Traitement des pigmentations gingivales mélaniques par le laser Nd : YAG. À propos de deux casTreatment of gingival melanin pigmentations by the Nd : YAG laser. Two cases report

Introduction

La couleur de la gencive attachée et marginale est généralement décrite comme étant rose corail. Cette couleur est déterminée par plusieurs facteurs, y compris le nombre et la taille des vaisseaux sanguins, le degré de kératinisation et des colorants dans l’épithélium (Azzeh, ²⁰⁰⁷). Selon Glickman, la couleur gingivale est plus claire chez les individus blonds au teint clair que chez les bruns au teint mat (Glickman, ¹⁹⁸³). Pour Angeleraud, la gencive est rose pâle mais peut présenter une pigmentation gris ardoisé due à la mélanine et à l’origine ethnique (Angeleraud, ¹⁹⁸⁵). Cette pigmentation ethnique, dite raciale ou encore génotypique, se manifeste par une hyperpigmentation de la muqueuse buccale traduisant une production excessive de mélanine dans les couches basales et suprabasales de l’épithélium. Elle est bien évidemment dépourvue de toute signification pathologique et devrait être mentionnée systématiquement lors des descriptions anatomiques de la muqueuse buccale.

La mélanine est présente chez tous les individus normaux ; c’est une protéine sécrétée par des cellules épithéliales très spécialisées : les mélanocytes. À l’intérieur de ces cellules, la synthèse de la mélanine s’effectue dans des organites spécialisés, appelés mélanosomes (Delaire, ¹⁹⁸³ ; Glickman, ¹⁹⁸³ ; Ortonne, ¹⁹⁸⁴).

Différentes intensités de couleur peuvent être retrouvées chez un même individu. Ces différences s’expliquent par la localisation plus ou moins profonde du pigment mélanique. En effet, pour les taches noires, les dépôts sont superficiels ; en revanche, pour les taches bleues, le pigment est infiltré plus profondément au niveau des couches épithéliales basales (Chaput, ¹⁹⁶⁷ ; Glickman, ¹⁹⁸³ ; Greillet, ¹⁹⁸⁵).

Le siège principal reste le versant gingival vestibulaire ; les faces internes des joues et des lèvres peuvent être atteintes, mais plus rarement, alors que l’atteinte linguale est exceptionnelle (Chaput, ¹⁹⁶⁷ ; Greillet, ¹⁹⁸⁵ ; Piette, ¹⁹⁹¹).

Ces hyperpigmentations gingivales constituent des problèmes esthétiques fréquemment rencontrés par le parodontiste. En effet, la tendance à vouloir un sourire plus agréable et esthétique s’affirme, en particulier chez les femmes, plus attentives que les hommes aux taches sombres qui pigmentent le versant vestibulaire de leur gencive et qui sont très visibles lors du sourire et de l’élocution.

Cette prise de conscience a augmenté la demande en chirurgie parodontale pour éliminer ces zones de dyscilorations gingivales (Farnoosh, ¹⁹⁹⁰).

Nous rapportons dans ce travail deux cas cliniques d’hyperpigmentation gingivale mélanique traités par le laser Nd : YAG (neodymium : yttrium-aluminum-garnet, néodyme : grenat d’yttrium-aluminium) (1 064 nm) (^{fig. 1}).

Laser est l’acronyme de light amplification by stimulated emission of radiation, ou amplification de la lumière par émission stimulée de rayonnement (Maiman, ¹⁹⁶⁰).

Cette technique est le résultat des théories sur le contrôle des radiations élaborées par Einstein qui, en 1917, découvre que le processus d’absorption peut être inversé pour devenir un second type d’émission, l’« émission stimulée ». En d’autres termes, la radiation (les photons) reçue par un atome stimule ce dernier pour qu’il émette exactement la même sorte de radiation.

Cette émission stimulée génère une lumière différente de la lumière ordinaire. Elle est très cohérente (ondes synchrones), monochromatique (d’une seule couleur et, par conséquent, d’une seule longueur d’onde), unidirectionnelle (très peu divergente) et très intense (se concentrant sur une toute petite surface, parfois d’à peine quelques millimètres carrés). La directivité de la lumière laser est d’ailleurs une conséquence de sa cohérence (Einstein, ¹⁹¹⁷ ; Clayman et Kuo, ¹⁹⁹⁷).

Le premier laser optique a été conçu par Maiman en 1960. Un an plus tard, Goldman établissait le premier laser médical de laboratoire et, depuis, les découvertes techniques se sont succédé rapidement (Goldman et al., ¹⁹⁶⁴). Les principaux types de lasers sont à gaz carbonique (CO₂), à solide (Nd : YAG) et à liquide ou à semi-conducteur (diode) (Franquin et al., ¹⁹⁸⁶). Ils peuvent être :

– de forte puissance (exprimée en watts), caractérisés par leur effet thermique, utilisés en chirurgie, tels que le laser Nd : YAG (1 064 nm) et le laser CO₂ (10 600 nm) ;

– de moyenne puissance, à effet photochimique et thermique, tel le laser diode (840 nm) ;

– de faible puissance, dits soft lasers, tel le laser hélium-néon (HeNe) (630 nm).

Les lasers peuvent fonctionner en mode continu (leur puissance est constante) ou en mode pulsé : relaxé (très courtes impulsions entrecoupées de périodes de repos) ou déclenché (impulsions brèves et très intenses). La puissance de crête (énergie par durée moyenne d’impulsion) est supérieure à celle obtenue en mode pulsé normal (Franquin et al., ¹⁹⁸⁶ ; Rossmann et Cobb, ¹⁹⁹⁵).

Quand un rayon laser atteint un tissu, il peut être réfléchi, dispersé, absorbé ou transmis vers les tissus environnants (^{fig. 2}). La répartition de l’énergie absorbée par les tissus cibles (due principalement à la présence de molécules libres d’eau, de protéines, de pigments et autres macromolécules) est fonction de la longueur d’onde de chaque type de laser (Hale et Querry, ¹⁹⁷³ ; Niemz, ¹⁹⁹⁶). Les phénomènes rencontrés lors de cette interaction peuvent être photo-ablatifs, photochimiques ou mécaniques, mais ils sont dominés par les effets thermiques, dont la coagulation et la volatilisation (effet de coupe) qui constituent les principales particularités de la chirurgie laser.

Les effets thermiques des lasers sur les tissus biologiques correspondent à un processus complexe résultant de trois phénomènes distincts : une conversion de la lumière en chaleur, un transfert de chaleur et une réaction tissulaire liée à la température et à la durée d’échauffement. Les principales actions engendrées sont successivement l’échauffement (37-60 °C), la coagulation (60-90 °C), la dénaturation de protéines (90-100 °C), la volatilisation ou vaporisation (à 100 °C) et, au-delà de 100 °C, la carbonisation (Research Science and Therapy Committee of the American Academy of Periodontology, 2002 ; White et al., ²⁰⁰³).

L’utilisation des lasers CO₂ et Nd : YAG pour la chirurgie buccale en général et les tissus parodontaux mous en particulier a été largement approuvée en raison de leur excellente capacité d’ablation des tissus mous accompagnée de grands effets hémo­statiques et bactéricides (Research Science and Therapy Committee of the American Academy of Periodontology, 2002 ; Pick et Colvard, ¹⁹⁹³). Ce sont les premiers lasers qui ont eu des pièces à mains adaptées à l’usage intra-oral. Le Nd : YAG est exclusivement utilisé en mode pulsé dans la gamme des microsecondes, ce qui permet d’éviter les dégâts thermiques tissulaires qui seraient à l’origine de douleurs et d’altération de cicatrisation (Karl, ²⁰⁰⁴).

Cas cliniques

Deux patientes ont participé à cette étude. Elles ont été informées de l’étiologie de cette hyperpigmentation et de la technique thérapeutique à utiliser. Puis elles ont signé un formulaire de consentement. Une dépigmentation sectorielle par séance, notamment des régions antérieures visibles lors du sourire et de l’élocution, a été réalisée par le laser Nd : YAG (1 064 nm), avec les mêmes paramètres :

– puissance (p) : 3 W ;

– fréquence (f) : 30 impulsions par seconde ;

– temps d’impulsion : 200 µs ;

– temps de repos de 33 ms (pour chaque période).

Premier cas

Une jeune patiente, brune et âgée de 30 ans, se plaint d’un aspect gingival très inesthétique. Elle désire que sa gencive devienne aussi rose que la partie qui se trouve en regard de l’incisive centrale maxillaire droite, curieusement épargnée par l’aspect noirâtre affectant toutes les autres parties gingivales (^{fig. 3}).

La patiente est en bon état de santé général, sans aucun antécédent médico-chirurgical.

L’examen exobuccal est sans particularités.

Au niveau endobuccal, un aspect noir inesthétique de la gencive adhérente et marginale intéresse presque la totalité des deux arcades ; la gencive est ferme et épaisse, surtout au niveau des zones très sombres où les dépôts de mélanine sont excessifs.

Par ailleurs, les muqueuses sont normales, l’état dentaire est très satisfaisant, avec un bon contrôle de plaque.

Avant d’entamer la procédure, la zone à opérer est anesthésiée par infiltration d’une solution anesthésique adrénalinée et l’équipe opératoire prend les mesures de précaution nécessaires pour se protéger de la lumière laser (^{fig. 4}). Une attention particulière est également portée aux surfaces réfléchissantes, comme le miroir dentaire ou d’autres instruments métalliques sur lesquels le faisceau laser peut se réfléchir avant d’être absorbé par d’autres régions intrabuccales (Azzeh, ²⁰⁰⁷). Le laser Nd : YAG est appliqué en mode de contact pulsé normal : de très courtes impulsions (pulses) entrecoupées de périodes de repos (Franquin et al., ¹⁹⁸⁶) ; l’ablation des tissus gingivaux hyperpigmentés est effectuée à l’aide d’une pièce à main avec une fibre optique de 320 µm de diamètre. Les zones gingivales dépigmentées ainsi que l’extrémité de la fibre optique sont de temps en temps nettoyées par une compresse stérile afin d’éliminer les débris gingivaux carbonisés, car cette carbonisation gêne la visibilité, bloque l’effet thermique en bout de fibre et empêche la propagation de l’énergie sur les tissus cibles.

Les conseils postopératoires comprennent, notamment, une hygiène buccale rigoureuse, un brossage doux de la zone opérée et une alimentation molle au cours de la première semaine. Seul un antiseptique à base de chlorhexidine est prescrit. Après l’ablation des tissus gingivaux hyperpigmentés, aucun pansement chirurgical n’est appliqué ; la cicatrisation est presque totale au bout de 2 semaines. La patiente rapporte que les suites opératoires sont très simples, sans douleur ni saignement. Au bout de 4 semaines de suivi, la zone gingivale dépigmentée retrouve son état de santé avec une couleur rose (^{fig. 5}). Les mêmes procédures sont répétées sur les autres secteurs concernés par ces décolorations (^{fig. 6}). Des visites de contrôle sont effectuées au bout de 1 mois, puis tous les 2 mois. Après 5 mois de suivi, le résultat esthétique est très satisfaisant avec, cependant, un léger signe de récidive au niveau des dents 12 et 13 (^{fig. 7}).

Deuxième cas

Une autre patiente, elle aussi brune mais âgée de 17 ans, se présente dans notre service pour les mêmes raisons inesthétiques que le cas précédent (^{fig. 8}).

L’examen clinique général est sans particularités et l’examen endobuccal découvre une hyperpigmentation gingivale brunâtre généralisée, mais moins foncée que le cas précédent.

La même procédure que pour le premier cas présenté est suivie, avec application du laser Nd : YAG selon les mêmes paramètres.

La première séance de dépigmentation est effectuée au niveau de la zone gingivale en regard des dents 41, 42 et 43. Au bout de 12 jours, la cicatrisation est presque totale, sans aucune complication douloureuse ni hémorragique (^{fig. 9}) et les zones gingivales antéro-supérieures sont dépigmentées. Au bout de 2 autres semaines, la patiente est revue, sa gencive apparaissant complètement saine et de couleur rose. La même intervention est effectuée au niveau de la zone antéro-mandibulaire gauche encore pigmentée (^{fig. 10}). Des visites de contrôle avaient été prévues chaque mois mais depuis la patiente n’a pas été revue.

Discussion

L’hyperpigmentation gingivale mélanique se produit souvent par suite d’une production excessive de dépôts de mélanine dans les couches épithéliales. Ce type d’hyperpigmentation, généralement symétrique et persistante, peut être observé dans toutes les races et à tout âge sans prédilection pour l’un ou l’autre sexe (Dummett et al., ¹⁹⁸⁰). Cependant, une corrélation entre la pigmentation gingivale et le degré de pigmentation cutanée semble évidente (Jennet et al., ¹⁹⁹⁴ ; Fry et Almeyda, ¹⁹⁶⁸). La demande de traitement est souvent faite pour des raisons esthétiques.

Plusieurs techniques décrites dans la littérature médicale – abrasion épithéliale par des fraises diamantées (Dummett et Bolden, ¹⁹⁶³), application d’agents chimiques associant 90 % de phénol et 95 % d’alcool (Hirschfeld et Hirschfeld, ¹⁹⁵¹), ablation chirurgicale par gingivectomie, greffes gingivales ou cryochirurgie (Gnanasekhar et Al-Duwairi, ¹⁹⁹⁸ ; Hoexter, ¹⁹⁹⁹ ; Almas et Sadig, ²⁰⁰² ; Tal et al., ¹⁹⁸⁷ ; Tamizi et Taheri, ¹⁹⁹⁶) – ont été employées pour l’élimination de ces pigmentations gingivales, avec différents degrés de succès.

Récemment, les lasers ont été utilisés pour enlever les cellules épithéliales contenant et produisant la mélanine (Atsawasuwan et al., ²⁰⁰⁰ ; Azzeh, ²⁰⁰⁷ ; Nakamura et al., ¹⁹⁹² et ¹⁹⁹⁹ ; Ozbayrak et al., ²⁰⁰⁰ ; Tal et al., ²⁰⁰³ ; Yousuf et al., ²⁰⁰⁰). Cette ablation par le laser a été reconnue comme étant la technique la plus efficace, la moins douloureuse et la plus fiable dans le traitement de l’hyperpigmentation gingivale (Steigman, ²⁰⁰⁰).

Cependant, la récidive de l’hyperpigmentation gingivale a été rapportée après utilisation des différentes techniques. Le mécanisme de cette repigmentation n’est pas connu mais, selon la théorie de la migration cellulaire, cette récidive postchirurgicale est attribuée à l’activité et à la migration des cellules mélanocytaires provenant des zones environnantes (Perlmutter et Tal, ¹⁹⁸⁶).

Ainsi, une récidive après gingivectomie chez 6/8 patients étudiés après un suivi de 1 à 4 mois a été observée (Dummett et Bolden, ¹⁹⁶³). De même, une repigmentation gingivale postchirurgicale ayant eu lieu 7 ans après élimination des tissus gingivaux chez 1 patient a été signalée (Perlmutter et Tal, 1986). En revanche, certains auteurs n’ont pas observé de récidive 20 mois après dépigmentation à la cryochirurgie (Tal et al., ²⁰⁰³).

Le laser CO₂ a montré de bons résultats pour la dépigmentation gingivale sans récidive (Atsawasuwan et al., ²⁰⁰⁰ ; Nakamura et al., ¹⁹⁹² ; Ozbayrak et al., ²⁰⁰⁰). Une autre étude l’utilisant chez 10 patients n’a pas montré de récidive au bout de 1 année, mais une repigmentation est apparue chez 4 patients eux au bout de 2 ans (Nakamura et al., ¹⁹⁹⁹).

Tal et al. n’ont relevé aucune récidive chez les patients traités par le laser Er : YAG (erbium : YAG) après 6 mois de suivi (Tal et al., ²⁰⁰³). Azzeh rapporte également que le laser Er : YAG appliqué en mode de contact chez 5 patients à 64 mJ par impulsion (8,5 J/cm² par impulsion) donne de très bons résultats après 3 mois de suivi, avec cependant une légère récidive chez 1 patient (Azzeh, 2007).

Le laser Nd : YAG est un laser de forte puissance, caractérisé par son effet thermique (Rastegar et al., ¹⁹⁹²). Son usage chirurgical en mode pulsé a été approuvé en 1990 par la Food and Drug Administration (FDA) (Rosa et al., ²⁰⁰⁷). Il a également été recommandé par l’Académie américaine de parodontologie (AAP), dans son rapport de 2002, pour certaines indications telles que la gingivectomie, la frénectomie et l’excision des tissus pathologiques mous, particulièrement les lésions hémorragiques (Research Science and Therapy Committee of the American Academy of Periodontology, 2002). Ce laser possède une grande absorption dans les zones gingivales plus sombres alors qu’il est plus pénétrant dans les zones claires, l’effet de dispersion diminuant cependant la pénétration importante du rayonnement de 1 064 nm (Keller et al., ²⁰⁰¹). L’encre indienne et d’autres substances à pigment noir sont souvent appliquées sur le tissu cible pour augmenter l’efficacité de l’ablation par le laser Nd : YAG (Haldorsson et Langerholk, ¹⁹⁷⁸) qui est, de ce fait, idéal pour l’ablation des lésions tissulaires hyperpigmentées.

Peu d’études ont été menées sur l’utilisation du laser Nd : YAG pour le traitement des pigmentations gingivales ; néanmoins certains auteurs n’ont observé aucune repigmentation chez 4 patients traités par ce laser après 13 mois de suivi (Atsawasuwan et al., ²⁰⁰⁰).

Dans ce travail, la technique au laser Nd : YAG à une puissance de 3 W et une fréquence de 30 impulsions par seconde avec un temps d’impulsion de 200 µs et un temps de repos de 33 ms a été utilisée pour les 2 cas, avec des résultats très satisfaisants sur la dépigmentation gingivale. Le premier cas a été suivi cliniquement pendant 5 mois sans modification significative des zones dépigmentées ; en revanche, le second cas n’a pas été revu après la fin du traitement.

Par rapport aux techniques classiques, le laser, en plus de ses avantages hémostatiques et bactéricides, offre un champ opératoire dégagé et une visibilité meilleure avec un temps d’intervention réduit. Les suites opératoires sont généralement faibles et la douleur est atténuée grâce à la technique qui est peu traumatisante car le laser volatilise les tissus au lieu de les dilacérer. Ainsi, le laser Nd : YAG peut éventuellement être utilisé sans anesthésie, car il génère des pulsations énergétiques pendant de courtes durées (de 100 à 200 µs) avec de longs temps de repos (Goldstein et al., ¹⁹⁹⁵ ; Dummett et al., ¹⁹⁸¹⁾. Pour les deux cas présentés ici, en revanche, une légère quantité d’anesthésique local a été appliquée, à la demande des patientes, afin d’éviter toute éventuelle sensation douloureuse.

Enfin, si le laser en général et le laser Nd : YAG en particulier apparaissent comme étant une technique adéquate pour la dépigmentation gingivale, des précautions doivent être prises quant aux effets secondaires qui peuvent être engendrés par des applications excessives du laser et des pénétrations profondes dans les tissus gingivaux, tels que le réchauffement de l’organe dentaire, des fenestrations gingivales et des lésions du périoste avec exposition osseuse.

Conclusion

L’exigence esthétique de plus en plus marquée de la part des patients ainsi que l’envie d’avoir un sourire beaucoup plus agréable nécessitent l’élimination des pigmentations et décolorations gingivales disgracieuses. L’utilisation du laser Nd : YAG peut répondre à cette demande, tout comme d’autres méthodes décrites dans la littérature médicale telles que l’abrasion épithéliale par des fraises diamantées, l’application d’agents chimiques et des techniques chirurgicales (gingivectomie ou cryochirurgie). Les résultats obtenus chez ces deux patientes traitées par le laser Nd : YAG sont encourageants. Cependant, la stabilité des résultats obtenus ne sera confirmée que par un suivi à long terme. En effet, une étude utilisant le laser Nd : YAG chez 2 patients présentant des hyperpigmentations gingivales (Hasumi et al., ²⁰⁰⁶) a montré une légère récidive après 1 an de suivi pour le premier patient et une repigmentation modérée au bout de 2 ans pour le deuxième patient.

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