Le secteur postérieur mandibulaire : greffes d’apposition verticales Autogenous bone graft for vertical augmentation in the posterior mandibular edentulous ridges

Problématique

Les zones sévèrement atrophiées tant au maxillaire qu’à la mandibule représentent un défi croissant pour le clinicien s’il veut répondre aux exigences esthétiques et fonctionnelles élevées des patients.

La pose d’implants dans une position idéale au maxillaire antérieur nécessite souvent une augmentation osseuse. De même, à la mandibule postérieure, une augmentation en épaisseur comme en hauteur est souvent nécessaire. Les défis à relever sont, dans la première situation, l’ostéo-intégration et l’esthétique, et, dans la seconde, l’ostéo-intégration et la fonction.

L’objectif des chirurgies pré-implantaires est aussi de restaurer une relation interarcade favorable. Il convient de noter que ces interventions sont surtout indiquées dans les cas suivants :

– atrophie avancée des crêtes ;

– malformation congénitale des maxillaires ;

– perte osseuse à la suite d’une avulsion traumatisante ou d’une ablation de tumeur.

Limites de la région mandibulaire postérieure

Le défaut de vascularisation de la région mandibulaire postérieure présente un véritable défi pour la pose d’implants dans cette région, surtout quand il s’agit de patients âgés. Cette caractéristique a poussé à décrire celle-ci comme étant une zone ischémique (ischemic zone) (Tolstunov, ²⁰⁰⁷ ; Loukas et al., ²⁰⁰⁸).

Altération des dimensions de la crête après l’extraction des dents

Les procès alvéolaires font partie du parodonte profond. Sur le plan histologique, ils comportent différents types de tissus osseux – compact (corticales), spongieux et fasciculé – qui ont des localisations anatomiques plus ou moins bien déterminées.

Le tissu osseux est un tissu vivant, réactif, non seulement sur le plan biologique (homéostasie minérale) mais aussi sur le plan biomécanique (Nefussi, ²⁰⁰⁷).

Sur le plan physiologique, le tissu osseux des procès alvéolaires est soumis aux mêmes lois ou principes généraux de remaniement ou de remodelage que les autres tissus osseux du squelette. Il y a déjà plus d’un siècle, Wolf avait montré la relation existant entre la fonction d’un os et son organisation architecturale.

D’après Araújo et al., la résorption osseuse après les extractions se traduit par une perte de dimension verticale accompagnée par une perte horizontale. La résorption des parois linguales et vestibulaires des sites d’extraction se déroule en deux phases qui se chevauchent (Araújo et al., ²⁰⁰⁵) :

– phase 1, l’os fasciculaire est résorbé et transformé en un os immature (non lamellaire). Or, certaines parois vestibulaires alvéolaires ne sont composées que d’os fasciculaire et, donc, ce remodelage aboutit à une réduction verticale substantielle de la crête vestibulaire ;

– phase 2, elle inclut la résorption qui a lieu sur les surfaces des parois osseuses, la raison de cette perte osseuse additionnelle, n’est pas actuellement comprise.

D’autres auteurs avaient déjà montré l’importance de la résorption à la suite d’extractions dentaires. Schroeder montre, à 1 an, une résorption de 50 % de la largeur et entre 2 et 4 mm de résorption verticale, les deux tiers de la résorption s’effectuant durant les 3 premiers mois (Schroeder, 1986). Schropp montre aussi, à 1 an, une résorption de 50 % dans le sens vestibulo-lingual (Schropp et al., ²⁰⁰³), puis Pietrokovski montre plus de résorption du côté vestibulaire que lingual (Pietrokovski et al., ²⁰⁰⁷).

Classification

Cawood et Howell ont proposé une classification physiopathologique des différents stades de la résorption alvéolaire au niveau des mandibules postérieures. Six classes la composent (Cawood et Howell, ¹⁹⁸⁸ et ¹⁹⁹¹) (^fig. 1).

Si une chirurgie pré-implantaire est indiquée dans cette zone, il est important que le clinicien différencie les conséquences anatomiques de la résorption osseuse. Elle est fondée sur :

– la classification des zones édentées ;

– l’altération des rapports interarcades ;

– la modification anatomique et fonctionnelle des tissus mous (muscle, muqueuse) ;

– la dépression en arrière du foramen mentonnier (Champy et al., ¹⁹⁹⁹).

Greffe osseuse d’apposition

Plusieurs techniques ont été proposées pour palier le problème du manque de volume osseux vertical, par exemple la greffe d’apposition, la distraction alvéolaire, la greffe d’interposition, la latéralisation du nerf mandibulaire, la régénération osseuse guidée ou encore l’utilisation d’implants courts.

Cet article traitera des greffes osseuses d’apposition qui permettent d’augmenter en hauteur et en épaisseur les crêtes mandibulaires postérieures atrophiées. Il analysera les différents paramètres et l’interprétation des résultats de la littérature médicale, notamment à travers la résorption des greffons, les taux de survie implantaire et la perte osseuse autour des implants. Des cas cliniques illustreront cette approche thérapeutique.

La technique de la greffe d’apposition, dite aussi greffe en onlay, consiste à superposer un bloc osseux sur l’os résiduel et à le fixer avec des minivis le plus souvent en titane (Felice et al., ²⁰⁰⁹).

L’os autogène, grâce à son effet ostéo-inducteur, est considéré comme le matériau à effet optimal lors des augmentations osseuses. La morbidité des sites donneurs a été rapportée, principalement au niveau de la crête iliaque ou encore de la symphyse mentonnière (Antoun et al., ²⁰⁰⁷). Le choix du site donneur dépend aussi de la quantité d’os exigé. En effet, les sites osseux d’origine intra-orale sont les premiers à être utilisés pour la reconstruction alvéolaire afin d’éviter l’hospitalisation du patient ainsi que l’anesthésie générale et pour leur origine membranaire commune et leur faible morbidité. Les prélèvements d’origine extra-orale sont utilisés lorsqu’une grande quantité osseuse est requise. Le prélèvement d’origine iliaque est préconisé par certains auteurs (Bormann et al., ²⁰¹⁰) et celui d’origine pariétale par d’autres (Tulasne, ²⁰⁰³). Le prélèvement pariétal reste, pour nous, le site extra-oral préféré pour sa faible résorption due probablement à ses origines embryonnaires de type membranaire mais aussi pour sa densité osseuse. De même, les suites d’un tel prélèvement sont pratiquement inexistantes. En revanche, il présente quelques contre-indications comme la présence de troubles neurologiques ou ORL, les antécédents d’accident vasculaire cérébral et les sports pouvant exposer la voûte crânienne.

Protocole opératoire

Les grandes lignes du protocole opératoire de la greffe d’apposition sont les suivantes.

Une anesthésie locale est réalisée avec 4 % d’articaïne et 1/100 000 d’adrénaline. L’incision est crestale suivie d’une incision de décharge mésiale et d’une autre plus distale vers l’arrière et l’extérieur en prenant soin d’éviter le nerf lingual. Un lambeau de pleine épaisseur vestibulaire puis un autre, lingual, sont levés, mettant en évidence le foramen mentonnier. La crête osseuse à augmenter est bien visualisée ainsi que le site donneur qui est le plus souvent dans cette région de la zone ramique qui s’étend mésialement vers la ligne oblique externe. Le site receveur est bien préparé en éliminant manuellement et mécaniquement toute trace de tissu mou.

L’os cortical du site receveur est perforé avec une fraise boule de 1 mm de diamètre et sous irrigation saline abondante pour augmenter le flux sanguin et aider à l’apport de cellules ostéogéniques (Cha et al., ²⁰¹¹). Lorsque le greffon sera mis en place, c’est de ce saignement que les cellules souches d’origine osseuse parviendront, avant de se transformer en ostéocytes, à déposer au sein de la structure trabéculaire du greffon un nouveau tissu osseux. Ces perforations sont néanmoins controversées et il n’y pas d’études formelles qui prouvent leur intérêt.

Le prélèvement du bloc osseux autogène est réalisé à l’aide d’inserts piézoélectriques (Gruber et al., ²⁰⁰⁵) puis le bloc est modifié, le plus souvent séparé dans le sens de l’épaisseur aussi, pour être convenablement ajusté au niveau du site receveur et fixé à la mandibule. On utilise pour cela des disques ou des fraises montés sur pièce à main chirurgicale, sous irrigation au sérum physiologique. Le premier greffon doit ensuite être fixé à la face occlusale de la crête, de façon à en augmenter la hauteur, par des vis d’ostéosynthèse préférentiellement en titane qui le traversent de part en part et s’ancrent dans l’os sous-jacent. Les autres blocs osseux qui viennent compléter la reconstruction en vestibulaire et/ou en lingual sont fixés à l’aide de minivis en titane de 1,2 ou 1,5 mm et de différentes longueurs, ou encore par une ligature. Une fois la forme souhaitée obtenue, les arêtes et les bords tranchants du bloc doivent être adoucis à l’aide d’une fraise boule diamantée afin d’éviter toute perforation des tissus mous sus-jacents qui mettrait en péril la survie de la greffe.

Les anfractuosités et l’espace créé entre les blocs et le site receveur sont remplis par des particules osseuses broyées puis le tout est recouvert d’une petite couche de granules osseux, d’origine bovine de préférence, et l’ensemble est protégé par une membrane résorbable (Cordaro et al., ²⁰¹¹ ; Donos et al., ²⁰⁰² ; Antoun et al., ²⁰⁰¹). Après avoir libéré les lambeaux vestibulaire et lingual par des incisions périostées, des sutures aux points de matelassier et discontinues sans tension sont réalisées avec un fil 3.0 Vicryl résorbable rapide.

Un examen 3D est réalisé 3 mois après la greffe afin de vérifier sa prise et son homogénéité. La réentrée pour la pose des implants se fait entre 4 et 5 mois après la greffe osseuse.

Premier cas clinique

Ce premier cas relate l’aménagement osseux pré-implantaire pour une augmentation en hauteur d’une crête postérieure mandibulaire par greffe osseuse autogène en onlay d’origine ramique (Schilling, ²⁰⁰³ ; Capelli, ²⁰⁰³ ; Soehardi et al., ²⁰⁰⁹).

Présentation du cas

Mme G. A. (45 ans) est adressée pour une restauration implantaire des secteurs 3 et 4. L’examen clinique et radiologique initial (^fig. 2 et ³) montre l’indication d’une greffe osseuse pré-implantaire du secteur 3 et une régénération osseuse guidée associée à la pose des implants dans le secteur 4.

Le scanner préopératoire détermine le déficit osseux au niveau des sites 36 et 37, ainsi que le niveau osseux disponible au niveau de la zone ramique du même côté (^fig. 4). Au vu de la perte osseuse verticale, il est décidé de réaliser une greffe osseuse d’apposition d’origine ramique au niveau du secteur 3.

Première étape

Elle consiste en la dépose de l’implant fracturé en 37 (^fig. 5 et ⁶).

Deuxième étape

Trois mois plus tard, une greffe d’apposition pour une augmentation verticale de la crête alvéolaire au niveau du secteur 3 est programmée.

Troisième étape

Il est procédé à l’assainissement parodontal.

Quatrième étape

L’intervention se décompose comme suit.

Médication préopératoire et postopératoire

Sont prescrits :

– de l’amoxicilline 1 g, à la dose de 2 comprimés 1 heure avant l’intervention puis de 1 comprimé matin et soir pendant 6 jours.

– de la prednisone 20 mg, à raison de 3 comprimés avant l’intervention, puis 2 comprimés le lendemain à 9 heures et 1 comprimé le surlendemain à 9 heures ;

– une sédation à l’aide d’une benzodiazépine, administrée à la patiente 1 heure avant l’intervention ;

– des bains de bouche en préopératoire avec de la chlorhexidine à 0,2 % pendant 2 minutes.

Il est également demandé à la patiente de faire des bains de bouche avec de la chlorhexidine à partir du deuxième jour suivant la chirurgie.

Préparation du site receveur

Au niveau du site receveur, une incision crestale ainsi qu’une incision intrasulculaire en 35 et une autre de décharge en mésial et distal permettent de découvrir le site receveur.

Prélèvement osseux

Le prélèvement se fait au niveau de la zone ramique gauche (^fig. 7 à ⁹). Le site de prélèvement est comblé par une membrane de collagène d’origine équine afin de favoriser une régénération osseuse et permettre un éventuel prélèvement dans le futur.

Fixation des greffons

Le greffon principal est découpé en deux parties dans le sens de l’épaisseur qui sont fixées, l’une en crestal, pour l’augmentation en hauteur, et l’autre, elle-même divisée en deux, en mésio-vestibulaire et en disto-vestibulaire pour une augmentation en épaisseur (^fig. 10).

L’espace créé entre le greffon et la crête est comblé par de l’os spongieux et cortical broyé, l’ensemble est recouvert de Bio-Oss(r) et d’une membrane Bio-Gide(r).

Fermeture des sites donneurs et receveurs

Des sutures 3/0 en Vicryl résorbable rapide rapprochent les berges des plaies des sites donneurs et receveurs. Les lambeaux vestibulaire et lingual avaient été disséqués au préalable au niveau périosté, ce qui permet de couvrir les greffons sans tension et d’éviter leur exposition.

Cinquième étape

Au bout de 4 mois, la cicatrisation des tissus mous est très bonne. Une radiographie panoramique et un examen 3D cone beam permettent de vérifier l’intégration et la qualité de la greffe avant de poser les implants (^fig. 11 et ¹²).

Après une anesthésie locale et une incision crestale, un lambeau de pleine épaisseur permet de mettre en évidence la bonne intégration des greffons (^fig. 13). Les vis d’ostéosynthèse sont ensuite retirées et 2 implants non enfouis Brånemark MK3 Groovy TiUnite, de 10 mm de longueur et de 4 mm de diamètre chacun, sont posés (^fig. 14 et ¹⁵).

Sixième étape

Au bout de 3 mois, la mise en charge des implants en 36 et 37 est faite par le praticien traitant de la patiente (fig. 16).

Second cas clinique

Le second cas rapporte l’aménagement osseux pré-implantaire par greffe osseuse autogène en onlay d’origine pariétal.

Présentation du cas :

Mme D. A., 33 ans, se présente au cabinet pour une restauration implantaire des secteurs 3 et 4 à la suite d’un échec d’un traitement implantaire n’ayant jamais abouti. Les examens clinique et radiologique (^fig. 17 à ¹⁹) montrent des pertes osseuses importantes et un manque de gencive. La patiente présente une classe II d’Angle, un effondrement de la courbe de Spee dans les secteurs 1 et 2 et un articulé inversé postérieur.

Le plan de traitement consiste en une coopération multidisciplinaire (prothétique, orthodontique, chirurgicale).

Première étape

Elle consiste en la pose d’implants orthodontiques dans les secteurs 1 et 2 afin d’ingresser les dents 16, 26 et 27 pour rétablir le plan d’occlusion et un espace interarcade convenable, notamment pour la greffe d’apposition en hauteur dans un premier temps (^fig. 20).

Deuxième étape

Au bout de 3 mois, des greffes osseuses d’origine pariétale dans les secteurs 3 et 4 sont réalisées par Dr J.F. Tulasne (^fig. 21). La patiente est hospitalisée pendant 2 jours. Une antibiothérapie prophylactique est instaurée de façon à minimiser le risque infectieux dû à l’intervention. Des scanners crâniens sont effectués préalablement de façon à déterminer l’épaisseur et la densité de l’os à cet endroit, qui est très variable d’un individu à l’autre.

Le prélèvement permet d’obtenir des rectangles cortico-spongieux dont la taille est déterminée en fonction du défaut osseux existant. Ils permettent de reconstruire la crête osseuse de chaque côté de la mandibule en créant des sortes de boîtes protégées par 3 blocs chacune, l’un crestal et les deux autres vestibulaire et lingual, fixés par des vis d’ostéosynthèse ainsi que par des fils de ligature. De plus, des particules de diploé servent à combler les espaces vides entre les différents greffons.

Troisième étape

Au bout de 4 mois, un examen 3D cone beam réalisé avec un guide radiologique permet de vérifier la qualité de la greffe afin de poser les implants (^fig. 22 à ²⁴). Un lambeau de pleine épaisseur est décollé de chaque côté pour dégager la crête osseuse puis les vis d’ostéosynthèse ainsi que les ligatures sont déposées (^fig. 25 et ²⁶).

Quatre implants non enfouis Brånemark MK3 Groovy TiUnite, de 10 mm de longueur et de 4 mm de diamètre chacun, sont posés au niveau des sites 35, 36, 46 et 47. Un implant non enfoui Speedy Groovy TiUnite 5 × 10 est posé au niveau de la 37 et un implant Brånemark MK3 Groovy TiUnite 4 × 8,5 au niveau de la 45 (^fig. 27 à ³¹).

La fermeture des berges de la plaie se fait à l’aide de points discontinus (fil polyester 3/0) après un aménagement muqueux.

Quatrième étape

Deux mois après la pose des implants, des couronnes provisoires transvissées sont réalisées (^fig. 32 et ³³) et, au bout de 3 mois, des couronnes céramiques transvissées sont réalisées par le praticien traitant de la patiente (^fig. 34 à ³⁷).

Analyse des résultats

L’évaluation du succès de ces thérapeutiques implantaires devrait inclure non seulement une analyse quantitative (taux de succès ou de survie des implants) mais aussi une moyenne de la perte osseuse relevée au cours du suivi. Parmi les études analysées concernant les augmentations osseuses verticales, cinq sont prospectives, deux sont rétrospectives et il n’y a qu’une seule étude de cas. Le nombre total de patients est de 198 pour 1 041 implants.

Le taux de succès implantaire n’est que de 86,9 % pour Felice (Felice et al., ²⁰⁰⁹) et de 67,8 % pour Schliephake (Schliephake et al., ¹⁹⁹⁷) et le premier auteur conclut que cette technique présente un taux de complications de 10 %. Ce taux de succès est de 100 % pour Chiapasco (Chiapasco et al., ²⁰⁰⁷), de 97 % pour Nelson (Nelson et al., ²⁰⁰⁶) et, enfin, de 95,38 % pour Nissan (Nissan et al., ²⁰¹¹).

Felice et al. ont comparé la technique d’interposition à la technique d’apposition (Felice et al., ²⁰⁰⁹). Ils ont évalué les taux de survie et de succès des implants selon les critères d’Albrektsson (Albrektsson et al., ¹⁹⁸⁶) en comparant les radiographies orthogonales par rapport à l’axe de l’implant. Les complications ont été évaluées selon les critères d’Enislidis (Enislidis et al., ²⁰⁰⁵) et réparties en mineures ou majeures. L’augmentation verticale osseuse finale pour la technique d’apposition était de 4 mm. Le taux de survie était de 100 % et le taux de succès de 86,9 %. Ils ont observé une résorption importante de 40 % du bloc osseux greffé. Ce taux est plus important que dans la technique d’interposition pour deux raisons : le bloc osseux est bien intégré et moins exposé aux charges occlusales pour cette dernière.

Pour Chiapasco, la même technique d’augmentation osseuse est réalisée et l’évaluation du gain osseux est mesurée sur les radiographies intra-orales immédiatement après l’intervention (Chiapasco et al., ²⁰⁰⁷). Ces auteurs ont évalué la distance entre la partie supérieure de l’os résiduel et celle du bloc osseux greffé. Le gain vertical obtenu est de 4,6 mm ; la résorption osseuse avant la pose des implants est de 0,6 mm, puis la perte osseuse péri-implantaire entre la pose des implants et la connexion des piliers est de 0,3 mm. Ensuite entre la mise en charge des implants et la 1^re, 2^e, 3^e et 4^e année est de respectivement 0,9 mm, 1,2 mm, 1,3 mm et 1,1 mm. Chiapasco conclu que la technique d’apposition peut être utilisée dans tout les cas d’atrophie mandibulaire, mais cette approche présente une morbidité postopératoire non négligeable.

À propos de l’association des PRP avec l’os autogène, il semble qu’elle favorise la maturation de la greffe mais sans preuve scientifique évidente (Polini et al., ²⁰⁰⁹). Cet auteur ajoute aussi que le bloc osseux greffé joue un rôle très important pour la stabilité mécanique et le maintien du volume final face à la compression des tissus mous qui a été rapportée comme étant une cause de résorption.

Chez des patients présentant une classe VI d’atrophie mandibulaire selon la classification de Cawood, Nelson et al. ont utilisé la greffe osseuse non vascularisée provenant du péroné (Nelson et al., ²⁰⁰⁶). Un seul implant sur 40 a été déposé, donnant un taux de survie de 97 %. Le péroné fourni un bloc osseux adéquat en quantité et en qualité pour la pose d’implants. Il présente une corticale osseuse d’épaisseur supérieure à celle de la crête iliaque et les implants placés dans une structure microvascularisée présentent une très bonne stabilité primaire et une bonne ostéo-intégration grâce à une interface os/implant élevée (Moscoso et al., ¹⁹⁹⁴ ; Sumi et al., ²⁰⁰¹). Verhoeven a démontré que la résorption des greffons se passait essentiellement durant les premières années avec une variation individuelle importante ; les années suivantes, le taux de résorption se stabilisait (Verhoeven et al., ²⁰⁰⁶).

Certains auteurs ont démontré qu’il existait un taux de succès implantaire après greffe osseuse supérieure à 90 % (Jensen et al., ¹⁹⁹⁴ ; Keller et al., ¹⁹⁹⁴ ; Keller et al., ¹⁹⁸⁷) tandis que l’étude de Schliephake a montré, pour un suivi de 5 ans, un taux de survie de 67,8 % des implants placés après une greffe osseuse (Schliephake et al., ¹⁹⁹⁷). Ces auteurs ont conclu que le seul paramètre affectant le pronostic de la population ciblée était le sexe des patients avec des résultats moins satisfaisants chez la femme que chez l’homme. Une raison possible à cette conclusion serait les changements postménopausiques dans le métabolisme osseux.

Certaines publications associent les implants provisoires transmuqueux afin d’éviter la compression sur les greffes osseuses et, donc, leur résorption (Petrungaro, ¹⁹⁹⁷ ; Bell et al., ²⁰⁰²).

Critères d’évaluation de la greffe osseuse

Le taux de résorption des greffes osseuses provenant de la crête iliaque semble être élevé par rapport aux prélèvements osseux d’origine membranaire. Il peut atteindre 50 %, voire plus, par rapport à l’épaisseur initiale (Adell, ¹⁹⁹⁰ ; Nyström et al., ¹⁹⁹⁵). Il est alors suggéré d’utiliser l’os d’origine pariétale pour les reconstructions osseuses de grande étendue (Dado et Izquierdo, ¹⁹⁸⁹).

Le degré de résorption concernant les greffes d’os cortical ne différerait pas selon l’origine embryologique. Pour cette raison, on suggère l’utilisation de la partie corticale de la crête iliaque pour assurer la stabilité de la greffe contre la compression des tissus mous. Cette partie possède aussi certains avantages, à savoir une bonne adaptabilité à la forme de la crête osseuse et sa revascularisation, qui serait plus favorable. Un certain taux de morbidité et d’inconfort est toujours présent, surtout au niveau du site donneur, mais il est considéré comme étant minimal et il est accepté par les patients quand ils ont été informés des suites de cette intervention (Ozaki et Buchman, ¹⁹⁹⁸).

D’autres facteurs vont également influencer le taux de résorption des greffes osseuses. L’association d’une membrane de protection aux greffes osseuses en bloc par rapport aux greffes seules a montré un taux de résorption moins important. Dans une étude prospective comparative, Antoun et al. ont montré une différence significative entre les deux groupes (Antoun et al., ²⁰⁰¹).

Par ailleurs, une étude relativement récente (Von Arx et Buser, ²⁰⁰⁶) montre que l’association d’une hydroxyapatite d’origine bovine et d’une membrane résorbable à des greffes osseuses d’apposition permet d’obtenir de très bons résultats avec une résorption a minima.

Comparaison des résultats (tableau 1)

Parmi les différentes techniques d’augmentation osseuse, la distraction alvéolaire semble celle qui donne les meilleurs résultats en termes de gain osseux vertical (9,9 mm en moyenne).

La technique d’interposition possède l’avantage de restaurer un déficit vertical et horizontal sans avoir à réaliser un prélèvement osseux quand un substitut osseux est utilisé, avec un gain de temps opératoire et un confort accru pour le patient.

La technique de greffe d’apposition ou onlay peut entraîner une perte osseuse après la greffe autour des implants.

Enfin, la technique de latéralisation du nerf mandibulaire comporte un risque relativement important de perturbation neurosensorielle temporaire ou permanente (Bormann et al., ²⁰¹⁰). Ces suites devraient être plus réduites depuis l’introduction récente de la chirurgie piézoélectrique.

Fontana a comparé cliniquement et histologiquement l’allogreffe et l’autogreffe dans les régénérations osseuses guidées en utilisant les membranes e-PTFE renforcées en titane. Les résultats ont été similaires pour les deux techniques et démontrent des caractéristiques histologiques analogues avec une augmentation de hauteur moyenne de 4,7 mm pour l’allogreffe et de 4,1 mm pour l’autogreffe (Fontana et al., ²⁰⁰⁸).

Felice et al. ont suivi 60 patients avec des zones postérieures mandibulaires atrophiées et un niveau osseux résiduel de 7 à 8 mm au-dessus du canal mandibulaire (Felice et al., ²⁰¹⁰). Deux techniques ont été utilisées. La première consistait à réaliser une greffe d’interposition utilisant l’os bovin et indiquant la pose différée des implants ; la seconde consistait à poser des implants de 7 mm de longueur. Aucune différence significative n’a été relevée entre les deux techniques, la première a entraîné quatre complications mais la seconde aucune. Aucun patient n’a souffert de paresthésie permanente au niveau du nerf alvéolaire inférieur (Felice et al., ²⁰¹⁰).

Une autre étude a comparé l’utilisation d’implants courts (6,3 mm) chez des patients présentant des atrophies mandibulaires postérieures et l’utilisation d’implants longs avec une augmentation verticale osseuse. Les implants courts ont montré une perte osseuse péri-implantaire moindre que les implants longs (Esposito et al., ²⁰¹¹).

Ces deux études permettent de conclure que lorsque la hauteur osseuse résiduelle au-dessus du canal mandibulaire est de 7 à 8 mm, les implants courts sont la solution de choix par rapport à une augmentation verticale. Le traitement est plus rapide, moins onéreux pour le patient et associé à une moindre morbidité.

Conclusion

Une analyse complète du cas – clinique, radiologique et préprothétique – doit être réalisée méticuleusement afin de répondre au mieux à la demande du patient et lui proposer l’option thérapeutique la plus adaptée qui peut être pluridisciplinaire.

Différentes approches d’augmentation osseuse verticale au niveau des mandibules postérieures atrophiées sont disponibles. La première option à prendre en considération est l’utilisation d’implants courts qui sont indiqués en présence d’une hauteur osseuse supérieure ou égale à 7 mm. La perte osseuse autour des implants courts reste plus limitée qu’autour des implants longs, la morbidité est moins importante, voire inexistante, et le coût est plus réduit.

L’apposition en hauteur nécessite un « boxage » périphérique au défaut afin d’assurer une reconstruction tridimensionnelle. Le résultat dépend aussi du remplissage méticuleux de l’espace créé par de l’os spongieux, permettant ainsi d’assurer la régénération osseuse nécessaire. Ce type d’intervention reste opérateur dépendant, l’analyse des publications montrant l’importance de la variabilité des résultats. Pour cette raison, il est préférable de se cantonner à une ou deux techniques afin d’améliorer ses propres performances.

Les greffes d’apposition permettent d’assurer une augmentation en hauteur et en épaisseur sans qu’il y ait un minimum de hauteur osseuse requis au-dessus du canal mandibulaire. La distraction osseuse donne d’excellents résultats en hauteur mais nécessite un minimum de hauteur osseuse résiduelle et une augmentation additionnelle en épaisseur reste souvent nécessaire. La greffe d’interposition nécessite aussi un minimum de hauteur osseuse au-dessus du canal mandibulaire à mobiliser, de même que la régénération osseuse guidée. Des études comparatives sur les pertes osseuses péri-implantaires permettraient de mieux orienter le choix thérapeutique. L’association des facteurs de croissance dans un proche avenir devrait également permettre d’améliorer les résultats et d’éviter sans doute les prélèvements osseux autogènes.

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