Muqueuse kératinisée et tissus mous autour d’implants postérieurs mandibulairesKeratinized mucosa and soft tissues conditions around posterior mandibular implants

Introduction

La hauteur de tissu mou kératinisé autour des implants peut varier entre zéro et quelques millimètres, et s’avérer utile pour améliorer l’esthétique et faciliter le contrôle de plaque, bien qu’il subsiste une controverse quant à son rôle dans la survie et/ou le succès à long terme.

Wennström et al., en évaluant l’état des tissus mous sur 171 implants ostéo-intégrés par rapport à la hauteur de muqueuse masticatoire, ont montré que 24 % des sites manquaient de muqueuse masticatoire et que 13 % des implants avaient une hauteur de muqueuse inférieure à 2 mm (Wennström et al., ¹⁹⁹⁴). Ils ont observé une mobilité du tissu mou marginal vestibulaire, c’est-à-dire l’absence de muqueuse attachée masticatoire, sur 61 % de l’ensemble des implants. Au niveau des paramètres cliniques examinés, ils n’ont trouvé aucune différence entre les sites avec et sans une « bonne » hauteur de muqueuse masticatoire. Les analyses de régression multiple ont révélé que ni la hauteur de muqueuse masticatoire ni la mobilité du rebord tissulaire n’avaient d’influence significative sur le contrôle de plaque standard ou l’état de santé de la muqueuse péri-implantaire, tel qu’il est déterminé par le saignement au sondage. De ce fait, l’étude n’a pas pu étayer le concept selon lequel l’absence de muqueuse masticatoire peut compromettre le maintien de la santé des tissus mous autour des implants dentaires. Il faut noter, cependant, que la plupart des implants étaient placés dans la région antérieure de la mandibule, où les techniques d’hygiène bucco-dentaire sont les plus faciles à appliquer.

Bengazi et al. ont évalué les modifications de la position du tissu mou marginal péri-implantaire, pendant 2 ans, après l’insertion de prothèses fixées (Bengazi et al., ¹⁹⁹⁶). L’analyse statistique a révélé que le manque de muqueuse masticatoire et la mobilité du tissu mou péri-implantaire au moment de la pose du bridge étaient de faibles indicateurs d’une future récession des tissus mous durant les 2 années de suivi.

Lors du 3^e Atelier européen de parodontologie, il a été suggéré qu’en présence d’une bonne hygiène buccale, la nature de la muqueuse n’aurait que peu d’influence sur la survie à long terme des implants (Lang et al., ¹⁹⁹⁹). Cependant, une hygiène buccale insuffisante peut conduire à des lésions tissulaires plus importantes autour des implants placés dans de la muqueuse alvéolaire plutôt que dans du tissu kératinisé. De bonnes techniques d’hygiène buccale peuvent également être facilitées en présence d’une bande suffisante de tissu kératinisé. En 2000, l’article de consensus de l’American Academy of Periodontology portant sur l’utilisation des implants dentaires dans le traitement parodontal indique qu’un manque de tissu kératinisé attaché sur un pilier ou un implant à surface usinée n’a pas d’effet indésirable sur la survie de l’implant (American Academy of Periodontology, ²⁰⁰⁰).

L’Association européenne pour l’ostéo-intégration (EAO, European association for osseointegration) a organisé une conférence de consensus en 2006, à Zurich (Suisse). Lors de cette rencontre, Rompen et al. ont présenté une revue systématique et ont conclu que pour éviter la pénétration bactérienne à travers ce passage transmuqueux, la formation précoce d’une barrière efficace de longue durée capable de protéger biologiquement les structures péri-implantaires était d’une importance capitale (Rompen et al., ²⁰⁰⁶).

Chung et al., dans une étude clinique rétrospective sur des implants placés depuis au moins 3 ans, trouvent que l’absence d’une hauteur de tissu kératinisé suffisante autour d’implants dentaires, en particulier d’implants postérieurs, est associée à une plus grande accumulation de plaque et une inflammation gingivale, mais sans augmentation de la perte osseuse moyenne annuelle (Chung et al., ²⁰⁰⁶).

Par ailleurs, Roos-Jansåker et al. ont trouvé, lors d’un suivi de 9 à 14 ans de traitements implantaires, que la présence de tissu kératinisé est associée à une mucosite (c’est-à-dire à une profondeur de poche au sondage ≥ 4 mm et à un saignement au sondage) et à un niveau osseux ≥ 3 spires (Roos-Jansåker et al., ²⁰⁰⁶). Selon ces auteurs, l’association entre tissu kératinisé et mucosite pourrait être liée au fait que la récession, et par conséquent une formation de poche réduite, peut s’observer de façon plus fréquente dans des zones dépourvues de tissu kératinisé qu’ailleurs.

Esposito et al. ont tenté de vérifier une revue systématique pour le groupe d’étude de Cochrane, mais ils n’ont pas réussi à trouver une seule étude contrôlée randomisée acceptable dans la littérature médicale pour évaluer si l’augmentation des tissus mous améliore le pronostic à long terme des implants dentaires (Esposito et al., ²⁰⁰⁷). Des milliers de patients ont subi des procédures visant à augmenter la hauteur de tissu kératinisé malgré le fait que ce résultat soit très controversé et qu’il n’existe à ce jour aucune preuve pour étayer ces procédures. Cela ne veut pas dire qu’une hauteur suffisante de tissu kératinisé ne soit pas bénéfique pour les patients ; cependant, il n’y a aucune preuve fiable prouvant ou réfutant cette hypothèse.

La même question a été posée au 6^e Atelier européen de parodontologie. Cairo et al. ont présenté une revue fondée sur plusieurs articles concernant la gestion des tissus mous au niveau des sites implantaires, portant essentiellement sur des avis d’experts, des rapports et des séries de cas (Cairo et al., ²⁰⁰⁸). Jusque-là, l’analyse de la littérature avait montré que :

– la hauteur de tissu kératinisé n’influençait pas le taux de survie des implants dentaires ;

– il n’existait aucune preuve permettant de recommander une technique particulière pour préserver/augmenter le tissu kératinisé ;

– les facteurs incluant le niveau osseux, le tissu kératinisé et les caractéristiques de l’implant ne semblaient pas être associés à une future récession de la muqueuse autour des implants dentaires.

La seule conclusion possible, approuvée par le rapport de consensus (Palmer et Cortellini, ²⁰⁰⁸), est la suivante : bien que les preuves scientifiques soient insuffisantes dans la plupart des domaines, l’augmentation de tissu mou au niveau des sites implantaires peut être envisagée dans certaines situations cliniques. Cependant, les résultats de ces techniques n’ont pas été évalués dans des études prospectives.

Trois articles récents confirment l’avantage d’augmenter le tissu kératinisé. Bien que les données disponibles à ce jour suggèrent qu’avec une bonne hygiène buccale, la santé des tissus mous péri-implantaires peut être maintenue en présence ou non de tissu kératinisé autour de l’implant, il est néanmoins très difficile d’assurer une bonne hygiène buccale autour des restaurations dentaires sans la protection d’une bande de tissu gingival kératinisé (Yeung, ²⁰⁰⁸). Bouri et al. établissent une corrélation entre la hauteur de tissu kératinisé autour des implants et l’état de santé des tissus de soutien autour des implants dentaires (Bouri et al., ²⁰⁰⁸). Ils ont mis en évidence qu’une hauteur plus importante de tissu kératinisé autour des implants était associée à une perte osseuse moyenne réduite et à de meilleurs indices de santé tissulaire. Kim et al. ont évalué la réponse des tissus péri-implantaires en fonction de la présence de tissu kératinisé (Kim et al., ²⁰⁰⁹). Ils ont trouvé qu’en cas d’insuffisance de gencive kératinisée dans le voisinage des implants, il existait un risque de récession gingivale et de perte osseuse crestale. Par conséquent, l’idée générale est que du point de vue de la maintenance et de la gestion à long terme, ainsi que dans les zones esthétiques, la présence d’une quantité suffisante de tissu kératinisé est indispensable.

Étant donné qu’à ce jour, aucune conclusion ne peut être tirée quant au rôle protecteur du tissu kératinisé autour des implants, nous avons commencé une étude de cohorte prospective à deux volets pour évaluer la relation entre la présence de tissu kératinisé et l’état des tissus mous autour d’implants placés dans la zone postérieure de la mandibule. Les résultats préliminaires, 2 ans après l’insertion des prothèses fixées, sont rapportés dans le présent article.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une analyse prospective portant sur un groupe de 35 patients partiellement édentés qui ont reçu un traitement implantaire dans les zones postérieures de la mandibule. Les critères d’exclusion des patients étaient les suivants :

– pathologies de la muqueuse ;

– abus d’alcool et de drogues ;

– grossesse ou allaitement ;

– perturbations métaboliques non contrôlées ;

– parodontite non contrôlée.

Les patients ont été informés que leurs données seraient utilisées à des fins d’analyse statistique et ont donné leur consentement éclairé pour le traitement. Les sujets ont été évalués cliniquement et radiologiquement au départ. Les scores de plaque de la bouche complète (SPBC), les scores de saignement au sondage de la bouche complète (SSBC) et les profondeurs de poche ont été enregistrés, au niveau de 4 sites sur toutes les dents, à l’aide d’une sonde parodontale (XP23/UNC 15, Hu-Friedy, États-Unis) et arrondis au millimètre le plus proche.

Après leur sélection, tous les patients ont reçu un traitement initial approprié qui a consisté, selon les cas, en une motivation, une instruction à l’hygiène (buccale), un détartrage et un surfaçage, avec pour but de réduire les pathogènes parodontaux à un niveau minime. Aucune chirurgie implantaire n’a été réalisée avant de s’être assuré d’une excellente motivation et d’une parfaite coopération de la part de chaque patient (SPBC < 25 % ; SSBC < 25 %).

Des implants dentaires SLA (Institut Straumann AG, Suisse) ont été placés sous anesthésie locale, par le même opérateur (MR), en se conformant aux instructions du fabricant. Les implants ont été placés avec le bord de la surface rugueuse affleurant la crête osseuse alvéolaire, laissant la partie usinée du col dans la zone transmuqueuse avec une adaptation précise des bords de l’incision sur l’épaulement de l’implant. La connexion des piliers a été effectuée à 35 Ncm, 6 semaines après la chirurgie, pour équiper les patients de restaurations implanto-portées fixées et scellées. Seul 1 implant par patient a été choisi pour l’examen. Dans les cas où 2 implants ou plus avaient été placés en même temps, l’implant distal a été choisi pour l’analyse.

Les patients ont été inscrits à un programme de maintenance personnalisé pour un traitement parodontal de soutien. Au bout de 2 ans, un examinateur référencé a recueilli les paramètres suivants autour de chaque implant sélectionné pour l’analyse : indice de plaque, saignement au sondage et présence de douleur/inconfort signalée par le patient durant la pratique des techniques d’hygiène buccale.

Résultats

Chez tous les patients, la cicatrisation s’est déroulée sans complications et avec une gêne postopératoire minime. Aucun abandon de patient ni aucune perte d’implant durant les 2 premières années d’observation n’a été constaté. Les données cliniques des 35 implants, enregistrées après 24 mois de suivi, sont présentées dans le ^{tableau 1}.

De la plaque était présente sur 24 des 76 surfaces examinées (32 %) autour des implants placés dans du tissu kératinisé, et sur 33 des 64 sites (52 %) autour des implants placés dans de la muqueuse alvéolaire. Il n’y avait aucune différence significative concernant la présence de saignement au sondage entre les deux groupes (29 % contre 32 %).

Dans le groupe avec tissu kératinisé, aucun patient ne s’est plaint de douleur ou de gêne lors de la pratique des mesures d’hygiène, alors que 6/16 patients (38 %) du groupe muqueuse alvéolaire se sont plaints d’une gêne lors de la mise en œuvre des techniques d’hygiène. Chez 4 d’entre eux, des greffes de conjonctif pour faciliter le contrôle de plaque ont dû être réalisées.

Trois des cas suivis dans le cadre de cette étude sont présentés dans les ^{figures 1} à ⁷.

Discussion

Le but de cette étude est de présenter les résultats préliminaires d’une analyse prospective de l’influence de la qualité de la muqueuse sur les résultats implantaires à long terme, chez des patients recrutés dans une clinique privée. L’avantage, en accord avec le rapport de consensus du 6^e Atelier européen de parodontologie (Lindhe et Meyle, ²⁰⁰⁸) est le suivant : les sujets recrutés dans des cliniques privées ou publiques plutôt que dans des cliniques universitaires, permettent d’obtenir des informations sur l’« efficacité » plus que sur l’« efficience » du traitement implantaire.

Une étude expérimentale chez le chien a montré que lorsque les implants sont placés dans la crête alvéolaire et entourés d’une muqueuse épaisse, la longueur de l’épithélium de jonction et la hauteur de l’attache conjonctive sont significativement plus importantes que dans la muqueuse normale (Jeong et al., ²⁰⁰⁸). Par conséquent, il a été suggéré que l’implantation dans des défauts osseux verticaux entourés d’une muqueuse épaisse pouvait procurer les conditions d’une intégration muqueuse avec des zones d’épithélium jonctionnel et d’attache conjonctive plus longues. Ces découvertes sont en faveur de l’utilisation clinique d’implants dans des sites présentant une muqueuse épaisse, même si de futures études cliniques prospectives sont nécessaires pour valider ces résultats.

Les résultats préliminaires de cette recherche révèlent qu’une bonne hygiène bucco-dentaire est, certes, plus difficile à obtenir autour des implants dentaires sans la protection d’une bande de tissu kératinisé qu’avec cette protection. De plus, l’augmentation de la hauteur de tissu kératinisé autour des implants est associée avec une meilleure qualité des tissus mous. Dans 4 des 6 cas présentant un problème subjectif mentionné par le patient, une greffe de conjonctif enfoui a été réalisée et la situation s’est améliorée de façon très nette. Le fait que, malgré un pourcentage plus élevé de plaque retrouvé dans le groupe muqueuse alvéolaire, il n’y a aucune différence dans l’indice de saignement entre les deux groupes pourrait être lié au fait que la récession et, par conséquent, une formation moindre de poches peuvent s’avérer plus fréquentes dans des zones sans tissu kératinisé.

À ce jour, aucune conclusion définitive ne peut être tirée sur le rôle protecteur du tissu kératinisé autour des implants chez l’homme. Des études cliniques prospectives longitudinales contrôlées devront être réalisées pour élucider le rôle potentiel d’un effet de « joint hermétique » de la muqueuse masticatoire sur la stabilité péri-implantaire.

Cependant, cette étude représente un premier pas important vers l’orientation à donner aux recherches lors de futures études pour mieux définir les résultats. Néanmoins, il faudra encore plusieurs années d’observation pour vérifier si l’intégration des tissus mous peut également être maintenue pendant une longue période dans différentes situations.

Les résultats de cette étude portant sur un suivi de 2 ans encouragent la surveillance systématique et continue de l’état de santé parodontal et péri-implantaire afin de prévenir une récidive de la maladie parodontale et permettre le diagnostic et le traitement précoces de la péri-implantite.

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