Péri-implantites : étiologies et thérapeutiquesPeri-implantitis: etiologies and therapeutics

Introduction

En implantologie, le traitement du secteur antérieur présente un certain nombre de spécificités qui distinguent ce type de thérapeutique des traitements implantaires traditionnels. Aux impératifs fonctionnels fondés sur l’obtention de l’ostéo-intégration s’ajoute une obligation de résultat esthétique découlant essentiellement de la topographie des tissus mous péri-implantaires. Les facteurs de réussite de ce type de traitement sont directement liés à la prise en compte d’un certain nombre de paramètres.

Paramètres cliniques

L’observation fine des paramètres cliniques permet de définir la chronologie du traitement. Certaines difficultés sont identifiables dès l’observation clinique préopératoire. On distingue :

– le facteur général, c’est-à-dire le patient avec ses éventuelles pathologies, son immunité et ses habitudes. On n’établira pas le même plan de traitement pour un patient sans facteur de risque général, un patient fumeur et stressé ou un patient diabétique. La réponse de l’hôte aux thérapeutiques est un élément déterminant de la réussite du traitement qu’il convient d’évaluer au mieux. Par ailleurs, la prise en compte des attentes du patient est capitale ;

– les facteurs locaux, dont certains sont essentiels et visibles dès la première consultation :

– la forme des dents et l’état des dents adjacentes à l’édentement qui constituent un élément primordial de la décision thérapeutique,

– la ligne du sourire et le degré de visibilité du parodonte,

– le biotype gingival, fin et festonné, qu’il faut aménager, ou épais et plat, constituant un facteur favorable,

– l’anatomie gingivale, selon qu’elle est intacte ou qu’elle a subi des modifications de forme, de topographie, de texture et de couleur,

– l’anatomie osseuse, avec trois éléments clés à repérer, soit le niveau osseux cervical, l’existence des septa et l’intégrité de la corticale vestibulaire permettant de conserver la convexité alvéolaire.

Deux types d’examens radiologiques sont indispensables avant toute prise de décision :

– un simple cliché rétroalvéolaire permet de s’assurer de l’intégrité des septa interdentaires. La hauteur du septum conditionne directement l’existence et le niveau de la papille interdentaire. En cas de défaut alvéolaire, le niveau du septum fixe le meilleur niveau de la reconstruction osseuse que l’on puisse obtenir sur le site édenté ;

– une radiographie tridimensionnelle semble incontournable car elle permet d’évaluer, sur les coupes obliques, le volume osseux, l’épaisseur et l’intégrité de la corticale vestibulaire ainsi que, éventuellement, le profil de l’alvéole d’extraction. Ces différents paramètres sont à prendre en compte pour envisager un positionnement tridimensionnel convenable de l’implant car le site implantaire est la plupart du temps différent du site extractionnel, les racines dentaires étant habituellement plaquées contre une corticale vestibulaire très fine (Kan et al., ²⁰¹¹).

Enfin, le motif de l’extraction – qu’il soit traumatique, lié à une atteinte carieuse, à la résorption interne d’une dent ankylosée, ou bien infectieux – a des implications directes sur l’attitude thérapeutique. On ne choisit l’implantation immédiate que lorsque les paramètres tissulaires sont favorables d’un point de vue biologique et topographique.

La multiplicité des facteurs révèle que le traitement implantaire du secteur antérieur ne peut s’appuyer sur une méthodologie unique mais doit faire appel à différents protocoles répondant à des situations cliniques spécifiques et découlant de la prise en compte des paramètres précités. Nous avons choisi de distinguer trois situations cliniques :

– un contexte muqueux et osseux favorable ;

– un contexte muqueux défavorable ;

– un contexte muqueux et/ou osseux défavorable.

Principes généraux

Protocole d’extraction

Dans le protocole d’extraction-implantation immédiate, l’extraction pré-implantaire ne suit pas le protocole habituel décrit et utilisé en chirurgie buccale traditionnelle. Très souvent, l’avulsion de la dent prend plus de temps que la mise en place de l’implant lui-même car le protocole d’avulsion doit être très strict avec des objectifs clairement définis, à savoir :

– réaliser une extraction atraumatique ;

– conserver l’environnement osseux en évitant toute compression excessive sur l’os pendant l’avulsion, génératrice de résorption secondaire ;

– éviter les fractures radiculaires ;

– éviter les fractures osseuses ;

– ne pas utiliser une instrumentation agressive ;

– opter pour l’utilisation de périotomes ;

– utiliser la piézochirurgie pour l’extraction et la décontamination du site extractionnel.

La piézochirurgie (Harder et al., ²⁰⁰⁹ ; Vercellotti et al., ²⁰⁰⁵) présente des avantages majeurs par rapport à l’instrumentation rotative, entre autres :

– l’ostéotomie est submillimétrique ;

– le phénomène de cavitation et d’irrigation peropératoire permet un refroidissement efficace des tissus et une parfaite visibilité du champ opératoire ;

– la modulation des fréquences utilisées autorise une adaptation permanente aux critères quantitatifs et qualitatifs du tissu osseux concerné ;

– une gamme d’inserts très variée permet de prendre en compte toutes les particularités anatomiques de la dent à extraire.

Protocole de mise en place de l’implant : positionnement tridimensionnel

Le positionnement tridimensionnel de l’implant dans le secteur antérieur est réalisé dans un site dont le volume osseux va évoluer lors de la cicatrisation postextractionnelle. Le positionnement implantaire n’est pas conditionné par le volume osseux résiduel mais par le contexte dento-parodontal environnant dans lequel implant et prothèse supra-implantaire vont s’inscrire. L’anticipation de ces changements géométriques qui, dans les trois premiers mois, peuvent concerner 21 % du volume osseux (Bousquet et al., ²⁰¹¹) est indispensable. Elle est cruciale si on adopte le protocole d’extraction et d’implantation immédiate.

Positionnement sagittal : rapport entre implant et corticale vestibulaire

Le positionnement implantaire et le devenir de la corticale vestibulaire sont intimement liés.

Les modifications de positionnement ont eu lieu grâce aux études sur la corticale vestibulaire et, en particulier, sur son anatomie, sa réponse à l’extraction et son lien à la vascularisation environnante.

Braut et al. ont étudié, à l’aide d’un cone beam, l’épaisseur de cette corticale (Braut et al., ²⁰¹¹), ce qui a permis d’apprendre que, dans les secteurs antérieurs, elle est souvent très fine : dans 55 à 67 % des cas, son épaisseur est comprise entre 0,5 et 0,7 mm. Il n’existe pas d’apport vasculaire intrinsèque de la corticale, dont l’épaisseur est souvent inframillimétrique. La vascularisation de la corticale présente une double origine : le périoste qui la recouvre et le desmodonte de la dent. La perte du desmodonte consécutive à l’extraction contribue à deux facteurs essentiels qui conduisent à la perte osseuse vestibulaire :

– la corticale vestibulaire est un os fasciculé, sa physiologie est intimement liée aux ostéoblastes situés entre les faisceaux de fibres parodontales qui vont disparaître lors de l’extraction ;

– la rupture de l’apport vasculaire d’origine desmodontale consécutive à l’extraction est décisive dans la perte osseuse (Nevins et al., ²⁰⁰⁶).

La seconde source vasculaire pour la corticale vestibulaire est le périoste. Blanco et al. implantent des chiens beagle immédiatement après extraction avec ou sans lambeau et montrent que si la technique n’a pas d’effet sur le contact os-implant et donc sur l’ostéo-intégration, il n’en est pas de même pour la conservation de la corticale vestibulaire (Blanco et al., ²⁰⁰⁸). Comme le montre leur étude, après cicatrisation, le niveau des tissus mous est moins apicalisé dans les chirurgies sans lambeau. De même, la perte osseuse est plus faible le long de l’implant (0,82 mm au lieu de 1,33 mm) si aucun lambeau n’est levé.

La perte de hauteur d’os vestibulaire, souvent liée à un mauvais positionnement tridimensionnel de l’implant, est aussi liée au choix du protocole chirurgical. Dans la littérature scientifique, peu d’articles indiquent l’épaisseur idéale de la corticale vestibulaire. Certains évoquent la nécessité de 2 mm d’os vestibulaire (Qahash et al., ²⁰⁰⁸ ; Spray et al., ²⁰⁰⁰).

Dans les sites extractionnels antérieurs, cette situation n’est présente que dans moins de 8,6 % des cas (Braut et al., ²⁰¹¹). Seuls les sites cicatrisés et éventuellement reconstruits peuvent prétendre à un positionnement implantaire qui permet de conserver 2 mm d’os vestibulairement. Dans les autres cas, on se retrouve dans les stratégies de mise en place de l’implant à distance de la corticale afin de recréer un volume suffisant pour une interposition d’os spongieux vascularisé.

Une épaisseur préalable de 2 mm d’os vestibulaire est déterminante dans la conservation de la corticale après la mise en fonction de l’implant (Grunder et al., ²⁰⁰⁵).

La compréhension des phénomènes biologiques influence les choix implantaires qui, de nouveau, vont dans le sens de la diminution du diamètre des implants.

Araujo et al. ont publié une série d’articles dans le but de répondre à cette problématique qui lie extraction et implantation immédiate. Le protocole adopté a une influence sur la persistance de la corticale vestibulaire. Leurs études montrent l’importance du positionnement et du choix du diamètre de l’implant sur le résultat osseux. Leur premier article étudie la perte de la corticale vestibulaire après extraction dentaire (Araujo et Lindhe, ²⁰⁰⁵). L’étude suivante porte sur la perte de la corticale vestibulaire chez 6 chiens beagle avec ou sans mise en place d’implant après extraction (Araujo et al., ²⁰⁰⁶). Dans cette étude, les auteurs utilisent le site d’extraction comme site implantaire et placent l’implant au contact de la corticale vestibulaire. Le résultat montre que l’extraction d’une dent et la mise en place d’un implant simultanée ne préservent en aucun cas de la perte de la corticale vestibulaire si celle-ci est au contact de l’implant.

Cependant, Covani et al. font une lecture critique de l’article d’Araujo et al. de ²⁰⁰⁵ (Covani et al., ²⁰¹⁰). Ils soulignent que les auteurs ont utilisé des implants de 4,1 mm de diamètre alors que les alvéoles exploitées des chiens beagles ont un diamètre de 3,6 mm. Dans ce protocole, la réalisation des alvéoles implantaires induit un surforage défavorable à la préservation du capital osseux. La mise en place d’implants de 3,25 mm dans des alvéoles déshabitées, positionnés au contact de la corticale linguale, provoquerait une perte réduite de 0,5 mm au lieu de 2,6 mm.

Dans une nouvelle étude, Araujo et al., évoluant dans leur pensée, modifient le diamètre implantaire de leur expérimentation en choisissant un implant de 3,3 mm (0,85 mm de moins que les précédents) (Araujo et al., ²⁰¹¹). Ce nouveau diamètre est inférieur à celui de l’alvéole implantée. De plus, ils positionnent les implants au contact de la corticale palatine, ce qui libère un espace entre l’implant et la corticale vestibulaire, contrairement à ce qui existait dans l’étude précédente. Ce choix va à l’inverse des stratégies antérieures où la recherche de la stabilité primaire et l’appui cortical incitaient à venir au contact de la corticale vestibulaire en utilisant des implants de plus gros diamètre. La compréhension des phénomènes biologiques conduit à un changement du positionnement implantaire mais aussi à une évolution du choix du diamètre implantaire vers un diamètre moins large. Les auteurs utilisent un biomatériau non résorbable pour combler le hiatus laissé entre l’implant et la corticale. Implant et biomatériau reconstituent le volume de la dent perdue (^fig. 1).

Afin de stabiliser le positionnement des tissus mous, on peut associer une greffe conjonctive. Cette technique est illustrée par le cas clinique suivant.

Mme L, 40 ans, présente une fracture radiculaire de la 12 nécessitant son avulsion. La corticale vestibulaire épaisse permet une extraction-implantation immédiate sans lambeau, avec mise en situation prothétique immédiate (^fig. 2 à ⁷).

Le cone beam de contrôle à 3 mois (^fig. 8) montre le volume de la crête après cicatrisation. On note que dans cette situation clinique, la finesse de la crête impose un positionnement implantaire légèrement vestibulé par rapport à l’axe prothétique. L’émergence implantaire ne permet pas un accès cingulaire du vissage.

Le choix du positionnement plus palatin est validé par une étude (Evans et Chen, ²⁰⁰⁸) qui montre que le biotype parodontal a un effet moins significatif sur la conservation des volumes gingivaux et osseux qu’un positionnement vestibulaire du col implantaire. Une position vestibulaire provoque trois fois plus de récessions muqueuses qu’un positionnement palatin.

Positionnement mésio-distal : rapport entre implants et structures voisines

La littérature scientifique permet de fixer les dimensions de l’espace biologique horizontal et, donc, la distance nécessaire entre dent et implant ou entre 2 implants afin de préserver le capital osseux présent et, par conséquent, le volume des papilles (Salama et al., ¹⁹⁹⁸).

Ces valeurs dans la restauration antérieure ont été modifiées (Armand, ²⁰⁰⁸) :

– 2 mm de distance interproximale minimale entre dent et implant ;

– 3 mm de distance interproximale minimale entre 2 implants.

Le maintien des papilles dans les secteurs antérieurs est un des objectifs dans la réussite du traitement implantaire. La hauteur de celles-ci est le reflet de la présence des septa. L’épaisseur du septum conditionne l’existence d’une vascularisation suffisante. Comme pour la corticale vestibulaire, la vascularisation est décisive pour assurer la pérennité osseuse. Dans le cas d’un implant voisin d’une dent, le desmodonte de celle-ci apporte un flot vasculaire qui permet un positionnement implantaire à 2 mm de la dent voisine. Dans le cas de 2 implants voisins, le septum n’aura que sa vascularisation propre et celle du périoste. Dans ce cas, qui est le plus défavorable, la distance qui doit séparer les implants est de 3 mm.

Positionnement vertical de l’implant : rapport du col implantaire et du sommet de la crête osseuse

Gargiulo et al. ont défini l’espace biologique autour de la dent (Gargiulo et al., ¹⁹⁶¹). Il se situe entre le sommet de la crête osseuse (^fig. 9a.1) et le fond du sulcus (^fig. 9a.4). Il mesure environ 2,04 mm et il est constitué de l’attache épithéliale (0,97 mm) (^fig. 9a.3) et de l’attache conjonctive (1,07 mm) (^fig. 9a.2).

Berglundh et al. ont identifié une structure identique autour des implants (Berglundh et al., ¹⁹⁹¹). Elle joue le même rôle en isolant milieux extérieur et intérieur et constitue une réponse cicatricielle à l’acte chirurgical implantaire. Sa dimension est d’environ 3 mm et elle est également située entre le sommet de la crête osseuse (^fig. 9b.1) et le fond du sulcus (^fig. 9b.4). Elle se compose de 2 mm d’attache épithéliale (^fig. 9b.3) et de 1 mm d’attache conjonctive (^fig. 9b.2).

Lors de la réalisation de la chirurgie implantaire, on effectue une brèche entre les milieux extérieur et intérieur. La cicatrisation a été décrite par Berglundh et al. (Berglundh et al., ²⁰⁰⁷). L’adhésion des tissus mous est observée au bout de 4 semaines. L’orientation des fibres de collagène est parallèle au col de l’implant. De plus, contrairement à la dent naturelle, l’espace biologique péri-implantaire est caractérisé par une absence d’ancrage cémentaire et une concentration moindre de fibroblastes. Ce double constat explique la fragilité de cet espace.

Pour respecter la double exigence biologique et esthétique, le degré d’enfouissement vertical est lié à la situation du collet clinique des dents adjacentes, au diamètre de l’implant posé (Armand, ²⁰⁰⁸) et au type de l’implant.

Il existe deux positionnements verticaux possibles pour un implant en fonction du dessin du col et du type de connectique (^fig. 10) :

– pour les implants qui ont un col lisse, le positionnement se fait de manière supra-osseuse. Dans ce groupe on trouve deux types d’implants :

– les implants au col transgingival long, qui permettent de déplacer la connexion au niveau juxta-gingivale,

– les implants au col lisse de hauteur réduite (de 0,5 à 1 mm), qui situent la connexion implant/suprastructure de manière intrasulculaire ;

– pour les implants à connectique cône morse, le col est positionné de façon sous-crestale et n’est pas lisse. Il présente le même état de surface que le corps de l’implant. L’étanchéité du cône morse permet d’éviter la colonisation bactérienne qui est responsable, en partie, de la perte osseuse lors de la première année de la mise en fonction (Baumgarten et al., ²⁰⁰⁵).

Protocole prothétique

La grande majorité des systèmes implantaires offre deux modes différents de connexion de la couronne à l’implant : scellé ou vissé.

D’un point de vue général, trois paramètres sont à considérer lors du choix, tous en faveur des couronnes transvissées :

– l’absence de résidus de scellement. Il est admis que la persistance de ciment de scellement est à l’origine d’environ 75 % des péri-implantites (Wilson, ²⁰⁰⁹). L’élimination des excès de matériau de scellement est délicate autour des implants car, du fait de l’absence de fibres transversales, il n’existe aucune barrière mécanique limitant la progression apicale du ciment. C’est pourquoi, lors des phases provisoires où aucun contrôle du scellement n’est possible, le recours à des couronnes provisoires transvissées est systématique, même si l’axe de l’implant est incompatible avec une couronne définitive transvissée. Le puits de la vis est alors obturé à chaque séance par un matériau composite photopolymérisable ;

– la possibilité de corriger la forme du profil d’émergence de la couronne provisoire, notamment lorsqu’une technique enfouie a été choisie. Par apports successifs de composite flow sur la partie transmuqueuse de la couronne, les tissus mous sont progressivement modélisés pour réaliser un berceau épithélio-conjonctif harmonieux et esthétique (^fig. 11 et ¹²) ;

– la facilité de maintenance, c’est-à-dire la possibilité aisée de démonter éventuellement la pièce prothétique pour la réparer ou la nettoyer.

De surcroît, réaliser une couronne transvissée garantit contre d’éventuelles imperfections au niveau du joint implanto-prothétique, qui n’offre aucune anfractuosité colonisable par la flore bactérienne.

Face à ces avantages, le seul inconvénient concerne la nécessité de positionner rigoureusement l’implant avec un axe passant par la face palatine de la dent ou, mieux, par son cingulum. En fonction de l’anatomie de la crête alvéolaire maxillaire, parfois très oblique vers le bas et vers l’avant, il n’est pas possible de redresser suffisamment l’axe de l’implant ; la couronne d’usage est alors scellée sur un pilier angulé préfabriqué ou bien personnalisé par des techniques de CFAO.

La conception de la couronne implantaire dans le secteur antérieur doit obéir à plusieurs impératifs :

– garantir l’intégrité des tissus ;

– ne pas générer de joint trop profond sous les tissus ;

– ne pas générer de dyschromie des tissus mous au niveau de leur traversée ;

– être esthétique ;

– être biocompatible, c’est-à-dire optimiser le niveau d’attache et avoir des propriétés antiplaque.

Pour cela, seuls quatre matériaux sont utilisables au contact des tissus mous : l’or, le titane, la zircone ou la céramique.

Un raisonnement simple peut guider vers une conception prothétique cohérente.

Welander et al. ont comparé la stabilité tissulaire au contact de piliers de différentes matières (Welander et al., ²⁰⁰⁸). Il est ressorti de cette étude qu’une récession des tissus mous est observable au contact de la céramique et de l’or, alors que l’emploi du titane ou de la zircone semble produire une meilleure réponse tissulaire, puisque l’on observe la formation d’hémi-desmosomes qui constituent une véritable attache rampante (creeping attachment) épithéliale. Cela exclut donc, pour des raisons biologiques, la réalisation d’armatures surcoulées sur des piliers en or haute fusion.

Par ailleurs, il a été montré que l’usage de piliers en zircone placés directement sur la connectique implantaire peut endommager celle-ci en cas de micromouvements, du fait que la zircone est bien plus dure que le titane de l’implant.

Il semble donc raisonnable d’utiliser des piliers en titane.

La liaison céramique/titane étant de mauvaise qualité, l’emploi d’un pilier en titane impose le choix d’une restauration scellée. De plus, traverser les tissus mous avec du titane pour obtenir une limite prothétique intrasulculaire peut engendrer, par transparence, une couleur de muqueuse un peu grisée. Mais aussi, à la longue, en cas de récession des tissus mous, la partie la plus coronaire du pilier peut devenir apparente.

Une solution existe : utiliser un pilier en titane dont le col lisse est le plus court possible, sur lequel, par CFAO, une armature en zircone est réalisée, homothétique par rapport à la restauration finale. Seule particularité, cette armature est percée d’un puits du diamètre exact de la vis de pilier. Puis la céramique est stratifiée sur cette armature. Lorsque les essayages sont convaincants, les deux éléments sont collés puis le joint est parfaitement repoli. On obtient ainsi une couronne transvissée obéissant au cahier des charges. La connectique implantaire est exploitée par un pilier en titane, la traversée des tissus mous se fait avec de la zircone, qui présente le double avantage d’être biologique et esthétique, enfin, le revêtement cosmétique en céramique ne commence qu’à partir du sulcus (^fig. 13).

Contexte muqueux et osseux favorable

L’indication d’une extraction-implantation immédiate avec mise en situation prothétique immédiate est posée, comme l’illustre le cas clinique suivant.

M. D, 57 ans, présente une 11 vestibulo-versée après un traitement parodontal et il refuse tout traitement orthodontique (^fig. 14).

Le biotype parodontal est favorable : la gencive est épaisse et la corticale déplacée vestibulairement par la migration. Classiquement, la corticale vestibulaire est fine ou absente dans les cas de migration vestibulaire (Nevins et al., ²⁰⁰⁶) mais, ici, elle reste épaisse (^fig. 15).

L’alvéole implantaire est située palatinement par rapport à l’alvéole de la dent extraite. Le positionnement tridimensionnel est validé à l’aide d’une jauge (^fig. 16).

Le cone beam de contrôle (^fig. 17) met en évidence le positionnement palatin de l’implant. Le biomatériau est interposé entre la corticale vestibulaire et l’implant. La position sous-crestale du col implantaire est permise par la connectique cône morse. On peut voir ici la stabilité des tissus à 1 an (^fig. 18).

Contexte muqueux défavorable

Biotype parodontal

La prise en compte du biotype parodontal est un facteur essentiel lors de l’examen clinique initial.

Un biotype fin est le plus souvent le signe d’une corticale osseuse fine ou inexistante (Cook et al., ²⁰¹¹), constituant une contre-indication relative dans la réalisation d’une extraction-implantation immédiate avec mise en situation esthétique. Ce paramètre a une importance capitale à tous les stades du traitement pour :

– préciser le protocole thérapeutique ;

– déterminer le moment le plus judicieux pour améliorer ce biotype dans les phases pré-, per- ou postimplantaires ;

– définir le type d’intervention et la nature du tissu ou du substitut d’apport.

Les interventions destinées à améliorer le biotype parodontal sont abondamment décrites dans la littérature. Citons :

– les transferts de tissu kératinisé par incisions décalées lors des différentes phases chirurgicales ;

– les greffes épithélio-conjonctives ;

– les greffes de conjonctif libres ;

– les greffes de conjonctif pédiculées.

Ces techniques chirurgicales d’aménagement muco-gingival péri-implantaire nécessitent un contexte tissulaire favorable à proximité du site ou l’existence d’un ou de plusieurs sites donneurs adéquats. Lorsque ces conditions ne peuvent être remplies, il est possible de faire appel à des substituts collagéniques d’apparition récente qui sont utilisés dans le cas clinique suivant.

Cas clinique

Mlle P., 25 ans, a subi un choc traumatique lors de son adolescence sur la 21. L’examen clinique et radiographique révèle (^fig. 19 à ²²) :

– un biotype fin s’étendant sur toute l’arcade ;

– une résorption radiculaire post-traumatique ;

– une corticale vestibulaire partiellement résorbée ;

– une forme anatomique cervicale différente sur la 11 et la 21.

Ce tableau clinique milite en faveur d’une modification du biotype parodontal avant de réaliser l’extraction-implantation immédiate. L’absence de site de prélèvement de tissu conjonctif plaide en faveur de l’utilisation d’un substitut collagénique de conjonctif, le Mucograft(r) du laboratoire Geistlich.

L’abord chirurgical du site fait appel à une technique de tunnélisation en épaisseur partielle en conservant l’ancrage papillaire (^fig. 23). Le substitut collagénique est mis en place, stabilisé et suturé (^fig. 24). Après 4 mois de cicatrisation, l’amélioration clinique du biotype est évidente avec un parodonte marginal plus favorable qu’avant qualitativement et quantitativement, tant au niveau du site qu’à celui de l’incisive latérale adjacente (^fig. 25).

À ce stade d’évolution des tissus, il est possible d’envisager un protocole d’extraction-implantation immédiate avec mise en situation esthétique par la pose d’une couronne provisoire. Le positionnement de l’implant se fait par rapport au collet clinique des dents adjacentes (^fig. 26) et avec une émergence légèrement palatine (^fig. 27). Le hiatus existant entre l’implant et la corticale est comblé avec une hydroxyapatite non résorbable permettant de conserver la topographie du site (^fig. 28 et ²⁹).

La couronne provisoire vissée fait l’objet d’une attention particulière concernant le profil d’émergence et les formes de contour pour obtenir une intégration tissulaire sans surcontour et ménager suffisamment de place aux tissus mous péri-implantaires (^fig. 30).

La pose de la couronne provisoire vissée est extemporanée ; le contrôle radiologique postopératoire (^fig. 31) permet de vérifier le positionnement de l’implant dans les sens mésio-distal et vertical. La situation des septa osseux permet de garantir la conservation des papilles après cicatrisation.

Le résultat clinique terminal (^fig. 32 à ³⁴) après mise en place de la couronne d’usage peut être apprécié et évalué par la confrontation avec la grille de Fürhauser (Fürhauser et al., ²⁰⁰⁵), qui prend en compte :

– l’existence des papilles ;

– l’alignement des collets ;

– le contour gingival ;

– les convexités alvéolaires ;

– la teinte des tissus mous ;

– la texture des tissus mous.

Contexte muqueux et/ou osseux défavorable

Gestion muqueuse et osseuse pré-implantaire : préservation alvéolaire

La cicatrisation postextractionnelle obéit à des facteurs biologiques responsables notamment de la diminution du volume osseux alvéolaire et de la disparition de la corticale vestibulaire.

Les protocoles chirurgicaux utilisés en implantologie sur le secteur antérieur visent à conserver ou à reconstruire cette corticale pour assurer la convexité alvéolaire, et ce à tous les stades du traitement :

– lors de l’extraction ;

– lors de la reconstruction osseuse ;

– lors de la mise en place de l’implant en respectant les règles de son positionnement tridimensionnel.

Le cas clinique suivant l’illustre.

Mlle I., 30 ans, présente un problème de fausse route du traitement endodontique sur la 21 lors de son adolescence nécessitant son avulsion (^fig. 35 et ³⁶).

L’exploration postextractionnelle de l’alvéole révèle une absence de corticale osseuse vestibulaire en regard de la lésion radiculaire d’origine endodontique (^fig. 37). Ce facteur anatomique négatif contre-indique une mise en place immédiate de l’implant et milite en faveur d’une reconstruction osseuse extemporanée par régénération osseuse guidée.

La protection du site extractionnel et le recouvrement de la membrane sont réalisés par un greffon mixte épithélio-conjonctif. Ce prélèvement mixte se fait au palais. L’incision circulaire pour la partie épithélio-conjonctive est réalisée avec un bistouri à biopsie dont le diamètre correspond à l’émergence cervicale de la 21 (^fig. 38).

Le prélèvement conjonctif, solidaire du premier, se fait après levée d’un lambeau de demi-épaisseur (^fig. 39) ; la topographie du greffon révèle les objectifs de son utilisation ultérieure (^fig. 40) :

– la partie épithélio-conjonctive pour la fermeture du site et le recouvrement de la membrane ;

– la partie conjonctive positionnée en vestibulaire pour recouvrir la membrane et améliorer le biotype parodontal.

L’alvéole est comblée avec un substitut osseux non résorbable d’hydroxyapatite d’origine bovine (^fig. 41). Le comblement est ensuite isolé par une membrane résorbable (^fig. 42), elle-même recouverte par le greffon prélevé (^fig. 43).

Après une incision de demi-épaisseur, la partie conjonctive du greffon est positionnée en vestibulaire au-dessus de la membrane puis tractée en direction apicale et suturée (^fig. 44).

Une vue occlusale du site alvéolaire (^fig. 45) montre le recouvrement complet de la membrane et la fermeture hermétique de l’alvéole greffée.

Après 4 mois de cicatrisation (^fig. 46), le volume osseux reconstruit permet un positionnement de l’implant dans un contexte anatomique favorable (^fig. 47 et ⁴⁸).

Gestion muqueuse et osseuse perimplantaire

Lors de la mise en place de l’implant, le remplacement immédiat d’une dent extraite par un implant pose différents problèmes dont l’un des plus importants est la gestion des hiatus. L’extraction d’une racine aux formes anatomiques aléatoires et son remplacement par un implant aux mensurations codifiées génèrent des hiatus plus ou moins importants entre le titane et le tissu osseux environnant.

Les protocoles d’extraction-implantation immédiate à leurs débuts préconisaient de réduire les hiatus et de favoriser un contact intime entre l’implant et l’os ; dans la zone vestibulaire, ce contact direct entre la corticale et l’implant provoquait systématiquement une résorption de celle-là par manque de vascularisation.

Actuellement, ce protocole initial est abandonné et l’on choisit des diamètres d’implant plus réduits permettant de satisfaire un certain nombre d’objectifs biologiques et biomécaniques, à savoir :

– interposition d’os spongieux bien vascularisé entre corticale vestibulaire et implant ; le hiatus est comblé avec un substitut osseux non résorbable ou avec de l’os autogène pour compenser la perte de vascularisation desmodontale de la dent extraite ;

– contacts proximaux et palatins entre l’os spongieux et l’implant permettant d’obtenir une bonne fixation primaire ;

– émergence palatine de l’implant associé à un positionnement plus vertical favorisant la réalisation de prothèses vissées ;

– éventuellement, amélioration du biotype parodontal par greffe conjonctive.

Le cas clinique suivant en est une illustration.

Mlle M., 45 ans, présente une fracture corono-radiculaire mésiale de 14 (^fig. 49). L’extraction atraumatique utilise la piézochirurgie qui réalise une ostéotomie périradiculaire submillimétrique et permet une avulsion aisée, malgré la présence de deux racines divergentes (^fig. 50). Cette divergence radiculaire ne permet pas d’utiliser une des deux alvéoles comme site implantaire et l’implant est mis en place dans le tissu osseux interradiculaire (^fig. 51). Ce positionnement conditionne le protocole clinique ultérieur :

– comblement des hiatus vestibulaire et palatin par une hydroxyapatite bovine non résorbable ;

– mise en place d’une membrane résorbable supra-implantaire pour obtenir la régénération osseuse péri-implantaire ;

– fermeture du site extractionnel et protection de la membrane par un greffon conjonctif pédiculé en s’appuyant sur le protocole suivant, qui comporte plusieurs phases :

– incision palatine en demi-épaisseur permettant de mettre au jour le greffon conjonctif à prélever (^fig. 52 à ⁵⁴),

– mise en place, après forage, de l’implant et comblement des hiatus péri-implantaires avec de l’hydroxyapatite Bio-Oss(r) (Geistlich) (^fig. 55 à ⁵⁷),

– réalisation de la régénération osseuse guidée par mise en place d’une membrane résorbable Bio-Gide(r) (Geistlich) qui est recouverte par le greffon pédiculé, lequel est suturé au périoste en vestibulaire pour assurer la fermeture du site extractionnel (^fig. 58 et ⁵⁹).

Gestions muqueuse pré-implantaire et osseuse perimplantaire

Dans les situations cliniques défavorables, l’implantation postextractionnelle n’est pas envisageable et le traitement va adopter la philosophie préconisée par Brånemark, c’est-à-dire :

– extraction ;

– évaluation de la cicatrisation et du volume osseux ;

– mise en place de l’implant ;

– second temps chirurgical après ostéo-intégration ;

– réalisation prothétique.

Nous préconisons la fermeture de l’alvéole d’extraction par un petit greffon épithélio-conjonctif qui permet de limiter, dans les premières semaines, l’invagination des tissus mous. Cette attitude facilite l’augmentation ultérieure du volume osseux car la greffe peut ainsi être facilement recouverte lors de l’implantation précoce 6 à 8 semaines plus tard.

Cette gestion muqueuse et osseuse est illustrée par le cas clinique suivant.

M. B., 47 ans, présente une fracture radiculaire de 21, porteuse d’une reconstruction corono-radiculaire. L’examen clinique révèle (^fig. 60) :

– la présence d’une fistule vestibulaire ;

– une suppuration au niveau du collet de 21 ;

– des septa osseux préservés (au moyen des sondages mésial et distal et visibles sur de la radiographie rétroalvéolaire) ;

– une couronne à refaire sur la 11 ;

– un contrôle de plaque médiocre ;

– un biotype parodontal plutôt épais.

L’examen radiologique tridimensionnel (cone beam) (^fig. 61) objective une destruction alvéolaire importante.

Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, il est décidé d’extraire la dent dans un premier temps pour résoudre le problème infectieux. Du fait du défaut alvéolaire important mais horizontal (la corticale palatine est préservée), il est prévu une implantation précoce à 6 semaines, associée à une régénération osseuse guidée (ROG) avec un matériau non résorbable pour ne pas risquer un remodelage excessif que l’on pourrait craindre avec de l’os autogène. Il est également envisagé d’épaissir les tissus mous au niveau cervical grâce à un greffon conjonctif prélevé au palais. La ROG est une technique reproductible qui nécessite un recouvrement complet et sans tension du site opératoire. La première nécessité est donc d’obtenir des tissus mous non invaginés, qui permettent rapidement la mise en œuvre de la reconstruction.

L’extraction, facile, est suivie d’un curetage minutieux du site. Un petit greffon épithélio-conjonctif est prélevé immédiatement à côté du site d’extraction. Il est important que ce greffon soit d’épaisseur constante, avec suffisamment de conjonctif pour permettre une revascularisation et une cicatrisation rapides. Il est suturé bord à bord très soigneusement (^fig. 62). La temporisation est réalisée à l’aide d’une prothèse partielle adjointe provisoire à distance de la crête.

Six semaines plus tard (^fig. 63), il est procédé à la mise en place de l’implant, en même temps qu’à une augmentation alvéolaire et qu’à une augmentation de l’épaisseur des tissus mous.

Un lambeau de pleine épaisseur est soulevé et l’implant est mis en place dans sa situation spatiale idéale (^fig. 64). Le nombre important de spires exposées reflète le défaut alvéolaire. De l’hydroxyapatite d’origine bovine (Bio-Oss Collagen(r)) est façonnée dans le défaut pour recréer un volume osseux suffisant. Une membrane résorbable en double épaisseur est découpée pour recouvrir le défaut puis elle est stabilisée apicalement grâce à de petits clous en titane (^fig. 65). Un greffon conjonctif est prélevé. Il est disposé comme une selle (^fig. 66) et suturé au lambeau palatin pour qu’il ne puisse pas migrer sous le lambeau vestibulaire en remontant apicalement. L’intérêt du conjonctif en selle est qu’il augmente les tissus verticalement, là où ils seront nécessaires pour modeler secondairement un berceau prothétique capable de créer l’illusion du naturel. De plus, le greffon ainsi disposé prémunit contre l’exposition de la membrane sous-jacente en cas d’ouverture intempestive de la plaie.

La dissection du périoste et des muscles sous-jacents permet d’obtenir une laxité suffisante du lambeau pour permettre sa suture sans la moindre tension (^fig. 67). Il n’a été réalisé qu’une seule incision de décharge distale pour éviter toute cicatrice visible. Du fil de Nylon très fin (6/0) est utilisé pour les sutures, en commençant par la décharge. Ce type de fil, très fragile et cassant, interdit toute tension excessive au niveau des sutures. Il oblige donc à une dissection suffisante pour un recouvrement étanche et sans tension, ce qui est la principale clé du succès des ROG (^fig. 68).

Gestion osseuse pré-implantaire : ROG, comblement ou greffes

La perte des dents entraîne une résorption plus ou moins marquée de l’os alvéolaire. Au niveau des secteurs antérieurs et plus spécifiquement du prémaxillaire, cette résorption centripète crée volontiers des crêtes minces à concavité antérieure, dont le grand axe n’est pas toujours en adéquation avec l’axe prothétique. En revanche, la hauteur de la crête est plus souvent conservée qu’au niveau des secteurs latéraux. Dans la zone antérieure, il n’y a pas de procidence possible des fosses nasales, comme cela est observé avec la pneumatisation des sinus maxillaires qui entraîne des résorptions de l’os sous-sinusien. Lorsqu’un défaut osseux vertical existe, il est alors la conséquence d’une lésion traumatique, ostéolytique ou chirurgicale. Tous ces défauts osseux peuvent être combinés et évoluer vers des atrophies maxillaires antérieures très difficiles à traiter.

La pose d’implants se trouve souvent limitée par les conditions anatomiques. Des aménagements osseux pré-implantaires sont mis en œuvre lorsqu’il est impossible de placer des implants dans des conditions favorables. Ces techniques d’augmentation du volume de la crête consistent donc à créer de l’os non seulement pour placer l’implant mais aussi pour répondre aux impératifs esthétiques de la prothèse à venir. En effet, en cas d’insuffisance osseuse, le résultat ne peut être ni fonctionnel ni esthétique. Le support osseux étant inadéquat, les tissus mous ne sont pas suffisamment soutenus. Pour corriger ces défauts, de nombreuses techniques de reconstruction osseuse ont été mises au point, en fonction du site osseux et de l’aménagement idéal envisagé : régénération osseuse guidée, greffes osseuses par blocs, splitting et distraction osseuse. Quelle que soit la technique choisie, le principe de la reconstruction osseuse reste le même : celle-ci est réalisée par la migration par voie vasculaire de cellules mésenchymateuses se différenciant en ostéoblastes responsables de la reconstruction tissulaire.

Régénération osseuse guidée ou comblement/membrane

La ROG est un processus biologique visant à restaurer l’architecture et la fonction du tissu osseux dans des défauts de petite et moyenne étendues.

Son principe se fonde sur la mise en place d’une membrane qui ménage un espace cicatriciel, au niveau du site choisi, permettant la colonisation de celui-ci par des cellules osseuses (Dahlin et al., ¹⁹⁸⁸), en tenant à distance les cellules conjonctives.

Il est nécessaire de disposer d’un apport de cellules ostéogéniques à partir de l’os présent dans la périphérie du défaut à régénérer ; des perforations de la corticale du site (Rompen et al., ¹⁹⁹⁹) peuvent favoriser la néoformation osseuse.

Une bonne vascularisation est donc primordiale, avec un bon recouvrement de la membrane par le lambeau.

Pendant la cicatrisation, le site aménagé ne doit pas recevoir de sollicitations mécaniques. L’espace ainsi créé entre la surface osseuse native et la membrane doit être maintenu. Les facteurs de croissance osseuse induiront les réactions cellulaires des cellules ostéo-précurseurs issues du périoste, de l’endoste et des espaces médullaires.

Différents types de membranes sont disponibles et généralement classées en deux grandes catégories :

– les membranes non résorbables ;

– les membranes résorbables.

Les membranes non résorbables sont en polytétrafluoroéthylène expansé (ePTFE), renforcées ou non par une armature en titane ou réalisées entièrement en titane (Bone Shield(r)). Elles nécessitent une seconde intervention pour les déposer. En contrepartie, ce second abord permet un contrôle visuel du résultat obtenu ; cette phase est généralement associée à la pose de l’implant.

Les membranes résorbables sont en collagène d’origine bovine ou porcine, ou en polyuréthane, acide polylactique, acide polyglycolique. Elles ne nécessitent pas de seconde intervention mais leur résorbabilité est variable (de 75 à 110 jours) et provoque parfois des réactions tissulaires inflammatoires minimes et réversibles.

Quelle que soit la membrane utilisée, elle doit être soutenue ; l’espacement peut être réalisé par la mise en place de vis d’ostéosynthèse soutenant la membrane ou par la rigidité de la membrane elle-même, dans le cas de membrane renforcée par du titane (GTAM, Gore-Tex(r) augmentation material). Cependant, la reconstruction de plus larges défauts osseux demande un apport de matériau ostéoinducteur.

Dans le cas clinique suivant (^fig. 69 et ⁷⁰) une concavité vestibulaire très marquée ne permet pas un bon positionnement tridimensionnel de l’implant. La mise en place de vis d’ostéosynthèse permet de soutenir la membrane en titane et de conserver ainsi l’espace à reconstruire (^fig. 71 et ⁷²). L’espace ménagé est comblé avec un substitut osseux non résorbable (Bio-Oss(r)) et la membrane est stabilisée et fixée par des clous en titane (Frios(r), Friadent) (^fig. 73 à ⁷⁵).

L’offre en biomatériaux est large mais l’os autogène, prélevé à côté ou à distance du site, constitue une solution de remplacement ; on peut aussi mélanger os autogène et biomatériau.

Parmi les biomatériaux, on trouve :

– l’os allogène (allogreffe d’os frais congelé [FDBA, freeze dried bone allograft], allogreffe d’os déminéralisé lyophilisé [DFDBA, demineralized freeze dried bone allograft]) ;

– les matériaux xénogènes (hydroxyapatite d’origine bovine) ;

– les matériaux de synthèse (ΒTCP, hydroxyapatite/phosphate tricalcique [HA/TCP]) ;

– les bioverres.

Le protocole opératoire conditionne le succès de la reconstruction osseuse (Armand et Solyom, ²⁰⁰⁸). Nombreuses sont les variantes dans les traitements de régénération osseuse guidée ; cependant, un protocole type doit être suivi scrupuleusement :

– tracés d’incision à distance de la zone à régénérer avec incision de décharge pour dégager le site opératoire ;

– lambeau de pleine épaisseur en regard de la lésion à traiter puis en demi-épaisseur pour augmenter sa mobilité et son élasticité afin de permettre le recouvrement de la membrane (^fig. 76) ;

– découpe de la membrane qui doit aller au-delà du défaut (de 2 à 4 mm) et ne pas recouvrir le desmodonte des dents adjacentes au site traité ;

– fixation de la membrane à l’aide de clous ou de microvis pour assurer une stabilité parfaite (^fig. 77) ;

– fermeture hermétique sans tension par des sutures en U horizontal (^fig. 78) ;

– surveillance et maintenance ;

– dépose de la membrane au bout de 4 à 6 mois et contrôle de la régénération (^fig. 79).

La ROG apparaît donc comme une technique de choix dans les reconstitutions pré- et perimplantaires et perimplantaires avec, cependant, des résultats plus constants dans les augmentations horizontales que dans le sens vertical des crêtes osseuses à restaurer.

Greffes osseuses pré-implantaires

L’os autologue fait référence dans ce domaine et peut être considéré comme le gold standard des matériaux (Antoun et al., ²⁰⁰⁰), notamment du fait de ses propriétés ostéo-inductrices. Les greffes allogéniques représentent toutefois une solution de remplacement intéressante dans les cas où le prélèvement osseux autogène n’est pas possible (Wang et Tsao, ²⁰⁰⁷). En ce qui concerne les greffes d’apposition autogène, on distingue deux grandes catégories de greffon en fonction du site de prélèvement. Les prélèvements oraux sont à privilégier, compte tenu de leur proximité et des facilités opératoires qu’ils apportent. La symphyse mentonnière et la zone de l’angle mandibulaire (Khoury, ¹⁹⁹⁹) sont les zones le plus souvent utilisées. La tubérosité, le palais dur et les zones édentées constituent des zones d’appoint pour des apports osseux ponctuels. L’os zygomatique (Kainulainen et al., ²⁰⁰²) reste un site d’exception, invasif et peu pratique. Les prélèvements osseux extra-oraux sont utilisés dans le cas de reconstruction de grande étendue : prélèvements iliaque et pariétal (Tulasne, ¹⁹⁹⁹) pour les plus pratiqués et, rarement, prélèvement tibial ou costal.

Le choix du site donneur est fonction de la topographie du site à greffer mais aussi du greffon. La morphologie du défaut osseux, c’est-à-dire du site receveur, est déterminante dans le choix de la technique de reconstruction osseuse. Elle doit permettre la mise en place d’un implant répondant à deux critères essentiels : la stabilité primaire et un axe prothétique favorable. Le volume et la taille du défaut conditionnent en partie l’origine du prélèvement. Pour des défauts de petite ou de moyenne étendue (de 1 à 5 dents), qui représentent la majorité des cas à traiter, le prélèvement intra-oral est suffisant. Les prélèvements extra-oraux sont réservés à des défauts de grande étendue, nécessitant un volume osseux important. L’origine embryologique du greffon a une influence sur la cicatrisation osseuse (Smith et Abramson, ¹⁹⁷⁴) : les greffons d’origine membranaire se résorbent moins et les meilleurs résultats semblent obtenus lorsque les sites donneurs et receveurs ont la même origine embryologique.

Le greffon parasymphysaire est cortico-spongieux (^fig. 80). D’un accès chirurgical pratique, il présente l’inconvénient d’une suture complexe et un certain nombre de complications éventuelles : hypoesthésie mentonnière, section des apex des incisives et canines, brides cicatricielles, spasticité musculaire de la sangle mentonnière. Quant à l’hématome postopératoire, il peut être limité par un pansement compressif. Ce prélèvement doit être précédé d’une imagerie (panoramique et téléradiographie de profil ou scanner) précisant les structures anatomiques concernées.

Le greffon de la zone ramique ou rétromolaire est essentiellement cortical (^fig. 81). L’os spongieux se situe dans les couches profondes. L’abord chirurgical ressemble beaucoup à celui des dents de sagesse incluses. Les principales complications éventuelles sont :

– la lésion du nerf alvéolaire inférieur et du nerf lingual ;

– les hématomes fréquents.

Malgré ces inconvénients, ce site de prélèvement est préféré au site mentonnier dont la fréquence des complications est supérieure.

Le mode opératoire des greffes d’apposition autogène répond à des règles strictes, émanant des grands principes chirurgicaux. La voie d’abord doit être suffisamment large non seulement pour obtenir une bonne visibilité opératoire mais aussi pour tenir compte des impératifs de cicatrisation : sutures à distance du prélèvement pour une cicatrisation de première intention, évitant les déhiscences osseuses (^fig. 82).

Les ostéotomies pour le prélèvement osseux peuvent être réalisées de différentes façons, qui restent très « chirurgien dépendantes » : avec des fraises selon la technique du « timbre-poste », avec des scies oscillantes ou des disques montés sur pièce à main ou contre-angle, avec des pièces à mains de piézochirurgie (Vercellotti et al., ²⁰⁰¹) qui utilisent le principe des ultrasons.

La préparation du site receveur, assaini et largement désinfecté, doit favoriser l’angiogenèse du greffon et sa stabilisation. Des plasties du rebord osseux peuvent concourir à son adaptation et les vis d’ostéosynthèse doivent être suffisamment longues et nombreuses pour le maintenir parfaitement fixe, sans micromouvements.

Le greffon augmente l’épaisseur du site greffé. Il est pourtant impératif d’obtenir une fermeture sans tension. Il faut donc y avoir pensé dès les tracés d’incision en ménageant des décharges suffisantes. Des incisions périostées au bistouri et aux ciseaux libèrent le lambeau (^fig. 83). Les points de suture doivent permettre un affrontement des berges assurant une herméticité et limitant le risque d’exposition du greffon.

Les questions qui se posent sont les suivantes : quel est le devenir de ce greffon dans le temps et quel est le degré de revascularisation d’un os cortical greffé ? Il est donc particulièrement intéressant d’envisager (Khoury, ¹⁹⁹⁹) des greffes corticales qui utilisent le potentiel angiogénique de l’os spongieux. Pour cela, le greffon rétromolaire est dédoublé au disque, par exemple, et l’une des deux lamelles obtenues est broyée (^fig. 84 et ⁸⁵). On réalise ainsi une véritable régénération osseuse guidée avec un toit cortical qui protège l’os particulé sous-jacent (^fig. 86 à ⁸⁸). L’ostéosynthèse, plus délicate, est assurée par des vis de longueur suffisante et de faible diamètre (de 1 à 1,2 mm).

Discussion et conclusion

Si les règles de positionnement tridimensionnel sont particulièrement précises dans le secteur antérieur et déterminent en grande partie le succès esthétique, la question de la chronologie du traitement est tout aussi déterminante. L’observation fine des paramètres cliniques oriente le traitement.

On peut distinguer deux grandes situations (^fig. 89 et ⁹⁰) :

– lorsque la dent à remplacer est encore présente sur l’arcade, la décision est complexe car plusieurs options sont possibles. Il faut se garder d’être systématique dans ses choix thérapeutiques et se laisser guider par l’analyse du rapport bénéfice/risque pour le patient ;

– lorsque la dent à remplacer a déjà été extraite, les choix de plan de traitement sont plus restreints et la décision ne dépend que de la quantité des tissus mous et osseux sur le site.

Implanter immédiatement après l’extraction est une option thérapeutique très controversée. La croyance a longtemps été de penser qu’il suffisait de stimuler mécaniquement l’alvéole par la pose d’un implant pour limiter sa résorption. Un positionnement trop proche, dans le sens sagittal, de la corticale vestibulaire conduit en effet, dans 80 % des cas, à une déhiscence ; cela se produit notamment lorsque le site implantaire est confondu avec le site extractionnel. Ces échecs, dus à un mauvais positionnement, ont conduit certains praticiens à abandonner ce type d’implantologie. Pourtant, nous pensons que l’étiologie de ces d’échecs est un manque de compensation de la perte de la source vasculaire desmodontale de la dent à remplacer. Une légère modification du positionnement sagittal, plus palatin, et l’utilisation d’implants globalement plus étroits génèrent un hiatus plus important entre l’implant et la corticale vestibulaire. Ce hiatus est colonisé par le caillot sanguin qui, s’il est lui-même stabilisé par de l’os autogène ou par un biomatériau non résorbable, souvent de l’hydroxyapatite d’origine bovine, jouera un rôle important dans le maintien du caillot sanguin et limitera l’effondrement des tissus mous. Dans le cas d’un biotype gingival fin, l’apport de tissu conjonctif prélevé au palais ou, éventuellement, en cas d’absence de site de prélèvement de tissu conjonctif, un substitut collagénique peut être employé pour améliorer ce biotype.

Ce protocole d’implantation immédiate fonctionne très bien, pour peu que l’on respecte ses indications : pas d’infection, surtout une corticale vestibulaire intacte et, globalement, une topographie des tissus mous très harmonieuse, qui justifie que l’on prenne un risque pour la conserver (Caneva et al., ²⁰¹²).

Lorsque les tissus péridentaires sont infectés et que la corticale vestibulaire est atteinte, il semble raisonnable de différer l’implantation. Plusieurs scénarios sont alors envisageables :

– réaliser l’extraction et attendre la résolution des problèmes infectieux ainsi que la cicatrisation osseuse en sachant que dans les premières semaines, environ 30 % de la résorption alvéolaire va se produire ;

– mettre en œuvre un protocole de préservation alvéolaire et attendre une cicatrisation complète pendant 6 à 8 mois. De nombreuses techniques de préservation alvéolaire ont été décrites et évaluées. Elles comportent plusieurs inconvénients. Elles nécessitent une attente longue et imposent donc des techniques de temporisation sophistiquées. Elles présentent une certaine morbidité puisque 5 % au moins des sites alvéolaires comblés par des biomatériaux s’infectent (Heberer et al., ²⁰⁰⁸). Elles augmentent le coût global du traitement. Elles fonctionnent de façon incomplète et nécessitent donc, au moment de l’implantation, une correction supplémentaire du volume osseux (Fickl et al., ²⁰⁰⁸).

Une voie médiane existe, qui consiste simplement à fermer l’alvéole d’extraction par un petit greffon épithélio-conjonctif qui permet de limiter, dans les premières semaines, l’invagination des tissus mous. Cette attitude facilite l’augmentation osseuse qui pourra facilement être recouverte lors de l’implantation précoce 6 à 8 semaines plus tard.

Les traitements implantaires du secteur antérieur sont complexes du fait de la grande diversité des paramètres cliniques à prendre en compte ; en effet, ils nécessitent fréquemment une grande réactivité peropératoire car les bonnes décisions doivent souvent être prises extemporanément en fonction de la topographie des tissus concernés et de la situation clinique. Les facteurs de risque sont importants et leur résolution ne peut s’appuyer que sur une solide expérience en implantologie.

BIBLIOGRAPHIE

• Antoun H, Abillamaa F, Daher F. Sites de prélèvements osseux et reconstructions alvéolaires pré-implantaires. Implant 2000;6:257-267.
• Araujo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 2005;32:212-218.
• Araujo MG, Wennström JL, Lindhe J. Modeling of the buccal and lingual bone walls of fresh extraction sites following implant installation. Clin Oral Implants Res 2006;17:606-614.
• Araujo MG, Linder E, Lindhe J. Bio-Oss collagen in the buccal gap at immediate implants: a 6-month study in the dog. Clin Oral Implants Res 2011;22:1-8.
• Armand S. La restauration unitaire antérieure en implantologie, Paris : Quintessence International, 2008.
• Armand S, Solyom E. Les reconstructions osseuses en implantologie. Implantologie 2008; février:35-49.
• Baumgarten H, Cocchetto R, Testori T, Meltzer A, Porter S. A new implant design for crestal bone preservation: initial observations and case report. Pract Proced Aesthet Dent 2005;17:735-740.
• Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I, Marinello CP, Liljenberg B, Thomsen P. The soft tissue barrier at implants and teeth. Clin Oral Implants Res 1991;2:81-90.
• Berglundh T, Abrahamsson I, Welander M, Lang NP, Lindhe J. Morphogenesis of the peri-implant mucosa: an experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res 2007;18:1-8.
• Blanco J, Nuñez V, Aracil L, Muñoz F, Ramos I. Ridge alterations following immediate implant placement in the dog: flap versus flapless surgery. J Clin Periodontol 2008;35:640-648.
• Bousquet P, Bruneau L, Stappert C, Jame O, Gibert P. Implantation immédiate postextractionnelle et conservation des volumes osseux : protocole chirurgical. JPIO 2011;30:235-242.
• Braut V, Bornstein MM, Belser U, Buser D. Thickness of the anterior maxillary facial bone wall. A retrospective radiographic study using cone beam computed tomography. Int J Periodontics Restorative Dent 2011;31:125-131.
• Caneva M, Botticelli D, Morelli F, Cesaretti G, Beolchini M, Lang NP. Alveolar process preservation at implants installed immediately into extraction sockets using deproteinized bovine bone mineral. An experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res 2012;23:789-796.
• Cook R, Mealey B, Verrett R, Mills M, Noujeim M, Lasho D et al. Relationship between periodontal biotype and labial plate thickness; an in vivo study. Int J Periodontics Restorative Dent 2011;31:345-354.
• Covani U, Cornelini R, Calvo JL, Tonelli P, Barone A. Bone remodeling around implants placed in fresh extraction sockets. Int J Periodontics Restorative Dent 2010;30:601-607.
• Dahlin C, Linde A, Gottlow J, Nyman S. Healing of bone defects by guided tissue regeneration. Plast Reconstr Surg 1988;81:672-676.
• Evans CD, Chen ST. Esthetic outcomes of immediate implant placements. Clin Oral Implants Res 2008;19:73-80.
• Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Stappert CF, Stein JM, Hürzeler MB. Dimensional changes of the alveolar ridge contour after different socket preservation techniques. J Clin Periodontol 2008t;35:906-913.
• Fürhauser R, Florescu D, Benesch T, Haas R, Mailath G, Watzek G. Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score. Clin Oral Implants Res 2005;16:639-644.
• Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. J Periodontol 1961;32:261-267.
• Grunder U, Gracis S, Capelli M. Influence of the 3-D bone-to-implant relationship on esthetics. Int J Periodontics Restorative Dent 2005;25:113-119.
• Harder S, Wolfart S, Mehl C, Kern M. Performance of ultrasonic devices for bone surgery and associated intraosseous temperature development. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:484-490.
• Heberer S, Al-Chawaf B, Hildebrand D, Nelson JJ, Nelson K. Histomorphometric analysis of extraction sockets augmented with Bio-Oss collagen after a 6-week healing period: a prospective study. Clin Oral Implants Res 2008;19:1219-1225.
• Kainulainen VT, Sandor GKB, Oikarinen KS, Clokie CML. Zygomatic bone: an additionnal donor site for alveolar bone reconstruction. Technical note. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:723-728.
• Kan JY, Roe P, Rungcharassaeng K, Patel RD, Waki T, Lozada JL et al. Classification of sagittal root position in relation to the anterior maxillary osseous housing for immediate implant placement: a cone beam computed tomography study. Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26:873-876.
• Khoury F. Augmentation of the sinus floor with mandibular bone block and simultaneous implantation: a 6 year clinical investigation. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:557-564.
• Nevins M, Camelo M, De Paoli S, Friedland B, Schenk RK, Parma-Benfenati S et al. A study of the fate of the buccal wall of extraction sockets of teeth with prominent roots. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:19-29.
• Qahash M, Susin C, Polimeni G, Hall J, Wikesjö UM. Bone healing dynamics at buccal peri-implant sites. Clin Oral Implants Res 2008;19:166-172.
• Rompen EH, Biewer R, Vanheusden A, Zahedi S, Nusgens B. The influence of cortical perforations and of space filling with peripheral blood on the kinetics of guided bone generation. A comparative histometric study in the rat. Clin Oral Implants Res 1999;10:85-94.
• Salama H, Salama MA, Garber D, Adar P. The interproximal height of bone: a guidepost to predictable aesthetic strategies and soft tissue contours in anterior tooth replacement. Pract Periodontics Aesthet Dent 1998;10:1131-1141.
• Smith JD, Abramson M. Membranous vs endochondral bone autografts. Arch Otolaryngol 1974;99:203-205.
• Spray JR, Black CG, Morris HF, Ochi S. The influence of bone thickness on facial marginal bone response: stage 1 placement through stage 2 uncovering. Ann Periodontol 2000;5:119-128.
• Tulasne JF. La greffe osseuse crânienne : qui, quand, pourquoi, comment ? Implant 1999;5:101-103.
• Vercelloti T, De Paolo S, Nevins M. The piezoelectric body window osteotomy and sinus membrane elevation: introduction of a new technique for simplification of the sinus procedure. Int J Periodontics Restorative Dent 2001;21:561-567.
• Vercellotti T, Nevins ML, Kim DM, Nevins M, Wada K, Schenk RK et al. Osseous response following resective therapy with piezosurgery. Int J Periodontics Restorative Dent 2005;25:543-549.
• Wang HL, Tsao YP. Mineralized bone allograft-plug socket augmentation: rationale and technique. Implant Dent 2007;16:33-41.
• Welander M, Abrahamsson I, Berglundh T. The mucosal barrier at implant abutments of different materials. Clin Oral Implants Res 2008;19:635-641.
• Wilson TG Jr. The positive relationship between excess cement and peri-implant disease: a prospective clinical endoscopic study. J Periodontol 2009;80:1388-1392.