Reconstruction intrasinusienne et apposition crestaleIntrasinusal reconstruction and crestal apposition

Introduction

Quatre facteurs participent à l’atrophie osseuse du maxillaire postérieur édenté : le statut génétique du patient, le port d’une prothèse amovible, le sinus maxillaire et son expansion vers le bas après avulsion des dents, la perte de l’os alvéolaire à la suite d’une infection parodontale ou après avulsion.

Le volume sinusien initial contribue principalement à la déficience osseuse, alors que son expansion consécutive à la perte des prémolaires et molaires supérieures y contribue plus modérément. Sur des radiographies panoramiques, des mesures rapportées à un repère fixe extrabuccal ont montré que cette expansion est en moyenne de 1,83 à 2,18 mm selon que l’on compare la position du sinus avant extraction et 6 mois après ou un des côtés, denté, par rapport à l’autre, édenté. Toutefois, certaines configurations anatomiques ou des extractions multiples peuvent aggraver cette expansion verticale jusqu’à une moyenne de 5,29 mm (Sharan et Madjar, ²⁰⁰⁸).

La résorption osseuse qui fait suite à l’avulsion d’une dent est un phénomène constant, ayant lieu essentiellement dans les 3 premiers mois, à dominante horizontale, principalement au détriment de la paroi vestibulaire et dont le pourcentage de réduction est prédominant sur les molaires (Pietrokovski et Massler, ¹⁹⁶⁷ ; Schropp et al., ²⁰⁰³ ; Araùjo et Lindhe, ²⁰⁰⁵). Cinquante pour cent de l’épaisseur de la crête va ainsi disparaître et le volume osseux résiduel sera d’autant moins important que l’avulsion est traumatisante ou que la destruction parodontale est avancée, conduisant de fait à une perte verticale de la crête.

Des classifications récentes tentent de différencier tridimensionnellement les configurations osseuses résiduelles pour que l’augmentation de volume osseux puisse être optimisée en se répartissant sur le bas-fond sinusien et sur la crête résiduelle. Des implants pourront être posés selon une trajectoire optimale et un rapport implant/couronne favorable sur les plans biomécanique et esthétique dans cette région de densité osseuse faible où les contraintes occlusales sont maximales (Misch et al., ²⁰⁰⁶ ; Chiapasco et al., ²⁰⁰⁸ ; Gianni et al., ²⁰⁰⁹).

De multiples publications analysées par le biais de revues de littérature rapportent des taux de survie très favorables pour des implants associés au comblement du bas-fond sinusien par une approche latérale (Wallace et Froum, ²⁰⁰³ ; Del Fabbro et al., ²⁰⁰⁴ ; Chiapasco et al., ²⁰⁰⁶ ; Aghaloo et Moy, ²⁰⁰⁷ ; Del Fabbro et al., ²⁰⁰⁸ ; Pjetursson et al., ²⁰⁰⁸ ; Jensen et Terheyden, ²⁰⁰⁹ ; Nkenke et Stelzle, ²⁰⁰⁹). Mesurés sur des périodes souvent inférieures à 3 ans, des taux de survie avoisinant 95 % pour des implants microtexturés quel que soit le matériau de remplissage utilisé sont rapportés.

Parmi ces publications, il est très surprenant que peu d’auteurs relatent l’épaisseur de la crête osseuse ou sa position par rapport aux structures antagonistes. Dès lors, peu de rapports sont disponibles sur les compensations tridimensionnelles au niveau de la crête osseuse, horizontale et/ou verticale en combinaison avec le comblement du bas-fond sinusien qui ne doit représenter, en cas de déficience crestale, qu’une partie de l’augmentation osseuse. Ceux qui en font état mentionnent le recours à de l’os autogène intrabuccal ou extrabuccal ou à la régénération osseuse guidée (ROG) (Lundgren et al., ¹⁹⁹⁷ ; Bahat et Fontanessi, ²⁰⁰¹ ; Raghoebar et al., ²⁰⁰¹ ; Simion et al., ²⁰⁰⁴ ; Barone et al., ²⁰⁰⁶ ; Chiapasco et al., ²⁰⁰⁸ ; Nyström et al., ²⁰⁰⁹ ; Urban et al., ²⁰⁰⁹ et ²⁰¹¹ ; Cordaro et al., ²⁰¹⁰).

Le but de cette analyse rétrospective est d’évaluer, parmi les patients traités par soulevé de sinus (sinus lift) par voix latérale, ceux qui ont reçus une augmentation de volume osseux crestale, qu’elle soit horizontale ou verticale, et de définir les avantages, les contraintes et les complications propres à cette approche complémentaire.

Matériel et méthode

Sur une période de 10 ans, de 2002 à 2011, 370 patients (275 femmes et 95 hommes), édentés partiels ou totaux, candidats pour des implants dans la région prémolaires-molaires supérieures vont bénéficier d’une augmentation de volume osseux. Les patients sont traités en globalité jusqu’à la prothèse finale ou réorientés chez leur praticien traitant pour la partie implantaire ou uniquement prothétique, si bien qu’une partie seulement d’entre eux sera suivie tout au long de cette période.

Diagnostic, sélection des patients et déroulement de la chirurgicale

Le diagnostic est posé après un examen clinique et un bilan radiographique rétroalvéolaire long cône pris avec angulateur. Sont en particulier analysés le contexte parodontal, les rapports intermaxillaires, l’aspect de la crête osseuse et l’état des dents avoisinants l’édentation.

Une information orale est donnée par l’opérateur lors du premier rendez-vous ou ultérieurement si la situation est complexe ou si elle nécessite des examens complémentaires pour être mieux analysée. Elle concerne le déroulement de l’intervention, les suites postopératoires généralement rencontrées et la gestion d’une complication éventuelle. Un examen radiographique de type DentaScan ou plus récemment cone beam est prescrit aux patients qui acceptent le traitement. Cette prescription complémentaire est systématique depuis 2008 alors qu’avant cette date, elle n’était faite qu’en cas de doute sur l’anatomie osseuse, sur l’état de santé du sinus ou si le patient présentait un antécédent ORL. Dans ce dernier cas, il est orienté au préalable vers un médecin spécialiste en particulier lorsqu’une pathologie sinusienne est visible sur la radio 3D. Des photographies préopératoires, postopératoires et, très souvent, peropératoires sont prises.

Tous les patients sont en bonne santé relative même si quelques-uns d’entre eux prennent de nombreux médicaments qui, sans contre-indiquer une intervention de chirurgie orale, les orientent vers une simplification du protocole et un éventuel compromis par rapport au besoin osseux réel. C’est aussi le cas des fumeurs qui sont informés d’un risque de complications accentué et pour lesquels une importante augmentation du volume osseux crestal n’est envisagée que dans la mesure où ils réduiront ou, mieux, arrêteront de fumer. Les patients jugés psychologiquement inaptes pour accepter les contraintes du traitement (suites postopératoires, nombre de visites, délais, incident de parcours…) ne sont pas retenus. Ils font partie des exclus, avec les gros fumeurs irréductibles ainsi que ceux, assez rares, où le risque chirurgical est jugé trop important. Côté patients, la principale cause de refus de traitement concerne son coût ou sa lourdeur chirurgicale supposée.

Tous les candidats bénéficient au préalable au moins d’une séance de détartrage ou surfaçage et d’une motivation à un contrôle de plaque adapté afin que, quel que soit leur passé parodontal, de type chronique ou agressif, il n’y ait pas de phase infectieuse active lors de l’intervention. Les dents éventuelles à avulser le sont au moins 4 mois auparavant et les lésions d’origine endodontique pour les dents qui bordent l’édentation sont prises en compte. Le port d’une prothèse amovible n’est pas recommandé. Lorsqu’elle est indispensable, son relief interne est lissé et son port doit être interrompu 24 heures avant l’intervention jusqu’au dixième jour postopératoire où elle sera réinsérée conjointement à la dépose des sutures. En cas de reconstruction extrasinusienne, et en particulier verticale ou tridimensionnelle, la prothèse amovible est modifiée pour ne pas appuyer sur ce secteur et son port, différé de 4 à 6 semaines, est négocié avec le patient avant le début du traitement. Son refus est de nature à inciter l’opérateur à un compromis osseux.

La hauteur osseuse sous-sinusienne résiduelle est de 7 mm ou moins dans la partie la moins haute. Tous les candidats reçoivent un comblement du bas-fond sinusien par une approche latérale et, selon la géométrie de la crête osseuse résiduelle et le rapport intermaxillaire, certains reçoivent un complément osseux par apposition horizontale et/ou verticale. L’apposition horizontale est envisagée lorsque l’épaisseur de la crête est inférieure à 5 mm ou pour améliorer la trajectoire implantaire et l’esthétique. L’apposition verticale est envisagée lorsque la crête édentée est concave, lorsque la hauteur intermaxillaire est jugée trop importante dans le cadre d’une édentation partielle, lorsqu’un différentiel de niveau osseux s’annonce trop prononcé entre le pic osseux visible sur les faces proximales des dents bordant l’édentation et le futur col implantaire ou pour des raisons esthétiques.

Deux cent soixante-seize patients sont traités sous anesthésie locale et 92 sous anesthésie générale. Le choix se fait selon la longueur supposée de l’intervention (1 ou 2 secteurs), la quantité d’os autogène nécessaire, la complexité de l’atrophie osseuse ou encore l’attitude ou la volonté du patient. L’anesthésie générale est réalisée au CHU de Nîmes, dans le service ORL et maxillo-facial dirigé par le professeur Jean-Gabriel Lallemant et avec sa collaboration pour les prélèvements osseux extrabuccaux. Tous les patients opérés dans ce cadre, à l’exception de deux, ont reçu un apport d’os autogène d’origine crânienne. Un patient a été reconstruit par un apport d’os ramique prélevé bilatéralement et un autre par un apport iliaque. Sous anesthésie locale, les patients sont traités dans un cadre privé et ils reçoivent soit de l’os autogène prélevé sur l’arcade mandibulaire (os mentonnier ou ramique), soit des substituts osseux (os déproténéisé d’origine bovine essentiellement), soit un mélange des deux. Quelques patients sont traités par soulevé de sinus sans comblement.

Sauf contre-indication, sont prescrits des antibiotiques pour 7 jours (amoxicilline + acide clavulanique 2 g/j ou pristinamycine 2 g/j ou clindamycine 1,2 g/j en cas d’allergie à la pénicilline) et des anti-inflammatoires pendant 3 jours (prednisolone 60 mg). La prise de ces médicaments est à commencer 1 heure avant l’intervention ou bien ils sont délivrés par voie intraveineuse lors de l’anesthésie générale avec relais oral. Un sédatif (bromazépam 6 mg) à prendre 1 heure avant l’intervention en cas d’anesthésie locale et des antalgiques à la demande (paracétamol-codéine) sont également prescrits.

L’asepsie est une préoccupation de chaque instant. Le visage des patients est désinfecté (Bétadine® ou Merfène®) ainsi que la cavité orale (ultrasons sur les dents résiduelles + chlorhexidine). Les patients sont traités dans des conditions opératoires « stériles », en particulier un champ adhésif perforé isole la cavité buccale en recouvrant le visage y compris le nez (Friberg, ¹⁹⁹⁶ ; van Steenberghe et al., ¹⁹⁹⁷ ; Colin, ²⁰⁰⁴).

Au total, 456 régions sous-sinusiennes sont reconstruites chez 370 patients, 284 sont unilatérales et 86 sont bilatérales, 294 sites sont traités sous anesthésie locale chez 278 patients et 162 sites chez 92 patients sous anesthésie générale.

Protocole chirurgical

Site donneur

C’est par le prélèvement d’os autogène, lorsqu’il est planifié, que l’intervention commence. La quantité à prélever est fixée par l’étude des radiographies et par l’analyse clinique.

Sous anesthésie générale, il faut entre 1 h et 1 h 30 hors champs opératoires pour assurer le prélèvement crânien, suture comprise. Depuis mai 2007, un ciment osseux protecteur est déposé sur le site donneur. Toute la reconstruction buccale est alors faite avec de l’os autogène. Ce site est choisi pour la quantité et la qualité de l’os disponible, sa géométrie plane, l’expérience du chirurgien et de son équipe, les cicatrices masquées par les cheveux et très peu de suites opératoires.

Sous anesthésie locale, un prélèvement osseux est systématiquement planifié lorsqu’une augmentation crestale est nécessaire ou que la quantité d’os résiduel est faible, et à un degré moindre lorsqu’il s’agit uniquement de combler le bas-fond sinusien avec une hauteur d’os résiduel proche de 7 mm. Le prélèvement s’effectue sur la face latérale de la mandibule, ligne oblique externe et ramus en postérieur. Cette région est choisie parce que les prélèvements ont une géométrie plane et les suites postopératoires sont plus simples que sur la symphyse mentonnière. Il faut entre 15 et 30 minutes pour effectuer ce prélèvement, variable selon la quantité d’os nécessaire et l’aspect plus ou moins corticalisé du secteur. Les blocs peuvent mesurer jusqu’à 5 cm de long, de 1 à 2 cm de large, leur épaisseur variant de 4 mm au niveau de la ligne oblique externe à 1 ou 2 mm sur la partie inférieure. Il est rare de devoir prélever sur les deux zones ramiques, en revanche un seul prélèvement et des substituts osseux permettent la reconstruction de deux zones sinusiennes. Lorsque la zone ramique est peu développée ou précédemment prélevée, c’est la symphyse qui sert de site donneur.

Site receveur

L’intervention de base est représentée par l’élévation de la membrane de Schneider par une fenêtre vestibulaire. Une incision sur la crête édentée, plutôt décalée en vestibulaire proche de la ligne muco-gingivale si une reconstruction 3D est planifiée, est poursuivie par une incision de décharge antérieure et une amorce de décharge postérieure. Un lambeau de pleine épaisseur est soulevé, une incision du périoste est immédiatement faite pour lui permettre de recouvrir sans tension un apport osseux sur la crête lorsqu’il est planifié, et il est suturé à la face interne de la joue par deux ou trois points pour le maintenir hors du site par le jeu de l’écarteur.

Le tissu fibreux résiduel est éliminé à la fraise ronde sous faible rotation, puis la position et la taille de la fenêtre latérale sont marquées par quelques perforations à la fraise boule, permettant aussi de renseigner sur l’épaisseur de la paroi latérale. L’antrotomie se fera à la fraise ronde, à la scie oscillante ou, depuis peu, aux ultrasons avec un insert de type scalpel. Si l’épaisseur de la paroi le permet, les traits d’ostéotomie seront convergents, l’idée étant de retirer la fenêtre vestibulaire et de la repositionner en fin d’intervention sans qu’elle s’enfonce, afin d’oblitérer le plus naturellement cet accès latéral. Une fois le volet vestibulaire retiré, la membrane de Schneider est séparée du plancher et des parois osseuses environnantes, ce temps opératoire pouvant être compliqué par la finesse de la membrane, par une artériole ou la complexité anatomique de la zone. De fait, l’incident le plus fréquent réside dans la survenue d’une perforation qui est le résultat, dans la plupart des cas, d’un manque d’anticipation et qui va toujours nécessiter une gestion complémentaire visant à éviter une fuite du comblement et son envahissement par des mucosités sinusiennes.

Si un bloc d’os autogène est disponible, il est dédoublé et une lamelle d’os est immobilisée dans une ou deux encoches faites dans la paroi latérale. Elle se situera entre 10 et 15 mm de la crête, sera parallèle au plan horizontal et en regard des apex des futurs implants. Si l’immobilité de ce plafond n’est pas suffisante, une ligature avec un fil de suture résorbable 4/0 peut l’améliorer, bien que cela soit moins nécessaire au fur et à mesure de l’apprentissage. Lorsque la quantité d’os autogène est limitée, elle est utilisée en premier lieu pour la reconstruction de la crête, puis pour le plafond qui demeure prioritaire pour les auteurs par rapport au comblement qui se fera alors principalement à l’aide de substituts.

Le comblement est disposé en tassant plus au moins fortement, selon qu’il s’agit de copeaux osseux obtenus à l’aide d’un broyeur (Quétin Bone Mill®) ou d’un substitut, d’abord vers le bas et l’avant, puis contre la paroi nasale et progressivement vers l’arrière et le haut pour terminer vers la fenêtre. Le volet osseux initial est repositionné, bien que cela ne soit pas nécessaire avec un comblement autogène. Dans notre pratique, une membrane collagénique n’est pas utilisée pour oblitérer la fenêtre vestibulaire et c’est bien le volet vestibulaire qui assure préférentiellement cette fonction, mais il est possible également de cloisonner cette région vestibulaire avec un bloc osseux si l’épaississement de la crête est nécessaire.

Selon l’atrophie horizontale et verticale de la crête osseuse, l’intervention se limite à la zone antrale ou bien elle est poursuivie par la fixation de blocs osseux à l’aide de vis d’ostéosynthèse de 1,5 mm de diamètre, les longueurs 8 à 12 mm étant les plus utilisées (Zimmer Médical®), des vis plus longues étant quelquefois nécessaires pour s’arrimer dans la corticale palatine. Depuis quelques années, sous l’impulsion du Dr F. Khoury (Khoury et Khoury, ²⁰⁰⁷), les blocs corticaux sont affinés et ostéosynthésés plus ou moins à distance de la crête, les vides étant comblés par compactage de copeaux osseux. On veille à surdimensionner légèrement la crête, à éviter tout angle vif et à immobiliser l’ensemble. Occasionnellement, des particules d’os bovin déprotéinisées sont disposées en périphérie pour limiter la résorption (Maiorana et al., ²⁰⁰⁵ ; Von Arx et Buser, ²⁰⁰⁶) et des lamelles de fibrine enrichies en plaquettes obtenues par centrifugation sanguine pourront recouvrir la greffe et contribuer à l’étanchéité du site et à la cicatrisation des tissus mous (Choukroun et al., ²⁰⁰⁶).

Les lambeaux sont rapprochés sans tension, en veillant à l’affrontement conjonctif contre conjonctif, avec une suture lentement résorbable 4/0 ou 5/0 pour l’incision principale et 6/0 pour les décharges. Avant fermeture, l’ensemble du site est rincé une dernière fois avec du métronidazole (Flagyl® IV 500 mg) (Choukroun et al., ²⁰⁰⁸), cette précaution anti-infectieuse se rajoutant aux autres préoccupations peropératoires. Les patients sont invités à désinfecter le site dans les heures qui suivent l’intervention avec une brosse chirurgicale trempée dans de la chlorhexidine 0,12 % (Paroex®) puis à pulvériser de l’acide hyaluronique (Hyalugel®).

Pose des implants et mise en charge

D’une manière générale, peu d’implants (13 %) sont placés pendant l’augmentation de volume osseux, soit parce que cette tâche revient au praticien correspondant, soit parce que le volume osseux crestal n’est pas optimal ou que l’opérateur à une préférence pour différer ce temps opératoire. De fait, 87 % des implants posés le sont entre 4 et 8 mois après la reconstruction osseuse. Plus le volume reconstruit est important, en particulier avec des substituts, et plus le temps de latence est grand. Les implants sont des Biomet 3i Osséotite, droits ou coniques dans les dernières années. À ce stade, il est possible de compléter le volume osseux obtenu en utilisant des substituts osseux et une membrane collagénique.

Ils sont posés avec une vis de cicatrisation si la stabilité primaire est convenable, ce qui est fréquemment le cas. Ils sont enfouis si la stabilité primaire est faible mais également si les tissus mous requièrent une gestion particulière, si une prothèse amovible est présente et, enfin, si des blocs osseux apparaissent moins vascularisés et doivent être maintenus sous le périoste pour éviter tout séquestre.

La mise en charge s’effectue en moyenne 2 à 4 mois plus tard par l’intermédiaire de couronnes provisoires scellées ou vissées, en général sur des piliers droits. Très peu d’implants sont mis en charge immédiatement et, lorsqu’ils le sont, ils rentrent dans le cadre d’une implantation globale chez des patients porteurs de prothèses amovibles.

À chacune des étapes, des radiographies sont prises avec angulateurs, jusqu’à l’insertion des prothèses finales pour les patients suivis jusqu’à ce stade. Comme la maintenance des patients n’est pas régulière, les résultats qui vont être donnés le sont en termes de taux de survie et non de succès puisqu’il est possible d’observer une résorption osseuse au col implantaire avec ou sans signes cliniques, stabilisée ou évolutive. Le nombre de patients qui en sont atteints ne peut être quantifié même s’il semble très restreint.

Les ^{figures 1} à ¹² présentent le cas d’un patient traité sous anesthésie locale avec de l’os ramique.

Résultats

Répartition de l’augmentation osseuse (tableau 1)

Sur les 456 soulevés de sinus réalisés, 164 (36 %) ne sont pas associés à un apport osseux complémentaire au niveau de la crête ; 204 sont complétés par une apposition horizontale (45 %), 37 par une apposition verticale (8 %) et 51 par une apposition horizontale et verticale (11 %).

Cette apposition complémentaire est réalisée avec de l’os autogène. Sous anesthésie locale, le prélèvement concerne principalement la zone ramique (224 prélèvements pour 236 sinus) et beaucoup moins la région symphysaire (9 prélèvements pour 11 sinus). Sous anesthésie générale, c’est la région crânienne qui est le site donneur principal (90 prélèvements pour 158 sinus), et accessoirement l’os iliaque (1 prélèvement, 2 sinus) et l’os ramique (2 prélèvements pour 2 sinus sur la même patiente).

Lorsque les prélèvements se font sous anesthésie générale, les deux régions droite et gauche sont majoritairement concernées (162 sinus chez 92 patients dont 70 d’entre eux sont concernés bilatéralement et 22 unilatéralement). À l’inverse, sous anesthésie locale, la reconstruction est plutôt unilatérale (294 sinus chez 278 patients dont 16 sont concernés bilatéralement et 262 unilatéralement).

Lorsque seul un soulevé de sinus doit être envisagé, le recours à l’os autogène est moindre. Sur les 164 situations apparentées, 24 (15 %) ne sont pas comblées et associées à des implants immédiats, et 23 (14 %) sont comblées par un substitut osseux. Les 117 autres sinus sont comblés soit uniquement avec de l’os autogène, soit par un mélange os-substitut dans des proportions variables et selon un mode de comblement sélectif ou non. L’os autogène est aussi utilisé pour cloisonner supérieurement la zone à combler (116 plafonds sur les 117 sinus).

Un cloisonnement supérieur est quasiment toujours effectué lorsque de l’os autogène est prélevé (396 plafonds osseux pour 409 sinus faisant intervenir de l’os autogène, soit 96 et 87 % de la totalité des sinus).

Complications peropératoires sur sites donneurs et receveurs

Les complications sont les suivantes :

• sur le site donneur ramique :

– saignement en nappe lorsqu’une forte déminéralisation est rencontrée, traité par compaction de compresses collagéniques (Gingista®) ou de Surgicel®,

– fréquente exposition du nerf alvéolaire inférieur lorsque le prélèvement est étendu postérieurement et vers le bas, sans conséquence durable en postopératoire ;

• sur le site donneur mentonnier, section du nerf incisif, en particulier pour des prélèvements se rapprochant du trou mentonnier ;

• sur le site crânien, exposition localisée de la dure-mère, traitée par dédoublement du bloc osseux et repositionnement de la table interne ;

• sur le site receveur :

– saignement lors de la réalisation de la fenêtre vestibulaire, en général de courte durée. Dans quelques situations, cette artériole issue de l’artère alvéolaire postérieure et supérieure est de plus gros diamètre et son effraction nécessite sa ligature ou le clampage les berges osseuses de la paroi vestibulaire ;

– perforation de la membrane de Schneider en particulier lorsqu’elle est fine, si des septa sont présents ou en cas de positionnement trop postérieur de la fenêtre latérale. Selon la taille de perforation, son emplacement et l’épaisseur de la membrane, traitement par compresse collagénique, membrane collagénique, suture, pose d’une membrane PRF (platelet rich fibrin).

Complications postopératoires sur site donneur

Aucune complication crânienne ni infection sur site donneur mandibulaire n’a été constatée. Toutefois, on peut observer un retard de cicatrisation à la suite d’une exposition osseuse d’environ 1 cm qui a cicatrisé par deuxième intention sur un prélèvement ramique, quelques signes neurologiques passagers lors de l’exposition du nerf alvéolaire, ou par section de ramifications du nerf buccal et, pour les prélèvements mentonniers, une hyposensibilité passagère sur dents et gencives mandibulaires antérieures. Toutefois, les suites postopératoires sont plus importantes en cas de prélèvement osseux mandibulaire et elles se traduisent par un œdème plus important et un hématome fréquemment localisé sur la joue, plus envahissant pour 3 patientes.

Complications postopératoires sur site receveur (tableau 2)

Ces complications sont exprimées en termes d’échec lorsque la situation finale est identique ou, pire, que la situation initiale nécessite de recommencer, et en termes d’incident lorsqu’elle a été améliorée sans toutefois parvenir au résultat escompté. Il faut alors un complément osseux qui sera apporté avant ou lors de la pose des implants ou simplement débrider une zone non ossifiée, voir accepter un volume osseux moindre.

Sur les 21 complications ou incidents enregistrés (4,6 %, 20 patients, 16 femmes et 4 hommes), 95 % d’entre elles s’observent lorsque le volume crestal est complété par un apport osseux. C’est l’infection qui représente la plus grande partie des problèmes (62 %). Paradoxalement, c’est surtout la zone sous-sinusienne comblée par des particules autogènes ou non qui est concernée, et moins les blocs osseux corticaux qui semblent plus résistants. Lorsqu’une réintervention est nécessaire, il n’est pas rare de laisser à demeure le plafond cortical, s’il est immobile, ou les blocs apposés. Chez une seule patiente, l’infection s’est traduite par une brèche muqueuse entre les blocs osseux, mais il nous a semblé que cette déhiscence muqueuse était plutôt la conséquence de l’infection sous-jacente que sa cause. Chez une patiente, l’infection n’a pas eu de traduction clinique et la découverte s’est faite par l’observation radiographique d’une lacune osseuse 6 mois plus tard.

La résorption osseuse des appositions horizontales bilatérales concerne un édenté porteur d’une prothèse amovible qui a tardé à consulter pour la pose d’implants.

L’exposition osseuse est principalement rencontrée lors d’une apposition osseuse verticale ou tridimensionnelle et s’explique par la difficulté du recouvrement. Chez 4 des 6 patients concernés, la fermeture s’est faite spontanément dans un second temps après surveillance et application locale de chlorhexidine. Chez 2 patients, le bloc osseux apposé verticalement a été retiré et remplacé, chez l’un d’entre eux, lors de la pose des implants, alors que chez le second patient édenté total, il ne l’a pas été.

Douze des 21 complications s’observent à la suite d’une intervention faite avec de l’os crânien.

Taux de survie implantaire (tableau 3)

Au cours des années 2002-2011, seule une partie des sites a été implantée par les auteurs. Les résultats donnés concernent uniquement les implants en rapport avec les sinus greffés dans cette période (323 sites, 259 patients, 177 femmes et 82 hommes, 704 implants) et ne concernent pas les implants placés antérieurement. Parmi les patients implantés, tous ne sont pas suivis régulièrement, si bien que le taux d’échecs donné est probablement sous-estimé, les implants qualifiés d’échec étant exclusivement ceux qui ont été déposés.

Les implants différés sont majoritaires par rapport aux implants immédiats (respectivement 615, soit 87 %, et 89, soit 13 %). Les implants immédiats sont posés lorsque le volume osseux résiduel est suffisant pour obtenir une stabilité primaire et, dans ces situations, l’augmentation de volume crestal n’est pas nécessaire ou peu importante.

Douze implants chez 9 patients sont retirés : 2 ne se sont pas ostéo-intégrés, 7 ont perdu l’ostéo-intégration, 2 témoignent d’une perte d’os au col et l’implant immédiat perdu fait suite à une infection du sinus. Un seul implant est perdu après prothèse finale, 7 le sont sous bridge provisoire dont 2 mis en charge immédiatement et 4 avant charge. Le taux de survie global est de 98,3 % (98,2 % pour les implants différés et 98,8 % pour les implants immédiats).

Sept implants sur 12 échecs concernent les situations de soulevé de sinus exclusif (taux de survie 97,3 %) et 5 autres implants perdus concernent des soulevés de sinus combinés avec une apposition crestale (taux de survie 98,8 %).

Discussion

Les résultats de ce rapport indiquent que le soulevé de sinus ne représente qu’une partie de la reconstruction du maxillaire postérieur et, dans 64 % des 456 sites opérés, une apposition osseuse crestale a été jugée bénéfique pour améliorer les résultats fonctionnels et esthétiques implantaires futurs. Peu d’études mentionnent les situations où ce recours additionnel a été souhaitable (Raghoebar et al., ²⁰⁰¹ ; Barone et Covani, 2007 ; Chiapasco et al., ²⁰⁰⁸ ; Cordaro et al., ²⁰¹⁰). Pour Raghoebar et al., 75 % des 99 patients opérés pour atrophie maxillaire postérieure en ont bénéficié, 21 % des 124 sinus opérés par Barone et Covani, 19 % des 86 patients pour Cordaro et al., les auteurs mentionnant que ce faible pourcentage est en rapport avec une procédure chirurgicale compliquée et peu habituelle dans le centre dans lequel ils opèrent.

L’étude de Chiapasco et al., classe d’une manière détaillée l’atrophie osseuse des 95 sites traités chez 69 patients : 367 sites ne sont concernés que par un soulevé de sinus, soit 38 %, alors que 62 % des autres sites sont restaurés par un apport osseux autogène complémentaire. Lorsque cet apport a été nécessaire, il ressort de notre travail que 70 % des 292 sites sont concernés par une augmentation horizontale, 13 % par une augmentation verticale et 17 % par une augmentation tridimensionnelle, les chiffres donnés par Chiapasco et al. étant respectivement de 35, 27 et 38 % pour 585 sites, relatant une distribution plus équilibrée que la nôtre.

Une des explications possibles est que la complexité chirurgicale augmente au fur et à mesure qu’une apposition verticale est envisagée, ce qui peut augmenter le risque de complication immédiate (Rocchietta et al., ²⁰⁰⁸), si bien que notre sélection d’apposition verticale est limitée aux sites avec volume osseux en cratère ou à fort dénivelé entre le niveau d’attache sur les dents résiduelles et la crête édentée, lorsque l’esthétique est compromise, chez des patients pas ou peu fumeurs et chez ceux qui acceptent de différer le port d’une prothèse amovible. Les sites qui présentent une perte verticale sans ces critères ne sont pas augmentés verticalement parce que nous jugeons que le rapport bénéfice/risque n’est pas favorable. Le risque est représenté par un rapport implant/couronne moins favorable mais, avec des implants travaillant dans leur axe et des couronnes prothétiques qui sont jumelées au moins deux par deux en cas d’implants multiples, nous n’avons pas observé de perte d’ostéo-intégration tardive, de perte d’os au col pouvant être corrélée à cet état, de dévissage de piliers ou de descellement prothétique. En revanche, nous pensons qu’il n’en serait pas de même si la composante horizontale n’était pas compensée, imposant alors de désaxer l’implant en palatin, de se rapprocher dangereusement des minces corticales vestibulaire ou de conclure par une couronne en articulé inversé. C’est pourquoi 87 % de nos appositions osseuses concernent la composante horizontale, le pourcentage étant de 73 % pour Chiapasco et al.

Toutes les appositions osseuses sont réalisées avec de l’os autogène, ce qui impose de le prélever. Cette contrainte, associée aux multiples études qui rapportent que le taux de survie implantaire pour des implants microtexturés est le même quelle que soit la nature du comblement lors d’un soulevé de sinus par voie latérale, conduit beaucoup d’opérateurs à délaisser l’os autogène et, de ce fait, à se priver d’augmenter la partie crestale. L’os autogène sous forme de bloc est le matériau le plus documenté pour augmenter le volume d’une crête (Lundgren et al., ¹⁹⁹⁷ ; Nyström et al., ²⁰⁰⁹ ; Khoury et al., ²⁰⁰⁷). Certains auteurs l’utilisent sous forme particulée en le recouvrant d’une membrane non résorbable armée (Simion et al., ²⁰⁰⁴ ; Urban et al., ²⁰¹¹). Les rapports manquent pour conseiller l’utilisation de substituts osseux pour ce type de reconstructions.

La plus grande partie des prélèvements que nous avons réalisés concernent les sites crâniens ou ramiques (314 des 324 prélèvements, soit 97 %) pour lesquels nous n’avons pas rencontré de problèmes postopératoires durables, en accord avec les publications d’autres auteurs (Clavero et Lundgreen, ²⁰⁰³ ; Tulasne, ²⁰⁰⁶ ; Chiapasco et al., ²⁰⁰⁸). Ces deux sites permettent d’obtenir des blocs osseux avec une surface plane, si bien qu’ils peuvent être dédoublés et l’un des deux blocs servira à cloisonner le bas-fond sinusien, offrant un nouveau plancher sinusien (Tulasne, ²⁰⁰⁶). Cela permettra, entre autres, de limiter le comblement vers le haut, de mieux le condenser s’il s’agit d’os autogène et de maintenir le volume osseux acquis, et offrira une surface d’assise adéquate pour la membrane de Schneider, en particulier en cas de perforation.

Nous avons observé un degré de résorption de l’os crestal greffé variable selon les patients. Cordaro et al., mentionnent une réduction de 21 % pour une apposition horizontale et 34,3 % si elle est verticale (Cordaro et al., ²⁰¹⁰). Comme nous n’avons pas fait de mesures, il ne nous est pas possible de la quantifier, mais il nous semble que la résorption dans la région postérieure est moindre par rapport à celle rencontrée sur le secteur incisivo-canin. À l’exception d’un patient porteur d’une prothèse amovible, l’épaisseur de la crête retrouvée lors de la pose des implants nous a permis de les poser selon une trajectoire bien meilleure que celle que nous aurions dû adopter si l’épaisseur n’avait pas été compensée et, de fait, les très rares cas où les couronnes ont été construites en articulé inversé sont des situations où les dents naturelles étaient auparavant dans cette situation.

Quatre-vingt-quinze pour cent des complications postopératoires sur sites receveur surviennent lorsqu’une apposition osseuse complémentaire a été faite. Treize de ces 21 complications sont dues à un phénomène infectieux sans qu’une brèche muqueuse ait pu être mise en évidence dans 12 cas et, dans 1 cas, il nous a semblé qu’elle était plutôt une conséquence qu’une cause. C’est le comblement sinusien qui semble être la source du problème. C’est peut-être la longueur du traitement accentuée lorsqu’un prélèvement est réalisé qui peut l’expliquer. À l’inverse d’un soulevé de sinus sans comblement ou comblé avec des substituts, les copeaux d’os autogène doivent être broyés et ces manipulations peuvent aussi générer un risque infectieux accru, même si les copeaux sont immergés dans du sérum physiologique additionné de métronidazole. Cinq des 13 problèmes infectieux ont eu lieu sous anesthésie générale lorsque les interventions étaient plus longues puisque plus souvent bilatérales, mais nous n’avons pas observé d’infections bilatérales. Dans 11 cas, il a fallu éliminer chirurgicalement le comblement et rincer la cavité, alors que les blocs y compris les plafonds ont été laissés à demeure dans 10 cas. Trois patients ont renoncé au projet après résolution de l’incident infectieux. Chez 6 patients, un nouveau comblement a précédé la pose des implants et, chez 4 patients, le complément ou un simple curetage a été pratiqué conjointement à la pose des implants. Barone et al. rapportent un taux d’infection moyen de 5,6 % pour 124 reconstructions maxillaires postérieures, ce taux baissant à 3 % lors d’un soulevé de sinus uniquement et augmentant à 15 % si une greffe autogène en onlay le complète, pour atteindre 50 % si le patient est fumeur, l’infection étant, dans ces cas, le résultat d’une exposition osseuse (Barone et al., ²⁰⁰⁶). Sans avoir pour notre part comptabilisé le taux global de fumeurs, 3 des 20 patients concernés par une complication sur site receveur sont fumeurs et présentent tous les 3 une exposition osseuse postopératoire.

Mais, paradoxalement, l’exposition osseuse n’a pas généré, chez les 6 patients que nous avons recensés, de grandes perturbations postopératoires. Chez 4 patients, la fermeture a été spontanée et, dans 2 cas (2 fumeurs), les blocs ont été partiellement retirés. Aucune exposition osseuse n’a lieu lorsque seul un soulevé de sinus est effectué et 5 des expositions rencontrées se sont concentrées lors d’une apposition verticale.

Le taux de survie implantaire est de 98,3 %. À l’inverse de Chiapasco et al., nous n’observons pas de perte accrue au fur et à mesure de la complexité de la reconstruction. Bien plus, l’os autogène greffé sur la crête semble améliorer le pronostic implantaire. Nous attribuons ces bons résultats à un respect des temps de cicatrisation hors charge, prolongé de quelques mois si le blocage primaire est faible, à la gestion des tissus mous, au respect d’une bonne trajectoire implantaire et à la mise en charge par l’intermédiaire de couronnes transitoires en résine.

Conclusion

Cette étude rétrospective indique que le soulevé de sinus a été complété dans les deux tiers des situations que nous avons rencontrées au cours des 10 dernières années par une apposition crestale, en majorité dans la composante horizontale. Dans notre activité, cette apposition est faite majoritairement par de l’os ramique sous anesthésie locale ou de l’os crânien sous anesthésie générale. Bien que ces deux sites donneurs génèrent des suites postopératoires que nous jugeons acceptables, le temps d’intervention s’en trouve augmenté tout comme les complications sur sites receveurs. Toutefois, cet apport d’os autogène crestal permet d’optimiser la position spatiale des implants dans un site à forte contrainte occlusale, ce qui améliore le taux de survie implantaire.

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