de la luette jusqu'au niveau du palais dur. Cette embryopathie peut être associée à différents syndromes, comme la trisomie 21, et le syndrome de Pierre-Robin (Huynh-Ba et al., ²⁰⁰⁹), ou être isolée, donnant un défaut non syndromique (Marazita et Mooney, ²⁰⁰⁴). Les FVP isolées sans fente labiale représentent de 25 à 30 % des fentes, soit 1/3 300 à 1/10 000 naissances (Gundlach et Maus, ²⁰⁰⁶). Des variations selon l'ethnie, l'origine géographique, le statut socio-économique des parents et le sexe de l'embryon sont rapportées (Gorlin et al., 2001). Dans les pays en développement où les grossesses sont mal médicalisées, les maladies génétiques sont peu documentées. Sankalé et al., dans une étude réalisée à Dakar pendant une période de 5 ans et sur une série de 205 cas de malformations oro-faciales, ont retrouvé une prévalence de 47,8 % de fentes labio-palatines (Sankalé et al., 2001). L'étiologie de ces fentes est multifactorielle. Le rôle de facteurs environnementaux et une prédisposition génétique ont été évoqués dans leur survenue (Barrow et al., ²⁰⁰² ; Shi et al., ²⁰⁰⁷ ; Wilcox et al., ²⁰⁰⁷). Des signes bucco-dentaires sont souvent associés à ces malformations, notamment des anomalies de nombre, de position et parfois une hypoplasie des maxillaires (Chranowska et al., ¹⁹⁹⁰ ; Ulukapi et al., ²⁰⁰¹). Plusieurs auteurs ont montré que les sujets présentant une fente oro-faciale étaient plus à risque que les autres de développer une maladie parodontale (Salvi et al., ²⁰⁰³ ; Brägger et al., ¹⁹⁸⁵). Les sites avec fentes alvéolaires présentaient des destructions parodontales plus sévères que ceux sans fentes.

La prise en charge des fentes palatines est multidisciplinaire, allant de la consultation prénatale au traitement des séquelles post-chirurgicales éventuelles après la fin de la croissance. Au Sénégal, comme dans la plupart des pays en développement, la prise en charge des fentes palatines est tardive car moins stigmatisante que les fentes labiales. Aussi, le coût moyen du traitement chirurgical reste encore élevé pour la plupart des familles. Dans ce contexte, la prothèse maxillo-faciale joue un rôle essentiel dans la réhabilitation fonctionnelle et esthétique des patients comme complément de la chirurgie. Cet article décrit la prise en charge pluridisciplinaire d'une patiente de 30 ans atteinte de parodontite agressive généralisée sévère et présentant une fente vélo-palatine.

Présentation du cas clinique

Mlle F.H., âgée de 30 ans et née au Sénégal, s'est présentée au Service de parodontologie de l'université Cheikh-Anta-Diop de Dakar en janvier 2010, envoyée par un chirurgien-dentiste d'un centre de santé de la région de Dakar. Sa demande était tant esthétique que fonctionnelle car elle présentait un édentement antérieur non compensé et des mobilités dentaires. Elle se plaignait aussi de troubles de la phonation. L'anamnèse générale ne révèle aucune pathologie générale ni aucun antécédent familial de fente oro-faciale. La patiente évoque toutefois une perte dentaire précoce chez sa mère et sa grand-mère.

L'examen exobuccal est sans particularité. L'examen endobuccal révèle l'absence des 11, 22, 27, 46, 45, 31, 32, 41 et 42, une position palatine de la 23 et une lésion carieuse sur la 47, une fente vélo-palatine atteignant la luette et partiellement fermée par un traitement chirurgical lorsque la patiente avait 15 ans (^fig. 1).

L'examen parodontal met en évidence des dépôts importants de plaque (indice d'O'Leary de 57,1 %) (O'Leary et al., 1972), une inflammation gingivale généralisée (indice gingival de 1,27) (Löe et Silness, 1965) et un saignement au sondage (57 %) (Ainamo et Bay, ¹⁹⁷⁵). La patiente présente des récessions gingivales généralisées et des poches parodontales profondes supérieures ou égales à 6 mm (^{tableaux 1a et 1b, fig. 2}). L'évaluation de la mobilité dentaire (Mühlemann, ¹⁹⁵⁴) montre une mobilité de degré 2 sur les 14, 15, 33, 34, 35 et 43, de degré 3 sur les 36 et 37 et de degré 4 sur les 17, 16, 13, 12, 21, 24, 25 et 44. Des atteintes de furcations sont retrouvées sur les 47 et 36 (classe 2) et sur la 37 (classe 3).

L'examen radiographique sur orthopantomogramme (^fig. 3) objective une alvéolyse généralisée intéressant de 50 à 75 % de la hauteur radiculaire dans les secteurs postérieurs maxillaires et mandibulaires. Le bilan biologique retrouvé dans le dossier médical de la patiente est normal.

Le tableau clinique caractérisé par la présence de pertes d'attache sévères et d'une alvéolyse généralisée à l'ensemble de la denture, la prédisposition familiale et l'absence de maladie systémique permettent de poser le diagnostic de parodontite agressive généralisée sévère (Armitage, ¹⁹⁹⁹).

Traitement

Prise en charge parodontale

Une thérapeutique parodontale étiologique est instaurée, fondée sur la motivation à l'hygiène bucco-dentaire et son enseignement ainsi que sur un détartrage sus-gingival et sous-gingival. Un surfaçage radiculaire manuel est réalisé en 2 séances espacées d'une semaine, associé à des irrigations sous-gingivales de chlorhexidine à 0,2 %. L'avulsion des 16, 17, 13, 12, 21, 24, 25, 26 et 44 (compte tenu de leur mauvais pronostic parodontal) et de la 23 (en position palatine) est effectuée. Un traitement endodontique est réalisé sur la 36 et la 47 et une contention intracoronaire collée au composite est effectuée sur les 35-36-37. Une antibiothérapie à base d'amoxicilline 500 mg (2 g/j pendant 10 jours) associée à du métronidazole 500 mg (1,5 g/j pendant 10 jours) est instaurée en complément du traitement mécanique.

Une réévaluation effectuée 3 mois après la thérapeutique non chirurgicale montre une amélioration du statut parodontal avec une réduction des indices de plaque (57,1 % contre 7,5 %), d'inflammation (1,27 contre 0,82) et de saignement au sondage (57 % contre 3,4 %). Les profondeurs de sondage sont de 3 mm ou moins sur les dents résiduelles tandis que les récessions restent importantes (^{tableaux 2a et b} , ^{fig. 4 et 5} ). Sur le plan radiologique, on note une réparation osseuse (^{fig. 6 à 8}). Une thérapeutique de soutien est mise en place.

Restauration prothétique avec obturateur

La restauration prothétique est mise en œuvre après un délai de 6 mois. La fente palatine est au préalable comblée à l'aide d'une compresse enduite de vaseline pour que le matériau à empreinte ne fuse pas dans les zones de contre-dépouille (^fig. 9). Une empreinte primaire est réalisée avec un hydrocolloïde irréversible (de type alginate) dont la fluidité est contrôlée par modification des quantités de poudre et de liquide. Cette première empreinte est coulée au plâtre dur et un porte-empreinte individuel (PEI) est réalisé. Afin d'enregistrer la zone vélaire, la voûte palatine est rallongée avec une languette de pâte de Kerr modelée en bouche grâce à des mouvements de déglutition de la salive (^fig. 10). Après marginage du PEI en regard des crêtes édentées pour accentuer la rétention, l'empreinte secondaire est prise avec une pâte à l'oxyde de zinc (Luralite, Kerr) en prenant la précaution de ne pas la faire pénétrer dans la fente palato-vélaire (^fig. 11). L'empreinte est coulée au plâtre dur et des maquettes d'occlusion sont réalisées, essayées et réglées en bouche pour l'enregistrement du plan d'occlusion prothétique (POP), de la dimension verticale d'occlusion (DVO) et des rapports intermaxillaires. Un transfert sur articulateur permet le montage des dents. La mise en bouche des prothèses, succédant aux diverses étapes d'essayage, valide l'intégration esthétique et fonctionnelle d'une prothèse dite d'usage correspondant à une restauration partielle bimaxillaire avec obturateur (^{fig. 12 à 14}).

Discussion

L'objectif principal du traitement parodontal est de conserver un maximum de dents et de créer des conditions permettant d'assurer une bonne hygiène dentaire.

La parodontite agressive a la particularité d'évoluer rapidement si une thérapeutique appropriée n'est pas mise en œuvre dès l'apparition des premiers signes avec des conséquences fonctionnelles et esthétiques importantes (Goodson et al., ¹⁹⁸²). Au stade terminal de la maladie, les dents sont très mobiles et peuvent être expulsées spontanément. Les patients ont alors des difficultés à maintenir une hygiène bucco-dentaire adéquate, ce qui peut expliquer les quantités importantes de plaque retrouvées chez la patiente. Huynh-Ba et al. ont montré, dans une étude évaluant la progression de la maladie parodontale chez des patients atteints de fente labiale, palatine et alvéolo-palatine, des scores élevés de l'indice de plaque (O'Leary) et de l'indice de saignement au sondage (Huynh-Ba et al., ²⁰⁰⁹). Malgré la présence de poches parodontales profondes, un traitement non chirurgical a été mis en œuvre afin de ne pas augmenter les dénudations radiculaires déjà sévères chez la patiente. L'efficacité de cette approche fondée sur le détartrage et le surfaçage radiculaire, le renforcement des habitudes d'hygiène buccale du patient et un suivi régulier pour éliminer les nouveaux dépôts a été démontrée dans de nombreuses études longitudinales (Kaldahl et al., ¹⁹⁹³, ¹⁹⁹⁶ ; Adriaens et Adriaens, ²⁰⁰⁴). Les résultats se traduisent par la diminution du saignement au sondage et de la profondeur des poches, comme cela a été le cas pour notre patiente.

Les examens microbiologiques qui n'ont pas pu être réalisés auraient permis de confirmer la présence des bactéries, comme Aggregatibacter actinomycetemcomitans et Porphyromonas gingivalis, généralement retrouvées dans la parodontite agressive (American Academy of Periodontology, ²⁰⁰⁰). En l'absence de cette confirmation, nous avons opté d'emblée pour une bithérapie. En effet, l'invasion tissulaire qui caractérise ces germes impose en complément du traitement de la surface radiculaire une thérapie antimicrobienne (Van Winkelhoff et Winkel, ²⁰⁰⁵ ; Solts et Ting, ²⁰⁰² ; Rooney et al., ²⁰⁰²). Plusieurs études ont évalué l'utilisation des antibiotiques pour ralentir la progression de la parodontite et ont montré que, par voie systémique, leur utilisation permettait statistiquement un plus grand gain d'attache et une réduction de la profondeur des poches parodontales quelles que soient les mesures du sondage initial et la modalité thérapeutique utilisée (antibiothérapie associée au détartrage-surfaçage radiculaire ou au détartrage-surfaçage associé à une thérapeutique chirurgicale). De plus, le gain d'attache est plus important chez les patients souffrant de parodontite agressive que chez ceux atteints de parodontite chronique (Solts, ²⁰⁰⁴). Dans notre protocole, deux séances de surfaçage radiculaire ont été effectuées. Les études sur l'efficacité du traitement par désinfection globale (Quirynen et al., ¹⁹⁹⁵), tant sur le plan de la réduction de la profondeur des poches que sur celui du gain d'attache clinique, ne démontrent pas une supériorité nette par rapport à un débridement conventionnel par quadrant (Sanz et Teughels, ²⁰⁰⁸ ; Del Peloso Ribeiro et al., ²⁰⁰⁸).

La réévaluation effectuée 3 mois après la thérapeutique étiologique a montré une amélioration des signes cliniques (indice de plaque, d'inflammation et profondeur au sondage). La patiente faisait preuve d'une bonne hygiène bucco-dentaire, un effort qui se reflétait par un indice de plaque à 7,5 %.

Une thérapeutique de soutien rigoureuse a été instaurée avant la restauration prothétique. En effet, la condition majeure avant d'entreprendre un traitement prothétique est de s'assurer de la stabilisation de la maladie parodontale. Salvi et al. ont montré, après avoir traité et suivi pendant 25 ans des patients atteints d'une fente oro-faciale, une augmentation significative de la perte d'attache et de la profondeur des poches parodontales (Salvi et al., ²⁰⁰³). Ces destructions étaient plus importantes au niveau des dents en regard d'une fente alvéolo-palatine qu'ailleurs.

La restauration fonctionnelle et esthétique de la patiente a été possible, conformément à sa demande esthétique. Dans la situation particulière qu'elle présentait, le but n'est pas seulement de remplacer les dents absentes mais aussi et surtout de permettre la conservation des dents présentes dans un environnement parodontal sain tout en restaurant l'esthétique et la fonction occlusale (Davenport et Basker, ²⁰⁰⁰ ; Derrien et Jardel, ²⁰⁰²). Chez les patients porteurs d'une fente postérieure, des anomalies de position des dents peuvent être observées. Aussi, l'avulsion de la 23 en position palatine a été réalisée afin d'optimiser la rétention de la prothèse.

Au Sénégal, où il existe une grande disparité dans la démographie professionnelle, la prise en charge des fentes palatines est tardive entraîne des consultations tardives, comme cela a été le cas de notre patiente. Le faible niveau socio-économique des familles explique les difficultés à faire respecter le calendrier chirurgical, le suivi irrégulier et la déperdition des malades (Sankalé et al., ²⁰¹¹). Pour cette patiente, la prothèse obturatrice a pris le relais de la chirurgie. Elle a permis de rétablir une étanchéité entre la cavité buccale et les fosses nasales, de restaurer les fonctions de la sphère oro-faciale que sont la déglutition et l'alimentation, ainsi qu'une élocution correcte.

Afin de répondre aux besoins esthétiques de la patiente qui présentait une gencive tatouée et pour permettre un meilleur rendu esthétique de la prothèse en bouche, la fausse gencive au maxillaire a été colorée. Une thérapeutique de soutien a été mise en place avec des séances de contrôle régulières tous les 6 mois afin d'éviter tout risque de récidive de la maladie parodontale sur la denture restante. Brägger et al. ont montré que les patients porteurs d'une fente oro-faciale restaurés par une prothèse fixée ou amovible mais n'ayant pas été inclus dans un programme de thérapeutique de soutien avaient, pendant une période de 14 ans, présenté des scores de plaque élevés, une inflammation sévère et une augmentation des pertes d'attache (Brägger et al., ¹⁹⁹²).

De nombreuses études ont évalué l'influence du port d'une prothèse amovible sur la santé parodontale, particulièrement sur l'accumulation de la plaque, l'inflammation gingivale, la mobilité dentaire, la perte d'attache et l'alvéolyse (Bergman, ¹⁹⁸⁷ ; Bergman et al., ¹⁹⁷¹ ; Kleinfinger, ¹⁹⁸⁴ ; Drake et Beck, ¹⁹⁹³ ; Vanzeveren et al., ²⁰⁰²). Certaines d'entre elles ont rapporté que cette santé s'altérait (Markkanen et al., ¹⁹⁸⁷ ; Tuominen et al., ¹⁹⁸⁹). À l'inverse, des travaux ont montré que le port de prothèse amovible n'aggravait pas les lésions parodontales préexistantes (Derry et Bertram, ¹⁹⁷⁰ ; Kratochvil et al., ¹⁹⁸² ; Chandler et Brudvik, ¹⁹⁸⁴). Bergman et Ericson ont rapporté, après avoir suivi pendant 3 ans des patients atteints de maladie parodontale et porteurs de prothèse, que les scores de l'indice de plaque, d'inflammation et les profondeurs de poche étaient moins élevés chez ceux qui avaient bénéficié d'une thérapeutique de soutien régulière que chez les autres (Bergman et Ericson, ¹⁹⁸⁹).

Bien que la fente palatine soit moins stigmatisante que la fente labiale, la prothèse obturatrice a permis de réinsérer la patiente dans son environnement socio-familial. En effet, une étude portant sur le ressenti de 32 patients âgés de 16 à 25 ans opérés d'une fente labio-palatine a montré que pour plus de la moitié d'entre eux, la confiance en soi constitue un problème (Noar, ¹⁹⁹¹).

Conclusion

Cette observation montre le résultat favorable de l'approche pluridisciplinaire d'une parodontite agressive associée à une fente palatine. Le pronostic à long terme de la maladie dépend du contrôle de l'infection et d'un suivi régulier. Le recours à la prothèse maxillo-faciale comme relais de la prise en charge chirurgicale des séquelles postopératoires constitue une solution vu les résultats et le niveau de satisfaction de la patiente. Les aspects socio-économiques jouent en défaveur de la prise en charge des fentes oro-faciales au Sénégal qui nécessitent une approche multidisciplinaire très spécialisée incluant des chirurgiens plastiques, des orthodontistes, des parodontologistes, des orthophonistes et des psychologues.

Conflits d'intérêts

Les auteurs déclarent n'avoir aucun conflit d'intérêts concernant cet article

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