Traitement des récessions gingivales avec membrane collagène résorbable à double épaisseur versus greffe de tissu conjonctif enfouie : une étude comparative de 5 ansTreatment of gingival recessions with bioabsorbable collagen membrane versus connective tissue graft : a five-years comparative study

Introduction

Les récessions gingivales ont pour étiologie plusieurs facteurs qui sont la présence de freins et de brides musculaires, un brossage excessif traumatisant, des malpositions dentaires, une inflammation gingivale liée à la présence de plaque dentaire (Goutoudi et al., ¹⁹⁹⁷), avec pour conséquence une hypersensibilité, une augmentation à la susceptibilité carieuse et une apparence inesthétique. Elles constituent un des problèmes esthétiques majeurs de la chirurgie plastique parodontale et concernent plus de 50 % de la population (Kassab et Cohen, ²⁰⁰³). Les thérapeutiques impliquées ces dernières années et utilisées avec différents degrés de succès dans leur traitement sont la greffe de tissu conjonctif (Langer et Langer, ¹⁹⁸⁵), la greffe de tissu allogène (Tal, ¹⁹⁹⁹ ; Minsk, ²⁰⁰⁴ ; Allen ²⁰⁰⁶) et la régénération tissulaire guidée (RTG) (Romagna-Genon, ²⁰⁰⁰ ; Cortellini et al., ¹⁹⁹³). Elles ne doivent avoir lieu qu’après un traitement étiologique non chirurgical qui consiste à supprimer les interférences occlusales ainsi que les obturations iatrogènes et à réadapter la méthode de brossage.

Greffe de tissu conjonctif enfouie

La greffe de tissu conjonctif enfouie (GTCE) pour le recouvrement radiculaire a été décrite en 1985 et peut être utilisée pour le recouvrement de récessions gingivales unitaires ou multiples (Langer et Langer, ¹⁹⁸⁵). La technique a été modifiée et évaluée par d’autres auteurs (Raetzke, ¹⁹⁸⁵ ; Nelson, ¹⁹⁸⁷ ; Levine, ¹⁹⁹¹ ; Harris, ¹⁹⁹²).

Cette technique présente l’avantage d’apporter une vascularisation maximale au tissu greffé. La vascularisation provient du lit receveur, des papilles interproximales et du lambeau d’épaisseur partielle le recouvrant. Cela permet le recouvrement des récessions les plus profondes et des récessions multiples.

La prédictibilité du recouvrement radiculaire est excellente. Trois études différentes rapportent :

– un recouvrement radiculaire de 88 % pour 29 cas et un recouvrement radiculaire total pour la moitié des dents présentant initialement une récession gingivale de 7 à 10 mm de profondeur (Nelson, ¹⁹⁸⁷) ;

– 97 % de recouvrement pour 21 sites montrant une récession initiale de 3,86 mm (Levine, ¹⁹⁹¹) ;

– un recouvrement radiculaire de 97,4 % pour 30 défauts présentant une dénudation radiculaire initiale de 3,6 mm (Harris, ¹⁹⁹²).

Le palais doit être suffisamment épais pour permettre le prélèvement d’un greffon d’environ 1 à 1,5 mm d’épaisseur. La forme du palais est déterminante pour le prélèvement de la greffe. Plus le palais est plat, plus il est difficile d’effectuer un prélèvement.

La racine dénudée est aplanie et éventuellement conditionnée (acide citrique, solution de tétracyclines et, depuis peu, dérivés de la matrice amélaire) (Modica et al., ²⁰⁰⁰), puis une incision horizontale est réalisée légèrement coronairement à la jonction amélo-cémentaire dans les papilles interproximales adjacentes à la racine dénudée. Une incision intrasulculaire relie les incisions interproximales. Les incisions verticales sont étendues en direction apicale pour permettre une mobilité suffisante du lambeau. Puis un lambeau d’épaisseur partielle est élevé ; il est ensuite positionné sans tension sur la greffe de tissu conjonctif.

La greffe est prélevée selon la technique dite de la trappe (Nelson, ¹⁹⁸⁷) ou selon celle de Bruno (Bruno, ¹⁹⁹⁴) puis elle est suturée soit coronairement en suspension à la dent, soit à la papille interproximale avec des fils de suture résorbables 5/0. Elle est stabilisée latéralement par des sutures au périoste sous-jacent.

Le lambeau d’épaisseur partielle est suturé sur la greffe de tissu conjonctif de manière à optimiser le recouvrement de la récession gingivale.

Le tissu greffé et cicatrisé s’harmonise en général très bien avec la gencive environnante et une gingivoplastie est rarement nécessaire.

La GTCE est une des procédures les plus prévisibles (Minsk, ²⁰⁰²) pour le traitement de récessions larges et profondes. Son inconvénient majeur réside dans la nécessité d’un second site chirurgical afin de prélever la greffe, avec un inconfort manifeste pour le patient. De plus, les tissus palatins ne sont pas toujours d’épaisseur égale et il peut se produire un saignement important. Dans le cas de patients présentant un tissu palatin fin, d’autres sites donneurs doivent être considérés, comme le trigone rétro-molaire. De plus, la connaissance de l’anatomie de cette zone est impérative pour éviter les complications chirurgicales (Minsk ²⁰⁰²).

Greffe de tissu allogène

La greffe de tissu allogène dermique acellulaire permet la correction de sites sans nécessiter de prélèvement au palais. Cela entraîne une diminution de l’inconfort du patient.

L’AlloDerm® est une matrice acellulaire d’origine humaine. Cette allogreffe subit un traitement physique et chimique éliminant tout le contenu cellulaire (cellules épithéliales, conjonctives, virales et bactériennes). Le tissu conjonctif obtenu est uniquement composé de protéines matricielles extracellulaires (collagène, élastine et protéoglycanes essentiellement).

L’AlloDerm® est conservé préalablement au réfrigérateur et, au moment d’être utilisé, il doit être réhydraté dans du sérum physiologique stérile pendant au moins 10 minutes. L’emballage se sépare alors du tissu et peut être retiré. Le tissu peut être découpé avec une lame de bistouri, de telle sorte qu’il s’étende sur environ 3 mm au-dessus de l’os environnant.

Des sutures sont réalisées pour stabiliser la membrane et empêcher tout mouvement. Le lambeau est repositionné coronairement et suturé pour recouvrir complètement la membrane.

Harris a publié une étude rétrospective de comparaison à court et long termes entre l’AlloDerm® et la greffe de tissu conjonctif enfoui (Harris, ²⁰⁰⁴). Au bout de 3 mois, le recouvrement radiculaire moyen pour les sites avec AlloDerm® était de 93,4 % et, pour ceux avec une greffe de tissu conjonctif enfouie, de 96,6 %. Au bout de 4 ans, les sites avec greffe de tissu conjonctif enfouie ont obtenu un recouvrement radiculaire de 97 %, tandis que les sites AlloDerm® un recouvrement radiculaire de 65,8 %.

Dans une autre étude, à 6 mois postopératoires, les résultats étaient satisfaisants avec un taux de recouvrement de 65,9 % pour la GTCE et de 66,5 % avec l’AlloDerm® (Novaes et al., ²⁰⁰¹). On notait en outre un gain du niveau d’attache clinique et une augmentation de la hauteur de tissu kératinisé significatifs par rapport aux valeurs préopératoires.

Dans un autre essai clinique randomisé (Paoloantonio, ²⁰⁰²) chez 30 patients, des récessions de classes I et II de Miller ont été traitées par une greffe de tissu conjonctif enfouie ou par AlloDerm®. Ses auteurs ont rapporté un taux de recouvrement de respectivement 88,80 et 83,33 %. Le recouvrement radiculaire complet est de 46,6 % pour la greffe de tissu conjonctif enfouie par rapport à 26,6 % pour l’AlloDerm® (Tal, ¹⁹⁹⁹).

L’AlloDerm® n’étant pas disponible en France, la technique n’a pas pu être mise en œuvre dans notre pratique.

Régénération tissulaire guidée

La régénération tissulaire guidée a été appliquée au traitement des récessions gingivales (Tinti et Vincenzi, ¹⁹⁹⁰) afin d’augmenter la stabilité du recouvrement radiculaire et d’obtenir une cicatrisation par la formation d’un nouveau cément, d’un ligament parodontal et d’os sur la surface radiculaire exposée (Cortellini et al., ¹⁹⁹³). La régénération tissulaire guidée favoriserait la formation d’une attache plus résistante que la greffe de tissu conjonctif enfouie.

Le taux de succès de cette technique au niveau du recouvrement radiculaire se situe entre 54 et 92 % (Tinti et Vincenzi, ¹⁹⁹⁰). La RTG avec utilisation de membranes résorbables présente l’avantage de ne pas nécessiter de seconde intervention chirurgicale, laquelle était nécessaire pour la dépose des membranes non résorbables. Cependant, Muller et son équipe montrent que la RTG ne permet pas de traiter des récessions gingivales étroites de 1,5 à 3,5 mm (Muller et al., ²⁰⁰¹).

Les membranes en collagène (Bio-Gide®) ont montré leur efficacité dans la régénération et l’augmentation osseuse (Zitzmann, 1996) ; elles favorisent la cicatrisation et sont biocompatibles (Rothamel et al., ²⁰⁰⁴).

Dans une étude prospective et comparative, le traitement avec une membrane en collagène résorbable (Bio-Gide®) conduit à des résultats similaires, au bout de 3 et 6 mois, à ceux d’une greffe de tissu conjonctif enfouie (Romagna-Genon, ²⁰⁰¹). Vingt patients répartis en deux groupes présentant des récessions gingivales symétriques de classe I ou II de Miller ont été traités soit par l’application d’une membrane, soit par une greffe de tissu conjonctif enfouie. Les résultats au bout de 6 mois n’ont montré aucune différence entre les deux groupes. Une réévaluation de ces 20 patients a été effectuée au bout de 1 an et, finalement, au bout de 5 ans sur la moitié seulement de l’effectif initial.

Matériel et méthode

La sélection des patients, le type de traitement, les soins postopératoires et les résultats cliniques ont été décrits précédemment (Romagna-Genon, ²⁰⁰¹) et sont résumés ici.

Sélection des patients

Vingt patients (18 femmes, 2 hommes) âgés de 21 à 54 ans (moyenne d’âge : 37,4 ans) présentant au moins une paire de récessions gingivales ont été inclus dans l’étude.

Les localisations des récessions se situent au niveau de 12 paires de canines maxillaires, 1 paire de canines mandibulaires, 4 paires de premières prémolaires maxillaires, 2 paires de premières prémolaires mandibulaires et 1 paire de secondes prémolaires mandibulaires. Tous les patients sont non fumeurs.

Protocoles chirurgicaux

Toutes les interventions ont été réalisées par le même praticien. La préparation du site receveur est semblable pour les deux procédures.

Après une anesthésie locale, la surface radiculaire exposée est aplanie avec des curettes ou avec une fraise rotative pour réduire la convexité radiculaire. Le site est nettoyé avec des compresses imbibées d’une solution de chlorhexidine à 0,12 %. Deux incisions de décharge obliques sont réalisées à 0,5 mm minimum de la limite gingivale des dents adjacentes en s’étendant dans la muqueuse alvéolaire, afin de réaliser un lambeau trapézoïdal. Les deux premières incisions sont reliées par une troisième incision intrasulculaire.

Un lambeau d’épaisseur totale est élevé jusqu’à la ligne de jonction muco-gingivale, puis une dissection d’épaisseur partielle est réalisée apicalement afin de permettre le positionnement coronaire du lambeau sans tension. Les angles mésial et distal de la plaie sont biseautés afin d’optimiser la coaptation et d’obtenir un résultat esthétique après cicatrisation.

Soins postopératoires

Aucun pansement parodontal n’a été utilisé dans chacune des techniques. Il a été recommandé aux patients de ne pas brosser les sites traités pendant 15 jours. Un bain de bouche à la chlorhexidine à 0,12 % et un gel à la chlorhexidine ont été prescrits 3 fois par jour pendant 2 semaines, un analgésique pendant 48 heures et un antibiotique (spiramycine-métronidazole) pendant 6 jours. Un brossage doux a été repris la dernière semaine avant la dépose des fils de suture. Les patients ont été revus à 3 et 6 mois postopératoires pour un détartrage supragingival et un contrôle de l’hygiène bucco-dentaire.

Mesures cliniques, recueil des données

Les mesures cliniques ont été réalisées par le même examinateur, au temps 0, à 6 mois, 1 an et 5 ans postopératoires.

La profondeur de la récession, la profondeur de poche et le niveau d’attache ont été repérés au milieu de la face vestibulaire de chaque dent.

Les mesures ont été réalisées au moyen d’une sonde parodontale standard, graduée en demi-millimètres (PCP 15 UNC, Hu-Friedy).

Des photographies au rapport 1/1 et superposables ont aussi été prises avant traitement, puis à 1 an et 5 ans postopératoires.

Analyse statistique

Les données ont été analysées à 6 mois, 1 an et 5 ans postopératoires par le test de Wilcoxon non paramétrique pour données appariées.

Le test est considéré comme significatif avec p < 0,05. Les moyennes avec les écarts types sont exprimées pour chaque paramètre dans les deux groupes à J0, 6 mois, 1 an et 5 ans postopératoires.

Résultats cliniques

La chirurgie ainsi que les résultats cliniques ont été gérés par un seul examinateur. La profondeur de la récession, la profondeur de poche au sondage et le niveau d’attache ont été évalués avant la chirurgie et à 1 an. Seuls 10 des 20 patients initiaux étaient disponibles au bout de 5 ans et ont accepté un nouvel examen clinique.

Ce sont ces 10 patients qui constituent les données retenues pour cette présente étude à J0, 1 an et 5 ans postopératoires.

Résultats à 1 an

Les données sont présentées dans le ^{tableau 1}.

Résultats à 5 ans

Les données sont présentées dans le ^{tableau 1}.

Discussion

L’objectif de cette étude clinique prospective était de comparer l’efficacité à long terme de la GTCE et de la RTG (membrane en collagène résorbable Bio-Gide®, Geistlich) dans le traitement des récessions gingivales. Les patients inclus dans cette étude ont présenté deux récessions gingivales symétriques de classes I et II de Miller. Les traitements ont été réalisés en utilisant des protocoles chirurgicaux standard et par le même opérateur afin de réduire les variations paramétriques. Les mesures cliniques ont été réalisées avant la chirurgie et au bout de 1 an sur 20 patients, puis au bout de 5 ans sur 10 patients. Dix des 20 patients initiaux ayant déménagé, ils n’ont pas souhaité revenir pour un contrôle de maintenance.

L’étude montre que le traitement avec GTCE ou RTG conduit à une réduction significative de la profondeur de la récession et à un gain d’attache. Ces résultats sont restés stables entre 1 et 5 ans après traitement. Il y a eu une légère augmentation de la récession et une perte d’attache avec la GTCE et la RTG, mais ces changements n’ont pas été significatifs.

La première publication de cette étude rapportait les résultats sur 20 patients évalués à 3 et 6 mois (Romagna-Genon, ²⁰⁰¹). Les résultats à ces dates-là restaient très stables pour les traitements GTCE et RTG. Ils montraient un recouvrement moyen des récessions de 3,197 mm (soit 85,83 %) après GTCE et de 2,55 mm (soit 71,83 %) après RTG. Le gain d’attache était de 3,1 mm après GTCE et de 3,025 mm après RTG. Pour chaque technique, les résultats étaient statistiquement significatifs, ce qui démontrait l’efficacité des deux types de traitements. La réduction de la profondeur de poche était plus significative avec la RTG qu’avec la GTCE (Romagna-Genon, ²⁰⁰¹).

Les données de cette étude au bout de 5 ans indiquent que l’utilisation d’une membrane en collagène résorbable (Bio-Gide®) peut conduire à des résultats similaires à ceux obtenus à long terme avec la GTCE (^{fig. 3} à ⁶).

Cependant, le prélèvement d’une greffe de tissu conjonctif est associé à un inconfort du patient, avec un site donneur palatin douloureux pendant quelques jours et qui peut évoluer dans certains cas vers la nécrose tissulaire. Elle n’est pas recommandée chez les patients anxieux ou très émotifs (Romagna, ²⁰⁰¹). À côté de cela, le prélèvement et le placement de la greffe sont exigeants d’un point de vue technique (Minsk ²⁰⁰², ²⁰⁰⁴) et les risques hémorragiques accidentels ne sont pas négligeables. Ainsi, l’utilisation de membranes synthétiques (Guidor®) avait été proposée pour le traitement des récessions gingivales il y a quelques années. Les résultats stables donnaient satisfaction à 1 an et 2 ans postopératoires (Romagna-Genon, ²⁰⁰⁰). Mais le produit testé n’est plus disponible. C’est ainsi que les membranes de collagène sont apparues comme une solution de remplacement.

Une étude, comprenant le traitement de 31 récessions chez 14 patients en utilisant la RTG avec la membrane résorbable Guidor® a montré une réduction de l’épaisseur des tissus entre 6 et 9 mois parallèlement à la résorption de la membrane après 1 an d’observation (Muller et al., ²⁰⁰¹).

Ainsi, il semble que la membrane de collagène produise des effets plus favorables que la membrane synthétique composée d’acides polylactique et polyglycolique.

Si nous observons nos résultats plus en profondeur, et particulièrement la possibilité d’obtenir un recouvrement radiculaire de 100 %, il semble que :

– après une GTCE, 9 canines maxillaires, 3 prémolaires maxillaires et 1 canine mandibulaire, c’est-à-dire 13/20 récessions ont été traitées de manière idéale ;

– après la RTG, 6 canines maxillaires, 1 prémolaire maxillaire et 1 canine mandibulaire, soit 8/20 récessions ont été totalement traitées, avec un retour de la gencive au niveau de la jonction amélo-cémentaire.

Par conséquent, en tenant compte des limites de notre protocole, 65 % des surfaces radiculaires dénudées traitées avec la GTCE ont été complètement recouvertes, par rapport à 40 % avec la RTG

Généralement, les dents maxillaires, et particulièrement les canines, répondent mieux au traitement, quel qu’il soit. Le traitement par la RTG s’applique préférentiellement aux dents naturelles maxillaires, car le vestibule est favorable au déplacement coronaire du lambeau pour une protection hermétique obligatoire de la membrane (Romagna, ²⁰⁰¹).

Conclusion

Malgré un nombre réduit de patients (limité à 10 à 5 ans postopératoires), le traitement de ces derniers avec une membrane résorbable en collagène à double couche pour le recouvrement des récessions gingivales est un succès et présente des avantages cliniques certains.

Il n’existe pas de différence statistiquement significative entre la GTCE et la RTG à 5 ans postopératoires. La profondeur de poche évolue de manière plus significative par réduction après RTG, tandis qu’elle évolue de façon non significative après GTCE.

L’étude poursuivie avec un plus grand nombre de patients aurait été nécessaire pour appuyer ces conclusions. Cependant, les résultats cliniques à 5 ans ont permis d’obtenir des résultats prometteurs concernant l’utilisation de membrane résorbable de collagène à double couche dans le traitement des récessions gingivales, dont le mode opératoire est mieux accepté par le patient et plus aisément réalisé par l’opérateur que la greffe de tissu conjonctif.

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