Les défauts intra-osseux larges et profonds dans le cas de parodontite agressive sévère généralisée : un défi thérapeutique Wide deep intrabony defects in severe generalized aggressive periodontitis : a therapeutic challenge

Introduction

Les défauts intra-osseux larges et profonds (DIOLP) constituent un défi thérapeutique car, selon la décision de traitement, différents processus de cicatrisation peuvent être impliqués. Le clinicien va évaluer la difficulté de l’acte thérapeutique et la pérennité des résultats, tandis que le patient sera concerné par la morbidité des soins et le coût. L’absence de traitement approprié met en péril le pronostic des dents concernées puisque ces lésions sont des sites à haut risque de progression de la maladie (Papapanou et Wennström, ¹⁹⁹¹).

Le traitement des DIOLP doit rentrer dans le cadre global de la prise en charge de la maladie parodontale et nécessite au préalable une thérapeutique de désinfection avec contrôle des facteurs de risque. Il n’y a pas de limite de profondeur de poche pour obtenir un résultat favorable par traitement non chirurgical (Badersten et al., ¹⁹⁸⁴) ; cependant, l’abord chirurgical s’avère plus performant si les indications sont bien posées. La chirurgie osseuse résectrice permet de supprimer la poche et de remodeler les tissus, et contribue au contrôle microbien en modifiant les conditions écologiques de recolonisation bactérienne (Tuan et al., ²⁰⁰⁰). Le lambeau d’assainissement, plus conservateur, facilite l’accès aux surfaces radiculaires et aux lésions osseuses, aboutissant à une cicatrisation par épithélium jonctionnel long (Listgarten et Rosenberg, ¹⁹⁷⁹). Les thérapeutiques régénératrices ont recours à des filtres cellulaires (membranes), agents biologiques ou matériaux de substitution osseuse, pour atteindre l’objectif idéal d’une « reconstitution ad integrum » du système d’attache perdu et la préservation des tissus de soutien de la dent (Cortellini et Tonetti, ²⁰⁰⁵ ; Trombelli et Farina, ²⁰⁰⁸). L’expertise scientifique disponible recommande néanmoins le respect de prérequis incontournables tels que la stimulation de cellules indifférenciées provenant du ligament parodontal, le maintien de l’espace cicatriciel, la stabilité du caillot sanguin et le recouvrement total du site par le lambeau (cicatrisation par première intention) (Polimeni et al., ²⁰⁰⁶).

Les DIOLP offrent cependant des possibilités biologiques limitées car leur morphologie ne facilite pas un approvisionnement abondant en cellules issues du ligament parodontal et, sur le plan clinique, le risque d’un collapsus du lambeau dans les défauts est élevé. La sélection d’une technique opératoire et le choix des matériaux sont donc délicats et le praticien doit, en outre, tenir compte des conditions anatomiques locales.

Quels sont les facteurs influençant les résultats ?

La recherche clinique a montré que les variations observées dans les résultats des thérapeutiques régénératrices étaient dépendantes de facteurs liés au patient, au défaut, à la procédure chirurgicale et à l’expérience de l’opérateur (Kornman et Robertson, ²⁰⁰⁰). Cependant, la réparation des lésions osseuses dépend également des phénomènes cellulaires et moléculaires qui interviennent lors du processus complexe de la cicatrisation/régénération (Polimeni et al., ²⁰⁰⁶).

Morphologie des défauts intra-osseux et potentiel de cicatrisation

La profondeur et la largeur intra-osseuse du défaut ainsi que la profondeur de poche sont des paramètres morphologiques déterminants. Il est admis qu’un défaut intra-osseux (DIO) étroit et profond constitue un meilleur candidat aux thérapeutiques régénératrices qu’un DIO large et peu profond (Cortellini et Tonetti, ²⁰⁰⁰, ²⁰⁰⁵ ; Polimeni et al., ²⁰⁰⁶).

La largeur du DIO déterminant l’angle radiographique ménagé entre la surface radiculaire et la paroi osseuse, est considérée comme un indicateur pronostique du résultat du traitement que ce soit après lambeau d’assainissement, régénération tissulaire guidée (RTG) ou régénération tissulaire induite (RTI) par les dérivés de la matrice amélaire (DMA) (Steffensen et Weber, ¹⁹⁸⁹ ; Cortellini et Tonetti, ¹⁹⁹⁹ ; Tsitoura et al., ²⁰⁰⁴). Ces études ont trouvé de meilleurs résultats cliniques en termes de gain d’attache pour des angles étroits (inférieurs à 25°) par rapport aux angles larges (supérieurs ou égaux à 36-37°) (Cortellini et Tonetti, ¹⁹⁹⁹ ; Tsitoura et al., ²⁰⁰⁴). Cela peut être expliqué notamment par l’effondrement du lambeau dans le cas de défauts larges entraînant la perte de l’espace cicatriciel et la perturbation de la stabilité du caillot, et par la distance importante nécessaire pour la repopulation cellulaire de la plaie osseuse (Tonetti et al., ¹⁹⁹³, ¹⁹⁹⁶).

Le nombre de parois osseuses délimitant le défaut semble aussi influencer les résultats. Les DIO à 3 parois semblent avoir un meilleur potentiel de cicatrisation que les autres (Polimeni et al., ²⁰⁰⁶). Cependant, les membranes non résorbables – polytétrafluoroéthylène expansé (ePTFE) et ePTFE renforcées en titane – ainsi que les membranes résorbables soutenues par des biomatériaux de substitution osseuse ne sont pas influencées par le nombre de murs osseux résiduels. Toutefois, l’exposition postopératoire des membranes est une complication fréquente qui peut affecter le résultat de la régénération. Malgré une consistance gélatineuse, obstacle au maintien d’un espace de régénération sous les lambeaux, les DMA apportent des résultats prometteurs au niveau des défauts à 3 parois (Cortellini et Tonetti, ²⁰⁰⁵). Les parois osseuses nombreuses évitent l’effondrement des lambeaux pendant la cicatrisation et permettent aux DMA la totale expression de leur potentiel de régénération.

Ainsi, si l’on considère que le maintien de l’espace cicatriciel revêt une importance capitale pour le résultat de n’importe quelle technique de régénération (Wikesjö et Nilvéus, ¹⁹⁹⁰ ; Wikesjö et Selvig, ¹⁹⁹⁹), il est judicieux de songer à l’emploi de greffes osseuses autogènes ou de substituts osseux combinés à l’utilisation de membranes résorbables ou de DMA pour des défauts larges à 1 ou 2 parois dont les parois résiduelles offrent un support insuffisant (Froum et al., ²⁰⁰¹ ; Cortellini et Tonetti, ²⁰⁰⁵).

Lésions intra-osseuses : raisonnement thérapeutique

Les études in vitro ont démontré que les DMA pouvaient influencer la cicatrisation en stimulant l’attachement desmodontal, la prolifération cellulaire, la libération des facteurs de croissance, l’induction d’une biominéralisation et d’une inhibition, ou d’un ralentissement, de la migration des cellules épithéliales tout en ayant des propriétés antibactériennes (Bosshardt, ²⁰⁰⁸). Dans une étude histologique chez le singe, Cochran et al. ont montré la possibilité d’obtenir une régénération parodontale au niveau de défauts expérimentaux par une approche combinée DMA/os autogène (Cochran et al., ²⁰⁰³).

En RTG, les études animales indiquent des résultats histologiques supérieurs (surtout en termes de réparation osseuse), après l’utilisation de membranes en combinaison avec des matériaux de greffe, à ceux obtenus avec des membranes utilisées seules dans des défauts intra-osseux à 2 parois dépourvus de support (Sculean et al., ^2008a).

Chez l’homme, des analyses histologiques ont révélé la formation d’une nouvelle attache avec l’utilisation des protéines de la matrice amélaire sans membrane (Heijl, ¹⁹⁹⁷ ; Majzoub et al., ²⁰⁰⁵). Si l’on considère la combinaison DMA/os bovin ou bioverres, la formation d’un nouveau cément, de nouvelles fibres desmodontales et d’un os nouveau a pu être obtenue (Sculean et al., ²⁰⁰³, ²⁰⁰⁵). Sculean et al. ont trouvé que les résultats cliniques et histologiques obtenus avec l’association DMA/os bovin pouvaient être maintenus pendant au moins 5 ans (Sculean et al., ^2008b).

Sur le plan clinique et pour des poches profondes (> 5 mm), il est reconnu que le lambeau d’assainissement permet un meilleur bénéfice que le débridement non chirurgical, en termes de réduction des profondeurs de poche et de gain d’attache (Heitz-Mayfield et al., ²⁰⁰²).

D’après les revues systématiques, on retrouve un avantage clinique lors du traitement des DIOP par RTG par rapport au lambeau d’assainissement et il n’existe aucune différence significative entre la combinaison membranes/substituts osseux par rapport aux membranes seules (Needleman et al., ²⁰⁰⁶ ; Trombelli, ²⁰⁰⁵). Par ailleurs, les substituts osseux seuls ne permettent qu’un bénéfice modeste par rapport au lambeau d’assainissement (Trombelli, ²⁰⁰⁵).

Les DMA permettent également un bénéfice clinique statistiquement significatif par rapport au lambeau d’assainissement seul (Esposito et al., ²⁰⁰⁹).

Les résultats cliniques sur les DIOP avec les DMA restent cependant comparables à ceux obtenus après RTG (Trombelli, ²⁰⁰⁵) et il n’y a aucun avantage clinique à combiner DMA et membranes (Venezia et al., ²⁰⁰⁴).

Il semble cependant que la combinaison de greffes osseuses (autogènes, allogreffes) ou de substituts osseux (xénogreffes, bioverres) avec les DMA puisse améliorer les paramètres cliniques (réduction de la profondeur de poche, gain d’attache et comblement osseux) par rapport aux DMA seuls (Trombelli et Farina, ²⁰⁰⁸).

Actuellement, aucune étude sur les thérapeutiques combinées par rapport au DMA seul, pour des DIOP avec angle inférieur à 25° et DIOLP n’est disponible (Trombelli et Farina, ²⁰⁰⁸). Le clinicien manque aussi de marqueurs biologiques sur le potentiel de cicatrisation du site ou au niveau systémique pour évaluer le rapport coût/bénéfice de son acte.

Par ailleurs, l’optimisation de la gestion du lambeau par des techniques de préservation papillaire et le bon choix de techniques de sutures peuvent améliorer les résultats par l’obtention d’une fermeture primaire du site et la protection de l’espace de régénération (Cortellini et Tonetti, ²⁰⁰⁵). Il a également été démontré que l’utilisation d’une approche invasive a minima au moyen d’un microscope opératoire et d’instrument microchirurgicaux permettait de maintenir la fermeture primaire du site et potentialisait d’excellents résultats cliniques (Cortellini et Tonetti, ²⁰⁰⁷).

À la lumière de ces données, nous illustrons, au travers d’un cas clinique, la régénération de DIOLP avec une technique combinée DMA/os autogène ou biomatériau de substitution osseuse. Le choix est porté sur les DMA au lieu de la RTG en raison de leur facilité d’emploi dans le cas de lésions multiples et du faible risque de complications, notamment par l’absence d’exposition des membranes.

Cas clinique

Mme C, en bonne santé, âgée de 47 ans et fumant 5 cigarettes par jour, a été adressée par son chirurgien-dentiste traitant pour la prise en charge d’une parodontite agressive généralisée (^fig. 1).

À l’examen radiographique, on retrouve de multiples lésions angulaires (^fig. 2).

Après la maîtrise du contrôle de plaque individuel et l’arrêt de la consommation de tabac, une désinfection globale en 24 heures (2 séances le même jour) est effectuée associée à une antibiothérapie systémique à base d’amoxicilline (1,5  g/j) et de métronidazole (1,5  g/j) pendant 1 semaine (Guerrero et al., ²⁰⁰⁵). Un bain de bouche antiseptique à base de chlorhexidine 0,2 % est également prescrit pendant 15 jours.

La réévaluation est réalisée 2 mois après la fin de la thérapeutique initiale et révèle un contrôle de plaque performant (indice de plaque égal à 6 %) (O’Leary ¹⁹⁷²) ainsi que la persistance, au niveau de tous les secteurs, de poches parodontales profondes de 5 à 11 mm et saignant au sondage.

Nous proposons d’illustrer le traitement chirurgical des secteurs 3 et 4 qui présentent des DIOLP et où une régénération tissulaire induite a été entreprise avec une combinaison DMA/os autogène d’un côté et DMA/xénogreffe de l’autre, à la demande de la patiente qui a préféré éviter un nouveau prélèvement intrabuccal.

La première intervention est réalisée sur le secteur inférieur gauche sous anesthésie locale (articaïne à 1/100 000 d’adrénaline, Septanest(r)). Des lambeaux muco-périostés sont pratiqués en vestibulaire et lingual de 34 à 37 avec une incision de décharge sur 37 disto-vestibulaire (^fig. 3 et ⁴). Après débridement des DIO et surfaçage radiculaire par curettes de Gracey et ultrasons (Suprasson-Satelec(r)), un prélèvement osseux au niveau du ramus est réalisé avec une tréphine de 4 mm de diamètre (^fig. 5). L’os autogène est fragmenté aux ciseaux d’Ochsenbein (^fig. 6).

Après rinçage au sérum physiologique, un gel de DMA (Emdogain(r), Biora AB, Malmö, Suède) est appliqué au niveau des surfaces radiculaires sans préparation chimique préalable, d’apical en coronaire. Il n’est à noter aucune extravasation sanguine à l’intérieur de la lésion intra-osseuse, après totale dégranulation, pour éviter toute contamination du gel de DMA.

Le mélange DMA/os autogène est ensuite appliqué au niveau des DIOLP (^fig. 7) et les lambeaux sont coaptés de façon optimale par des points de matelassier verticaux interproximaux en Vicryl 5/0 (Ethicon(r), Johnson-Johnson International) et des points simples au niveau de la décharge.

Une antibiothérapie par amoxicilline (2 g/j pendant 7 jours), un anti-inflammatoire (prednisone, 20 mg le matin pendant 3 jours), un antalgique (paracétamol/dextropropoxyphène 400, 30 mg, 4 par jour pendant 3 jours) et un bain de bouche à la chlorhexidine 0,1 % sont prescrits.

La patiente est revue au bout de 1 semaine pour une visite de prophylaxie et les sutures sont déposées au bout de 14 jours, lui permettant de reprendre le brossage à l’aide d’une brosse à dents souple pendant 2 semaines. Les mesures d’hygiène optimales sont restaurées à 1 mois postopératoire. Aucune complication n’est évoquée par la patiente et les berges des lambeaux sont parfaitement coaptées.

Trois mois plus tard, le secteur mandibulaire droit est traité par une technique similaire, en remplaçant l’os autogène et son prélèvement par un minéral osseux bovin (Bio-Oss(r), Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suisse) (^{fig. 10} à ¹⁷). Les suites opératoires sont également favorables sur ce secteur, avec cependant un niveau de douleur postopératoire réduit sans doute par l’absence du prélèvement osseux.

Une maintenance postchirurgicale est réalisée tous les 2 mois et les paramètres cliniques au niveau des deux secteurs sont réévalués à 15 mois postopératoires (^fig. 8 et ¹⁶). Le ^{tableau 1} illustre l’évolution des paramètres cliniques et le comblement osseux radiographique des DIOLP est évident sur les 2 quadrants (^fig. 9 et ¹⁷).

Secteur inférieur gauche

Fig. 3. Défauts intra-osseux larges et profonds à 2 ou 3 parois en mésial de la 36 et en mésial et distal de la 37. Fig. 3. Two-three walls-wide and deep intrabony defects in the mesial of 36 and mesial and distal of 37. Fig. 4. Défauts intra-osseux larges et profonds à 2 ou 3 parois en mésial de la 36 et en mésial et distal de la 37. Fig. 4. Two-three walls-wide and deep intrabony defects in the mesial of 36 and mesial and distal of 37. Fig. 5. Prélèvement d’os autogène au niveau du ramus à l’aide d’un trépan de 4 mm. Fig. 5. Harvesting of autogenous bone in the ramus with a trephine of 4 mm. Fig. 6. Prélèvement d’os autogène au niveau du ramus à l’aide d’un trépan de 4 mm. Fig. 6. Harvesting of autogenous bone in the ramus with a trephine of 4 mm. Fig. 7. Comblement par le mélange Emdogain(r)/os autogène après application de l’Emdogain(r) sur les surfaces radiculaires. Fig. 7. Filling with the mixture Emdogain(r)/autogenous bone after application of Emdogain(r) on the root surfaces. Fig. 8. Cicatrisation à 15 mois avec résolution des poches parodontales et comblement radiographique des défauts. Fig. 8. Fifteen months healing : resolution of periodontal pockets and defects radiographic filling. Fig. 9. Cicatrisation à 15 mois avec résolution des poches parodontales et comblement radiographique des défauts. Fig. 9. Fifteen months healing : resolution of periodontal pockets and defects radiographic filling.

Secteur inférieur droit

Fig. 10. Défauts intra-osseux larges et profonds en mésial de la 45 et de la 47. Fig. 10. Wide and deep intrabony defects in the mesial of 45 and 47. Fig. 11. Défauts intra-osseux larges et profonds en mésial de la 45 et de la 47. Fig. 11. Wide and deep intrabony defects in the mesial of 45 and 47. Fig. 12. Défauts intra-osseux larges et profonds en mésial de la 45 et de la 47. Fig. 12. Wide and deep intrabony defects in the mesial of 45 and 47. Fig. 13. Défauts larges à 2 parois en mésial des 45 et 47 et défaut circonférentiel en lingual de la 46 avec lésion interradiculaire étroite de classe III. Fig. 13. Two walls large defects in mesial of 45 and 47 and lingual circumferential defect on 46 with close class III furcation defect. Fig. 14. Comblement par le mélange Emdogain(r)/Bio-Oss(r) après application de l’Emdogain(r) sur les surfaces radiculaires. Ici, les lambeaux ont été présuturés. Fig. 14. Filling with the mixture Emdogain(r)/Bio-Oss(r) after application of Emdogain(r) on the root surfaces. Here, flaps were pre-sutured. Fig. 15. Comblement par le mélange Emdogain(r)/Bio-Oss(r) après application de l’Emdogain(r) sur les surfaces radiculaires. Ici, les lambeaux ont été présuturés. Fig. 15. Filling with the mixture Emdogain(r)/Bio-Oss(r) after application of Emdogain(r) on the root surfaces. Here, flaps were pre-sutured. Fig. 16. Cicatrisation à 15 mois avec comblement radiographique des défauts. Fig. 16. Fifteen months healing with defects radiographic filling. Fig. 17. Cicatrisation à 15 mois avec comblement radiographique des défauts. Fig. 17. Fifteen months healing with defects radiographic filling.

Discussion

Il faut considérer le bénéfice d’une hauteur et d’une épaisseur de tissu kératinisé satisfaisantes permettant une manipulation peu traumatique des lambeaux. La lyse osseuse parodontale a entraîné la formation d’embrasures larges, permettant le placement d’incisions au sommet des papilles épaisses.

Le débridement des lésions n’a pas révélé de corticalisation des parois osseuses et aucune perforation des parois n’a été envisagée dans le but d’exposer les espaces médullaires.

Aucune préparation chimique de la surface radiculaire préalable à l’application des DMA n’a été réalisée à cause du manque de preuves concernant le bénéfice clinique de ce type de préparation (Sculean et al., ²⁰⁰⁶).

Un champ opératoire sec a été maintenu à l’aide de compresses découpées et placées au niveau des DIO jusqu’à l’application des DMA, permettant la précipitation de ces derniers sur la surface radiculaire à l’abri du saignement. Les présutures du lambeau ne sont pas toujours nécessaires.

Les DMA ont été ensuite mélangés à l’os ou au biomatériau pour en faciliter l’application et pour éventuelle favoriser la formation osseuse dans le cas de la greffe osseuse (Boyan et al., ²⁰⁰⁰).

Le mélange a été appliqué au niveau des DIO jusqu’au niveau crestal des parois osseuses.

Aucune libération des lambeaux n’a été envisagée avant les sutures puisque aucune régénération de la composante supra-osseuse des défauts n’a été tentée. Les sutures ont été réalisées sans tension au niveau des papilles.

La patiente ayant arrêté de fumer dès le début de la thérapeutique initiale, nous n’avons observé aucune complication muqueuse à la suite des interventions ni fuite de matériau de comblement.

Chez cette patiente, la cicatrisation après traitement chirurgical des DIOLP s’est avérée favorable et nous n’avons pas remarqué de différence entre l’association des DMA avec de l’os autogène ou un matériau de substitution osseuse. À notre connaissance, il n’y a pas d’étude clinique randomisée comparant ces deux possibilités dans le traitement des DIOP. Les défauts étaient cependant plus profonds du côté DMA/ substitut osseux, entraînant une plus grande difficulté au débridement et un saignement qui a été réduit avant l’application du gel de protéines amélaires.

Cette réponse au traitement souligne le potentiel de cicatrisation de la patiente, cicatrisation similaire à celle que l’on peut rencontrer dans les formes localisées de parodontites agressives.

De tels résultats n’auraient pu être obtenus sans le contrôle de plaque et la motivation exemplaires de la patiente qui a réussi à se débarrasser de son addiction tabagique dès le début du traitement. Ils sont également dus à la réduction de la charge bactérienne totale et du niveau des bactéries parodontopathogènes – grâce au débridement mécanique lors de la thérapeutique initiale et à la prescription d’une antibiothérapie systémique à base d’amoxicilline et de métronidazole –, ainsi qu’au programme de maintenance strict auquel la patiente a adhéré.

D’autres paramètres ont également été primordiaux, notamment la manipulation atraumatique des tissus et la qualité de ces derniers, ce qui a permis la fermeture primaire des lambeaux par des sutures hermétiques et a maintenu l’espace de régénération. Néanmoins, l’impact du biotype gingival sur la protection du caillot et le potentiel de réparation des défauts osseux restent une question ouverte et aucune preuve scientifique n’apporte d’information sur ces possibles corrélations.

Nous avons donc obtenu des résultats à court terme totalement satisfaisants après traitement des DIOLP avec une combinaison DMA/os autogène ou matériau de substitution osseuse. Cependant, les patients atteints de parodontite agressive généralisée semblent présenter une plus grande fréquence de récidive de la maladie que les autres (Gunsolley et al., ¹⁹⁹⁴), d’où la nécessité d’instaurer une thérapeutique parodontale de soutien avec des visites plus fréquentes (tous les 3 mois) et de réévaluer à long terme la réponse favorable aux traitements de régénération.

Conclusion

Les DIOLPs constituent un vrai défi en thérapeutique régénératrice parodontale.

Nous n’avons pas les outils pour évaluer la qualité de la cicatrisation des patients. Tout au plus, minimiser les facteurs de risque interférant avec la cicatrisation (facteur bactérien, systémique et tabac). Il est, néanmoins possible d’évaluer les paramètres morphologiques favorables et adapter les techniques opératoires en fonction des conditions locales.

Les techniques combinées DMA/os autogène ou biomatériau de substitution osseuse semblent prometteuses, faciles d’emploi et à faible risque de complications notamment par l’absence d’exposition des membranes.

D’autres études sont, cependant, nécessaires pour connaître les caractéristiques des défauts qui peuvent bénéficier de l’avantage de ces techniques et pour évaluer à long terme les résultats cliniques pouvant être obtenus.

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