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Journal de Parodontologie & d’Implantation Orale n° 03 du 01/09/2011

 

Parodontites agressives : origine non bactérienne ?Aggressive periodontitis : non-bacterial origin ?

Article

Blandine ROMESTAND*   Olivier JAME**   Valérie ORTI***   Philippe GIBERT****  


*Département de Parodontologie
Université Montpellier I
UFR d’Odontologie
**Département de Parodontologie
Université Montpellier I
UFR d’Odontologie
***Département de Parodontologie
Université Montpellier I
UFR d’Odontologie
****Département de Parodontologie
Université Montpellier I
UFR d’Odontologie

Résumé

L’étiopathogénie de la parodontite agressive est complexe, elle incrimine aussi bien des facteurs de virulence des bactéries parodontopathogènes (Aggregatibacter actinomycetemcomitens, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia) que la réponse de l’hôte dans la destruction parodontale.

De plus, le praticien est parfois confronté à certains patients chez qui les signes cliniques sont caractéristiques de la pathologie parodontale agressive mais pour lesquels les tests bactériens sont non significatifs.

Seront donc évoquées, après quelques rappels sur les parodontites agressives, leurs différentes étiologies possibles, à savoir l’hypothèse génétique (liée ou non à un grand syndrome), d’une part, et l’hypothèse virale (cytomégalovirus, herpès virus), d’autre part.

Summary

Etiopathogeny of aggressive periodontitis is complex, as it involves both virulence factors of periodontopathogenic bacteries (Aggregatibacter actinomycetemcomitens, Porphyromonas gingivalis, prevotella intermedia) and host response in periodontal disease.

Moreover, dental practicians are sometimes in charge of patients with clinical signs of aggressive periodontitis, but without any significant bacterial tests.

After a brief summary of basic notions about aggressive periodontitis, their different etiologies will be discussed, such as genetic assumptions (related or not to a main syndrome) or viral assumptions (cytomegalovirus and herpes virus).

Key words

Aggressive periodontitis, viral assumption, genetic assumption

Introduction

Les parodontites sont des maladies inflammatoires d’origine infectieuse qui se caractérisent par la destruction progressive du système d’attache de la dent sur un hôte permissif. Il s’agit plus précisément d’infections polymicrobiennes, mixtes, aérobies et anaérobies mais à prédominance anaérobie (Newman et al., 1990).

La parodontite agressive (PA) est une entité spécifique par rapport à la parodontite chronique (PC). Selon Hugoson et Laurell, elle n’affecte qu’une faible proportion de la population (16 %) (Hugoson et Laurell, 2000). Cependant, si les destructions sévères ne concernent qu’une minorité d’individus, ces auteurs ont montré qu’en dépit d’une amélioration globale de la santé parodontale, la même proportion de la population continue de présenter des lésions sévères. Ils concluent que si l’anamnèse ne permet pas de prévoir la survenue ou la localisation de ces destructions parodontales, il conviendrait de mettre l’accent sur la prévention par un suivi régulier du patient afin de détecter précocement les signes de la maladie parodontale et, ainsi, limiter les destructions tissulaires.

A. actinomycetemcomitens, P. gingivalis et P. intermedia sont les trois principaux micro-organismes impliqués dans les parodontites agressives (Slots, 1986 ; Söder et al., 1993). A. actinomycetemcomitens et P. gingivalis prédominent dans la flore sous-gingivale associée aux parodontites agressives (Asikainen et al., 1997 ; Chen et Slots, 1993 ; Socransky et al., 1998) et ces deux espèces bactériennes sont souvent accompagnées de P. intermedia dans les lésions actives des parodontites chez les adultes.

De nombreux auteurs associent la présence d’A. actinomycetemcomitens, P. gingivalis et P. intermedia à la gravité des lésions parodontales et soulignent leur potentiel pathogène synergique (Slots et al., 1986 ; Rodenburg et al., 1990 ; van der Weijden et al., 1994). Socransky et Haffajee décrivent, entre autres, deux complexes particulièrement observés dans les parodontites (Socransky et Haffajee, 1999) :

– le complexe rouge (P. gingivalis, Tannerella forsythensis, Treponema denticola) est le plus souvent en corrélation avec les parodontites avancées ;

– le complexe orange (Campylobacter rectus, Eubacterium nucleatum, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros, P. intermedia et Prevotella nigrescus) est souvent associé au complexe rouge ;

– A. actinomycetemcomitens, bien présente dans les parodontites, n’est rattachée à aucun complexe.

Si la bactériologie des parodontites agressives est de nos jours établie avec la présence significative d’un contexte bactérien spécifique (A. actinomycetemcomitens, P. gingivalis et P. intermedia dans des proportions importantes ainsi qu’un défaut de réponse de l’hôte à cette agression bactérienne), il reste toutefois un non-consensus concernant ses différentes étiologies.

En outre, nous sommes parfois confrontés à certains cas où les signes cliniques sont caractéristiques de la pathologie parodontale agressive mais où la bactériémie est non significative.

Cette constatation nous a donc amenés à penser que l’étiologie des parodontites agressives pourrait incriminer non seulement les facteurs de virulence bactériens mais également des facteurs non bactériens comme une origine génétique ou encore virale.

Ainsi, le diagnostic découlera non seulement d’un examen clinique classique (sondage parodontal…) mais il pourra être complété par l’utilisation de sondes ADN permettant la recherche de ces bactéries spécifiques de la parodontite agressive (Romestand et al., 2009). Cependant, malgré l’utilisation de ces différentes techniques, le praticien pourra être confronté, sur le plan clinique, à des parodontites agressives pour lesquelles la bactériémie est négative et qui ne répondent pas à ses thérapeutiques. L’hypothèse d’une origine non bactérienne de la parodontite agressive est donc posée.

Plus précisément nous allons voir, au travers de cette étude bibliographique, quelles pourraient être les origines génétiques de la pathologie parodontale agressive.

Parodontites agressives : origine génétique

Parodontites associées à de grands syndromes

Des études épidémiologiques ont clairement démontré que le risque de développer une parodontite agressive n’était pas identique pour tous les individus. La susceptibilité de l’hôte joue un rôle majeur chez les patients pour lesquels le risque de présenter une parodontite agressive est élevé et ce risque est en partie génétiquement déterminé.

L’association de parodontites agressives avec de grands syndromes génétiques par transmission mendélienne est elle aussi prouvée par l’observation de la présence de la pathologie parodontale au sein d’une même famille (Hart et Atkinson, 2007).

Les principaux syndromes associés à la parodontite agressive sont les suivants :

– le syndrome de Papillon-Lefèvre, qui est transmis selon le mode autosomique récessif et entraîne des désordres kératodermiques palmo-plantaires (Hart et Atkinson, 2007). Les études de liaison génétique (par utilisation de la biologie moléculaire) localisent le gène candidat aux parodontites agressives des patients atteints de ce syndrome sur le bras long du chromosome 11 (11q14) (Hart et al., 2000 ; Saidi-Ouahrani et Bouziane, 2006). Le gène impliqué est codant pour la cathepsine C, une enzyme lysosomiale qui entre en jeu de façon indirecte dans l’activation et le recrutement des leucocytes dans les sites d’inflammation parodontale. Sur le plan parodontal, les patients présenteront des parodontites agressives localisées ou généralisées, l’alvéolyse sera sévère et pourra, dans la majorité des cas, toucher la denture non seulement définitive mais également temporaire ;

– le syndrome de dentinogenèse imparfaite de type II. La dentinogenèse imparfaite de type II est une pathologie qui, comme son nom l’indique, entraîne une anomalie de la structure dentaire. Elle se transmet selon un mode autosomique dominant. Son diagnostic repose sur les aspects clinique (couleur allant du bleu gris au brun ambré, aspect opalescent) et radiologique des dents (couronnes globuleuses, racines étroites et de petite taille, oblitération pulpaire et canalaire). Sur le plan parodontal, les patients présentent une parodontite juvénile. Ces anomalies héréditaires de la dentine sont alléliques et localisées au niveau du bras long du chromosome 4 (4q21) (Boughman et al., 1986) ;

– le syndrome de Cohen ;

– le syndrome d’Haim-Munk ;

– le syndrome d’Ehlers-Danlos des types IV et VIII ;

– le syndrome de Down ;

– l’épidermolyse bulleuse dystrophique.

Parodontites agressives non associées à de grands syndromes

Étude de liaison génétique : parodontite agressive et chromosome 1q25

Certaines formes de parodontites agressives localisées auraient un mode de transmission d’ordre mendélien (Yoshie et al., 2005).

Li et al. ont montré que cette parodontite agressive localisée serait déterminée par le chromosome 1q25 par utilisation d’un marqueur spécifique d’ADN lié à la parodontite agressive localisée, le marqueur D1S492 qui coderait pour une surexpression de la prostaglandine E2 (PGE2) (Li et al., 2004).

Le locus pour la parodontite agressive localisée serait situé entre les bases D1S196 et D1S533 sur le chromosome 1 (soit une distance de 26 millions de paires de bases d’ADN). En outre, la production de COX2 serait augmentée dans les parodontites agressives localisées et le gène codant pour COX2 est situé entre D1S196 et D1S533, donc dans la zone du locus de la parodontite agressive localisée.

La conclusion de cette étude est qu’aucune mutation évidente de ce gène COX2 n’a été révélée chez les patients avec parodontite agressive localisée. L’hypothèse de l’action d’un promoteur serait posée.

Modifications des médiateurs de l’inflammation

Les cytokines sont des signaux protéiques comparables à des hormones, elles sont sécrétées par les cellules pour communiquer entre elles dans leur environnement proche afin d’adapter leur comportement en réponse à un stimulus.

La réponse à une infection bactérienne est modulée par :

– les cytokines pro-inflammatoires (« mauvaises » cytokines) : tumor necrosis factor alpha (TNF-α), interféron gamma (INF-γ) interleukine (IL) 1-b, IL12, IL6, IL8 et IL18 ;

– les cytokines anti-inflammatoires (« bonnes » cytokines) : IL10, IL4 antagoniste du récepteur L1.

Cytokines pro-inflammatoires

• TNF-α

Le TNF-α entraîne la production de cytokines pro-inflammatoires, de PGE2, de molécules d’adhésion cellulaire, de collagénases et de facteurs de la résorption osseuse. Il joue un rôle important dans la pathogenèse des maladies parodontales et sa production est influencée par le polymorphisme génétique.

Schulz et al. ont choisi d’étudier le lien entre les différents haplotypes de TNF-α et le risque de développer une maladie parodontale (qu’elle soit chronique ou agressive) (Schulz et al., 2008). Ils en ont déduit, après analyse par PCR (polymerase chain reaction) des bases single nucleotide polymorphisms (SNP) c.308G4A et c.238G4A, que la susceptibilité à la pathologie parodontale n’était pas liée au polymorphisme génétique du TNF-α.

• Interleukine 1

L’IL1 est une cytokine pro-inflammatoire sécrétée par les macrophages, les plaquettes et les cellules endothéliales. Elle est retrouvée à une concentration plus élevée qu’ailleurs dans les sites actifs de pathologies parodontales agressives (TobonArroyave et al., 2008).

Elle peut être considérée comme un bon marqueur de l’activité de la pathologie parodontale car il a été démontré qu’après thérapeutique étiologique (surfaçage radiculaire et antibiothérapie), la réduction de son taux dans le fluide gingival créviculaire est significative (Toker et al., 2008).

Une méta-analyse de Nikolopoulos a montré que, d’après toutes les données de la littérature médicale, il n’y aurait pas de lien entre le polymorphisme génétique des IL1, qu’elles soient alpha ou bêta, et la pathologie parodontale agressive (Nikolopoulos, 2008). Son analyse a été corroborée par une étude (Kinane et al., 2005) dont les auteurs concluent cependant que d’autres études, dans un futur proche, pourraient renforcer l’hypothèse de la prédisposition multigénique potentielle de la parodontite agressive.

Les résultats sont cependant contradictoires : Parkhill et al. ont choisi d’étudier le lien entre la parodontite prépubertaire et les polymorphismes du gène de l’IL1 (Parkhill et al., 2000). Ils ont observé la fréquence du polymorphisme des gènes codant pour l’IL1-β et de ses récepteurs antagonistes (IL1-ra) chez, d’une part, des patients atteints de parodontite prépubertaire localisée, des patients présentant une parodontite prépubertaire généralisée et, enfin, des patients exempts de pathologie parodontale (groupe contrôle). Tous les patients étaient caucasiens et ne présentaient pas de pathologie générale. Le SNP de l’exon 5 du gène de l’IL1-β a été amplifié par PCR suivi d’une digestion enzymatique (Taq 1) puis d’un gel d’électrophorèse. Les résultats sont les suivants :

– pas d’association significative du génotype l’IL1-ra avec la parodontite prépubertaire ;

– la combinaison de l’allèle 1 de l’IL1-β avec l’allèle 1 de l’IL-ra est clairement corrélée au développement de parodontite prépubertaire.

Ces conclusions suggèrent que le génotype IL1-ra combiné à l’IL1-β est un facteur de risque de présenter une parodontite prépubertaire et confirment le rôle des facteurs génétiques et environnementaux qui entrent en jeu dans la susceptibilité à la pathologie parodontale prépubertaire.

En outre, dans une étude plus récente, des auteurs (Baradaran Rahimi et al., 2010) ont comparé la fréquence du génotype des allèles A1A2 et A2 de l’IL1-RN chez des patients sains et chez des patients atteints de parodontite agressive généralisée. Cette étude semble suggérer que le polymorphisme du gène IL1-RN serait un facteur de risque pour la parodontite agressive généralisée.

• Interleukine 6 (IL6)

Dans une étude réalisée en 2009, les patients présentant une parodontite agressive auraient des taux significativement plus élevés de protéine C réactive et d’IL6 que les autres (Sun et al., 2009). Par ailleurs, ces deux facteurs de l’inflammation seraient également impliqués dans le risque potentiel de développer une pathologie cardio-vasculaire et dans les troubles de la régulation du glucose chez des sujets relativement jeunes.

Selon Nibali et al., il existerait un lien entre le polymorphisme génétique du gène codant pour l’IL6 et la susceptibilité à développer une parodontite agressive (Nibali et al., 2008).

• Interleukine 8 (IL8)

Une étude à propos de patients atteints de parodontite agressive généralisée montre que ces patients-là présentent une proportion de promoteurs des gènes de l’IL8 hypométhylés plus importante (86,5 %) que ceux du groupe contrôle (62 %) après analyse des cellules épithéliales orales (Andia et al., 2010).

• Interleukine 18 (IL18)

Une étude a montré qu’il n’y a pas d’association entre les mutations des gènes codant pour le récepteur TLR4 (Toll cell receptor) (bases c.896A4G et c.1196C4T) et les différentes régions promotrices de la cytokine pro-inflammatoire IL18 (bases c.368G4C et c.838C4A) et la susceptibilité à la parodontite agressive (Noack et al., 2008).

Cytokines anti-inflammatoires

• Interleukine 4 (IL4)

L’IL4 entraîne une diminution :

– de l’activité des macrophages ;

– de la sécrétion des médiateurs pro-inflammatoires (IL1-a, TNF-b, IL6, PGE2).

Une étude suggère l’absence de relation entre le polymorphisme des gènes codant pour l’IL4 et l’INF-g et le développement d’une pathologie parodontale (Hooshmand et al., 2008).

Par ailleurs, de basses concentrations d’IL4 ont été retrouvées dans les sites actifs de parodontites agressives généralisées en association avec des taux élevés de TNF-a (Bastos et al., 2009).

• Interleukine 10 (IL10)

L’IL10 est produite par les macrophages essentiellement. Elle stimule les lymphocytes et diminue la sécrétion d’IL12, d’IL18 et de TNF-α.

L’IL10 et son phénotype ATA (bases de nucléotides d’ADN) ont fait l’objet de plusieurs recherches.

Selon Reichert et al., le simple polymorphisme d’un nucléotide serait associé à la production d’une cytokine en quantité différente (Reichert et al., 2008). Ainsi, l’haplotype ATA/ATA de l’IL10 serait associé avec la susceptibilité à développer une parodontite agressive généralisée par une moindre production d’IL10 (interleukine protectrice). Cette théorie a été corroborée par l’étude de Hu et al. (Hu et al., 2009).

Compétition RANK/RANK-L/OPG

Le rôle décisif du système immunitaire dans la résorption osseuse n’est plus à démontrer. Cette notion fait appel à des concepts d’ostéo-immunologie.

La résorption osseuse dépend :

– de la concentration des médiateurs de l’inflammation dans les tissus gingivaux ;

– de la distance entre ces médiateurs et l’os alvéolaire.

Elle est le résultat d’une balance entre des cytokines pro-inflammatoires et anti-inflammatoires.

De même, la modulation de l’expression des cellules osseuses va moduler la résorption osseuse. C’est au sein de ce phénomène que va intervenir le système RANK/RANK-L/OPG (Barthold et al., 2010).

Il existerait un récepteur-activateur du facteur nucléaire kappa (RANK), un ligand RANK (RANK-L) et une ostéoprotégérine (OPG). L’association de ces trois éléments jouerait un rôle clé dans l’ostéoclasie (différenciation et activation des ostéoclastes) (Soerdasono et al., 2006).

RANK peut se lier :

– soit à RANK-L, ce qui conduit à une ostéoclasie ;

– soit à OPG (qui va neutraliser RANK-L par compétition), ce qui conduit à une réduction de l’ostéoclasie.

Ainsi la résorption osseuse se produit quand on a une grande quantité de RANK-L et peu d’OPG.

De même, la formation osseuse se produira quand il y aura peu de RANK-L pour beaucoup d’OPG.

Dans une étude, une comparaison de patients atteints de parodontite agressive et de parodontite chronique par rapport à des patients exempts de pathologie parodontale a été réalisée (Bostanci et al., 2007). La technique de PCR a permis d’évaluer l’expression de l’ARN messager de RANK-L et de l’OPG dans les tissus parodontaux. Les résultats sont les suivants :

– chez les patients avec parodontite chronique, RANK-L est plus exprimé ;

– chez les patients avec parodontite agressive, OPG est moins exprimée.

Mais le rapport RANK-L/OPG n’est pas modifié.

Cette étude montre que l’expression de RANK-L et celle de l’OPG sont régulées de façon différente selon qu’on a affaire à une parodontite agressive ou une parodontite chronique et le rapport RANK-L/OPG apparaît donc comme un indicateur de l’incidence de la pathologie parodontale.

En conclusion, l’implication de facteurs de risque génétique (polymorphisme génétique) est clairement prouvée mais leurs effets sur l’expression de la parodontite agressive ne sont pas élucidés (Stabholz et al., 2010).

Modifications du système immunitaire

• Immunité non spécifique

n Polymorphonucléaires neutrophiles(PMN)

Les PMN agissent en première ligne de défense du système immunitaire. Ils possèdent de nombreux récepteurs et ont une capacité de phagocytose. Leur mécanisme de bactéricidie peut être non oxydatif ou oxydatif. Les atteintes de ces cellules principales du système immunitaire non spécifique pourront être de différents ordres : la neutropénie, l’agranulocytose, les défauts d’adhésion ou encore les défauts enzymatiques.

Ces PMN sécréteraient des enzymes lysosomiales et des radicaux libres en trop grande quantité, ce qui peut être destructeur pour les tissus parodontaux. Selon Johnstone et al., cette hypersécrétion enzymatique serait corrélée à une hyperfonction phagocytaire des PMN elle-même liée à une trop importante activité de fonction du système NADP oxydase (Johnstone et al., 2007), tous ces éléments favorisant les parodontites agressives réfractaires.

Par ailleurs, le CD38 humain (connu comme étant un antigène de différenciation et d’activation des cellules T et B) jouerait aussi un rôle d’ecto-enzyme au sein des PMN (Kaneko et al., 2004 ; Fujita et al., 2005). Ces études montreraient qu’un défaut d’expression de ce CD38 dans les PMN aurait une influence dans l’altération de la fonction des PMN (défaut de phagocytose envers les bactéries parodontopathogènes).

Ces modifications découlent d’un polymorphisme génétique du récepteur Fc des CD38 dans la zone de liaison au ligand. Cette étude portait sur la comparaison d’un groupe témoin caucasien sans pathologie parodontale, d’un groupe témoin japonais sans pathologie parodontale et d’un groupe atteint de parodontite agressive (Fujita et al., 2005). Il en ressort qu’il n’y a pas de variation interethnique du port de l’allèle pour le ligand Fc-a chez les patients sains.

En revanche, les patients atteints de parodontite agressive ont des taux d’allèle nt 324AA importants, tandis que les patients exempts de pathologie parodontale présentent des taux de nt 324 GG élevés.

Ces résultats suggèrent donc que le polymorphisme génétique du site de fixation du ligand Fc-a est associé à la susceptibilité à la parodontite agressive.

Des mécanismes inflammatoires locaux et généraux seraient impliqués dans la pathogenèse de la pathologie parodontale agressive. Des cytokines nommées MCP1 (monocyte chemoattractant protein 1) et RANTES (regulated on activation normal t cells expressed and secreted) seraient impliquées dans l’activation et le recrutement des cellules immunes et inflammatoires dans les sites actifs des parodontites agressives. Une étude (Emingil, 2004) a choisi d’examiner les taux de MCP1 et de RANTES dans le fluide gingival créviculaire chez des patients atteints de parodontite agressive généralisée et aurait conclu à des taux significativement plus élevés chez ces patients que chez des patients sans pathologie parodontale. Les résultats de cette étude suggèrent ainsi que ces deux cytokines joueraient un rôle clé dans la réponse inflammatoire.

n Monocytes

Des mécanismes inflammatoires ­locaux et généraux seraient impliqués dans la pathogenèse de la patho­logie parodontale agressive. Des cytokines nommées MCP1 (monocyte chemoattractant protein 1) et RANTES (regulated on activation normal t cells expressed and secreted) seraient impliquées dans l’activation et le recrutement des cellules immunes et inflammatoires dans les sites actifs des parodontites agressives. Une étude (Emingil, 2004) a choisi d’examiner les taux de MCP1 et de RANTES dans le fluide gingival créviculaire chez des patients atteints de parodontite agressive généralisée et aurait conclu à des taux significativement plus élevés chez ces patients que chez des patients sans pathologie parodontale. Les résultats de cette étude suggèrent ainsi que ces deux cytokines joueraient un rôle clé dans la réponse inflammatoire.

n Lactoferrine

La lactoferrine entre en jeu dans l’immunité non spécifique. Il s’agit d’une glycoprotéine de la famille des transferrines. Surtout présente dans la salive, elle inhibe la croissance des bactéries à Gram négatif en fixant le fer. Elle peut amplifier la réponse des neutrophiles en inhibant le relargage du GM-CSF (granulocyte-monocyte colony stimulating factor), mais son déficit affecte l’amplitude des bouffées oxydatives au cours de la phagocytose.

Selon Wu et al., le polymorphisme du gène de la lactoferrine serait associé au développement ou non d’une parodontite agressive. En effet, un allèle A réduirait le risque de parodontite agressive tandis que l’allèle G serait associé à cette pathologie parodontale (Wu et al., 2009).

n TLR4 et TLR8

La protéine qui code pour ces gènes est un membre de la famille des TLR qui joue un rôle prépondérant dans la réponse immunitaire innée et dans la reconnaissance de pathogènes. En effet, elle détecte les lipopolysaccharides présents à la surface des bactéries à Gram négatif et va déclencher la réaction immunitaire.

La TLR4 a également été qualifiée de CD284 (cluster of differenciation 284).

Ozturk et al. ont réalisé une revue de la littérature médicale qui a permis de montrer que le polymorphisme du gène du TLR4 399 isoleucine aurait un effet protecteur sur la parodontite agressive (Ozturk et al., 2009), alors que l’allèle TLR4 299 glycine serait un facteur de risque pour la pathologie parodontale chronique. En conclusion, ils pourraient tous deux être utilisés comme des marqueurs génétiques de la pathologie parodontale.

n Récepteurs de la vitamine D

La vitamine D joue un rôle important dans la régulation du métabolisme du calcium et du phosphore mais aussi dans le système immunitaire. Le récepteur de la vitamine D (VDR, vitamin D receptor) est impliqué dans une grande variété de processus biologiques comme le métabolisme osseux et la modulation du système immunitaire.

Il est clair que les mutations dans des zones critiques du gène du VDR auront des effets considérables sur le métabolisme osseux et sur la densité minérale osseuse.

Une étude tend à prouver qu’il existe une association entre le polymorphisme du récepteur de la vitamine D et le développement par le patient d’une parodontite agressive généralisée (Li et al., 2008).

Plus précisément, le polymorphisme du Taq 1 de l’exon 9 du VDR, un allèle particulier (nommé allèle t), entraînerait une corrélation entre l’expression de cet allèle t et le développement chez ces patients d’une parodontite agressive généralisée (Meng et al., 2007).

• Immunité spécifique

n CD4, CD8

Les rapports CD4/CD8 de la gencive saine et du sang circulant périphérique sont comparables. En revanche, dans les poches parodontales, ce rapport est diminué par rapport à celui du sang périphérique. De nombreuses études ont prouvé que, pour les parodontites agressives, ce sont les lymphocytes T qui sont en plus grande proportion.

Il semblerait également, chez les patients avec des parodontites agressives, que le nombre de CD4 soit fortement réduit tandis que pour les CD8, il n’y ait pas de différence significative (Sigush et al., 2006).

n Phénotype HLA

Les gènes codant pour le système HLA ont été considérés comme des marqueurs de la parodontite car ils sont impliqués dans la régulation de la réponse immunitaire spécifique.

De nombreuses études ont reporté des associations entre la présence de parodontites et le système HLA (human leucocyte antigens) des patients (Roshna et al., 2006).

Selon une méta-analyse, il semblerait que les systèmes HLA-A9 et B-15 soient des facteurs de susceptibilité à la pathologie parodontale agressive tandis que les facteurs HLA-A2 et B5 pourraient être des facteurs potentiels protecteurs de la parodontite agressive (Stein et al., 2008).

Modifications des bactéries (clones)

Les tissus pourraient réagir différemment afin de lutter contre une bactérie en cause. En effet, l’épithélium gingival serait la première ligne de défense contre l’invasion bactérienne d’A. actinomycetemcomitens (rôle de barrière non seulement physique mais aussi chimique par la production des médiateurs de l’inflammation) (Laube et al., 2008). Ainsi, il semblerait se produire différentes expressions des gènes de la réponse immunitaire face à A. actinomycetemcomitens dans l’épithélium gingival conduisant à une plus ou moins grande susceptibilité à la parodontite agressive localisée selon le capital génétique des individus.

Haubeck et al. ont choisi de réaliser une analyse chez 700 adolescents marocains d’une école publique de Rabat (Haubeck et al., 2008). La technique de la PCR a permis de détecter l’ADN bactérien d’A. actinomycetemcomitens dans des échantillons de plaque prélevés sur les incisives et les molaires des patients. Les adolescents atteints de parodontite ont été exclus de l’étude. Puis des prélèvements ont été réalisés sur les autres élèves qui ne présentaient aucune pathologie parodontale et des groupes ont été formés en fonction des clones d’A. actinomycetemcomitens retrouvés dans leur biofilm. Un examen parodontal concomitant a également été réalisé.

Deux ans plus tard, ces élèves ont été réexaminés et les résultats des analyses ont permis de tirer les conclusions suivantes : les individus qui présentaient le clone JP2 d’A. actinomycetemcomitens seul et ceux présentant les clones non JP2 en association avec le clone JP2 avaient un risque élevé de perte d’attache et donc de développer une pathologie parodontale agressive. En revanche, les patients ayant les clones non JP2 d’A. actinomycetemcomitens avaient un risque réduit de développer une parodontite agressive. Le clone JP2 de la bactérie A. actinomycetemcomitens est donc un agent majeur impliqué dans l’étiologie de la pathologie parodontale agressive chez les adolescents du Maghreb. La coexistence des clones non JP2 d’A. actinomycetemcomitens réduirait le risque de développement de parodontite agressive, ce qui suggère une compétition pour la niche microbienne (dans la communauté bactérienne du biofilm) entre les clones JP2 et les clones non JP2 de cette espèce.

La virulence de cette bactérie serait ainsi modulée par son capital génétique. Kinane et Bouchard, dans la conférence de consensus du Workshop européen de parodontologie, l’ont inclus dans les facteurs de risque des pathologies parodontales (Kinane et Bouchard, 2008).

Parodontites agressives : origine virale

Un virus est un organisme de très petite taille (de quelques dizaines à quelques centaines de millimicrons) se comportant en parasite vis-à-vis de la cellule hôte qu’il infecte. Il est capable d’autoréplication. C’est un micro-organisme intracellulaire n’ayant qu’un seul acide nucléique, ADN ou ARN, mais possédant dans son génome toute l’information qui lui permet de se reproduire exclusivement à l’intérieur d’une cellule vivante.

Les virus sont insensibles aux antibiotiques. Ils peuvent être sensibles à l’action d’autres substances chimiques ou biologiques spécifiques (substances antivirales).

La plupart des virus humains connus pour leur capacité à provoquer des maladies orales sont des virus à ADN, dont les virus herpétiques qui semblent être le plus souvent associés aux maladies parodontales (Roizman, 1996).

Herpes virus (HV)

Ces dernières années, le rôle des virus dans l’étiopathogénie des maladies parodontales est de plus en plus proposé. En effet, des virus herpétiques, en particulier le virus d’Epstein-Barr 1 (EBV-1, Epstein-Barr virus 1) et le cytomégalovirus humain (HCMV, human cytomegalovirus), ont été associés à différentes formes de maladies parodontales. Ces virus peuvent exercer un potentiel pathogène directement sur le parodonte, en agissant sur la pathogénicité bactérienne ou en altérant les mécanismes de réponse de l’hôte à l’agression bactérienne (Rhissari, 2004).

Mécanisme d’action des HV

Le mécanisme pathologique fonctionnerait selon une évolution par phases : les bactéries entraîneraient une gingivite, la pénétration virale serait ainsi facilitée, puis une perturbation immunitaire en découlerait.

Le modèle proposé insiste sur l’importance de la réactivation des virus herpétiques dans le parodonte, laquelle pourrait se produire fréquemment dans certains sites sous l’effet de divers stress. Toutefois, chez une personne immunocompétente qui acquiert une immunité contre ces virus, cette période ne durerait pas assez longtemps pour provoquer des dommages cliniquement importants.

Ainsi, ces virus herpétiques :

– auront un effet cytopathologique sur les fibroblastes, les kératinocytes et les cellules endothéliales ;

– diminueront le nombre de PMN ;

– perturberont la phagocytose et la bactéricidie par réactivation ;

– augmenteront les CD8+ ;

– diminueront les autres lymphocytes T ;

– abaisseront les défenses antibactériennes ;

– stimuleront la production par les cellules hôtes de cytokines (IL1, IL8, IL18, TNF-α et INF-γ).

Virus herpétiques et parodontites agressives

Dans l’étude de Ting et al., l’infection active à HCMV est associée, chez 11 enfants de 10 à 14 ans, à la parodontite agressive localisée active (Ting et al., 2000).

Microbiologiquement, les lésions de parodontites agressives localisées montrant une activation du HCMV présentent des niveaux relativement élevés d’A. actinomycetemcomitens.

Kamma et al. ont mis en évidence le virus d’Epstein-Barr, le cytomégalovirus humain et l’Herpes simplex virus (HSV) en sous-gingival à une fréquence plus élevée dans les sites actifs que dans les sites stables (Kamma et al., 2001).

Michalowicz et al. ont trouvé une forte association de cytomégalovirus humain et P. gingivalis avec la parodontite agressive localisée chez 20 adolescents jamaïquains (Michalowicz et al., 2000).

Selon Slots (Slots et al., 2006) et Saygun (Saygun et al., 2005), le virus d’Epstein-Barr (transmis principalement par la salive) est impliqué dans la pathogenèse de différentes pathologies parodontales. Son ADN est détecté dans 60 à 80 % des lésions de parodontites agressives.

En outre, l’existence, dans le parodonte, du virus d’Epstein-Barr et des co-infections du virus herpès est associée à la présence de bactéries anaérobies parodontopathogènes P. gingivalis, T. forsythia, P. intermedia et A. actinomycetemcomitans (Kamma et al., 2003). Il existerait donc des interrelations entre, d’une part, bactéries parodontopathogènes et, d’autre part, l’herpès virus et le virus d’Epstein-Barr. Cependant, la thérapeutique parodontale (mécanique et chimique) parvient à supprimer de façon très nette cette charge virale dans les poches parodontales, de même que la salive, qui a la capacité de réduire le risque de transmission virale interindividuelle.

Il existerait deux hypothèses concernant ce mécanisme d’action (Slots, 2010) :

– selon la première hypothèse, il y aurait :

- une rupture de l’équilibre hôte/flore microbienne lors de la primo-infection avec le virus herpès (production de cytokines pro-inflammatoires),

- puis une stimulation par l’inflammation de la prolifération de bactéries anaérobies et, ainsi, une progression de la pathologie parodontale agressive ;

– selon la seconde hypothèse :

- la primo-infection au cytomégalovirus se ferait pendant la formation de la racine dentaire et sa réactivation durant la puberté, ce qui expliquerait la pathogenèse de la parodontite agressive localisée,

- une malformation initiale de l’appareil d’attache expliquerait la distorsion entre la faible quantité de plaque et les défauts osseux sévères retrouvés chez les patients atteints de parodontite agressive localisée.

Conclusion

Les parodontites agressives sont des entités cliniques délicates à traiter en raison de la rapidité des pertes tissulaires et de la fréquence des récidives. Cette étiopathogénie bactérienne, souvent présente, semble nécessiter un terrain particulier permettant cette virulence (Yoshie et al., 2007).

La maîtrise du facteur bactérien reste un élément important ; cependant, le praticien devra également s’appuyer sur l’interrogatoire, l’examen clinique mais aussi l’examen complémentaire (radiographique).

Ces dernières années, de nombreux auteurs se sont penchés sur le thème des parodontites agressives. Malgré cela, l’origine de cette pathologie parodontale reste encore non élucidée. Il existe en effet de nombreux points d’ombre, Socransky a qualifié un jour cette parodontite agressive de « pierre de Rosette » de la parodontologie, de par sa complexité de compréhension, son étiologie et sa pathogenèse si particulières.

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