Prélèvement intra-oral : symphyse ou ramus ?Intra-oral bone graft: symphysis or ramus?

Introduction

En implantologie orale, l'étude des tissus résiduels fait partie de la programmation du plan de traitement. Cette étude est nécessaire pour l'obtention d'un résultat fonctionnel et esthétique. Tout site édenté doit être analysé dans les trois plans de l'espace. Les moyens de diagnostic conventionnels et les outils techniques assistés par ordinateur doivent faire partie de cette phase initiale. La gestion du tissu osseux est différente selon le degré de perte tissulaire. Cette perte de substance peut être d'origine physiologique, traumatique ou pathologique (Gruber et al., ¹⁹⁹⁶). Une perte osseuse importante impose une reconstruction de la crête alvéolaire avant la mise en place des implants (Reissmann et al., ²⁰¹² ; Misch et al., ¹⁹⁹² ; Misch, ²⁰⁰⁰).

L'os autogène est depuis toujours l'élément biologique de premier choix pour reconstruire les pertes tissulaires importantes (Tulasne et Andreani, ²⁰⁰⁵). Le site donneur peut être intra-oral ou extra-oral selon l'importance du défaut osseux (Seibert et Salama, 1996). Les prélèvements extra-oraux doivent impérativement être réalisés en milieu hospitalier et sous anesthésie générale. La période postopératoire peut être plus délicate et contraignante pour le patient avec deux sites chirurgicaux éloignés l'un de l'autre que pour le patient avec un seul site chirurgical. Les sites extra-oraux les plus fréquemment utilisés sont la crête iliaque et la voûte crânienne (Iizuka et al., ²⁰⁰⁴). Les sites de prélèvement intra-oraux des greffes autogènes les plus utilisés sont la symphyse mentonnière et la région ramique (Montazem et al., ²⁰⁰⁰). L'objectif du présent article est de présenter l'intérêt clinique de chaque possibilité thérapeutique avec ses avantages et ses inconvénients.

Greffon osseux : critères fondamentaux

De nombreux matériaux de substitution osseuse sont actuellement à la disposition des chirurgiens : os autogène, allogreffe, xénogreffe ou matériau alloplastique (Nissan et al., ²⁰¹¹ ; Williamson, ¹⁹⁹⁶ ; Lyford et al., ²⁰⁰³). La régénération cellulaire est un processus biologique complexe nécessitant des interactions cellulaires associées à des facteurs de stimulation (Mattout, ²⁰¹²). Les critères biologiques d'un matériau de substitution osseux sont (Chaushu et al., ²⁰¹⁰ ; Hoexter, ²⁰⁰²) :

– la biocompatibilité (le matériau ne doit pas être pathogène ou induire une pathologie) ;

– la viabilité (adaptation cellulaire permettant l'intégration avec le site receveur et limitant le risque de nécrose) ;

– l'ostéogenèse (potentiel du greffon de recréer le cycle physiologique, apport des cellules viables et synthèse de la matrice osseuse) ;

– l'ostéoconduction (le substitut osseux crée une charpente ostéoconductrice qui s'incorpore dans le site receveur et participe à la formation d'un nouvel os) ;

– l'ostéo-induction (les cellules vivantes sont combinées avec des facteurs de croissance spécifiques permettant la différenciation des cellules mésenchymateuses en ostéoblastes).

L'os autogène présente les caractéristiques biologiques idéales (Perriat et Chavrier, ²⁰⁰⁰). Malgré la présence de nouvelles propositions thérapeutiques et de nouveaux matériaux de substitution tissulaire, l'os autogène reste le matériau de choix (Tulasne et Andreani, ²⁰⁰⁵ ; Aghaloo et Moy, ²⁰⁰⁷).

Rappel anatomique

La mandibule est un os impair, médian et symétrique d'origine membraneuse, issu d'une fusion bilatérale. Elle est constituée d'un corps en forme d'arc et de 2 branches montantes. C'est une masse spongieuse enveloppée de tissu compact variant de 3 à 5 mm. Elle a la structure d'un os long dont le canal médullaire serait comblé par un tissu aréolaire à trabécules épais.

La symphyse mentonnière est une crête médiane, localisée dans la partie antérieure. Elle a une forme pyramidale à base inférieure et continue en bas avec le tubercule mentonnier situé à chaque extrémité de sa base. Au-dessus de la symphyse mentonnière, la morphologie est soulevée en saillies verticales répondant aux racines des incisives et de la canine ; entre ces saillies arrondies, des sillons répondent aux cloisons interalvéolaires. Le foramen mentonnier, ou orifice du canal dentaire inférieur, par lequel émerge une artériole et le bouquet du nerf dentaire inférieur est localisé à 25 ou 30 mm de chaque côté de la symphyse mentonnière.

Le ramus mandibulaire représente la partie ascendante de la mandibule, ou branche montante. Il est rectangulaire et allongé de haut en bas. Sa limite inférieure est la zone rétromolaire. Pour Misch, les limites anatomiques du ramus sont le processus coronoïde, les dents molaires, le canal alvéolaire inférieur et la largeur de la mandibule postérieure (Misch, ¹⁹⁹⁷).

Mécanique et biologie des sites donneurs intra-oraux

La symphyse mentonnière et le ramus ont une origine embryologique de type membraneuse identique à celle de l'os alvéolaire (site receveur). L'os du menton est un os cortico-spongieux et celui de ramus est cortical avec la possibilité de prélever de l'os spongieux dans la région rétromolaire (Misch, ²⁰⁰⁰). Les greffons prélevés sur les sites mandibulaires assurent, par leur nature corticale, la résistance mécanique aux contraintes imposées par les implants et contribuent, par leur constitution spongieuse, à la régénération ostéogénique. Cette régénération osseuse peut être due à la revascularisation précoce du greffon. En effet, les sites donneur et receveur ont la même origine ectomésenchymateuse avec un potentiel d'incorporation facile grâce à la similarité biochimique de molécules de protocollagène (Misch, ²⁰⁰⁰). La capacité ostéo-inductrice du greffon cortical est expliquée par la présence de protéines morphogénétiques osseuses en concentration élevée et de facteurs de croissance qui facilitent la rétention du greffon au site receveur (Perriat et Chavrier, ²⁰⁰⁰).

Approches chirurgicales

Prélèvement symphysaire (fig. 1 à 15)

Deux tracés d'incision sont proposés, le premier qui consiste à réaliser un abord sulculaire (Misch et al., ¹⁹⁹²). L'incision est intrasulculaire au niveau des incisives, elle est associée à deux incisions de décharge au niveau des canines inférieures (Tulasne et Andreani, ²⁰⁰⁵). L'incision sulculaire est indiquée quand il y a moins de 4 mm en hauteur de tissu kératinisé autour les dents inféro-antérieures (Raghoebar et al., ²⁰⁰¹ ; Cordaro et al., ²⁰¹¹). Un risque de récession gingivale est possible avec cette approche en présence d'un biotype gingival fin (Misch et al., ¹⁹⁹²).

La seconde possibilité consiste à réaliser le tracé primaire au niveau de la ligne muco-gingivale entre les canines. Ce premier tracé est suivi d'incisions de décharge au niveau des extrémités de l'incision initiale.

Un décollement muco-périosté est ensuite réalisé jusqu'au bord basilaire. Un écarteur bilatéral facilite l'accès direct au site chirurgical.

La dimension du greffon à prélever est faite après mesure du défaut osseux à reconstruire. Les traits d'ostéotomie sont réalisés sous irrigation abondante à l'aide d'un disque, d'une fraise boule fine, d'une fraise tronco-conique très fine ou d'un insert conçu pour ce type de chirurgie. En général, une forme rectangulaire est dessinée par ostéotomie. Cette forme doit être similaire à celle du site receveur. La distance séparant les deux foramina mentonniers permet de prélever un greffon pour reconstruire des défauts jusqu'à 4 dents (Misch et al., ¹⁹⁹²).

Les limites anatomiques de cette approche sont formées par les racines des incisives et des canines mandibulaires, les foramina mentonniers, le rebord inférieur du menton et la corticale linguale. Le trait de l'ostéotomie doit respecter au moins 4 mm sous les apex dentaires et être à 5 mm du rebord basilaire. Une distance de sécurité de 5 mm par rapport aux foramina mentonniers doit être également respectée. Des perturbations transitoires de la sensibilité mentonnière et/ou des dents incisives sont fréquentes pendant quelques semaines (Antoun et al., ²⁰⁰⁷).

La réalisation d'un scanner ou d'une tomographie avant l'intervention permet de localiser avec précision la position des foramina mentonniers ainsi que des éventuelles prolongations du canal dentaire (Pasquet et Cavézian, ²⁰⁰⁹). Cet examen permet également d'évaluer le volume osseux disponible à partir des apex dentaires et la largeur de la symphyse. La largeur du greffon peut être de 4 à 8 mm selon la profondeur du défaut osseux à traiter. Une reconstruction dans les trois plans de l'espace est réalisée avec cette approche.

Le bloc osseux est détaché à l'aide d'un ciseau à os fin et d'un maillet chirurgical. En présence d'un os très corticalisé, l'ostéotomie par percussion doit être réalisée en alternance sur chaque extrémité du greffon. Le greffon osseux est ainsi décollé. Il sera rapidement adapté au site receveur avant de le fixer à l'aide de vis d'ostéosynthèse. Les sutures doivent faciliter la parfaite couverture du lambeau sur le greffon sans tension importante. Les berges doivent être complètement coaptées.

Le patient doit être prévenu de la violence des chocs pendant la percussion du maillet sur les ciseaux à os. Les dents doivent être protégées en mettant des compresses avant de demander au patient de mordre.

Avant de le façonner, le prélèvement osseux est mis dans une cupule contenant du sérum physiologique. L'os spongieux peut être récupéré dans le site du prélèvement à l'aide d'une pince gouge ou des fraises chirurgicales.

Prélèvement ramique (fig. 16 à 35)

Misch a décrit la technique opératoire pour utiliser de l'os ramique en implantologie orale (Misch, ¹⁹⁹⁶). Deux voies d'abord au site osseux sont proposées par Tulasne (Tulasne et Andreani, ²⁰⁰⁵). La première est une voie sulculaire similaire à celle réalisée lors d'une extraction de dent de sagesse incluse. L'incision primaire peut être prolongée en distal ou en mésial par une incision de décharge vestibulaire. La seconde possibilité est une voie muqueuse vestibulaire. Elle est sagittale avec une incision située à 6 à 8 mm au-delà de la ligne muco-gingivale. Elle s'étend de la région prémolo-molaire jusqu'au trigone rétromolaire. Cette incision peut remonter sur le bord antérieur du ramus sans dépasser le niveau du plan d'occlusion afin de ne pas léser la branche externe du nerf buccal (Cordaro et al., ²⁰¹¹ ; Clavero et Lundgren, ²⁰⁰³).

Un décollement muco-périosté est réalisé et le lambeau est récliné. La morphologie de l'ostéotomie dépend directement de la reconstruction osseuse à réaliser (Capelli, ²⁰⁰³).

Quatre tracés dans l'os sont faits : un tracé supérieur en distal de la dernière dent présente sur l'arcade ou vestibulaire aux molaires ; un tracé inférieur selon la hauteur nécessaire. Ces deux ostéotomies déterminent la longueur du greffon. Elles sont reliées par un tracé mésial et un distal. Les ostéotomies sont faites à l'aide de fraises chirurgicales, d'une scie circulaire ou d'inserts à microvibrations. La profondeur des ostéotomies est prédéterminée selon la largeur du défaut à traiter.

Un scanner ou une tomographie est un des moyens de diagnostic indispensables pour déterminer la position du canal dentaire mandibulaire par rapport au versant buccal mandibulaire de la zone ramique.

Le prélèvement se fait par clivage à l'aide de ciseau à os droit ou courbe. Le greffon est luxé progressivement jusqu'à sa complète séparation au niveau de l'ostéotomie inférieure.

Les limites anatomiques du prélèvement ramique sont le versant vestibulaire des molaires mandibulaires, le nerf mandibulaire et l'apophyse coronoïde. Les dimensions moyennes d'un greffon prélevé dans cette région sont de 4 mm d'épaisseur, 5 cm de longueur et 1 cm de hauteur (Misch, ¹⁹⁹⁷). Ce volume osseux permet une augmentation de crête dont la résorption est modérée et qui peut s'étendre jusqu'à 3 dents (Antoun et al., ²⁰⁰¹).

Une fois que le prélèvement osseux est réalisé, il doit être parfaitement façonné pour pouvoir adapter le côté spongieux au site receveur préalablement préparé. Des perforations sur la corticale du site receveur peuvent être réalisées pour optimiser la vascularisation du greffon. Celui-ci est ensuite fixé par des vis d'ostéosynthèse. Les espaces vides entre le site receveur et le greffon sont comblés avec de l'os autogène en copeaux. Les sutures doivent permettre une parfaite couverture des tissus mous sur le greffon sans tension importante. Les bords du lambeau doivent être complément hermétiques.

Avantages, inconvénients et morbidité

L'os autogène présente des caractéristiques mécaniques et biologiques idéales pour la reconstruction tissulaire de déficits alvéolaires. Le choix du site donneur intra-oral dépend directement de la quantité d'os à reconstruire, de la disponibilité tissulaire du site donneur et de l'accès chirurgical. En effet, ces trois paramètres sont variables selon la situation clinique. La présence d'une symphyse très fine ou d'un canal mandibulaire vestibulaire et haut peut contre-indiquer le prélèvement respectivement symphysaire ou ramique. Un patient avec une limitation d'ouverture buccale importante empêche également le choix du prélèvement ramique.

La morbidité du site donneur intra-oral entre la symphyse et le ramus a fait le sujet des plusieurs publications scientifiques Les avantages et les inconvénients de chaque protocole ont été analysés (Misch, ¹⁹⁹⁷ ; Raghoebar et al., ²⁰⁰¹ ; Nkenke et al., ²⁰⁰¹, ²⁰⁰² ; Clavero et Lundgren, ²⁰⁰³ ; Silva et al., ²⁰⁰⁶ ; Antoun et al., ²⁰⁰⁷ ; Weibull et al., ²⁰⁰⁹ ; Cordaro et al., ²⁰¹¹).

Raghoebar et son équipe présentent 21 patients pour lesquels le site de choix a été la symphyse (Raghoebar et al., ²⁰⁰¹). Des contrôles cliniques et radiographiques ainsi que des questionnaires de suivi ont permis de constater la présence d'une paresthésie passagère, la déhiscence d'une incision vestibulaire, une douleur persistante pendant 3 mois (1 patient) et tropisme météorologique persistant chez 4 patients. Weibull et al., dans leur étude rétrospective sur 60 patients pendant 4 à 14 ans de suivi, ont utilisé les mêmes moyens d'analyse. Les résultats de l'étude indiquent une morbidité faible. Ils présentent des symptômes transitoires chez quelques patients : douleurs, paresthésie des incisives inférieures et des tissus mous, engourdissement et rigidité mentonnière, tropisme météorologique chez 2 patients. Chez 1 patient, un changement de contour du menton est signalé (légère concavité). Il a été détecté par l'examen clinique alors que le patient ne l'avait pas remarqué (Weibull et al., ²⁰⁰⁹).

Misch a étudié les cas de 50 patients présentant des insuffisances osseuses à traiter par des greffes intra-orales avant placement des implants (Misch, ¹⁹⁹⁷). Le prélèvement rétromolaire a été choisi pour 19 patients et le prélèvement symphysaire pour 31 après évaluation clinique et radiographique des sites receveurs et donneurs. Cet auteur a trouvé un volume de prélèvement plus important à la symphyse (1,74 cm³) que dans la zone rétromolaire (0,9 cm³). L'analyse de la morbidité révèle 3 cas de déhiscence gingivale vestibulaire de la symphyse dont 2 avec infection du site donneur; aucun cas de déhiscence ou d'infection n'est signalé pour les sites ramiques. Trois cas de paresthésie transitoire mentonnière sont rapportés, en revanche aucune perturbation neurologique ne l'est pour les prélèvements ramiques. Neuf patients ont décrit une altération de sensation (hyposensibilité) des incisives inférieures après un abord symphysaire. L'auteur ne rapporte pas de différence significative sur les résorptions des greffes. Les deux approches présentent une bonne stabilité tissulaire après cicatrisation. Aucun échec implantaire est à déplorer. Pour Misch le site ramique offre plus d'avantages que le site symphysaire sauf dans les cas où l'accès chirurgical est limité et quand le volume et la forme du site donneur limitent l'indication.

Clavero et Lundgren ont réalisé une étude rétrospective permettant de comparer la morbidité des deux sites du prélèvement auprès de 53 patients (29 sites symphysaires et 24 sites ramiques) suivis pendant 18 mois (Clavero et Lundgren, ²⁰⁰³). L'intensité et la durée de l'algie postopératoire étaient plus marquées chez les patients avec le prélèvement mentonnier. Aucune différence fonctionnelle (parler, manger et boire) n'a été rapportée. En revanche, une limitation de l'ouverture buccale et de la mastication était signalée par les patients ayant eu un prélèvement rétromolaire. Une altération de sensibilité était notée chez 22 patients avec une approche symphysaire et 5 patients avec une approche ramique. Quinze patients du groupe mentonnier et 1 du groupe rétromolaire ont considéré avoir une altération permanente de sensation. Dix patients du groupe symphysaire ont signalé un changement du contour de menton mais l'examen clinique n'a rien confirmé. Le taux de satisfaction a été élevé : 48 patients sont satisfaits du traitement et 50 d'entre eux sont prêts à subir de nouveau une approche chirurgicale.

Cordaro et al. ont étudié la morbidité des sites donneurs utilisant une évaluation transversale pendant 4 ans. Les mêmes incidents que ceux cités par les études ci-dessus ont été mentionnés avec des différences similaires entre les sites mentonniers et ramiques (Cordaro et al., ²⁰¹¹). Ces auteurs ont trouvé un taux de complications et de séquelles transitoires plus significatif pour le prélèvement symphysaire que ramique.

Critères de choix du site donneur

Quatre éléments déterminent le choix du site de prélèvement intra-oral :

– l'examen clinique et radiographique du site présentant le défaut osseux. Selon le manque tissulaire à gagner le choix d'un site intrabuccal est confirmé. Si le défaut osseux est très important le choix se portera sur un site extrabuccal ou un autre type de greffe ;

– l'accès au site opératoire. Un patient présentant une ouverture limitée ou une musculature rigide au niveau de la joue complique le geste chirurgical. La manipulation tissulaire chez le patient obèse est également plus délicate que chez le patient non obèse. Dans ces situations cliniques, le choix du site donneur se portera sur la symphyse ;

– les caractéristiques morphologiques et les structures anatomiques avoisinantes. Le site donneur doit permettre de réaliser un prélèvement osseux qui compense largement le manque osseux. Le ou les sites donneurs doivent être étudiés à l'aide d'une tomographie ou d'un scanner. La disponibilité osseuse doit être mesurée dans les trois plans de l'espace, ainsi que la position des structures anatomiques avoisinantes. La présence de racines longues des incisives inférieures guide le choix thérapeutique vers le ramus. Par opposition, la présence d'un canal mandibulaire proche de la corticale externe et du triangle rétromolaire contre-indique le prélèvement ramique ;

– le patient doit être informé sur les deux possibilités thérapeutiques (symphyse et ramus). Les éléments diagnostiques doivent être pris en considération. Le clinicien doit guider le patient sur le meilleur choix du site donneur et lui expliquer les possibles complications qui peuvent survenir. Certains patients préfèrent si possible le site ramique car, assez souvent, ils craignent l'apparition d'une déformation faciale au niveau du menton.

Conclusion

La reconstruction osseuse à l'aide de greffes autogènes d'origine intrabuccale est un excellent choix thérapeutique. Les caractéristiques mécaniques et biologiques de l'os autogène permettent d'obtenir de très bons résultats. Les sites donneurs intra-oraux les plus fréquemment utilisés sont la symphyse mentonnière et la zone ramique. Le choix du site de prélèvement est réalisé selon le volume du défaut à reconstruire, l'accès au site opératoire, la disponibilité tissulaire du site donneur et l'information au patient. La morbidité des sites de prélèvement est relativement faible. Cependant, un certain nombre de complications sont décrites dans la littérature scientifique. Une morbidité plus importante est signalée au niveau de la symphyse que du ramus. Si les conditions cliniques sont favorables, le chirurgien doit privilégier le prélèvement ramique.

Conflits d'intérêts

Les auteurs ont indiqué n'avoir aucun conflit d'intérêts concernant cet article.

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