Extraire ou préserver : facteurs décisionnelsExtraction or conservation : how to make a decision

Introduction

Décider s’il faut traiter et conserver ou pratiquer l’avulsion stratégique d’une ou de plusieurs dents pour ensuite les compenser par une prothèse conventionnelle ou implanto-portée, le dilemme est de plus en plus souvent rencontré par la profession.

Ces dernières années, la prothèse implanto-portée a été présentée comme le gold standard pour restaurer les édentements partiels ou totaux. Plusieurs décennies de progrès en matière de biomatériaux, d’amélioration de la compréhension des facteurs biologiques et de recherche en implantologie expliquent les taux de succès des traitements implantaires.

Placés dans une position idéale, avec une prothèse implanto-portée adéquate sans excès de ciment et associés à une maintenance régulière, les implants peuvent atteindre un taux de succès à long terme supérieur à 96 % (Ong et al., ²⁰⁰⁸ ; Roccuzzo et al., ²⁰¹⁰).

Étant donné les succès cliniques croissants des prothèses implanto-portées, la comparaison entre thérapeutiques conservatrice et implanto-portée devient de plus en plus importante et permet de déterminer laquelle des deux offre la meilleure chance de succès.

Choisir le traitement implantaire plutôt que de conserver une dent lésée par le biais d’un traitement restaurateur, endodontique, prothétique fixé, parodontal, c’est, dit-on, opter pour une avulsion stratégique afin d’éviter les conséquences néfastes de la conservation à tout prix d’une ou de plusieurs dents, la perte esthétique et la perte osseuse pouvant compromettre un futur site implantaire.

Il faut pourtant garder à l’esprit que les restaurations prothétiques ne peuvent rivaliser avec les dents naturelles au regard des propriétés physiques, biomécaniques et sensorielles comme la proprioception et l’adaptation mécanique permise par le ligament alvéolo-dentaire (Greenstein et al., ²⁰⁰⁷ ; Jacobs et al., ¹⁹⁹⁷ ; Dorow et al., ²⁰⁰² ; Melsen, ²⁰⁰¹).

Rétablir la santé parodontale et conserver la denture naturelle sont les buts premiers de toute thérapeutique parodontale. Ces objectifs comprennent la restauration de la forme, de la fonction, de l’esthétique et permettent d’éviter une progression de la maladie parodontale (American Academy of Periodontology et al., ²⁰⁰⁵).

Les maladies parodontales sont la cause principale de la perte dentaire (Al-Shammari et al., ²⁰⁰⁵ ; Taylor et al., ²⁰⁰⁴). Les pathogènes péri-implantaires sont identiques et se comportent comme ceux des parodontites sur les tissus péri-implantaires (Shibli, ²⁰⁰⁸). Il est important de se questionner sur le pronostic à long terme des prothèses implanto-portées chez les patients à parodonte réduit stabilisé. Cette question intéresse les implants mis en place dans de l’os résiduel ou dans un os greffé (régénération osseuse guidée, élévation de sinus, onlay osseux autogène).

Les critères cliniques, les données scientifiques fondées sur la preuve, l’expérience du clinicien, l’historique de la ou des dents lésées et les attentes du patient sont toujours les outils à notre disposition qui permettent de décider s’il faut extraire ou préserver.

Cet article dresse une liste non exhaustive des facteurs pouvant aider à la prise de décision du praticien.

Évaluation initiale

Certains facteurs ne peuvent, par nature, être mesurés objectivement mais sont importants pour l’établissement du plan de traitement :

– les attentes du patient sont à identifier clairement et doivent participer à la prise de décision. Certains patients peuvent désirer la conservation absolue de leurs dents, d’autres y être indifférents ou exiger leur avulsion. Lorsque le patient souhaite préserver ses dents, il doit être informé des conséquences potentielles et des risques éventuels encourus ;

– les résultats du traitement envisagé doivent avoir un pronostic favorable à long terme ;

– les patients attendent d’un traitement la restauration de la fonction compatible avec la santé, et de l’esthétique selon leur point de vue.

– l’aspect financier est inévitable, les solutions de remplacement prothétique implantaire d’une dent étant généralement plus onéreuses que celle de la prothèse conventionnelle quand elle est possible (Rustemeyer et al., ²⁰⁰⁷) ;

– le bon suivi du traitement, quel que soit celui qui est envisagé, par le patient est essentiel. La masse bactérienne et la nature des bactéries présentes ont un impact important sur la progression des maladies parodontales et sur la conservation des dents au parodonte réduit stabilisé. Un contrôle de plaque efficace et une thérapeutique parodontale de maintien régulière sont donc des atouts pour l’amélioration du pronostic individuel (Axelsson et al., ²⁰⁰⁴) ;

– les tissus péri-implantaires souffrent également de la présence de plaque dentaire en grande quantité et, chez les patients au contrôle de plaque inefficace et non motivés, peuvent s’y développer des péri-mucosites ou des péri-implantites (Albrektsson et al., ²⁰⁰⁰).

Sévérité de la lésion carieuse et traitement endodontique

Les lésions carieuses affectent les structures minéralisées des dents, elles peuvent altérer la forme et la vitalité pulpaire, nécessiter un traitement endodontique, une prothèse fixée ou mener à l’avulsion de la dent lésée.

Le premier traitement endodontique (biopulpectomie ou traitement endocanalaire) a un taux de succès à long terme généralement supérieur (86 %) à celui d’un retraitement endodontique (83 % à 6 ans) (Torabinejad et al., ²⁰⁰⁹).

Le taux de survie d’une dent traitée endodontiquement sans parodontite apicale est supérieur à celui d’une dent avec parodontite apicale. Parmi les dents avec parodontite apicale, la taille de celle-ci (inférieure ou supérieure à 5 mm) va aussi influer sur le taux de succès à long terme du traitement endodontique (Stoll et al., ²⁰⁰⁵).

La première chirurgie apicale a un pourcentage de succès supérieur (64 %) à une seconde tentative (34 %).

Le type de restauration de la dent traitée influe également sur le taux de survie, celui d’une restauration par couronne est meilleur que celui d’une dent restaurée par un composite ou un amalgame (Stavropoulou et Koidis, ²⁰⁰⁷).

Les facteurs prédictifs du pronostic favorable d’une dent traitée endodontiquement sont l’absence de symptôme clinique et de parodontite apicale.

Ces critères impliquent que tout traitement endodontique avec présence initiale de parodontite apicale a un taux de succès de départ faible et il faut de plusieurs mois à plusieurs années pour constater la réparation de la parodontite apicale. Ainsi, une diminution radiographique de la lésion apicale au bout de 4 ou 5 ans est considérée comme un signe de réparation (Friedman, ²⁰⁰² ; Orstavik, ¹⁹⁹⁶).

Certains auteurs proposent le classement en trois catégories des dents traitées endodontiquement : lésion apicale réparée ou en cours de réparation (bon pronostic), lésion apicale persistante sans aggravation (pronostic réservé), aggravation de la lésion apicale (échec) (Friedman, ²⁰⁰² ; Orstavik ¹⁹⁹⁶ ; Farzaneh et al., ²⁰⁰⁴).

Le potentiel de cicatrisation tardive a été démontré dans une étude à long terme où les auteurs ont rapporté un taux de succès de 86 % à 10-17 ans après traitement endodontique, ces mêmes patients ayant un taux de succès radiographique de 96 % 10 plus tard, à très long terme (Fristad et al., ²⁰⁰⁴ ; Molven et al., ²⁰⁰²).

Deux études ont comparé les résultats de deux traitements : effectuer le traitement endodontique d’une dent compromise et tenter sa conservation, ou l’extraire et mettre en place un implant. Leurs auteurs n’ont pas trouvé de différence significative entre ces deux options thérapeutiques, ce qui implique qu’une dent au pronostic réservé qui pourrait être préservée endodontiquement doit l’être avant d’envisager, en cas d’échec, la solution implantaire (Iqbal et Kim, ²⁰⁰⁷, ²⁰⁰⁸).

Sévérité de la maladie parodontale

Le traitement des maladies parodontales a pour but la conservation d’une denture naturelle compatible avec la santé et la prévention d’une destruction parodontale supplémentaire. Cependant, la sévérité d’une lésion parodontale peut nécessiter l’avulsion et le remplacement des dents sévèrement atteintes. Le pronostic parodontal d’une dent est fonction de la sévérité de la perte d’attache, des poches parodontales résiduelles ou de la lésion interradiculaire existante (McGuire, ¹⁹⁹¹ ; Renvert et Persson, ²⁰⁰²). Ce pronostic (bon, compromis ou sans espoir) est réalisé à chaque étape du traitement parodontal (situation initiale, réévaluation après thérapeutique étiologique, réévaluation après thérapeutique chirurgicale) et lors de la thérapeutique parodontale de soutien. Ces pronostics permettent de définir la nécessité de soins parodontaux supplémentaires et d’établir la fréquence des séances de maintenance.

L’absence de saignement au sondage et de perte d’attache ainsi que la présence de poches parodontales résiduelles inférieures ou égales à 5 mm sont de bons facteurs prédictifs d’une situation stabilisée. Des poches parodontales supérieures ou égales à 6 mm et des pertes d’attache supplémentaires sont des facteurs prédictifs d’une activité de la maladie parodontale (Jeffcoat et Reddy, ¹⁹⁹¹).

Sévérité des profondeurs de poches

La profondeur des poches au sondage permet d’évaluer la sévérité de la maladie parodontale. Dans une étude rétrospective, Wennström et al. ont défini les facteurs prédictifs de la perte dentaire au cours de la maintenance : poches parodontales résiduelles supérieures ou égales à 6 mm, saignements au sondage, score de saignement supérieur ou égal à 30 %. Sept pour cent de l’ensemble des dents traitées ont été perdus pendant la maintenance ainsi que deux tiers des dents présentant des poches parodontales supérieures ou égales à 7 mm. Ces pertes dentaires ont été rencontrées principalement chez 55 % des patients, ce qui suggère qu’ils présentent une certaine susceptibilité à la perte dentaire. Les dents perdues avec des poches parodontales supérieures ou égales à 5 mm ont été extraites en raison de la progression de la maladie parodontale, les dents perdues avec des poches parodontales inférieures ou égales à 5 mm l’ont été pour d’autres raisons comme une fracture radiculaire, des lésions carieuses ou des séquelles de traitement endodontique (Wennström et al., ¹⁹⁹⁰).

Perte osseuse

La perte osseuse est mesurée, entre autres, à l’aide d’un bilan rétroalvéolaire long cône. Elle comprend les deux types d’alvéolyse : horizontal et vertical.

En cas d’alvéolyse horizontale sans déformation, la présence de poches profondes résiduelles (supérieures à 5 mm) associées à un saignement au sondage après thérapeutique étiologique parodontale nécessite une chirurgie d’assainissement parodontale associée ou non à une ostéoplastie et/ou ostéoectomie.

Les défauts horizontaux inférieurs à 30 % de la hauteur radiculaire et traités chirurgicalement montrent un meilleur taux de survie que ceux supérieurs à 30 % (McFall, ¹⁹⁸²).

Les alvéolyses horizontales comprises entre 30 et 65 % rencontrent un taux de succès meilleur que celles supérieures à 65 % (Cortellini et Tonetti, ²⁰⁰⁰).

En cas d’alvéolyse verticale, on distingue les défauts profonds et étroits des défauts larges. Le nombre de parois osseuses résiduelles est évalué avant d’envisager un lambeau d’assainissement associé à une technique de régénération osseuse guidée (Aichelmann-Reidy et Reynolds, ²⁰⁰⁸).

La régénération osseuse guidée a un meilleur taux de succès que le traitement du défaut intra-osseux par lambeau simple d’assainissement (Faggion et al., ²⁰⁰⁷) (^fig. 1 à ¹¹).

Ainsi, les thérapeutiques parodontales non chirurgicales et chirurgicales de soustraction, addition et régénération permettent, chez un patient motivé et au contrôle de plaque efficace, de conserver une dent au parodonte réduit. La plupart des études montrent que les dents à parodonte sévèrement réduit et traitées ont un taux de conservation à long terme de 5 à 40 ans. Ce taux de conservation est supérieur à celui attendu par les praticiens (Greenstein et al., ²⁰⁰⁷).

Néanmoins, les dents pluriradiculées répondent moins bien au traitement parodontal que les dents monoradiculées (Tonetti et al., ²⁰⁰⁰). Parmi les dents parodontalement compromises, les pluriradiculées maxillaires sont le plus souvent perdues (Eickholz et al., ²⁰⁰⁸ ; Hirschfeld et al., 1978). Cela s’expliquerait par une atteinte de la lésion interradiculaire

Sévérité de la lésion interradiculaire

La gestion des lésions interradiculaires reste un véritable défi dans le traitement parodontal du fait de la morphologie, de l’accès réduit et des nombreuses anomalies radiculaires associées. Les résultats obtenus ne sont pas toujours prévisibles et de nombreux facteurs sont à considérer avant d’extraire ou de conserver une dent avec atteinte de la furcation.

La sévérité de la lésion interradiculaire est évaluée selon la classification de HAMP. Une atteinte de la furcation de classe I traitée et sous maintenance régulière est maîtrisée dans le temps. Les lésions interradiculaires de type II ou III peuvent être traitées par thérapeutique chirurgicale (lambeau déplacé apicalement, avec ou sans tunnélisation, hémisection ou amputation radiculaire), afin de rendre la morphologie compatible avec le contrôle de plaque du patient et l’accès à la lésion lors de la maintenance parodontale (Greenstein et al., ¹⁹⁸⁴ ; Huynh-Ba et al., ²⁰⁰⁹).

Comparée à une classe I, une lésion interradiculaire de classe II traitée et sous thérapeutique parodontale de soutien a un pronostic moins prévisible même si les défauts de classe II sont traités par régénération tissulaire guidée. La réponse des atteintes de la furcation de classe III aux différentes thérapeutiques parodontales n’est pas prévisible et est plutôt défavorable à la conservation de la dent pluriradiculée lésée. Le niveau osseux proximal à la lésion interradiculaire va déterminer la faisabilité de la régénération tissulaire guidée pour la donnée verticale car lorsque celui-ci se situe apicalement au défaut osseux interradiculaire, les résultats des lésions interradiculaires de classe III traitées par régénération osseuse guidée ne sont pas prévisibles (Huynh-Ba et al., ²⁰⁰⁹).

Les anomalies radiculaires (perles d’émail, projection d’émail) sont souvent retrouvées au niveau des dents pluriradiculées et vont compliquer le contrôle de plaque de la lésion interradiculaire traitée (Moskow et Canut, ¹⁹⁹⁰ ; Hou et Tsai, ¹⁹⁹⁷).

Les complications des lésions interradiculaires traitées par tunnélisation sont les lésions carieuses de la furcation exposée après tunnélisation, les fractures radiculaires verticales et les échecs endodontiques (Ferez et al., ²⁰⁰⁶).

L’amputation radiculaire, corono-radiculaire ou l’hémisection d’une dent pluriradiculée, lorsqu’elle est indiquée, est une option thérapeutique conservatrice qui, en éliminant la cause d’infection, rétablit un meilleur environnement pour les racines restantes et permet de conserver la dent sur l’arcade (^fig. 12 à ¹⁶).

La présence de plus de 50 % d’os résiduel semble être un facteur prédictif de la survie de la dent amputée (Park et al., 2009).

Fugazzotto a étudié les taux de survie des dents amputées et des implants unitaires dans deux groupes de patients durant au moins 5 années. Il a rapporté un taux de succès similaire de 96 % au bout de 11 à 13 ans (Fugazzotto, ²⁰⁰¹).

Plusieurs équipes se sont penchées sur l’insuffisance de volume osseux des secteurs postérieurs en vue de la mise en place d’un implant (sinus procident, proximité du nerf alvéolaire inférieur) associée au pronostic réservé d’une dent atteinte d’une lésion interradiculaire. Elles concluent que dans ces situations, la résection radiculaire pourrait être le traitement de choix si la dent est hautement stratégique et si la proximité de structures anatomiques limite la quantité osseuse disponible pour la mise en place de l’implant. Ces auteurs ont la même attitude si l’état général du patient ne permet pas un traitement avec plusieurs chirurgies reconstructrices (Minsk et Polson, ²⁰⁰⁶).

Ainsi, les dents amputées ont un taux moyen de survie à long terme comparable à celui d’un implant, soit 96 %. Cette option de préservation de la dent chez un patient qui respecte son traitement n’est donc pas à négliger lorsqu’elle est indiquée.

Facteurs de restauration conservatrice ou prothétique

Afin de restaurer la fonction et l’esthétique d’une ou de plusieurs dents lésées, divers facteurs sont à analyser :

– des restaurations inadaptées entraînent des alvéolyses ; plus la maladie parodontale est sévère et plus le rôle iatrogène des reconstructions inadaptées est important (Jeffcoat et Howell, ¹⁹⁸⁰) ;

– l’étendue de la lésion carieuse peut nécessiter son extrusion orthodontique, un allongement de couronne clinique et/ou une chirurgie muco-gingivale (Tseng, ¹⁹⁹⁷) ;

– un rapport de 1/1 est le minimum attendu lorsque le parodonte est sain et l’occlusion maîtrisée, un rapport inférieur est favorable à la conservation dentaire et un rapport supérieur est défavorable (Grossmann et Sadan, ²⁰⁰⁵) ;

– la conservation d’une dent peut nécessiter la pose d’une couronne ou d’un onlay qui doit être adapté, non iatrogène, sans excès de ciment et permettre un contrôle de plaque efficace pour un taux de succès à long terme (Stavropoulou et Koidis, ²⁰⁰⁷) ;

– l’état et la qualité des dents adjacentes sont à considérer si un traitement prothétique conventionnel fixé ou amovible est envisagé, comme la proximité radiculaire (Palmqvist et Söderfeldt, ¹⁹⁹⁴).

Tabac

Le tabac est un facteur de risque important de la progression des maladies parodontales. Les patients fumeurs présentent plus de risque de développer une telle maladie par rapport aux non-fumeurs. Fumer, entre autres, altère les réponses immunitaires, diminue la cicatrisation et est favorable aux pathogènes du complexe rouge (Johnson et Guthmiller, ²⁰⁰⁷ ; Haffajee et Socransky, ²⁰⁰¹).

Les taux de succès des différentes thérapeutiques parodontales non chirurgicales et chirurgicales diminuent significativement chez les patients fumeurs et ne suivant pas correctement le traitement (Heitz-Mayfield, ²⁰⁰⁸).

Conserver une dent au parodonte sévèrement réduit chez un fumeur est moins favorable que de l’extrai­re et de la remplacer par un implant (taux de succès de l’ostéo-intégration similaire chez les fumeurs et les non-fumeurs si un implant à surface rugueuse est employé) (Bain et al., ²⁰⁰²). Cependant, les patients fumeurs ont un risque supérieur de développer une péri-implantite (Bain et al., ²⁰⁰²).

Ainsi fumer, quelle que soit l’option thérapeutique choisie, est un facteur défavorable.

Conditions systémiques

L’évaluation de l’état général médical ainsi que l’analyse clinique et radiologique du patient sont indispensables au diagnostic et à l’élaboration d’un plan de traitement. Certaines conditions générales (diabète, immunodépression, hématopathies, défauts génétiques, désordres hormonaux, stress) ont des conséquences connues sur l’évolution des maladies parodontales et sur le remodelage osseux. D’autres (hypertension, radiothérapie, chimiothérapie, problèmes de la coagulation) peuvent influer sur la prise de décision chirurgicale (parodontale, endodontique, préprothétique, avulsion ou mise en place d’un implant) (Kinane, ¹⁹⁹⁹).

Conclusion

La conservation d’une dent lésée (lésion carieuse, endodontique, traumatisme, parodontopathie) ou son extraction suivie de son remplacement par une prothèse conventionnelle ou implantaire est l’une des décisions multifactorielles les plus difficiles à prendre que la profession rencontre. De nombreux facteurs associés aux dents lésées et au patient peuvent jouer un rôle dans le processus de prise de décision.

Il n’existe pas de règle absolue et chaque cas clinique est unique, néanmoins plusieurs équipes ont proposé un tableau de décision (^{tableau 1}).

Les traitements conventionnels de conservation rencontrent des taux de succès non négligeables et permettent, en cas d’échec à long terme, d’envisager le traitement implantaire à l’aide ou non des différentes techniques d’augmentation osseuse existantes et aux résultats prévisibles.

Lorsque le choix se porte sur l’avulsion de la ou des dents lésées, leur remplacement par une ou des prothèses implanto-portées n’est pas forcément évident. D’autres facteurs comme la bonne application du traitement par le patient, le tabac ou une atteinte systémique du patient peuvent intervenir et faire augmenter les taux d’apparition de péri-implantite.

Chez les patients au parodonte sévèrement réduit, le taux de survie des prothèses implanto-portées diminue de manière significative malgré une maintenance rigoureuse (de 96 % à 80 % à 100 mois) (De Boever et al., ²⁰⁰⁹).

Parmi ces patients, les taux de survie les plus bas sont rencontrés chez ceux qui sont atteints de parodontite agressive (Renvert et al., ²⁰⁰⁹).

Il faut de plus garder à l’esprit qu’à ce jour, on ne sait pas traiter de manière prévisible les péri-implantites ni éviter leur récidive à moyen terme (Serino et Turri, ²⁰¹¹).

Quand le dilemme extraire ou préserver se présente, il semble plus sage de s’efforcer, à l’aide des techniques conservatrices disponibles, de conserver les dents naturelles lorsque c’est possible, dans le cadre d’une maintenance stricte. Il sera toujours temps, en cas d’échec, d’envisager la solution implantaire.

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