Les fils de suture en chirurgie plastique parodontale. Revue critique et choix raisonné Suture thread in periodontal plastic surgery. Critical review and rationale

Introduction

Les sutures, opération qui consiste à coudre les lèvres d’une plaie, constituent l’étape finale de tout acte chirurgical. Elles ont pour but de rapprocher les berges muqueuses et d’immobiliser les tissus dans une position donnée ou de les replacer dans leur situation initiale. Elles permettent ainsi de favoriser l’hémostase et de réduire les risques d’hémorragie postopératoire en protégeant la formation et l’organisation du caillot sanguin, de favoriser et de guider la cicatrisation muqueuse et osseuse sous-jacente, et d’isoler le site opératoire de la septicité buccale.

Le fil et l’aiguille universels n’existant pas, la difficulté réside dans le choix du meilleur fil de suture parmi ceux, nombreux, qui sont disponibles. Afin de guider ce choix, cet article propose, après un bref rappel de la réglementation et des obligations de conditionnement et d’étiquetage, de faire une mise au point des différents matériels (aiguilles et fils).

Réglementation

Les fils de suture sont considérés comme des dispositifs médicaux et doivent donc répondre à des exigences en matière de santé et de sécurité précisées dans la directive du Parlement européen et du Conseil 93/42/CEE du 14 juin 1993. Ils doivent porter le marquage CE, ce qui implique de répondre à un cahier des charges précis où différentes normes AFNOR s’appliquent :

– norme EN 550 (décembre 1994), stérilisation à l’oxyde d’éthylène ;

– norme EN 552 (décembre 1994), stérilisation par irradiation ;

– norme EN 554 (décembre 1994), stérilisation par la vapeur d’eau ;

– norme EN 556-1 (février 2002), étiquetage des dispositifs médicaux stériles ;

– norme EN 30993, évaluation biologique des dispositifs médicaux.

Conditionnement et étiquetage

Le conditionnement a pour but de garantir la stérilité du produit et doit donc être inviolable et non réutilisable. L’étiquetage doit comporter des mentions légales qui doivent être exprimées dans toutes les langues des pays dans lesquels le produit est distribué (^{fig. 1}).

Cet étiquetage doit mentionner :

– le nom du matériau ;

– le nom commercial ;

– la référence commerciale ;

– la référence commerciale de l’aiguille ;

– la longueur réelle de l’aiguille ;

– le schéma de l’aiguille ;

– les caractéristiques de la pointe de l’aiguille ;

– la longueur du fil ;

– le diamètre du fil ;

– la dénomination USP ;

– le mode de stérilisation ;

– la date de péremption (qui ne doit pas excéder 5 ans en France) ;

– le numéro de lot.

Aiguilles

La fonction de l’aiguille est de guider le fil de suture à travers les tissus. Pour cela :

– la zone de sertissage doit être le plus malléable possible pour s’appliquer étroitement sur le fil ;

– le corps doit associer rigidité et ductilité, et plier sans se rompre ;

– la pointe doit être tranchante et dure.

Sertissage

Il existe deux types de sertissages :

– le sertissage à « canal ouvert » utilise une gouttière située au niveau de l’extrémité non travaillante de l’aiguille dans laquelle le fil est posé. La gouttière est ensuite refermée à la presse, ce qui assure un excellent sertissage même sur des aiguilles dont le corps est de très petit diamètre ;

– le sertissage à « canal foré » repose sur le forage mécanique ou au laser d’un canal au niveau de l’extrémité non travaillante de l’aiguille. Le fil est ensuite introduit dans ce canal et le métal est resserré à la presse. Ce type de sertissage sera préféré en chirurgie parodontale car il améliore la rigidité du corps de l’aiguille et facilite le passage de la zone de sertissure dans les tissus.

Corps

Le corps de l’aiguille est défini par sa section, sa courbure, sa longueur et son diamètre.

Section

L’aiguille peut être de section triangulaire, polygonale (spatulée) ou ronde.

La section triangulaire possède une arête coupante à l’intérieur de la courbure augmentant le risque de lacération. On préférera les sections triangulaires inversées (^{fig. 2}) dont la crête coupante est à l’extérieur de la courbure.

La section polygonale (^{fig. 3}) permet une meilleure pénétration dans les tissus en évitant les risques de lacération vers l’extérieur ou vers le bas.

La section ronde (^{fig. 4}) est la moins traumatisante pour les tissus et sera donc utilisée de préférence en chirurgie plastique parodontale. Cependant, sa préhension est délicate, aussi certains fabricants comme Ethicon™ ont ajouté des stries longitudinales sur le corps de l’aiguille pour augmenter sa stabilité dans les mors du porte-aiguille.

Courbure

La courbure du corps (^{fig. 5}) s’exprime en portion de cercle. Plus le plan à suturer est profond, plus l’aiguille doit être courbe. En chirurgie plastique parodontale, on préférera utiliser une aiguille 3/8 de cercle (suture des papilles) ou 1/2 cercle (suture de la muqueuse et points périostés), avec une préférence pour cette dernière plus universelle.

Longueur

La longueur de l’aiguille (distance réelle entre la pointe et la zone de sertissage) est choisie en fonction de la distance qu’elle doit parcourir ; elle est donc conditionnée par l’épaisseur des tissus à suturer. En chirurgie plastique parodontale, les longueurs de 13 à 17 mm sont les plus utilisées.

Diamètre

Le diamètre du corps est généralement identique à celui du fil.

Pointe

La pointe de l’aiguille peut présenter différentes formes :

– la pointe ronde « Ο » crée un orifice punctiforme progressivement dilaté par le passage de l’aiguille. Les aiguilles de ce type sont peu traumatisantes mais leur pouvoir de pénétration dans les tissus est limité ;

– la pointe triangulaire « Δ » (^{fig. 2}) comporte trois arêtes tranchantes qui sectionnent les tissus selon trois axes, facilitant le passage dans les tissus denses. Le principal inconvénient est le risque de section tissulaire, en partie réduit avec les pointes triangulaires inversées ;

– la pointe quadrangulaire, ou pointe « diamant », agit de la même façon qu’une pointe triangulaire tout en diminuant le risque de déchirure ;

– la pointe composite « Ο », « Δ » ou tapercut (^{fig. 4}) combine une pointe triangulaire avec un corps de section rond. Elle associe une pénétration aisée dans tous les tissus et une protection contre la déchirure ;

– la pointe spatulée (^{fig. 3}) associée à un corps de section polygonale facilite les sutures périostées ;

– la pointe Multipass™ (Ethicon) », ∇amélioration de la pointe triangulaire, permet une meilleure pénétration tissulaire avec une longévité du pouvoir de coupe accrue, ainsi qu’une diminution du risque de déchirure.

En chirurgie plastique parodontale la pointe composite ou la pointe Multipass™ seront préférées.

Les aiguilles sont en acier inoxydable dont la composition et l’état de surface varient selon les fabricants afin de présenter une flexibilité et une résistance compatibles avec la chirurgie des tissus mous.

En résumé, quelle que soit la chirurgie, il convient d’utiliser une aiguille avec une pointe composite ou Multipass™. En ce qui concerne la longueur et la courbure, pour les lambeaux de pleine épaisseur, une aiguille 3/8 de cercle de 15 à 17 mm de long semble la plus appropriée, permettant la suture des papilles en un seul passage. En revanche, en chirurgie muco-gingivale, une aiguille 1/2 cercle de 13 à 15 mm permettra de suturer le périoste et la muqueuse avec plus de précision.

Fils de suture

Les fils de suture peuvent être d’origine naturelle ou synthétique, monofilaments ou polyfilaments, résorbables ou non.

En chirurgie plastique parodontale, le fil de suture doit répondre à un cahier des charges précis : réactions tissulaires minimales, non-capillarité, force de tension maximale, sécurité du nœud, constance et prévisibilité des résultats, manipulation aisée, contrôle du coût.

Caractéristiques générales

Le diamètre est exprimé selon deux nomenclatures :

– la numérotation décimale, qui correspond au diamètre de la section du fil. Elle s’exprime en dixième de millimètre et va de 0,1 à 10. Ainsi, un fil « décimale 2 » a un diamètre de 0,2 mm ;

– la nomenclature USP (United States Pharmacopeia), qui tient compte de la résistance du fil à la tension. Elle va de 11/0 à 7, du moins résistant au plus résistant.

La longueur varie de 40 à 120 cm selon le type de fil et le fabricant. La longueur de 75 cm est la plus courante en chirurgie plastique parodontale. Les fils sont généralement teintés pour être bien visibles. Les fils transparents seront préférés par les patients dans les secteurs esthétiques mais seront plus difficiles à déposer par le praticien. Dans ce cas, l’utilisation d’un révélateur de plaque bactérienne permet de les colorer et d’en faciliter la dépose.

Propriétés des fils de suture

Propriétés physiques

La capillarité est une propriété moléculaire qui permet à un liquide de se propager dans un tube très fin. C’est une propriété nocive car elle permet le transport des fluides buccaux et des bactéries dans les tissus profonds, ce qui augmente les phénomènes inflammatoires autour des points de suture.

Les interstices qui séparent les fibres élémentaires d’un fil de suture tressé ou câblé constituent une excellente voie de propagation pour les liquides. La capillarité est donc plus importante pour les multifilaments que pour les monofilaments (Mousques et Levasseur, ¹⁹⁸⁹ ; Charbit et al., ¹⁹⁹⁹ ; Geiger et al., ²⁰⁰⁵).

La résistance à la traction (la solidité) doit être élevée. En effet, plus un fil est solide, plus il peut être fin et plus le volume laissé dans les tissus est faible, ce qui diminue la réaction inflammatoire.

De plus, une résistance à la traction élevée permet de maintenir les tissus dans la position choisie par l’opérateur.

La perte de résistance dans le temps n’intervient pas en chirurgie parodontale car elle commence après le septième jour, date à laquelle les fils sont généralement retirés.

La soie présente la plus faible résistance à la traction.

La souplesse est une propriété essentielle du fil qui facilite son maniement. Le fil le plus souple est la soie. La raideur des monofils, en particulier celle du Nylon, les fait critiquer en raison du volume du nœud et de l’agressivité des extrémités. Cependant, cet inconvénient diminue avec le diamètre du fil.

La sécurité des nœuds établit le nombre de lancés à effectuer pour obtenir leur parfaite tenue. Elle est intimement liée à la souplesse du fil et à son état de surface. Plus un fil est rigide ou présente un état de surface lisse, plus le nombre de lancés nécessaires à une bonne tenue du nœud est augmenté.

Cependant, en chirurgie parodontale, l’augmentation du nombre de lancés à réaliser avant le blocage de la suture (en général trois) peut être un avantage qui permet un meilleur ajustement de la position du nœud.

Les fils monofilaments présentent une sécurité des nœuds inférieure à celle des fils tressés. La soie présente la meilleure sécurité en matière de nœuds (Charbit et al., ¹⁹⁹⁹).

Propriétés biologiques

La tolérance se caractérise par des réactions biologiques telles que l’allergie et l’inflammation.

Il ne semble pas exister d’allergie aux fils de suture que l’on utilise. Les seuls cas recensés étaient constitués par des allergies aux colorants ou aux matériaux de gainage comme la cire (Mousques et Levasseur, ¹⁹⁸⁹).

La réaction inflammatoire est proportionnelle à la quantité de matériau présente dans les tissus, à sa nature chimique, à son mode de préparation ainsi qu’à la quantité de plaque bactérienne retenue par le nœud de suture (Templenizza et al., ¹⁹⁸⁹ ; Allain et Lesclous, ²⁰⁰²).

La soie entraîne la plus grande réaction inflammatoire.

Les monofilaments, de par leur faible capillarité, engendrent une réaction tissulaire plus faible que les fils tressés. De plus, les sutures non résorbables ont une tolérance tissulaire supérieure aux sutures résorbables (Giardino et al., ¹⁹⁹² ; Leknes et al., ²⁰⁰⁵) (^{fig. 6 7 8} à ⁹).

Descriptions des différents fils (Gaudy et al., 2007) (tableau 1)

Fils non résorbables

Un fil est considéré comme non résorbable si sa résistance mécanique est conservée pendant au moins 90 jours après son implantation.

Origine naturelle : la soie

La soie le plus couramment utilisée est la soie grège obtenue à partir des cocons du bombyx. La soie chirurgicale est tressée ou torsadée. Les fils de soie tressée, malgré les différents traitements de surface effectués par les fabricants (huile, cire ou silicone), ont le plus fort taux de capillarité des fils de suture présents sur le marché (Charbit et al., ¹⁹⁹⁹), ce qui entraîne une plus forte contamination bactérienne du site et une réaction inflammatoire plus importante (Sortino et al., ²⁰⁰⁸ ; Leknes et al., ²⁰⁰⁵ ; Selvig et al., ¹⁹⁹⁸).

Malgré cela, le fil de soie reste couramment utilisé en chirurgie buccale en raison de sa maniabilité, de son confort pour le patient et, surtout, de son faible coût.

Origine synthétique

• Les polyamides (Ethilon®, Surgilon®) : le polyamide 6-6 (Nylon) et le polyamide 6 (Perlon) sont obtenus par polycondensation d’acide adipique et d’hexaméthylène diamine. Ils existent sous forme de monofils, de fils tressés ou de fils gainés.

Ils présentent tous une grande résistance à la traction, une grande élasticité et sont très bien tolérés par les tissus.

Comme tous les monofils, les extrémités sectionnées peuvent être piquantes pour le patient. Cet inconvénient diminue avec le diamètre du fil (5/0 ou 6/0) et peut être résolu pour les gros diamètres par une coupe droite des chefs (absence de biseau) et la pose d’un pansement chirurgical.

• Le polytétrafluoroéthylène (PTFE) (Gore-Tex®) est un Téflon expansé à 50 % d’air. Ce monofilament très résistant, sans mémoire, maintient une tension physique jusqu’au retrait des points (La Scala et Del Mar Lleo, ¹⁹⁹⁰). Sa structure lisse ne retient pas la plaque bactérienne et réduit les phénomènes de capillarité (Charbit et al., ¹⁹⁹⁹).

• Les polyesters téréphtaliques (Mersuture®, Ethibond® Exel, Surgidac®, Ti-Cron®, Térylène®). La molécule de téréphtalate de polyéthylène glycol permet d’obtenir des fils très solides et peu élastiques. L’état de surface de ces fils génère un effet de scie lors du passage intratissulaire. Pour améliorer leur fluidité, ces fils doivent être tressés et recouverts d’un traitement de surface (Téflon, huile, silicone…).

• Le polybutester (Novafil®) est un polymère de téréphtalate de polybutylène (84 %) et de polytétraméthylène éther glycol (16 %). C’est un monofil particulièrement souple et très élastique avec une très bonne tenue aux nœuds.

• Le polypropylène (Prolène®, Surgipro®, Corolène®) est un stéréo-isomère cristallin produit à partir de gaz naturel ou de pétrole léger. Ce monofil inaltérable est neutre et ne provoque pas de réaction tissulaire. Cependant, sa plasticité le rend très sensible aux traumatismes engendrés par les mors des instruments chirurgicaux. Il faut donc éviter de le pincer avec le porte-aiguille.

Fils résorbables

La résorption traduit l’aptitude d’un produit à être dissous par un processus biologique naturel. Un fil est dit résorbable si sa résistance mécanique diminue au cours des 60 jours qui suivent son implantation.

La résorption peut se faire par deux mécanismes physiologiques : l’hydrolyse (fils d’origine synthétique) et la digestion enzymatique (fils d’origine naturelle).

Fils naturels résorbables

Le catgut est le fil résorbable le plus anciennement connu. Il est fabriqué à partir de l’intestin grêle des herbivores. C’est un fil souple d’aspect monofilamentaire. Sa résorption se fait par digestion enzymatique.

Il a été largement employé mais son utilisation est proscrite en médecine humaine depuis 1996. Depuis son retrait de la consommation et de l’importation dans l’Union européenne en 2001, il n’existe plus sur le marché français de fil naturel résorbable.

Fils synthétiques résorbables

Fils tressés résorbables

• L’acide polyglycolique (PGA) (Dexon®, Optime®) est un homopolymère permettant la fabrication d’une fibre extrêmement solide mais susceptible de se dépolymériser sous l’action de l’humidité par hydrolyse. La fibre retourne alors à son état initial de monomères d’acide glycolique (métabolites physiologiques) qui seront éliminés naturellement par les fluides de l’organisme.

Le temps de résistance est de 21 jours.

• La polyglactine 910 (Vicryl®) est un copolymère d’acide glycolique et d’acide lactique (10 % d’acide lactique et 90 % d’acide glycolique). Sa résorption s’effectue par hydrolyse et engendre des métabolites physiologiques. La présence de l’acide lactique, molécule volumineuse et relativement hydrophobe, modifie le comportement du copolymère. Dans un premier temps, elle ralentit la pénétration de l’eau dans les filaments et retarde l’hydrolyse. Dans un deuxième temps, l’espacement créé par le volume de la molécule d’acide lactique facilite la pénétration de l’eau et accélère ainsi la résorption de la masse de fil résiduel.

La tresse de polyglactine est enduite en surface par de la polyglactine 370 et du stéarate de calcium. Ce dernier est un sel naturel de calcium résorbable mais non hydrosoluble. Il joue le rôle de lubrifiant sans altérer la résorption du fil.

Par rapport à l’acide polyglycolique, sa résorption est plus rapide et plus complète.

Le temps de résistance est de 35 jours et sa résorption est complète à 70 jours. L’exposition de ce fil à un rayonnement ionisant permet de réduire le temps de résistance à 10-14 jours (Vicryl® rapide).

Un antibactérien (triclosan) peut être ajouté à la surface du fil pour diminuer la contamination bactérienne responsable de l’inflammation au cours de la cicatrisation (Vicryl® plus).

• Le lactomer (Polysorb®) est un copolymère d’acide glycolique et d’acide lactique (5 % d’acide lactique et 95 % d’acide glycolique). Son temps de résistance est de 21 jours.

Monofils résorbables

• Le polydioxanone (PSD II®) est obtenu à partir du diéthylène glycol par catalyse du monomère paradioxanone. Ce dernier est ensuite polymérisé en présence d’octanoate stanneux pour former le polydioxanone. Ces monofils sont souples et résistants. Leur surface est très lisse et la structure moléculaire permet de réaliser des nœuds sûrs. La tolérance est excellente et la résorption se fait par hydrolyse : le fil conserve 70 % de sa résistance initiale au bout de 14 jours, 50 % après 28 jours et la résorption est complète en 90 jours.

• Le glycomer 631 (Biosyn®) est composé d’acide glycolique (60 %), de carbonate de triméthylène (26 %) et de dioxanone (14 %). Ce monofil est caractérisé par une grande maniabilité et une très bonne glisse au sein des tissus. La tenue du nœud est identique à celle obtenue avec un fil tressé.

• Le polyglyconate (Maxon®) est un copolymère d’acide glycolique et de carbonate de triméthylène. Le fil conserve 60 % de sa résistance au bout de 21 jours et la résorption est complète en 180 jours.

• Le polyglécaprone (Monocryl®) est un copolymère d’acide glycolique (75 %) et d’epsilon-caprolactone (25 %). Ce monofil est caractérisé par une grande souplesse et une certaine élasticité. Il conserve 50 % de sa résistance au bout de 7 jours et 25 % au bout de 14 jours. Il perd toute résistance en 21 à 28 jours. La résorption s’effectue par hydrolyse en 90 à 120 jours. Un antibactérien (triclosan) peut être ajouté à la surface du fil pour diminuer la contamination bactérienne responsable de l’inflammation au cours de la cicatrisation (Monocryl® plus).

• Le polyglytone 6211 (Caprosyn®) est un polyester synthétique composé d’acide glycolique (60 %), de caprolactone (20 %), de carbonate de triméthylène (10 %) et d’acide lactique (10 %). Ce monofil est très maniable et présente une très bonne glisse au passage dans les tissus. La résistance et la résorption sont similaires à celles des fils tressés. Le temps de résorption est rapide.

Conclusion : choix du fil de suture

La suture, dernier geste opératoire d’une intervention chirurgicale, conditionne la cicatrisation et le résultat final d’une intervention. Le choix du fil de suture est primordial et doit tenir compte des objectifs de la suture que sont l’asepsie, l’hémostase, la minoration des suites opératoires et la fixité maximale des tissus pendant les 7 premiers jours de la cicatrisation.

À partir des caractéristiques des fils qui viennent d’être énumérées, quelques règles de base se dégagent pour pouvoir choisir celui qui convient lors des interventions chirurgicales.

Il est important de noter que l’ensemble des fils, résorbables ou non, permet en premier lieu d’assurer la fixité du site opératoire pendant la première phase de la cicatrisation.

La dépose des points s’effectuant en moyenne entre 7 et 14 jours postopératoires, l’utilisation de fils de suture résorbables n’est pas indiquée, ceux-ci entraînant une réaction inflammatoire supérieure à celle des fils non résorbables (^{fig. 6 7 8 9 10 11 12 13 14} à ¹⁵).

Les fils présentant les meilleures propriétés physiques et biologiques sont les monofilaments de polytétrafluoroéthylène (Gore-Tex®) et de polypropylène (Prolène®, Surgipro®, Corolène®). Cependant, ils sont généralement plus onéreux que les autres. On préférera donc utiliser, pour des décimales 6/0, des monofils en polyamide (Ethilon®, Dermalon®, Monosoft®), pour leur grande tolérance tissulaire (^{fig. 6 7 8 9 10 11 12 13 14} à ¹⁵), et, pour les décimales 5/0 et 4/0, des fils tressés en polyester téréphtalique (Mersuture®, Ethibond®, Surgidac®, Ti-Cron®, Térylène®), pour leur forte résistance.

Les fils de suture résorbables seront réservés :

– aux patients pour lesquels la dépose de points est impossible ou difficile (patients ne pouvant pas revenir ou patients handicapés) ;

– aux sites pour lesquels la dépose des points est impossible, difficile ou risque d’être douloureuse pour le patient (suture des plans profonds ou de greffons conjonctifs recouverts par le lambeau, suture des frénectomies).

Dans ces cas-là, on privilégiera :

– pour les chirurgies plastiques parodontales, un monofilament résorbable fin (6/0) (Biosyn®, Monocryl®, Caprosyn®) ;

– pour les extractions ou les lambeaux nécessitant des fils plus épais (5/0 et 4/0), un fil tressé à résorption rapide (Vicryl® rapide).

Le fil de soie est à proscrire. Son très faible coût et sa grande maniabilité peuvent sembler très attrayants, cependant sa très grande capillarité en fait le fil qui entraîne le plus fort taux d’inflammation et de risque d’infection de la plaie, et sa faible résistance à la traction rend les sutures peut fiables.

La chirurgie plastique parodontale fait appel à une grande diversité de techniques et, régulièrement, des modifications ou des nouveautés sont proposées (Borghetti et Monnet-Corti, ²⁰⁰⁸). Cependant, ces techniques préconisent toujours la mise en place de sutures pour l’immobilisation finale des tissus, et ce malgré les tentatives de mise au point de nombreux substituts (colles biologiques, agrafes…). Devant la diversité des matériels de suture proposés aujourd’hui, le choix peut s’avérer difficile. Il convient toujours de se référer à des critères de sélection simples et pertinents : propriétés intrinsèques du matériel, type d’intervention chirurgicale. De plus, la cicatrisation ne dépend pas uniquement du choix du fil mais aussi de la technique de mise en place des sutures et des soins d’hygiène postopératoires.

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• Templenizza P, Gallini G, Gorla G. Réactions de la gencive aux fils de suture. Inf Dent 1989; 39: 3735-3740.

Adresses des distributeurs

• Ethicon SAS : 1, rue Camille-Desmoulins, 92130 Issy-les-Moulineaux, France.
• Tyco Healthcare France SAS : 50, rue Pierre-Curie, 78377 Plaisir Cedex, France.
• Peters Surgical : Zone industrielle Les Vignes, 42, rue Benoît-Frachon, 93003 Bobigny Cedex, France.