Greffes osseuses autogènes d’apposition dans les secteurs postérieurs mandibulairesBone onlay grafts in the posterior mandible

Introduction

La greffe d’apposition, ou greffe en « onlay », est le moyen le plus ancien et le plus couramment utilisé pour augmenter un volume osseux. Les résultats sont fonction de l’anatomie du site à greffer et du matériau utilisé. La région mandibulaire postérieure présente à reconstruire des difficultés particulières, ce qui explique le très petit nombre de cas publiés traités par greffe d’apposition. Quant au matériau de greffe, il doit par sa nature offrir les meilleures conditions de stabilité de la construction et d’ancrage pour les futurs implants.

Difficultés propres à la zone mandibulaire postérieure

Ces difficultés tiennent à plusieurs facteurs :

– l’accès limité par la joue et la présence de la langue ;

– la visibilité d’autant plus compromise qu’il existe des dents antérieures (canine ou même prémolaires) ;

– des éléments nerveux plus ou moins proches et la muqueuse linguale particulièrement fragile ;

– la configuration du site à greffer, en règle générale très irrégulier puisque successivement mince, arrondi et plat depuis le trou mentonnier jusqu’à la zone molaire (^fig. 1).

Cette morphologie « tourmentée » de l’os alvéolaire rend pratiquement impossibles de larges contacts entre les greffons et le site récepteur. Or, le pronostic d’intégration d’une greffe est en grande partie fonction de l’étendue des surfaces en contact.

Importance du matériau de greffe

Le volume de la greffe reconstruisant un secteur mandibulaire postérieur est forcément limité du fait de la faible largeur de l’os alvéolaire et de la présence des dents antagonistes. Il est donc essentiel que l’os greffé se résorbe peu, ce qui amène à choisir un os cortical dont le pourcentage de résorption est compris entre 10 et 20 % au bout de 1 an. Le même os cortical offrira le meilleur ancrage aux implants qui pourront être placés dès la fin du troisième mois postopératoire.

Matériel et méthode

Depuis 1997, nous avons opéré 127 patients, âgés de 20 à 78 ans, et greffé 201 sites mandibulaires postérieurs pour des hypoplasies horizontales ou verticales ne permettant pas la mise en place d’implants, même les plus courts (7 mm). Tous les patients ont eu un scanner préopératoire et un autre au minimum 3 mois après la greffe. L’étude a été faite sur les dossiers des 107 patients opérés entre 1997 et 2012, ce qui correspond à 167 sites greffés. En raison du grand nombre de praticiens impliqués dans cette étude (plus de 100 dentistes, stomatologistes, implantologistes et prothésistes), seuls 87 scanners ont pu être récupérés et étudiés (80,3 % des patients). Les images ont permis de mesurer l’augmentation osseuse (en millimètres) selon la méthode illustrée par la ^{figure 2}. Toutes les mesures ont été faites en zone implantable (largeur minimale de crête d’environ 6 mm). Pour les cas de résorption verticale, seule l’augmentation verticale a été mesurée et, pour les cas de résorption horizontale, seule l’augmentation horizontale l’a été. Pour les cas de résorption mixte, les mesures ont été faites dans les deux dimensions.

Les greffons osseux ont été prélevés sur la voûte crânienne dans la région pariétale (à l’exception d’un cas traité par greffe osseuse ramique). Ce site donneur offre à notre avis tous les avantages : forte densité et grande quantité d’os disponible sauf très rares cas, simplicité du prélèvement pour un opérateur entraîné et confort des suites opératoires. La dépression et la diminution de résistance de la voûte cranienne sont totalement corrigées par le comblement du déficit par un ciment acrylique. Les seuls inconvénients sont la nécessité d’une formation neurochirurgicale pour le praticien et d’une anesthésie générale pour le patient. Pour les raisons expliquées plus haut, la densité de l’os crânien est un facteur essentiel du pronostic qui nous amène à choisir ce type de prélèvement, l’autre élément déterminant étant la simplicité habituelle des suites opératoires : douleur très faible ou inexistante, absence d’œdème et de cicatrice visible, même chez un sujet chauve.

Examens préopératoires

Le degré d’ouverture buccale et l’espace occlusal dans la zone mandibulaire postérieure sont les éléments indispensables à vérifier en préopératoire, en plus évidemment de l’état gingivo-dentaire.

Le scanner mandibulaire précise la morphologie alvéolaire et la position du canal dentaire inférieur. Un scanner de la voûte crânienne en coupes coronales permet d’évaluer avec précision l’épaisseur et la densité des tables externe, interne et du diploé.

Technique opératoire

Compte tenu des difficultés mentionnées plus haut et de la longueur de l’intervention, celle-ci est faite de préférence sous anesthésie générale (à l’exception des reconstructions très limitées avec prélèvement intra-oral), ce qui permet de travailler dans les meilleures conditions de confort à la fois pour le patient et le chirurgien. L’anesthésie générale est de toute façon nécessaire pour le prélèvement crânien. L’intubation est naso-trachéale pour libérer le champ opératoire et pour pouvoir contrôler l’espace occlusal en cas de construction verticale.

L’abord du site est fait par voie crestale prolongée en vestibulaire par une contre-incision mésiale, et suivant le collet des dents côté lingual. La dissection est d’emblée sous-périostée étendue jusqu’au trou mentonnier côté vestibulaire, jusqu’au rebord infra-mandibulaire côté lingual. Après exposition complète du site à greffer, il est utile de découper des patrons correspondant aux greffons nécessaires à la reconstruction.

Le prélèvement crânien est fait par incision sagittale du cuir chevelu dans la région pariétale qui est exposée par dissection sous-périostée. Les greffons sont prélevés selon la technique de Paul Tessier (Tessier, ¹⁹⁸² ; Tessier et al., ²⁰⁰⁵) qui consiste à cliver la voûte entre les deux tables pour prélever des greffons cortico-spongieux sur la table externe, puis des feuillets d’os spongieux sur le diploé (^fig. 3). Après hémostase, un ciment acrylique vient combler le site de prélèvement en débordant sur les berges latérales pour assurer une reconstruction solide. Il n’existe ainsi ni dépression ni fragilité de la voûte crânienne.

Le site alvéolaire à reconstruire est préparé par abrasion de la corticale à la rugine et à la fraise en complétant par de fines perforations jusqu’à ce que l’os saigne. Les greffons sont ensuite ajustés aussi étroitement que possible sur les surfaces à greffer, selon une disposition qui est fonction du type d’hypoplasie : greffons verticaux en vestibulaire éventuellement complétés par des greffons côté lingual en cas d’hypoplasie horizontale (^fig. 4), construction tridimensionnelle par réalisation d’un coffrage en cas d’hypoplasie verticale (^fig. 5 à ⁹). On vérifie alors, après avoir mis les arcades en occlusion, que les greffons n’interfèrent pas avec les dents antagonistes. Compte tenu de la résorption inévitable même d’une partie de la greffe, il n’est pas nécessaire de conserver un espace occlusal de plusieurs millimètres. Les greffons doivent être à la fois étroitement adaptés aux surfaces réceptrices et parfaitement immobilisés par ostéosynthèse utilisant des vis ou des fils d’acier (^fig. 10). La fermeture sans aucune tension avec un fil très fin 6/0 ne présente aucune difficulté après avoir largement décollé le lambeau lingual jusqu’au rebord infra-mandibulaire et incisé le périoste vestibulaire en veillant à respecter les ramifications du nerf mentonnier.

Dans les suites opératoires, le patient peut être autorisé à porter une prothèse adjointe (en principe une nouvelle prothèse après prise d’empreinte) à partir du deuxième mois postopératoire. Le contrôle scanner est fait 3 mois après la chirurgie et les implants peuvent être aussitôt mis en place.

Résultats

Sur les 107 dossiers étudiés (patients opérés entre 1997 et 2012), 87 scanners ont pu être analysés. Les coupes transversales ont permis de mesurer, en millimètres, l’augmentation osseuse selon la méthode illustrée par la figure 2. Les mesures ont été faites en zone implantable correspondant à une largeur minimale de crête de 6 mm. Dans les cas de résorption verticale, le gain osseux a été de 4 à 14 mm (moyenne : 7,8 mm). Dans les cas de résorption horizontale, l’augmentation a été de 2,5 à 10,5 mm (moyenne : 7,2 mm).

Les complications postopératoires ont été rares : 7 cas de troubles sensitifs labio-mentonniers à type d’hypoesthésie ou d’anesthésie, dont une a été définitive. Les atteintes nerveuses sont en rapport soit avec un étirement du nerf mentonnier par les écarteurs, soit par une dissection inévitablement proche du nerf dans les cas extrêmes où la corticale supérieure était absente. Il y a également eu 3 cas d’exposition des greffons et 6 cas de fonte progressive, parfois dans un contexte inflammatoire. La résorption des greffes a été considérée comme un échec de l’intervention même si, dans 1 cas, il a été possible de mettre en place des implants.

L’implantation est possible 3 mois après la greffe. Trois cent quatre-vingt-quinze implants ont été posés dans 143 sites greffés. Neuf implants ont été perdus (2,27 %). Les résorptions péri-implantaires ont été calculées en nombre de spires exposées par implant. Trois cent vingt-neuf implants ont été analysés par radiographie : 70 d’entre eux (21 %) présentaient des résorptions osseuses allant de 1 à 9 tours de spires. Le suivi radiographique a été supérieur à 1 an chez 87 % des patients. Le taux de succès des bridges a été de 98,8 %. Aucun patient n’a été perdu de vue.

Discussion

La greffe osseuse d’apposition est la seule technique permettant de reconstruire le secteur mandibulaire postérieur quelle que soit la situation clinique, c’est-à-dire même dans les formes les plus extrêmes (^fig. 11 à ³²). Seuls les cas où l’espace interarcade est insuffisant ne peuvent être traités par cette technique. Les avantages de celle-ci sont évidents : reconstruction stable puisqu’elle est faite avec des blocs osseux, ce qui permet, au bout de 3 à 4 semaines, le port d’une prothèse adjointe (impossible avec une technique de régénération osseuse sous membrane). Le résultat est acquis en 3 mois et les implants peuvent être posés immédiatement. Malgré ces avantages, on ne retrouve dans la littérature médicale que 9 publications sur les greffes d’apposition (Block et Degen, ²⁰⁰⁴ ; Chiapasco et al., ²⁰⁰⁷ ; Cordaro et al., ²⁰⁰² ; Felice et al., ²⁰⁰⁹ ; Khoury et al., ²⁰⁰⁷ ; Louis, ²⁰⁰⁸ ; Penarrocha et al., ²⁰¹² ; Pikos, ²⁰⁰⁵ ; Polini et al., ²⁰⁰⁹), faisant état d’environ 25 sites traités, le siège postérieur n’étant pas toujours précisé.

Les bons résultats obtenus tiennent essentiellement à la nature corticale des greffons dont la densité est déterminante pour limiter la résorption. Celle-ci a été mesurée dans d’autres sites greffés à 16 % au sixième mois postopératoire par certains auteurs (Smolka et al., ²⁰⁰⁶), alors que d’autres (Iizuka et al., ²⁰⁰⁴) trouvent moins de 1 mm de résorption au bout de 1 an sur 13 cas de greffes osseuses crâniennes. Les greffons iliaques qui sont à prédominance spongieuses ont une résorption pouvant atteindre 50 % (Donovan et al., ¹⁹⁹³) et même 59 % en 1 an à la mandibule (Sbordone et al., ²⁰⁰⁹). Un étude comparative de 68 cas trouve une hauteur résiduelle à 10 mois de 83 % pour l’os crânien et de 61 % pour l’os iliaque (Scarinci et al., 2005). En outre, comme nous l’avons vu, les suites opératoires d’un prélèvement crânien sont en règle générale très simples et confortables : absence d’œdème, de douleurs et de cicatrice visible.

Les blocs d’allogreffe sont utilisés par les orthopédistes avec l’unique objectif de combler des déficits osseux. Ces matériaux restent enfouis et ne sont pas destinés à recevoir des implants qui établissent une communication avec le milieu extérieur et doivent, comme l’a défini Brånemark il y a 50 ans, se lier à un tissu vivant pour s’ostéo-intégrer et permettre ainsi une traversée de la barrière épithéliale. Il reste à démontrer, en suivant l’exemple de Brånemark qui a laissé s’écouler 15 années avant de considérer sa méthode fiable et de faire connaître ses travaux, qu’une ostéo-intégration durable est possible dans ces tissus qui, contrairement aux autogreffes, sont morts au moment de leur mise en place.

La technique de reconstruction mandibulaire postérieure la plus largement décrite dans la littérature (plus de 15 publications portant sur 210 secteurs reconstruits) (Bianchi et al., ²⁰⁰⁸ ; Block et Haggerty, ²⁰⁰⁹ ; Bormann et al., ²⁰¹⁰, ²⁰¹¹ ; Cordaro et al., ²⁰⁰⁹ ; Felice et al., ²⁰⁰⁸, ²⁰⁰⁹ ; Jensen, ²⁰⁰⁶ ; Lopez-Cedrun, ²⁰¹¹ ; Schettler, ¹⁹⁷⁶) est l’ostéotomie d’expansion verticale immédiate avec interposition d’un greffon autologue ou hétérologue sous forme de bloc ou de particules, technique dite « sandwich » ou en inlay qui a l’avantage de pouvoir être faite sous anesthésie locale mais qui se révèle impossible lorsque la distance entre la corticale supérieure et le canal mandibulaire est inférieure à 5 mm. Felice et al. comparent la technique « sandwich » en inlay à la technique en onlay avec 10 cas de chaque technique reconstruits avec des greffons iliaques (Felice et al., ²⁰⁰⁹). Ils concluent à une augmentation finale verticale de 4 mm identique pour les deux groupes avec une moindre résorption pour la technique en inlay. Ils ne trouvent pas de différence significative en termes de complications mais notent un pourcentage élevé d’exposition des greffons (de 20 à 30 %) et de troubles sensitifs (20 %).

L’ostéotomie d’expansion transversale immédiate permet de corriger les hypoplasies horizontales modérées ; l’espace entre le fragment vestibulaire mobilisé en dehors par fracture en « bois vert » et la table osseuse linguale est comblé avec un biomatériau sous forme de particules. Si les conditions locales sont favorables, la mise en place des implants est faite dans le même temps opératoire. Cette expansion immédiate est donc très intéressante, avec peu d’effets indésirables puisque Basa et al. ne relèvent aucune complication ni aucun échec sur une série de 30 patients (Basa et al., ²⁰⁰⁴). L’expansion verticale progressive par distraction a l’avantage de créer de l’os tout en faisant une expansion des parties molles. Outre qu’elle n’est applicable qu’aux cas de résorption verticale modérée, que les complications sont fréquentes et les résultats aléatoires, la présence d’un matériel endo-buccal pendant plusieurs semaines est pénible pour le patient. Chiapasco et al. et Bianchi et al. font état de 13 cas avec respectivement un gain moyen de 5,3 et 10 mm (Chiapasco et al., ²⁰⁰⁷ ; Bianchi et al., ²⁰⁰⁸).

Ces techniques peuvent être faites sous anesthésie locale et l’emploi d’un biomatériau synthétique ou d’origine animale (xénogreffe) permet d’éviter un prélèvement osseux.

Enfin, la transposition du nerf alvéolaire inférieur est la seule technique utilisable en cas d’espace occlusal réduit ne permettant pas une augmentation osseuse suffisante pour implanter (Friberg et al., ¹⁹⁹² ; Chossegros et al., ¹⁹⁹⁵). Les séquelles sensitives sont fonction de l’importance du déplacement du tronc nerveux et, bien sûr, de son éventuel traumatisme. La mise en place d’implants dans le même temps opératoire doit être discutée et faite avec prudence car elle expose au risque de fracture (Kan et al., ¹⁹⁹⁷).

Conclusion

Les reconstructions mandibulaires postérieures ont fait l’objet de très peu de publications hormis la technique d’expansion verticale immédiate communément décrite sous l’appellation inlay graft ou sandwich osteotomy. La greffe osseuse d’apposition par greffons crâniens donne à l’évidence de meilleurs résultats en termes de gain osseux et peut s’appliquer à la quasi-totalité des formes anatomiques, y compris les cas de résorption extrême. Le prélèvement crânien implique une formation chirurgicale spécifique et impose d’intervenir sous anesthésie générale ce qui, même avec les autres techniques, est à notre avis souvent préférable pour le confort du patient et du chirurgien.

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