Ostéotomies segmentaires de la mandibule postérieure atrophiée Segmental osteotomies of the atrophied posterior mandible

Introduction

Les augmentations osseuses pré-implantaires mandibulaires sont parmi les plus complexes du fait de la présence de structures anatomiques à risque tant au niveau des tissus durs (pédicule alvéolaire) que des tissus mous (émergence du nerf mentonnier et nerf lingual). De plus, la mauvaise qualité des tissus mous de recouvrement, généralement associée à l’atrophie sévère, augmente les risques secondaires d’exposition et de surinfection de la greffe. La greffe autologue a longtemps été considérée comme le moyen d’augmentation le plus sûr et prévisible. Elle présente néanmoins l’incon­vénient de l’instabilité volumétrique consécutive à la revascularisation et au remodelage de la greffe. Ce dernier est associé à une résorption variable (Nyström et al., ²⁰⁰²).

Des techniques de substitution aux greffes autologues existent. La distraction osseuse alvéolaire (Codivilla, ¹⁹⁰⁵) a été appliquée aux reconstitutions osseuses à visée implantaire des maxillaires (Chin et Toth, ¹⁹⁹⁶ ; Block et al., ¹⁹⁹⁶). Elle connut un grand engouement dans les années 1990. Certaines difficultés sont inhé­rentes au dispositif, notamment le maintien du vecteur durant l’activation.

Quand à l’ostéotomie segmentaire, elle a été initialement décrite par Schettler avec interposition de cartilage (Härle, ¹⁹⁷⁵) puis avec interposition d’os autologue iliaque (Schettler, ¹⁹⁷⁶).

Afin de simplifier les indications d’augmentations osseuses fondées sur les mécanismes de cicatrisation, nous avons proposé, lors du congrès du Syfac de 2009 (Menton 29 avril-1^er mai 2009, « Ostéotomies segmentaires d’augmentation osseuse progressives ou immédiates »), la classification suivante :

• greffes autologues : greffes osseuses par blocs autologues par prélèvement endobuccal ou exobuccal ;

• régénérations osseuses guidées : augmentations osseuses par biomatériaux incluant l’os autologue particulé ;

• ostéotomies segmentaires :

– ostéotomie segmentaire progressive (OSP) ou distraction alvéolaire (DA),

– ostéotomie segmentaire immédiate (OSI) :

• transversale (OST) ou expansion osseuse (EO),

• axiale (OSA),

• de rotation (OSR).

Les ostéotomies segmentaires de rotation (OSR) présentent la particularité de corriger l’atrophie axiale (hauteur) associée à l’atrophie transversale (épaisseur) (Khoury et al., ²⁰¹⁰).

Matériel et méthode

Trente et un patients (11 hommes et 20 femmes, âge moyen : 66, 74 ans, écart type : 7,74) sont traités de décembre 2004 à décembre 2010. Dix patients sont classés ASA 1 et 21 patients ASA 2 de la classification générale d’anesthésiologie.

La hauteur osseuse résiduelle au-dessus du nerf alvéolaire varie de 3 à 7 mm (hauteur moyenne de 4 mm).

Trente-deux ostéotomies segmentaires axiales ou de rotation sont réalisées (1 patient à double ostéotomie)

Les piézotomes Mectron® sont utilisés dans 28 cas et des disques et fraises chirurgicales pour les autres cas.

Des plaques d’ostéosynthèse sont utilisées pour la stabilisation verticale. Des plaques en H sont placées unitairement chez 10 patients et 44 plaques simples sont utilisées en double chez 21 patients (1 patient à double ostéotomie). L’ancillaire d’ostéosynthèse Deltex® est utilisé.

De l’os allogénique (BioBank®) est placé dans l’espace crée (blocs : 13 patients et particules : 18 patients).

Des plaques de PRF (platelet rich fibrin) sont apposées après ostéotomie et comblement sur 28 des patients.

Les implants sont placés 4 mois après l’ostéotomie.

Les patients ont été traités sous sédation vigile intraveineuse associée à une anesthésie locale (5 cas) ou sous anesthésie locale seulement (26 cas).

Le cas clinique suivant décrit les étapes de la technique.

Une patiente de 19 ans est traitée pour agénésies postérieures mandibulaires (^fig. 1 et ²). Le secteur 3 présente une position crestale du nerf alvéolaire, sans atrophie majeure, imposant une latéralisation du nerf alvéolaire.

L’anesthésie est locale ou locorégionale à l’épine de Spix (Articaïne® 10/100) avec rappel vestibulaire en distal et lingual.

Une incision décalée en vestibulaire à la ligne muco-gingivale est réalisée à 1 cm en distal de la zone à augmenter et de 1 dent en mésial.

Un lambeau de pleine épaisseur et réalisé en vestibulaire strict, mettant en évidence le nerf mentonnier (^fig. 3).

L’ostéotomie est réalisée en maintenant au minimum 1 mm d’os crestal adhérent à la muqueuse. Les instruments rotatifs ont été utilisés dans 3 cas (2 cas avec disque, 1 cas à la fraise chirurgicale) et 30 cas au piézotome Mectron® (^fig. 4).

L’ostéotomie est réalisée utilisant des inserts OT7 et EX1 Mectron®.

L’ostéotomie concerne la totalité des tables vestibulaires et linguales avec une approche particulièrement délicate de la table linguale, afin de limiter le risque de lésion du nerf lingual (^fig. 5).

Une relaxation du plancher lingual est réalisée à travers l’accès de l’ostéotomie.

Après libération du segment, des plaques d’ostéosynthèse sont fixées (^fig. 6).

Une relaxation des tissus mous est réalisée au détriment de la muqueuse jugale avec libération des émergences du mentonnier.

Le comblement par blocs ou particules allogéniques est réalisé après hydratation dans l’exsudat issu de la préparation des PRF.

Du sang veineux est prélevé et centrifugé sans additif. Les plaquettes sont alors isolées de la fibrine agglutinée. Celle-ci est comprimée dans une « box » constituée d’un tamis et d’une plaque de compression. L’exsudat est utilisé pour hydrater les biomatériaux et les membranes posées en apposition sur les sites opérés (^fig. 7). Des sutures des plans profonds sont réalisées au Vicryl®. rapide 3/0 ou au monofilament Monocryl® 3/0. Les plans superficiels sont suturés au Vicryl®. rapide 4/0 ou monofilament Monocryl® 4/0.

Une radiographie panoramique de contrôle est réalisée en postopératoire (^fig. 8).

L’antibioprophylaxie est réalisée à l’amoxicilline/acide clavulanique à raison de 2 comprimés matin et soir, leur prise commence le matin de l’intervention et est poursuivie pendant 8 jours.

En cas d’allergie, la pristinamycine est utilisée à la dose de 1 g le matin et 1 g le soir pendant 8 jours.

Un anti-inflammatoire, de la prednisolone (20 mg en mg/kg), est prescrit pour 5 jours, la première prise ayant lieu le matin de l’acte (maximum 60 mg).

Les antalgiques sont de niveau 2 (paracétamol associé au dextropropoxyphène au départ puis à la codéine après retrait commercial du second).

Des bains de bouche à la chlorhexidine sont prescrits dès le lendemain de l’intervention et pour 8 jours.

Les patients sont revus en contrôle à 7 jours (^fig. 9) et les fils déposés à 15 jours.

Un orthopantomogramme (^fig. 10) et une tomodensitométrie sont réalisés à 4 mois et les implants placés pour une période d’ostéo-intégration de 3 mois (

^fig. 11).

La prothèse amovible temporaire a été interdite durant les processus de cicatrisation de l’augmentation et de l’ostéo-intégration.

Au total 82 implants ont été posés. Les mesures des hauteurs osseuses par tomodensitométrie, sont réalisées, pour l’augmentation, en préopératoire, en postopératoire puis au bout de 4 mois et, pour les implants, en postopératoire, au bout de 3 mois (lors de la mise en fonction), puis de 6 mois après la mise en charge, et enfin tous les ans pendant 5 ans. Le suivi s’étale de 18 mois à 5 ans (42,35 mois ; écart type 13,46).

Résultats

Les suites opératoires observées sont mineures avec un œdème postopératoire de 4 jours environ.

L’hématome qui en résulte est de faible amplitude et résorbé lors du contrôle à 7 jours.

Sur un indice de 10, le niveau de douleur rapporté est de 2 à 3 dans 25 cas, de 4 à 5 dans les 6 autres cas.

Le gain osseux axial est de 3 à 4 mm en postopératoire immédiat pour le premier cas traité. Les 30 autres sites ont permis une surélévation de 4 à 7 mm.

Douze cas d’ostéotomie segmentaire de rotation ont été traités. L’ostéotomie est réalisée en dessous de la ligne oblique quand celle-ci est plus apicale que la ligne mylo-hyoïdienne. Le segment osseux libéré subit une rotation linguale, emmenant la face vestibulaire en crestal. Ce segment est parallèlement soulevé en direction crestale. Le gain en transversal (largeur) est en étroite corrélation avec l’étendue de la face vestibulaire et de la position de la ligne oblique ^(fig. 1213 à ¹⁴). Le gain moyen est de 4 à 5 mm (2-3 mm de départ/7-8 mm en fin de cicatrisation) (^fig. 15 et ¹⁶).

Les complications infectieuses observées sont au nombre de 2. La reprise d’antibiotique pendant 8 jours (Pyostacine 2 g/j) a réglé un des cas. L’autre a été résistant à l’antibiothérapie, nécessitant une réintervention chirurgicale et un curetage. Dans ce cas, l’infection n’a concerné qu’une partie du segment de l’ostéotomie qui a été reprise par un comblement d’os allogénique. Le niveau osseux mesuré à la cicatrisation était supérieur au niveau initial. La pose des implants a pu être possible associée à une régénération osseuse guidée perimplantaire.

Le gain osseux après cicatrisation à 4 mois est quasiment similaire à celui mesuré en postopératoire immédiat (hormis le cas de surinfection). Un tassement modéré de la crête augmentée est observé dans certains cas (0,5 mm dans 5 cas). Néanmoins, il faut tenir compte de la difficulté de mesure liée aux erreurs de positionnement du plan de référence lors des tomodensitométries en préopératoire et postopératoire, et ce malgré les guides radiologiques utilisés.

Le niveau osseux mesuré au-dessus des implants montre une stabilité, voire un gain osseux lors de la mise en fonction à 3 mois.

Le suivi radiologique est de 18 mois à 91 mois (43,09 mois ; écart type : 15,41) et montre une étroite corrélation de la stabilité de l’os crestal en fonction de la connectique implantaire par cône morse (^fig. 17 et ¹⁸) ou à plat avec ou sans plateform-switching.

Le niveau osseux entre les implants est resté stable durant la période de contrôle.

Il convient de noter que 82 implants ont été placés avec un taux de survie de 100 % et un taux de succès de 100 % (perte osseuse crestale inférieure à 1 mm) pour toute la période de suivi.

Discussion

L’analyse de la stabilité osseuse secondaire à l’ostéotomie durant la phase initiale et sa stabilité postimplantaire dans notre étude attire l’attention.

Vanassche et al., en vue de prothèse complète amovible implanto-portée, rapportent les cas de 55 patients traités pour une augmentation symphysaire de mandibules sévèrement résorbées (Vanassche et al., ¹⁹⁸⁸). Le suivi de 3 à 6 ans montre une corrélation avec la résorption observée de 10 à 30 %. Il faut insister sur le fait que cet os reconstitué a subi des forces compressives par la prothèse amovible temporaire.

Cette même observation, dans des indications similaires de prothèse amovibles, est rapportée par Haers et al. : 92 patients avec une résorption de 8 à 20 % (entre 6 mois et 2 ans) en corrélation avec la durée de la pose prothétique (Haers et al., ¹⁹⁹¹).

Stellingsma et al. réalisent, sur 10 patients, une ostéotomie interforaminale avec interposition d’os iliaque et une greffe en onlay distale par tunnélisation (Stellingsma et al., ¹⁹⁹⁸). Un gain de 10 mm est observé. Le suivi est de 31 mois en moyenne et la perte osseuse décrite est similaire à celle constatée avec des implants placés dans un os natif. Ce gain de 10 mm est rendu possible par la laxité obtenue lors du traitement de mandibules édentées, du fait des décollements de grande étendue.

Jensen décrit 10 sites traités avec interposition d’os autologue (blocs et/ou particules autologues), sans association de PRF ou de membranes, avec un suivi de 1 à 4 ans (Jensen, ²⁰⁰⁶).

Marchetti et al. décrivent 7 autres cas associant des ostéotomies mandibulaires à des greffons autologues d’origine iliaque, sans adjonction de PRF ou de membranes, avec un suivi après restauration prothétique de 14 à 16 mois (Marchetti et al., ²⁰⁰⁷).

Les résultats des deux derniers auteurs concordent en termes de stabilité (sans perte) de l’os augmenté pour une période de suivi de 1 à 4 ans.

Dans notre étude les résultats sont identiques à ceux des précédents auteurs (Jensen, ²⁰⁰⁶ ; Marchetti et al., ²⁰⁰⁷). Toutefois, une différence de protocole est significative : l’usage de biomatériaux allogéniques et non de prélèvements autologues ainsi que l’emploi de PRF. Cela allège particulièrement le protocole et réduit la morbidité liée au prélèvement autologue.

Les propriétés désormais avérées de ces biomatériaux, et plus particulièrement de l’os allogénique déli­pidé avec trame collagénique résiduelle, rendent discutable l’intérêt de ces prélèvements autologues.

L’os ainsi déplacé, du fait du maintien de sa vascularisation crestale et linguale, présente un avantage majeur : le mécanisme de sa cicatrisation est similaire à celui d’une fracture. L’espace créé ouvre grandement l’accès à l’os médullaire médian et le comblement est alors comparable à un comblement postextractionnel.

L’adaptation de la technique d’ostéotomie axiale (OSA) et son extension à la ligne oblique permettent de réaliser un gain en épaisseur associé et définissent l’ostéotomie segmentaire de rotation (OSR).

Les ostéotomies segmentaires axiales ou de rotation sont des solutions de remplacement aux greffes d’appositions. Elles présentent différents avantages :

- intervention moins invasive du fait de l’absence de morbidité d’un second site de prélèvement. De plus, le faible traumatisme de l’acte permet de traiter les patients majoritairement sous simple anesthésie locale ou locorégionale (29 patients). Dans 2 cas (dont la double ostéotomie), une sédation vigile intraveineuse avec l’aide d’un anesthésiste a eu lieu, associée à une anesthésie locorégionale et locale. La moindre morbidité du site a simplifié et réduit le temps opératoire ;

– le recours à un prélèvement osseux autologue n’est pas nécessaire du fait de l’interposition de biomatériaux allogéniques ;

– l’OSA permet un gain en hauteur et l’OSR un gain en hauteur et épaisseur. Le risque d’exposition secondaire est faible du fait de la libération tissulaire a minima et de la traction modérée du lambeau. Alors que pour une greffe d’apposition axiale (autologue ou non), si l’incision est crestale, le niveau de la muqueuse linguale résiduelle se situe plus apicalement par rapport à la greffe, imposant une libération plus importante du lambeau ;

– l’ostéotomie, du fait du maintien de la muqueuse en crestal et du déplacement du complexe tissu dur/tissu mou, permet une fermeture aisée et une tension moindre sur les berges ;

– le maintien de la vascularisation crestale et linguale ainsi que l’ouverture des espaces médullaires permettent une meilleure revascularisation du site opéré et, par là même, une meilleure diffusion de l’antibiotique au niveau de la crête augmentée.

Dans ce contexte, nous pouvons considérer que les ostéotomies représentent des solutions de remplacement sérieuses aux greffes autologues et peuvent être considérées comme une première indication dans la gestion de la mandibule postérieure atrophiée.

Conclusion

La mandibule postérieure présente une difficulté particulière dans les augmentations osseuses pré-implantaires. Cette difficulté est liée à plusieurs facteurs tels que la forte corticalité de la mandibule atrophiée, la qualité des tissus mous résiduels faiblement kératinisés et la proximité de structures anatomiques à risque (nerf alvéolaire et foramen mentonnier). Les greffes d’appositions distales sont connues pour leur fiabilité relative. De plus la morbidité d’un second site de prélèvement limite leurs possibilités chez le sujet âgé.

Les ostéotomies segmentaires axiales et de rotation ouvrent un champ nouveau de prospection de cette zone. L’absence de prélèvement autologue, le maintien de la vascularisation crestale et la moindre tension pour la fermeture des tissus mous sont autant de facteurs de simplification que de prévisibilité du résultat. Les risques associés résident dans la proximité des structures nerveuses lors de l’ostéotomie et de la potentielle surinfection liée à tout acte chirurgical. Les résultats encourageants obtenus ouvrent une perspective nouvelle et la meilleure diffusion du protocole opératoire permettra très certainement un usage moins confidentiel dans un avenir très proche.

Remerciements

Les auteurs souhaitent remercier les Dr Olga Fullop, Hamid Riahi et Anne Benhamou pour leur collaboration.

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