Restauration provisoire immédiate avec des implants festonnés dans la zone esthétiqueImmediate provisional restauration with scalloped implants in the esthetic zone

Introduction

La perte d’une dent dans la région esthétique est un événement crucial pour la majorité des patients. Le remplacement des dents selon un rapport de 1/1 par des implants a été largement documenté dans la littérature scientifique depuis plus de 20 ans (Anderson et al., ¹⁹⁹⁵ ; Avivi-Arber et Zarb, ¹⁹⁹⁶ ; Cordioli et al., ¹⁹⁹⁴ ; Jemt et al., 1993 ; Laney et al., ¹⁹⁹⁴ ; Schulte et Heimke, 1976). Cependant, le traitement traditionnel préconisait d’attendre une période de cicatrisation de 2 à 3 mois pour les alvéoles d’extraction, et une période supplémentaire de 2 à 3 mois en phase enfouie – ou au moins sans mise en charge – pour permettre l’ostéo-intégration (Albrektsson et al., ¹⁹⁸¹ ; Brånemark, ¹⁹⁸³). Bien que des taux prometteurs d’ostéo-intégration aient été rapportés pour ce concept, les approches par étapes présentent de sérieux inconvénients dans la région esthétique. En dehors des aspects essentiellement liés à la qualité de vie (période de traitement longue avec port d’une prothèse provisoire), il existe des limitations biologiques notables lors de la pose d’implants et de la mise en fonction différées en termes de perte involontaire d’os alvéolaire et de gencive, voire une résorption osseuse importante, durant la période de cicatrisation (Ko et al., ²⁰⁰³). Les deux effets ont clairement montré qu’ils compromettaient un succès esthétique à long terme (Kan et Rungcharassaeng, ²⁰⁰¹).

Afin de surmonter les inconvénients liés à la chirurgie et au traitement implantaire en plusieurs étapes chirurgicales, les concepts de mise en charge immédiate (Glauser et al., ²⁰⁰³) ainsi que les approches « sans chirurgie » (Rocci et al., ²⁰⁰³) ont été introduits durant ces dernières années. En particulier, des résultats prometteurs en termes de taux de succès élevés et de remarquables résultats esthétiques ont été rapportés pour des implants placés dans des sites d’extraction et mis en charge immédiatement avec des couronnes et des prothèses provisoires (Wöhrle, ¹⁹⁹⁸ ; Kan et Rungcharassaeng, ²⁰⁰⁰ ; Hui et al., ²⁰⁰¹ ; Kan et al., ²⁰⁰³ ; Rocci et Gottlow, ²⁰⁰⁴). Ces techniques permettent d’éviter complètement le port d’une prothèse provisoire amovible et de se concentrer sur la préservation des tissus osseux et gingivaux existants, grâce à la fonction immédiate ou, au moins, à un support structurel. Bien que l’on ait depuis peu acquis une meilleure compréhension sur le maintien des niveaux de l’os marginal (Tarnow et al., ²⁰⁰⁰), le problème fondamental des tissus marginaux demeure non résolu à ce jour. La grande majorité des implants actuellement disponibles présentent un plateau prothétique plat. Bien que cela comporte des aspects bénéfiques en termes de fabrication et de précision marginale, cette configuration ne correspond pas à la topographie naturelle d’un contour osseux marginal sain qui présente une différence verticale de 2,0 à 4,1 mm allant de la zone interproximale jusqu’à la face vestibulaire (Becker et al., ¹⁹⁹⁷). Par conséquent, un implant doit être placé en dessous du contour marginal afin d’éviter l’apparition d’un liseré en titane. De ce fait, le remodelage de l’os marginal aboutit inévitablement à un aplatissement de l’os marginal interproximal et à une perte de l’os support des papilles.

Cela pose un réel problème, en particulier entre 2 implants adjacents, car un support insuffisant de papilles peut entraîner des problèmes esthétiques importants. Bien que le feston du niveau de l’os marginal naturel ne soit pas le seul facteur déterminant de la stabilité osseuse marginale, cette considération biologique a favorisé l’élaboration d’un concept d’implant festonné (Wöhrle, ²⁰⁰³), qui s’est récemment concrétisé par la mise au point de l’implant NobelPerfect (Nobel Biocare). À ce jour, l’utilisation de cet implant a fait l’objet de publications portant uniquement sur des rapports de cas cliniques en nombre limité (Hanisch et Dinkelacker, ²⁰⁰⁴ ; Leziy et Miller, ²⁰⁰⁵ ; Mitrani et al., ²⁰⁰⁵ ; Yildirim et al., ²⁰⁰⁵) ou des études rétrospectives (Nowzari et al., ²⁰⁰⁶ ; Noelken et al., ²⁰⁰⁷). Par conséquent, le but de cette étude est d’explorer de façon systématique la performance clinique des implants NobelPerfect™ et NobelPerfect™ Groovy après leur pose suivie d’une temporisation dans la zone esthétique. Ce travail rapporte en particulier les taux de succès et se concentre sur les résultats cliniques, radiologiques et esthétiques obtenus ­durant une période de suivi de 35 mois.

Matériel et méthode

Patients

Quatre-vingt-un patients (35 hommes et 46 femmes) âgés en moyenne de 44,4 ans (extrêmes : 18 et 73 ans) ont été inclus dans cette étude.

Entre octobre 2003 et juin 2005, 31 implants NobelPerfect™ avec un col usiné de 1,5 mm et, entre août 2005 et mai 2007, 127 implants NobelPerfect™ Groovy avec un col TiUnite Groovy ont été insérés. Vingt-quatre implants ont été placés dans le maxillaire antérieur (2 prémolaires, 2 canines et 20 incisives) et 7 implants dans la partie antérieure de la mandibule (2 canines et 5 incisives) pour le groupe Nobel­Perfect™, alors que 113 implants ont été placés au maxillaire (1 molaire, 25 prémolaires, 11 canines et 76 incisives) et 14 implants dans la partie antérieure de la mandibule (3 prémolaires, 3 canines et 8 incisives) pour le groupe NobelPerfect™ Groovy.

Les motifs d’extraction étaient constitués par la maladie parodontale progressive (n = 44), la carie (n = 35), l’échec endodontique (n = 27), la fracture radiculaire longitudinale (n = 27), le traumatisme aigu (n = 15), la résorption radiculaire externe (n = 6), la dépose d’un implant (n = 1) et l’agénésie congénitale d’une canine (n = 1).

Les critères d’inclusion étaient les suivants : perte dentaire dans la zone esthétique, bonne stabilité clinique primaire, temporisation immédiate. Quant aux critères d’exclusion, il s’agissait d’antécédents de radiothérapie, de maladie osseuse d’ordre systémique ou d’état de santé nécessitant un traitement immunodépresseur permanent.

Technique chirurgicale

Les dents respectives ont été extraites et les parois des alvéoles d’extraction ainsi que l’architecture gingivale ont été maintenues dans la mesure où ces structures osseuses n’avaient pas été détruites par des processus inflammatoires locaux. Le site d’extraction a été nettoyé de son tissu de granulation et, si nécessaire, débarrassé de tout matériau d’obturation canalaire résiduel à l’aide d’un microscope au fauteuil sous grossissement × 15 (ProDent, Zeiss).

Cent vingt-six implants ont été posés au bout de 3 à 8 semaines, 16 implants ont été placés après cicatrisation osseuse des alvéoles d’extraction et 8 implants ont été placés après la réalisation de techniques d’augmentation de crête osseuse.

La corticale osseuse vestibulaire présentait des déhiscences ou avait complètement disparu au niveau de 33 sites. Dans ces situations, une greffe osseuse était simultanément réalisée, en compactant des particules d’os jusqu’au fond du défaut à l’aide d’un fouloir, pour reconstruire le contour osseux vestibulaire. D’autres types de greffes osseuses simultanées ont été nécessaires au niveau de 114 sites (4 régénérations osseuses guidées, 18 élévations de plancher sinusien et 109 greffes en onlay ou alvéolaires). Tous les greffons d’os autogène ont été prélevés au niveau du ramus mandibulaire. Dix-sept autres sites implantaires ont nécessité une greffe de tissu mou par apport de tissu conjonctif enfoui.

Les sites implantaires ont été préparés selon les instructions du fabricant. Les implants ont été placés selon le grand axe de la racine de la dent à remplacer, au contact de la corticale linguale de l’alvéole. La profondeur d’enfouissement de l’implant a été déterminée par la hauteur des tissus mous vestibulaires et interproximaux et par la hauteur d’os. La surface TiUnite a été placée en contact avec l’os interproximal et la partie festonnée du col de l’implant l’a été à environ 2 mm apicalement au rebord circonférentiel du tissu mou.

Ont été utilisés des implants aux dimensions suivantes :

– 20 implants de 13 mm de long ;

– 138 implants de 16 mm de long ;

– 60 implants de 3,5 mm de diamètre ;

– 72 implants de 4,3 mm de diamètre ;

– 26 implants de 5 mm de diamètre.

Restauration immédiate

Dans le cas de restaurations unitaires, des dents en résine du commerce pour prothèse amovible ont été adaptées au site implantaire et scellées sur les piliers en titane à l’aide d’un ciment temporaire (Temp Bond, 3M ESPE, Seefeld, Allemagne). Pour les restaurations plurales, des restaurations temporaires individuelles ont été fabriquées par un prothésiste. Toutes les restaurations temporaires ont été placées le jour même de la pose de l’implant et ajustées pour qu’il n’y ait aucun contact occlusal en centré ou durant les mouvements excentrés. Pour améliorer la stabilisation contre des forces incontrôlées, les implants ont été reliés entre eux. Soixante-quinze implants et leurs restaurations temporaires ont été reliés aux dents voisines et 85 implants adjacents ont été reliés entre eux. Un seul implant n’a pas été relié en raison de la présence de couronnes en céramique sur les dents voisines. Pour assurer la prophylaxie anti-infectieuse peropératoire, les patients ont reçu de la clindamycine (4 doses de 300 mg par jour, en commençant un jour avant la chirurgie, et ce pendant 1 semaine).

Après un délai minimum de 3 mois, les couronnes permanentes ont été fabriquées en céramo-métal (CCM) ou en zircone avec la technique Procera, et scellées avec un ciment temporaire de longue durée (ImProv, Alvelogro Inc., Union, États-Unis) ou un ciment en verre ionomère (Ketac-Cem, 3M ESPE, Seefeld, Allemagne).

Suivi et résultats obtenus pour les variables étudiées

Les patients ont été examinés cliniquement et radiologiquement au moment de la pose de l’implant, et suivis à des intervalles de 6 mois, et ce durant 35 mois après la pose de l’implant. Les résultats primaires obtenus pour les variables étudiées sont les suivants :

• niveau osseux marginal. L’état de l’os marginal interproximal a été déterminé à l’aide de radiographies numériques péri-apicales (technique du long cône) avec un porte-film Rinn du commerce. La distance verticale située entre le niveau osseux mésial et distal et la pointe de la première spire de l’implant a été en particulier mesurée. Les niveaux d’attache crestale par rapport à la première spire ont été considérés comme des valeurs positives et inversement ;

• succès implantaire. Les implants ont été évalués selon les deux critères cliniques suivants :

– les critères de succès implantaires établis par Buser (Buser et al., ¹⁹⁹⁷) qui comprennent notamment la perte et le dévissage d’un implant, l’état inflammatoire de la gencive et la radio-opacité péri-implantaire (a),

– les critères spécifiés ci-dessus (a) ou la résorption osseuse au-dessous du niveau de la première spire (b) ;

• l’indice de saignement sulculaire (ISS) (d’après Müehlemann et Son, 1971), mesuré avant la chirurgie et à chaque visite de contrôle.

• le score de l’esthétique rose (SER) (d’après Fuerhauser et al., ²⁰⁰⁵), qui a également été mesuré avant la chirurgie et à chaque visite de contrôle. Il comporte 7 items distincts (configuration de la papille mésiale/distale, niveau vertical, contour et symétrie du tissu mou marginal, texture et couleur du tissu mou) qui sont évalués selon une échelle de 0 à 2. Pour plus de détails, voir la ^{figure 1} et le ^{tableau 1}.

Analyse statistique

Les probabilités de survie ont été estimées avec la méthode Kaplan-Meier. Le critère d’intérêt retenu a été l’échec implantaire selon les critères établis par Buser. L’analyse permettant de faire le lien entre le niveau d’os marginal et le SER a été celle des corrélations par catégories de Spearman. Les sous-populations au sein du groupe étudié (SER amélioré ou diminué) ont été comparées à l’aide du Test U non paramétrique de Wilcoxon, Mann et Whitney. Les observations par paires (profondeur de sondage lingual/vestibulaire, SER préopératoire/postopératoire) ont été comparées à l’aide du test des paires assorties de Wilcoxon. Les valeurs p rapportées ont été doubles. Pour la description graphique, les points de répartition ont été indiqués. Tous les calculs ont été réalisés à l’aide du logiciel pour la version 12 de Windows (SPSS Inc., Chicago, États-Unis).

Résultats

À l’exception de deux défections à 2 et 3 mois (1 NobelPerfect™ et 1 NobelPerfect™ Groovy), tous les patients se sont conformés au protocole de traitement et se sont rendus à toutes les visites de contrôle. Tous les implants ont obtenu une excellente stabilité primaire.

Les ^{figures 2} à ⁸ illustrent le protocole de traitement type pour le remplacement plural d’incisives maxillaires adjacentes, à la suite d’un traumatisme et de fractures radiculaires, par des implants Nobel­Perfect™, une temporisation immédiate et la pose de couronnes céramo-métalliques permanentes.

Les ^{figures 9} à ¹⁶ présentent le protocole de traitement après extraction d’une incisive centrale avec une fracture radiculaire longitudinale et une perte totale de la corticale vestibulaire, suivie de la pose différée d’un implant NobelPerfect™ Groovy, d’une reconstruction sans lambeau de l’os manquant et d’une restauration immédiate et permanente.

Succès implantaire

Durant la période de suivi (de 1,4 à 35 mois ; moyenne : 17 mois), 2 implants ont dû être déposés. Ainsi, selon les estimations de survie de Kaplan-Meier, le taux de survie cumulatif selon les critères spécifiés par Buser (Buser et al., ¹⁹⁹⁷) a été de 98,7 %. Les pertes d’implants se sont produites, dans des cas de remplacement unitaire maxillaire, 6 et 8 semaines après la pose des implants. Il n’y avait pas de raison apparente pour expliquer cet échec implantaire étant donné que le patient n’appartenait pas à la sous-population à « haut risque » ayant perdu la corticale vestibulaire. Dans les 2 cas de dépose d’implants, un second implant NobelPerfect™ a été posé lors d’une autre approche en deux temps. Par la suite, ces implants secondaires sont demeurés stables durant une période de 10 à 25 mois.

Cinq autres implants (tous des NobelPerfect™ Groovy) présentaient une perte osseuse apicalement à la première spire. Selon la définition du critère (b) ci-dessus, ils ont été classés comme des échecs. Selon le dernier critère retenu, le taux de survie cumulatif était de 90,6 % (analyse de Kaplan-Meier, ^fig. 17).

Niveau osseux marginal

Si l’on se réfère au contour de la première spire, le niveau osseux marginal moyen en interproximal était de + 1,7 mm (extrêmes : – 2,6 et 4,3 mm) du côté mésial et de + 1,7 mm (extrêmes : – 3,9 et 4,1 mm) du côté distal des implants.

Lorsque le niveau osseux marginal est considéré en fonction du temps, il n’y a qu’une légère corrélation inversée entre l’état de l’os marginal et la longueur de la période de suivi (^fig. 18). Bien que faible, cette corrélation était statistiquement significative (r = – 0,244, p = 0,02 ; coefficient de corrélation par catégorie de Spearman).

Les scores moyens du SER étaient de 11,3 (extrêmes : 7 et 14). Chez 96 patients, les scores préopératoires et postopératoires étaient disponibles pour les sites implantaires. L’amélioration du SER a été observée chez 55 patients. Chez 24 patients, l’aspect esthétique n’a pas été modifié et le score esthétique de 17 patients a subi une diminution légère à modérée (^fig. 19). Ainsi, le SER global n’a pas évolué malgré les interventions chirurgicales et esthétiques.

Discussion

Cette étude analyse la performance clinique de l’implant NobelPerfect™ dans des régions hautement esthétiques nécessitant des restaurations prothétiques immédiates. Les paramètres spécifiques évalués lors de cette étude sont le taux de succès clinique, le niveau osseux marginal interproximal et le résultat esthétique tel qu’il est évalué par le score SER (d’après Fuerhauser et al., ²⁰⁰⁵). Les résultats démontrent un taux de succès clinique élevé et un résultat esthétique acceptable après une temporisation et une mise en charge immédiates. Bien qu’une proportion importante (n = 33) des patients traités dans cette série ait présenté des défauts étendus au niveau de la corticale alvéolaire vestibulaire, le taux de succès est conforme aux résultats rapportés pour les concepts de mise en charge différée (Goodacre et al., ¹⁹⁹⁹) ou immédiate dans des conditions osseuses favorables (Glauser et al., ²⁰⁰³ ; Wöhrle, ¹⁹⁹⁸ ; Hui et al., ²⁰⁰¹ ; Kan et al., ²⁰⁰³ ; Polizzi et al., ²⁰⁰⁰ ; Ericsson et al., ²⁰⁰⁰ ; Andersen et al., ²⁰⁰²). Étant donné que seuls 2 implants ont été perdus, nous n’avons pas été en mesure d’identifier des paramètres prédictifs de perte implantaire sur une base statistique. Cependant, nous pensons que l’activité parafonctionnelle et le manque de protection contre les charges excessives par un moyen de contention ont pu interférer avec l’ostéo-intégration. Les deux situations ont été discutées séparément comme étant potentiellement nocives pour les implants mis en charge immédiatement (Rocci et al., ²⁰⁰³ ; Glauser et al., ²⁰⁰¹ ; Bergkvist et al., ²⁰⁰⁸ ; Matsuzaka et al., ²⁰⁰⁷). L’une des questions clés de cette étude était le niveau osseux marginal interproximal, étant donné que la hauteur de l’os interproximal a été rapportée comme étant fortement prédictive du contour des tissus mous respectifs (Choquet et al., ²⁰⁰¹). Il a été bien documenté qu’en raison de causes biomécaniques, la résorption osseuse et le remodelage initiaux conduisent logiquement à un niveau osseux marginal qui se situe à la première spire ou près d’elle (Anderson, ¹⁹⁹³ ; Anderson et al., ¹⁹⁹⁵ ; Laney et al., ¹⁹⁹⁴ ; Goodacre et al., ¹⁹⁹⁹ ; Adell et al., ¹⁹⁸⁶). Cela a permis de justifier l’utilisation de la première spire des implants comme point de référence pour évaluer les niveaux osseux. Pour les 156 implants NobelPerfect™ et NobelPerfect™ Groovy temporisés immédiatement avec succès, on a mesuré un niveau osseux interproximal moyen de plus de 1,6 mm au-dessus de la première spire. Seuls 5 implants (tous des implants NobelPerfect™ Groovy) montrent des niveaux osseux en dessous de la première spire. Pour les 35 mois de la période d’observation en tout cas, ces données semblent prouver qu’il convient de préserver la corticale osseuse interproximale par l’intermédiaire d’une configuration festonnée de l’implant.

En respectant le support osseux favorable, les résultats esthétiques sont dans l’ensemble plutôt satisfaisants. Selon les critères d’évaluation du SER, le remplacement de plusieurs dents et, en particulier, l’existence d’une maladie parodontale doivent être considérés comme des indicateurs prédictifs potentiels d’un résultat défavorable. Malgré des résultats prometteurs pour ce qui est de la préservation de l’os et de la reconstruction du contour des tissus mous marginaux obtenus dans la présente étude, le remplacement de dents par des reconstructions implantaires dans la zone esthétique demeure une question épineuse. Bien qu’en moyenne des taux comparables du SER lors des évaluations préopératoires et postopératoires aient été obtenus, les données de la ^{figure 19} indiquent qu’une proportion significative des patients a subi un certain préjudice esthétique par rapport à la situation préopératoire. Cependant, si le protocole spécifié est appliqué, on parvient, dans plus de 80 % des sites implantaires, à préserver ou à améliorer l’état esthétique.

Conclusion

Les taux de survie, les niveaux osseux marginaux et les résultats esthétiques sont en faveur d’une preuve de principe pour la préservation de la corticale osseuse interproximale avec un concept d’implant festonné.

Remerciements

Ce travail a été en partie financé par une subvention de Nobel Biocare à R. Noelken et W. Wagner.

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