Restauration complète ? Solution conventionnelle versus prothèse implanto-portéeGobal rehabilitation? Conventional complete restoration versus implant-supported prosthesis

La réalisation d’une thérapeutique (^fig. 1) commence toujours par le recueil de diverses informations civiles et médicales, de l’histoire dentaire du patient et par une évaluation de la situation buccale. Cette évaluation consiste à rassembler un ensemble de données cliniques permettant la mise en place de diagnostics : endodontique, parodontologique, prothétique, occlusal… L’ensemble de ces diagnostics et de ces données va permettre au praticien de réfléchir aux différentes thérapeutiques possibles pour le patient. Cette phase de réflexion thérapeutique (Chiappelli et Cajulis, ²⁰⁰⁹), clé de voûte des traitements, est influencée par différents facteurs comme le sexe du praticien, son expérience, sa compétence et son « vécu dentaire » (Brennan et Spencer, ²⁰⁰⁵). Dans la première partie de cet article, nous allons tenter de mettre en avant différents critères pouvant être en faveur de la conservation ou de l’avulsion d’une dent. Il est malheureusement évident, la médecine buccale étant une science où le 100 % est rare, que les éléments apportés ici peuvent varier en fonction de paramètres complémentaires cliniques et personnels aux patients comme leurs souhaits, leur motivation et leur implication possible en termes de temps et de finance dans la thérapeutique.

Finalement, la question que l’on est souvent amené à se poser dans son cabinet est : « La solution implantaire est-elle préférable à la conservation de cette ou de ces dents ? »

En fait, si l’implantologie représente une merveilleuse thérapeutique, un progrès incontestable dans l’arsenal thérapeutique du praticien, doit-on considérer cette thérapeutique comme première ou complémentaire ? Autour de nous, nous observons des praticiens qui ne considèrent pas très favorablement la fiabilité des traitements dentaires et pour lesquels, donc, l’avulsion et la mise en place d’implants deviennent le traitement premier. Cette démarche un peu radicale nous amène à nous interroger sur la « fiabilité » des dents dans le temps.

Une étude de Schätzle et al. d’une durée de 26 ans, a été réalisée au départ sur 565 patients de la région d’Oslo et dont la tranche d’âge se situait entre 16 et 34 ans (Schätzle et al., ²⁰⁰⁴). Des rappels de consultation ont été effectués à différentes périodes. Quatre cent quatre-vingt-sept patients ont participé à au moins une consultation et 223 patients ont été revus lors de la dernière consultation. Seuls 54 patients ont participé à l’ensemble du suivi. Durant cette étude, la raison de la perte des dents n’a pas été notifiée, seule l’absence d’une dent initialement présente au début de l’étude a été notée. La principale observation issue de cette étude est que les dents ne présentant pas de saignement au sondage (indice gingival) ont de fortes chances de rester sur l’arcade alors que celles qui présentent régulièrement des saignements au sondage lors des différents examens ont une espérance de vie moindre. L’intérêt clinique pour nous est donc que l’absence d’inflammation gingivale régulière représente un pronostic favorable dans la conservation d’une dent.

D’un point de vue thérapeutique prothétique, le raisonnement thérapeutique concernant la conservation ou l’extraction d’une dent s’appuie notamment sur :

– les souhaits et la motivation du patient en matière de thérapeutique conservatrice ;

– un bilan diagnostique de la ou des dents concernées.

Souhaits et motivation du patient en matière de thérapeutique conservatrice

La prise en compte des souhaits du patient et la détermination de sa propre motivation à conserver ses dents constituent une phase importante dans le rapport qui s’établit entre lui et le praticien. Ainsi, il perçoit souvent la possibilité implantaire comme une solution moins contraignante que la conservation de ses dents d’un point de vue durée et entretien. Il est primordial, lors des consultations, de faire comprendre au patient que la thérapeutique implantaire est souvent plus « rapide » dans la résolution d’un problème mais qu’elle n’est pas sans risques et, surtout, qu’elle nécessite un suivi et un entretien importants. Ainsi, une revue de littérature a été menée sur les possibilités thérapeutiques pour la conservation ou l’extraction et le remplacement d’une dent (Torabinejad et al., ²⁰⁰⁷). Après analyse des différents articles, ses auteurs ont retenu 46 articles concernant un traitement par implant, 31 articles pour un traitement par prothèse fixée et 24 articles concernent la conservation de la dent avec traitement endodontique (dent présentant un parodonte sain ou assaini). En termes de taux de survie, le traitement endodontique et le traitement implantaire donnent des résultats similaires (97 % de taux de survie pendant une période minimum de 6 ans), la reconstruction par prothèse fixée ayant un taux de survie inférieure (82 % pour la même durée). En termes de taux de succès, le traitement implantaire (95 %) reste cependant très supérieur au traitement endodontique (84 %) et au traitement par prothèse fixée (80 %). Cependant, il faut toujours être très prudent dans l’analyse de ces chiffres de taux de succès, car la définition et la prise en compte de critères de « succès » très différents en fonction des études rendent les comparaisons parfois hasardeuses. Une analyse de cette étude a été réalisée dans le journal Evidence based dentistry et son auteur conclut que, pour une période inférieure à 6 ans, ces trois traitements ont des taux de survie sans différence significative et que le choix ne peut se faire qu’en fonction de critères comme le bilan médical du patient, le coût du traitement et les « préférences » du patient (Balevi, ²⁰⁰⁸). Cette analyse montre bien que, souvent, dans une décision thérapeutique concernant une dent « douteuse », le dialogue patient-praticien reste un élément très important.

Ainsi, sur l’importance de l’obligation de prise de décision avec le consentement du patient, Vitaletti, dans un éditorial, pose des questions pertinentes (Vitaletti, ²⁰¹¹). Pour lui, la réponse à une problématique bucco-dentaire correspond à la résolution d’un algorithme à cinq questions : douleurs, fonctions, esthétique, stabilité et dommage pour d’autres fonctions. Selon lui, les trois premières réponses peuvent être données par le patient, les deux autres items nécessitant des compétences en médecine bucco-dentaire. Si la réponse est oui à au moins une des questions, un traitement est nécessaire. Si ce n’est pas le cas, alors il n’existe pas de problème, donc aucune thérapeutique n’est nécessaire.

Bilan diagnostique de la ou des dents concernées

Les dents subissent au cours du temps des traumatismes dont l’effet cumulatif agit en potentialisant les risques. Un des premiers paramètres à prendre en considération est donc l’historique des thérapeutiques subies par la ou les dents concernées. Zitzmann et al. ont réalisé une revue de littérature d’articles parus entre 1996 et 2009 (Zitzmann et al., ²⁰¹⁰). Dans cet article, ils analysent la situation des dents en fonction de paramètres endodontiques, parodontaux et prothétiques. En accord avec ces auteurs, nous pensons que lors du bilan initial préthérapeutique, les dents peuvent être « classées » en trois catégories : conservables, à réévaluer ou à extraire. Il est évident que pour le clinicien, la deuxième catégorie est la plus problématique car ces dents vont devoir recevoir des thérapeutiques avant de décider de leur implication dans un plan de traitement.

De façon schématique et synthétique, nous allons évaluer les différents paramètres pouvant influencer la conservation ou non d’une dent devant recevoir ou participer à un traitement prothétique. Ces paramètres sont résumés dans la ^{figure 2}.

Paramètre parodontal

L’évaluation se réalise après les différentes séquences de la thérapeutique parodontale (thérapeutique initiale, curetage-surfaçage, chirurgie si nécessaire, maintenance…). Pour ces auteurs, l’analyse de la littérature médicale montre, d’une part, que des dents présentant notamment des pertes d’attache initiales supérieures à 6 mm ont un pronostic qui doit rester réservé et, d’autre part, quel est l’intérêt de leur conservation dans une thérapeutique globale évaluée dans un rapport bénéfice/risque.

Avila et al. ont proposé une charte décisionnelle fondée sur six critères (situation initiale, état parodontal, atteinte des furcations, facteurs étiologiques, facteurs en rapport avec la restauration de la dent, le dernier critère incluant des facteurs comme le tabac ou l’expérience du praticien) (Avila et al., ²⁰⁰⁹). En fonction du pronostic bon, réservé ou mauvais, ces auteurs attribuent une couleur à chaque dent (bon = vert, réservé = jaune, mauvais = rouge), la couleur dominante orientant la décision thérapeutique de la conserver ou de l’extraire. Cet article a été commenté et critiqué par Palmer qui conclut, confirmant ce que nous ressentons quotidiennement dans nos cabinets, que la décision de conserver ou d’extraire est très complexe et fait appel à de multiples facteurs et paramètres que l’on peut difficilement encadrer dans une charte colorimétrique (Palmer, ²⁰¹⁰). D’ailleurs, il reconnaît que les auteurs en sont conscients car l’article se termine par une phrase qui met en valeur la complexité de la décision de conserver ou d’extraire, décision où les éléments essentiels restent les paramètres cliniques, la compétence et l’expérience du praticien.

Paramètres endodontiques

Dans le sujet de notre article, les dents le plus souvent concernées sont celles ayant déjà eu un traitement endodontique et présentant ou non une image apicale. Zitzmann et al. ont évalué les critères permettant de conserver ou non une dent présentant un problème endodontique (Zitzmann et al., ²⁰⁰⁹). Un des critères essentiels dans la décision thérapeutique semble être la présence ou non d’une image apicale et son volume (pour ces auteurs : supérieur ou égal à 5 mm de diamètre). En simplifiant, les dents qui pourront être favorablement conservées sont celles dont le retraitement endodontique est possible et qui ne présentent pas image apicale alors que celles qui présentent une volumineuse image apicale devront plutôt être extraites. Ainsi, Ng et al. mettent en avant, dans le succès d’une reprise de traitement endodontique, la présence initiale d’une lésion péri-apicale, la présence de matériaux au-delà de l’apex, la taille de la lésion et la qualité de l’obturation coronaire existante (Ng et al., ²⁰⁰⁸).

Paramètres prothétiques

Le dernier paramètre à prendre en compte est l’implication de la dent concernée dans la thérapeutique. En effet, par rapport à la prise en compte des paramètres parodontaux ou endodontiques, il semble évident que dans les cas « douteux, à évaluer », si le traitement ne concerne que la dent impliquée, une thérapeutique parodontale ou endodontique peut être mise en œuvre et permettre, après un délai de cicatrisation, une réévaluation et une prise de décision adéquate. Dans le cas d’un traitement d’étendue importante, il faudra toujours privilégier la sécurité de l’ensemble de la restauration par rapport à la conservation d’un élément constituant un appui prothétique intermédiaire. Si la dent douteuse se trouve en position terminale, sa conservation peut s’envisager car, en cas de problème, il sera toujours possible de sectionner la prothèse et de l’éliminer.

Au niveau prothétique, même pour une dent unitaire, nous pensons que la mise en place d’un traitement prothétique doit répondre au préalable à cette interrogation : « La perte de tissu dentaire permet-elle une reconstitution de la dent de façon fiable dans le temps ? »

La réponse repose sur deux critères qui nous semblent être des paramètres décisionnels importants.

Rapport racine clinique/couronne clinique

Le rapport racine clinique/couronne clinique (mesuré radiologiquement entre la portion intra-osseuse de la dent et la portion extra-osseuse) égal à 1 est souvent donné comme la limite à la réalisation d’un élément prothétique (Grossmann et Sadan, ²⁰⁰⁵).

Cependant, dans des pathologies parodontales touchant l’ensemble de l’arcade, Lulic et al. ont montré la possibilité de conserver des dents au parodonte réduit par la réalisation d’une thérapeutique parodontale adaptée et la mise en place d’un bridge de contention (Lulic et al., ²⁰⁰⁷) (^fig. 3 à ²⁰). Dans leur étude, ce type de thérapeutique a un taux de survie de 92,9 % à 10 ans. Cet important taux de survie est à mettre en relation avec les possibilités de maintenance professionnelle régulière dans les pays ayant la chance d’avoir des hygiénistes.

Parfois, cette thérapeutique de bridge de contention permet aussi à un patient ayant du mal à accepter psychologiquement l’édentement total, de passer par une thérapeutique intermédiaire lui laissant le temps de consentir plus facilement la future thérapeutique. Ce type de traitement d’attente ne doit cependant pas mettre en péril les volumes osseux existants et pouvant être utilisés dans un traitement implantaire.

Notion de cerclage

Différentes études ont clairement établi l’importance de la persistance d’une hauteur résiduelle de tissu dentaire d’au moins 1,5 mm sur laquelle la coiffe périphérique va réaliser un cerclage (Pierrisnard et al., ²⁰⁰² ; Juloski et al., ²⁰¹² ; Watanabe et al., ²⁰¹²). La présence de ce cerclage est un facteur limitant les risques de fracture radiculaire et, donc, favorisant la pérennité prothétique. La décision de conserver ou d’extraire une dent doit donc prendre en compte la possibilité de disposer de cette hauteur de dentine résiduelle ou de la créer par traction orthodontique ou par technique d’allongement coronaire sans ostéoectomie trop délabrante. Si l’ostéoectomie doit notamment rendre défavorable le rapport racine clinique/couronne clinique, il sera alors souvent préférable d’opter pour une extraction et, si possible, pour la mise en place d’une fixture implantaire (cf. cas clinique, page ?, ^fig. 21 à ²³).

La décision d’extraire doit aussi prendre en compte la possibilité de mettre en place immédiatement un implant, notamment dans les zones esthétiques où certains impératifs doivent être évalués et respectés.

L’apparition de nouveaux protocoles de traitement en implantologie répond à plusieurs objectifs :

– réduire le temps, le coût et l’inconfort du traitement, facilitant ainsi un retour plus rapide du patient à sa vie sociale et professionnelle ;

– améliorer le rendu esthétique des restaurations ;

– augmenter la prédictibilité des thérapeutiques et permettre ainsi une prévisibilité du résultat.

C’est donc tout naturellement que la mise en place d’implants au niveau de sites d’extraction est devenue un axe de développement privilégié. Cette approche a fait l’objet de nombreuses études. Elle est admise comme étant fiable et scientifiquement établie (Anne Roth et al., ¹⁹⁸⁵ ; Jo et al., ²⁰⁰¹). En effet, l’analyse de la littérature médicale relative au positionnement d’implants dans des sites extractionnels montre des taux de succès équivalents à ceux d’implants mis en place dans des sites cicatrisés (Schwartz-Arad et Chaushu, ¹⁹⁹⁷ ; Chen et al., ²⁰⁰⁴). L’étude de Wagenberg et Froum illustre bien ces résultats (96 % de succès global, 97,7 % de succès pour les implants à surface rugueuse) avec l’avantage d’offrir un échantillon et un recul clinique important (1 925 implants étalés sur 16 années) (Wagenberg et Froum, ²⁰⁰⁶).

Les avantages d’un tel protocole sont a priori nombreux :

– réaliser une seule et unique intervention chirurgicale ;

– éviter la résorption intempestive des tissus durs qui se produit en grande majorité pendant les 3 mois suivant les extractions. Elle est en effet systématique (Lazzara, ¹⁹⁸⁹). Elle représente 23 % de la crête osseuse en 6 mois et peut prendre des proportions beaucoup plus importantes, jusqu’à 40 % en 2 ans (Carlsson et Persson, ¹⁹⁶⁷). Si l’on examine cette résorption pour une dent unitaire, on constate une modification de 50 % de l’épaisseur de la crête osseuse, dont les deux tiers dans les 3 mois suivant l’extraction (Schropp et al., ²⁰⁰³), avec cependant une composante verticale plus limitée : de 0,8 à 4,5 mm selon les auteurs (Schropp et al., ²⁰⁰³ ; Iasella et al., ²⁰⁰³). Tous ces paramètres sont retrouvés pour les cas d’extractions multiples, avec toutefois des proportions plus importantes (Cardaropoli et al., ²⁰⁰⁵) ;

– guider les remaniements se produisant au niveau des tissus mous afin de disposer d’un environnement de qualité ;

– profiter du potentiel de régénération des sites extractionnels ;

– mettre en place une prothèse fixée transitoire permettant une réduction de l’inconfort du patient et un retour rapide à la vie sociale.

Il a pourtant été démontré que la mise en place d’un implant au niveau d’un site extractionnel ne prévenait pas le phénomène de résorption osseuse (Botticelli et al., ²⁰⁰⁴) : au bout de 4 mois, 56 % de résorption au niveau de la paroi vestibulaire et 30 % pour la paroi linguale ou palatine. Ces résultats ont été confirmés (Araújo et al., ²⁰⁰⁵) avec des valeurs identiques pour des sites extractionnels implantés et non implantés. Ces travaux soulignent également deux facteurs essentiels :

– l’os de la paroi vestibulaire est particulièrement sensible à la résorption de par sa nature histologique ;

– si la mise en place d’un implant au niveau d’un site extractionnel ne prévient pas la résorption osseuse, la présence d’une alvéole déshabitée n’a pas d’influence négative sur la cicatrisation osseuse péri-implantaire.

Ce sont ces conditions anatomiques particulières qui imposent un positionnement tridimensionnel rigoureux de l’implant, facteur clé du résultat esthétique :

– dans le sens corono-apical, il s’agit de préserver l’espace biologique en tenant compte du phénomène de cicatrisation (Grunder et al., ²⁰⁰⁵) ;

– dans le sens vestibulo-lingual, il faut respecter une distance implant-corticale supérieure à 2 mm pour prévenir tout risque de résorption osseuse. En cas de biotype fin, cette distance peut être augmentée à 4 mm.

De nombreuses études ont également été menées sur l’association d’une mise en place immédiate d’implants au niveau de sites extractionnels et d’une mise en charge immédiate ou précoce. Les résultats cliniques de ces études sont, quant à eux, beaucoup plus variables. De Bruyn et Collaer rapportent un taux de survie de 61 % pour les implants mis en charge de façon précoce au niveau de sites extractionnels (De Bruyn et Collaer, ²⁰⁰²) contre 99,3 % pour une même procédure appliquée à des sites cicatrisés. Balshi et al. et Chaushu et al. rapportent des taux de succès respectifs de 80 et 82,4 % pour des implants mis en place au niveau de sites extractionnels et mis en charge immédiatement (Balshi et al., ¹⁹⁹⁷ ; Chaushu et al., ²⁰⁰¹). Tandis que Vanden Bogaerde et al. et Cooper et al. décrivent des résultats très encourageants en affichant des taux de succès de 100 % (Vanden Bogaerde et al., ²⁰⁰⁵ ; Cooper et al., ²⁰⁰²).

Les données de la littérature médicale sont en effet encourageantes mais la décision d’extraction-implantation immédiate doit être prise avec beaucoup de précaution et après une analyse complète des différents paramètres intervenant dans le traitement et une obligation du résultat.

Le protocole proposé ici combine une analyse des différents facteurs de risque (Dada et Daas, ²⁰¹⁰) associée à l’application d’une telle procédure aux techniques de prothèse immédiate conventionnelle (Pompignoli et al., ²⁰⁰⁵) pour augmenter la fiabilité du passage à l’édentement complet tout en utilisant des implants ostéo-intégrés.

Identification des facteurs de risque spécifiques

Entretien

Le premier facteur de risque est directement lié à l’état général du patient. En plus des contre-indications habituelles à la chirurgie orale, il paraît prudent d’écarter de ce type de procédure les patients ayant une addiction au tabac en raison de la forte perturbation engendrée au niveau des phénomènes de cicatrisation.

Le second facteur de risque est lié aux exigences esthétiques propres au patient. Il est important de se rappeler que la cicatrisation muqueuse comporte plus d’aléas quand une procédure d’extraction-implantation immédiate est appliquée à un futur édenté total. En cas de très fortes exigences, seule une analyse approfondie des facteurs de risque esthétique propres au cas clinique traité permet de poser l’indication d’un tel protocole.

Analyse du sourire

Hauteur de ligne du sourire

La hauteur de ligne du sourire correspond au premier paramètre que le praticien doit apprécier dans ce type de situation, puisqu’elle va déterminer quelle portion du plan occlusal esthétique sera visible lors du sourire. Il est également important, à ce stade, d’évaluer la proportion gingivale du sourire ainsi que la visibilité éventuelle de la crête résiduelle dans les secteurs latéraux.

Schématiquement, dès que la reconstruction prothétique envisagée comporte une partie de fausse gencive, il est important que la jonction entre cette dernière et la gencive naturelle du patient soit masquée. Dans tout cas contraire, il faudra systématiquement envisager une ostéotomie de réduction dans le même temps opératoire.

Plan d’occlusion esthétique

La visibilité du plan occlusal esthétique est directement liée à la position du point interincisif : s’il est anormalement haut ou anormalement bas, il faudra songer à le modifier pour retrouver une situation de normalité.

Forme des dents

Dans le cas d’une restauration sans fausse gencive, la forme des dents influe directement sur le pronostic esthétique de la restauration : des dents carrées auront tendance à masquer les éventuels défauts de régénération au niveau des papilles interdentaires alors que des dents triangulaires auront tendance à accentuer l’effet de « trou noir » interdentaire.

Examen de l’occlusion

Espace occluso-prothétique disponible

Avec la position de la ligne du sourire, l’espace occluso-prothétique est le deuxième facteur clé qu’il faut analyser dans ce type de protocole. Il est possible de l’appréhender au stade du rapport intermaxillaire alors que le modèle secondaire de l’arcade concernée est monté en articulateur. Cette dernière partie de l’examen initial du patient permet de dicter la nature de la restauration prothétique à envisager et les éventuelles corrections osseuses à apporter pour sa bonne intégration.

Présence de parafonction

Toute présence de parafonction doit faire préférer la réalisation d’une prothèse immédiate conventionnelle préparant le passage à une prothèse implanto-portée dans un second temps sur un support osseux parfaitement cicatrisé.

Antagoniste et courbes occlusales

La restauration de courbes occlusales harmonieuses et donc d’un antagoniste correct est un prérequis indispensable au succès d’une telle procédure fondée principalement sur le rétablissement d’une discipline d’occlusion pour préserver l’ostéo-intégration des implants.

Examen parodontal

Biotype gingival

Plus le biotype sera fin, plus les risques de récessions parodontales postextractionnelles seront importants. De plus, dans le cas d’une prothèse sans fausse gencive associée à une ligne du sourire haute, un épaississement des tissus du bloc antérieur par apport de tissu conjonctif devra être envisagé pour améliorer le pronostic esthétique de la restauration.

Anatomie des tissus mous

Tout défaut au niveau de l’architecture parodontale représente un facteur de risque esthétique important s’il est associé à une ligne du sourire haute et si la restauration envisagée ne comporte pas de fausse gencive.

Infection au niveau des sites d’implantation

La préparation parodontale du patient est un facteur capital même si les dents concernées sont amenées à être extraites. Elle permet en effet de prévenir toute contamination implantaire et de préserver au maximum la future reconstruction et limiter les problème de péri-implantite.

Anatomie osseuse de la crête alvéolaire

Tout défaut au niveau de l’architecture osseuse doit être recherché et normalisé lors de la phase chirurgicale en conservant le plan occlusal esthétique comme référence.

Hauteur osseuse par rapport aux futurs points de contacts

Le sondage osseux est un élément capital du diagnostic puisqu’il permet d’évaluer les possibilités de reconstruction d’un environnement parodontal harmonieux. Un écart trop important doit faire préférer une reconstruction avec fausse gencive car la régénération des papilles interdentaires est alors pratiquement impossible.

Protocole proposé

Étapes préparatoires

Les premières étapes de cette phase préparatoires suivent en tous points celle d’un traitement par prothèse immédiate (Pompignoli et al., ²⁰⁰⁵) avec des surfaces d’appuis stabilisés (^fig. 27) : empreintes primaires, empreinte secondaire et rapport intermaxillaire. Ce dernier est validé par l’essai d’un prémontage fonctionnel.

Ce prémontage est alors modifié pour y porter toutes les caractéristiques du concept occluso-prothétique de la future prothèse implanto-portée.

La modification se fait sur un modèle secondaire préparé en fonction des données cliniques et de l’examen radiographique.

Le modèle secondaire va tout d’abord être régularisé en fonction de différents paramètres :

– les données de l’observation clinique (profondeur au sondage, bilan radiographique initial…) ;

– les impératifs prothétiques (espace occluso-prothétique…), qui peuvent conduire à réaliser une légère ostéotomie (si cette option est retenue, il faut se rappeler que toute ostéotomie est suivie d’une résorption qui imposera donc un enfouissement plus important des implants).

Le prémontage est repositionné sur le modèle et un montage additionnel est réalisé puis l’ensemble est polymérisé.

L’association d’une planification opératoire assistée par ordinateur à une procédure d’extraction-implantation (Daas et al., ²⁰⁰⁸, ²⁰¹⁰) présente plusieurs avantages :

– le volume osseux disponible peut être exploité avec plus de facilité tout en permettant une émergence prothétique correcte ;

– les dimensions des différents implants (longueur et diamètre) sont faciles à choisir et sont fixées dès la phase préopératoire avec la certitude d’obtenir une stabilité primaire par une exploitation optimale de l’os disponible au-delà de l’alvéole ;

– le positionnement des implants est réalisé en fonction des exigences prothétiques et non simplement du volume osseux résiduel, ce qui est l’objectif le plus délicat à atteindre dans les protocoles d’extraction-implantation quand ces dernières s’effectuent à main levée.

Une fois la planification validée, un guide chirurgical associant les données de la planification à celles de l’intrados prothétique peut être commandé. Son utilisation permettra d’optimiser le positionnement implantaire en augmentant la prévisibilité de la procédure.

Phase chirurgicale

Quarante-huit heures avant l’intervention, une antibioprophylaxie est instaurée (Augmentin® 2 g/j) et est poursuivie pendant 4 jours après l’intervention.

Après extraction des dents et élévation du lambeau, l’épithélium sulculaire est éliminé et la face interne du lambeau est incisée de manière à réduire l’ensemble des poches parodontales (^fig. 28). Si une ostéotomie est indiquée, la crête est progressivement modelée en utilisant le guide chirurgical conventionnel tout en portant une attention particulière à l’homothétie de cette dernière avec le plan d’occlusion. Le guide est ensuite placé en occlusion pour vérifier la bonne régularisation et l’exactitude du rapport intermaxillaire, tout comme dans une procédure de prothèse immédiate conventionnelle. L’ensemble des alvéoles est alors débridé et un curetage minutieux est réalisé. Les alvéoles sont ensuite rincées à la Bétadine® verte.

Les implants sont alors mis en place en accord avec le projet prothétique défini pendant la phase préparatoire, le montage directeur polymérisé servant de guide chirurgical implantaire (^fig. 29).

Les piliers prothétiques choisis pendant la phase préparatoire sont ensuite connectés, leur bonne adaptation est vérifiée visuellement et le couple de serrage préconisé par le fabricant peut alors être appliqué (^fig. 30).

Un comblement systématique des défauts péri-implantaires et des alvéoles résiduelles est alors réalisé à l’aide d’une hydroxyapatite déprotéinisée d’origine bovine présentant un profil de résorption lent et permettant de garantir une certaine stabilité des tissus mous dans le temps. Le lambeau est ensuite suturé et la phase prothétique peut débuter.

Phase prothétique

Une fois les implants mis en place, trois options de traitement sont possibles :

– la mise en place d’une prothèse préfabriquée au stade de la phase préparatoire si une procédure de planification assistée par ordinateur a été mise en œuvre (Daas et al., ²⁰⁰⁸, ²⁰¹⁰) ;

– l’utilisation du montage directeur polymérisé comme un porte-empreinte permettant l’indexation de la position de l’ensemble des implants ainsi que du rapport intermaxillaire afin de transmettre au laboratoire l’ensemble des informations nécessaires à l’obtention d’une prothèse provisoire implanto-portée (Dada et Daas, ²⁰¹⁰) ;

– la solidarisation directe du montage directeur polymérisé à des cylindres provisoires de manière à obtenir dans la même séance une prothèse provisoire (Dada et Daas, ²⁰¹⁰) (^fig. 31 à ³⁵). Une fois solidarisé aux composants provisoires, le faux palais du montage directeur est éliminé, l’extrados prothétique est mis en forme en respectant les impératifs de la prothèse fixée conventionnelle et les profils d’émergence implantaires sont travaillés de manière à mettre en forme les tissus péri-implantaires sans leur imprimer une pression trop importante qui aurait tendance à provoquer leur apicalisation. Cette option de traitement a notre préférence car elle évite les allers-retours au laboratoire de prothèses et permet donc de réduire au maximum l’inconfort du patient.

Quel que soit son mode de réalisation, la prothèse provisoire est mise en place et sa parfaite adaptation est vérifiée cliniquement (tests de passivité) ainsi que radiographiquement (^fig. 36 à ³⁸).

Les consignes postopératoires sont données au patient qui sera revu au bout de 7 jours pour retrait des points de suture (^fig. 39).

Un contrôle est effectué au bout de 1 mois et de 3 mois. La phase prothétique définitive sera commencée 6 mois après la mise en place des implants (^fig. 40).

Conclusion

L’application d’une démarche systématisée est une réelle nécessité dans les restaurations complètes par une prothèse conventionnelle ou implantaire. Cette démarche permet d’éviter de nombreux écueils malheureusement encore trop souvent rencontrés dans ce type de thérapeutique où, pour une même indication, on peut être confronté à différentes solutions en fonction des paramètres propres au cas clinique traité. Elle permet une anticipation du résultat et améliore par là même la communication entre les différents acteurs du plan de traitement : praticien-prothésiste, chirurgien et prothésiste. De plus, de par la prévisibilité qu’elle donne au résultat, elle améliore également le regard que peut avoir le patient sur toute l’équipe thérapeutique.

De même, la position des implants supportant un bridge provisoire implanto-porté, définie au moment de la planification, permet de créer un environnement biomécanique favorable.

L’utilisation d’un guide chirurgical issu des techniques de prothèse complète immédiate puis d’un guide chirurgical implantaire va permettre de créer un lien entre la phase­ préparatoire et la phase chirurgicale pour assurer le maintien du concept occluso-prothétique retenu en début de traitement.

L’adjonction d’un protocole de mise en charge immédiate réduit presque à néant l’inconfort du patient qui retrouve rapidement esthétique et fonction, ce qui lui permet une reprise rapide de sa vie sociale et professionnelle.

Enfin, l’apport d’un protocole associant une analyse des différents facteurs de risque inhérents à l’application d’une procédure d’extraction-implantation aux techniques de prothèse immédiate conventionnelle est indéniable non seulement pour le praticien mais aussi et surtout pour le patient et transforme un traitement réputé hasardeux en un protocole fiable et prévisible.

Une telle démarche est certainement appelée à devenir le gold standard de ce type de thérapeutique.

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