Éléments cliniques et statistiques sur le virus Herpes simplex de type 1 : implication en pathologie buccaleClinical and statistical elements of Herpes Simplex virus type 1 : implication in oral pathology

Introduction

Les infections herpétiques jouent un rôle important de nos jours en pathologie infectieuse en raison de leur prévalence accrue ; en effet, elles sont considérées comme les infections virales les plus fréquentes chez l’homme ; leur polymorphisme clinique est étendu ; leurs aspects cliniques sont variables, allant de formes asymptomatiques à des formes viscérales et généralisées, posant des problèmes de diagnostic (Amir et al., ¹⁹⁹⁹ ; Blevins, ²⁰⁰³ ; Steiner et al., ²⁰⁰⁷). L’éruption herpétique est caractérisée par des lésions herpétiques disséminées (exanthème et énanthème), généralement causées par le virus Herpes simplex de type 1 (HSV1) et fréquemment associées à une dermatite atypique (Ayangco, ²⁰⁰¹ ; Birek, ²⁰⁰⁰). L’infection primaire peut être transmise par contact buccal à partir des lésions herpétiques situées sur les lèvres des patients ou par suite d’une infection asymptomatique du virus HSV1 (Gendron et al., ²⁰⁰⁰). Cette infection peut se localiser dans n’importe quelle partie du corps mais on la trouve le plus fréquemment dans la cavité buccale. Si l’infection herpétique est récidivante, les lésions initiales peuvent se localiser sur les lèvres ou s’exprimer par une éruption buccale asymptomatique déterminée par le HSV1 chez un même patient (Contreras et al., ²⁰⁰⁰ ; Slots et Contreras, ²⁰⁰⁰ ; Tyring, ²⁰⁰²).

Motifs de l’étude

Cette étude clinique et statistique a été non seulement motivée par l’intérêt porté aux gingivo-stomatites de la cavité buccale mais également réalisée afin d’établir une corrélation entre la maladie virale et les données démographiques, cliniques et paracliniques.

But et objectifs de la recherche

Cette étude avait pour but d’évaluer les manifestations buccales de la gingivo-stomatite herpétique et leurs corrélations avec l’état clinique général, les résultats des analyses de laboratoire et les aspects démographiques généraux. Pour cela, certains objectifs spécifiques ont été suivis : description de la pathologie buccale causée par la gingivo-stomatite herpétique d’un point de vue démographique (variables) ; corrélation de la pathologie buccale causée par la gingivo-stomatite herpétique avec les symptômes cliniques généraux et avec les résultats des examens de laboratoire. Les patients se plaignent souvent de la présence de vésicules sur leurs lèvres, leur langue, leurs gencives ou d’autres zones de la cavité buccale, associées à des manifestations locales et systémiques très gênantes qui rendent l’ingestion de nourriture et de liquide presque impossible. Les médecins ont besoin d’établir un diagnostic rapide et de leur expliquer les possibilités de contrôle de la maladie, les moyens de la gérer et la façon d’en empêcher la transmission aux autres membres de la famille.

La gingivo-stomatite herpétique est, en général, la principale manifestation clinique de l’infection primaire de l’HSV1, mais elle peut également être récidivante.

Face aux patients qui ont été affectés par une gingivo-stomatite herpétique et motivés par les considérations pragmatiques mentionnées plus haut, nous souhaitions étudier un certain nombre de patients afin d’obtenir des données utiles pour notre activité en tant que dentistes, concernant la pathologie buccale que représente l’infection virale par l’HSV1.

Matériels et méthodes

Le groupe étudié comprend 68 patients atteints d’une gingivo-stomatite herpétique et suivis à l’Hôpital des maladies infectieuses de Iasi entre le 1^er janvier 2005 et le 31 décembre 2007. Cette infection est une pathologie fréquente en Roumanie, souvent associée à de la fièvre due à différentes étiologies, mais, dans les cliniques dentaires, on rencontre relativement peu de patients atteints de cette pathologie (en tant que problème principal). Ce faible nombre s’explique par le fait que les patients considèrent cette infection comme une manifestation mineure et seuls ceux présentant des manifestations graves et fréquentes viennent consulter à la clinique, ou encore parce que l’infection herpétique est découverte fortuitement lors d’un examen clinique pour un autre problème de santé.

Protocole de recherche

Le groupe de patients atteints de stomatite herpétique primaire a été analysé en prenant en compte les variables suivantes : âge, sexe, environnement social, familial et personnel, anamnèse de la pathologie, symptômes initiaux et évolution, aspects cliniques des lésions cutanées, muqueuses et gingivales. Par ailleurs, en accord avec l’objectif qui était de définir les aspects spécifiques de l’évolution buccale de l’infection par l’HSV1, ont été étudiés la corrélation entre l’aspect des lésions buccales et le stade d’évolution de la maladie, celle entre les examens de laboratoire et les modalités d’apparition et d’évolution des symptômes buccaux dans la stomatite herpétique primaire, les aspects cliniques et paracliniques concernant les virus et l’évolution de la maladie pendant le traitement et, enfin, l’aspect clinique général constaté à l’hôpital. La recherche clinique systémique utilisée prend en compte les éléments suivants : anamnèse médicale des événements physiologiques et pathologiques survenus, environnement social, investigations épidémiologiques, vaccinations en cours, histoire de la maladie, traitement avant l’hospitalisation, examens pratiqués avant et pendant l’hospitalisation, évolution sous traitement médical, évaluation avant la prise en charge hospitalière et après les visites de contrôle périodiques, examens cliniques de chirurgie générale, de chirurgie buccale et de neurologie.

Durant les examens dentaires, on a tenté d’évaluer l’aspect et l’évolution des manifestations buccales qui sont caractéristiques de ce type d’infection virale. Les données relevées ont été reportées sur une fiche d’observation annexe. Pour la documentation topographique de la lésion, la classification de Roed-Petersen et Renstrup a été utilisée (Petersen et Kwan, ²⁰⁰⁴).

Les données ont été entrées dans une banque de données établie avec le Visual FoxPro 6.0 grâce à un programme informatique, puis la banque de données a été exportée vers MS Excel et SPSS pour l’analyse statistique. Dans l’analyse statistique, les valeurs de fréquence absolue ont été calculées et subdivisées selon les groupes d’âges et de sexe. Les données ainsi obtenues ont été entrées dans le SPSS 15.0 pour obtenir une étude statistique descriptive (ciblée sur une analyse quantitative/qualitative des données) et pour identifier les corrélations existant dans l’étude statistique analytique. Pour l’étude comparative portant sur un très grand nombre de données quantitatives, ont été utilisés les tests t ANOVA ou le test de Kruskal-Wallis quand les conditions de normalité n’étaient pas vérifiées. Enfin, pour établir les corrélations entre les données qualitatives, le test du chi carré a été utilisé. Les représentations graphiques ont été réalisées sur SPSS et MS Excel.

Résultats

Les particularités cliniques observées dans le groupe d’étude ont été analysées ainsi que celles relevées dans les fiches d’observation et les questionnaires particuliers concernant la pathologie buccale. Les résultats obtenus ont certainement été influencés par la subjectivité et la capacité de mémoire de chaque patient inclus dans l’étude.

Variables démographiques

Pour la recherche générale portant sur les variables démographiques, la catégorie d’âge d’apparition de l’infection a d’abord été étudiée, puis on a recherché quel sexe était le plus souvent atteint. Les données présentées dans la ^{figure 1} montrent une augmentation de l’apparition des infections virales chez les personnes âgées de 0 à 5 ans (79,41 %). Le sexe féminin est le plus affecté (52,9 %) (^fig. 2).

Les données publiées sur le sujet montrent que l’infection primaire par l’HSV1 apparaît seulement durant l’enfance, entre 0 et 4 ans, raison pour laquelle les manifestations buccales observées durant la primo-infection, et parfois localisées dans la cavité buccale, sont également qualifiées de gingivo-stomatite herpétique primaire. Les autres épisodes qui se produisent au cours de la vie, par suite d’une réactivation virale, constituent la gingivo-stomatite herpétique récidivante. Étant donné que les primo-infections peuvent souvent évoluer sans signes cliniques évidents, il a été impossible d’établir un diagnostic certain entre la primo-infection et la récidive. Néanmoins, dans cette étude, le seul critère permettant de faire la différence demeure l’âge d’apparition de l’infection virale.

Manifestations éruptives de la muqueuse buccale

La classification des patients en deux groupes – celui des primo-infections et celui des infections récidivantes –, a été réalisée en prenant en compte l’anamnèse médicale, l’examen clinique et l’âge des patients. Il n’est pas certain que cette classification soit idéale car les primo-infections peuvent souvent être très discrètes en matière de symptômes et de signes, puis être suivies d’une récidive sévère (^fig. 3). En tenant compte de tous ces critères, 10 patients (2,5 %) ont été classés dans le groupe des primo-infections et tous les autres l’ont été dans le groupe des infections récidivantes.

Les symptômes associés à une infection virale par l’HSV1 sont semblables à ceux décrits dans la littérature médicale comme étant ceux des gingivo-stomatites herpétiques ou des lésions vésiculaires « en bouquet », accompagnées ou non d’ulcérations récidivantes. La transformation des vésicules et des gingivo-stomatites herpétiques en lésions ulcérées a également été observée, élément qui a permis de conclure que cette infection présente une courte période d’évolution de la vésicule vers une ulcération (^{tableau 1}).

Dans le groupe étudié, 28 patients atteints d’une infection herpétique de type 1 présentaient des lésions buccales, le plus souvent des gingivo-stomatites herpétiques, et des ulcérations sur d’autres parties de la muqueuse buccale. Lorsque la muqueuse buccale est très érythémateuse en présence de lésions vésiculo-ulcératives, elle est fréquemment associée à ce type de pathologie buccale herpétique. Sur l’ensemble des cas étudiés, 41,2 % présentaient un érythème important de la muqueuse buccale (^fig. 4). Dans 31,9 % des cas, des ulcérations compliquées d’infections secondaires (le plus souvent à Candida ou à Staphylococcus) ont été observées. Dans un petit pourcentage de cas (2 cas, soit 2,9 %), un érythème discret de la muqueuse buccale a également été relevé. Dans quelques cas, la présence d’ulcérations (en voie de cicatrisation, avec des taches hémorragiques) associées à des dépôts blanchâtres sur les faces dorsale et latérales de la langue a été relevée. Cela suggère que l’éruption buccale s’est compliquée d’une infection à Candida albicans (confirmée par les tests de laboratoire) (^{tableau 1}).

Étant donné que cet aspect relativement non spécifique dans le contexte d’une éruption buccale a été identifié au moment de l’hospitalisation et que l’anamnèse des patients ne contenait pas de données suffisantes pour une interprétation correcte de ce type de lésions, il a été considéré qu’il correspondait à une infection opportuniste due à une immunité affaiblie et associée à l’évolution de la maladie ou à l’administration de médicaments sans protection antifongique. On peut affirmer que le type des lésions buccales observées dans les infections à HSV1 dans le groupe étudié est très similaire à celui décrit dans la littérature médicale actuelle, tout en prenant en compte le fait que le processus rapide de transformation des éruptions vésiculaires en ulcérations est un élément qui peut parfois prêter à confusion lors du diagnostic (^fig. 5). Nous avons noté que, la plupart du temps, les lésions se situaient sur les muqueuses gingivales et jugales (23 cas, soit 33,8 %) ou uniquement sur la muqueuse gingivale (15 cas, soit 22,1 %).

Par ailleurs, les lésions vésiculaires apparaissent uniquement sur la muqueuse fibreuse de l’arcade palatine (6 cas, soit 8,8 %), ce qui peut souvent prêter à confusion lors du diagnostic. Les données fournies par l’examen clinique et l’aspect des manifestations éruptives facilitent l’établissement d’une grille diagnostique précise. Dans un petit nombre de cas, les lésions vésiculaires et ulcératives sont étendues et localisées sur le palais, les muqueuses gingivales et jugales (4 cas, 5,90 %) Ont également été observés des cas isolés présentant des localisations atypiques des lésions vésiculaires et ulcératives sur les muqueuses gingivales et jugales et sur les lèvres (1 cas), sur le palais et la langue (dans 1 autre cas). Dans un groupe de patients atteint d’une infection à HSV1, nous avons également rencontré un autre ensemble de lésions satellites. L’adénopathie était présente dans seulement 8 cas, soit 11,8 % de tous les cas examinés. La localisation la plus fréquente est la région sous-mandibulaire (87,5 %), et seul 1 patient présentait une adénopathie cervicale latérale (^fig. 6). Une congestion du pharynx constituait le deuxième élément recherché, étant associée à une éruption buccale vésiculaire. Dans quelques cas, une congestion modérée (13,3 %) et une congestion importante (279 %) ont été observées (^{tableau 2}).

Discussion

Dans les gingivo-stomatites herpétiques, l’étiologie est généralement causée par l’HSV1 (hominidés) (Kamma et Contreras, ²⁰⁰¹ ; Slots, ²⁰⁰¹ ; Tabaee et al., ²⁰⁰⁴). Dans l’étude présentée ici, ont été pris en compte l’âge d’apparition, la répartition des cas par groupes d’âge, le sexe, le niveau d’éducation et l’aspect clinique général au sein de l’état général global. Les patients ont été répartis en deux groupes (primo-infection et infection secondaire), en fonction de l’anamnèse, de l’examen clinique et de leur âge (Armitage, ¹⁹⁹⁹), ce qui a permis de détecter 10 patients (2,50 %) présentant une récidive. La répartition anatomique et le type des lésions buccales observées correspondent à la description, rencontrée dans les publications, des vésicules « en bouquet » situées sur les lèvres, la muqueuse buccale, mais ces lésions s’étendaient souvent sur les téguments de la bouche (Jenkins et Papapanou, ²⁰⁰¹ ; Martu et Mocanu, ²⁰⁰⁰ ; Terri et al., ²⁰⁰²). L’étude que nous avons réalisée concerne les aspects cliniques qui apparaissent durant l’infection par l’HSV1. Pour le praticien, connaître l’étiopathogénie, les particularités d’évolution, les facteurs étiologiques et leur mécanisme d’action ainsi que les éléments de diagnostic et de pronostic et les solutions thérapeutiques est un effet particulièrement important car cela lui permet de poser un diagnostic correct et précoce dans son cabinet et d’envoyer le patient dans une clinique spécialisée dans les maladies infectieuses pour qu’il puisse subir des examens spécialisés et entreprendre un traitement efficace.

BIBLIOGRAPHIE

• Amir J, Harel L, Smetana Z, Varsano I. The natural history of primary herpes simplex type 1 gingivo-stomatitis in children. Paediatr Dermatol 1999 ; 16 : 259-263.
• Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol 1999 ; 4 : 1-6.
• Ayangco L, Sheridan PJ, Rogers RS. Erythem multiform secondary to herpes simplex infection – a case report. J Periodontol 2001 ; 72 : 953-957.
• Birek C. Herpes virus-induced diseases : oral manifestations and current treatment options. Calif Dent Assoc J 2000 ; 28 : 911-921.
• Blevins JY. Primary herpetic gingivo-stomatitis in young children. Paediatr Nurs 2003 ; 29 : 199.
• Contreras A, Nowzari H, Slots J. Herpes viruses in periodontal pocket and gingival tissue specimen. Oral Microbiol Immunol 2000 ; 15 : 15-18.
• Gendron R, Grenier D, Maheu-Robert L. The oral cavity as a reservoir of bacterial pathogens for focal infections. Microb Infect 2000 ; 2 : 897-906.
• Jenkins WMM, Papapanou PN. Epidemiology of periodontal diseases in children and adolescents. Periodontol 2000 2001 ; 26 : 16-32.
• Kamma JJ, Contreras A, Slots J. Herpes viruses and periodontopathic bacteria in early-onset periodontitis. J Periodontal Res 2001 ; 34 : 25-33.
• Martu S, Mocanu C. Clinical periodontoloy. Iasi : Apollonia, 2000.
• Petersen PE, Kwan S. Evaluation of community based oral health promotion and oral disease prevention – WHO recommendations for improved evidence in public health practice. Community Dent Health 2004 ; 21(suppl.): 319-329.
• Slots J, Contreras A. Herpes viruses : a unifying causative factor in periodontitis. Oral Microbiol Immunol 2000 ; 15 : 277-280.
• Steiner I, Kennedy PG, Pachner AR. The neurotrophic herpes viruses : herpes simplex and varicella-zoster. Lancet Neurol 2007 ; 6 : 1015-1028.
• Tabaee A, Saltman B, Shutter J, Hibshoosh H, Markowitz A. Recurrent oral herpes simplex virus infection presenting as a tongue mass. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004 ; 97 : 376-380.
• Terri SI, Tilliss RD, McDowell J. Differential diagnosis : is it herpes or aphtous ? J Contemp Dent Practice 2002 ; 3 : 1-10.
• Tyring SK. Mucocutaneos manifestations of viral diseases. New York : Marcel Dekker Inc., 2002.