La reconstruction parodontale Periodontal reconstruction

Vu l’avancée des recherches en parodontologie, le JPIO se devait aujourd’hui de réaliser un numéro consacré à la régénération parodontale. Il m’en a confié la charge.

Je remercie les auteurs qui ont immédiatement répondu à mon appel. La diversité de leur expérience clinique ou fondamentale et leur expertise reconnue sur le sujet de la reconstruction parodontale, leur pays d’origine (France, Italie, Suisse, États-Unis), donnent à ce numéro une valeur toute particulière. En raison du nombre d’articles et de leurs richesses, ce numéro sera double. La 2^e partie paraîtra en mai 2010.

Si l’objectif majeur de la thérapeutique parodontale est toujours le contrôle de l’infection et peut-être plus encore aujourd’hui celui de l’inflammation, une meilleure compréhension des mécanismes de la cicatrisation parodontale nous permet ensuite de reconstruire les tissus détruits.

Historiquement, les greffes osseuses ont été les premières techniques proposées pour reconstruire le tissu osseux. Puis, est arrivé le concept de la régénération tissulaire guidée visant à reconstruire l’ensemble des tissus parodontaux, cément, desmodonte et os alvéolaire, en isolant les défauts à l’aide de membranes non résorbables.

Depuis, différents facteurs de croissance ont été proposés en régénération parodontale.

Quelle place faut-il accorder à ces différentes techniques ? Les nouvelles remplacent-elles les plus anciennes ? Faut-il les associer ? Ont-elles des indications différentes ?

C’est à l’ensemble de ces questions que vont répondre les différents auteurs de ce numéro spécial. Les deux premiers articles positionnent le concept de la régénération parodontale dans le schéma global du traitement des maladies parodontales. Une lecture attentive de l’introduction de l’article de Francis Mora et de ses collaborateurs permet de mieux comprendre la problématique de l’inflammation et des interactions cellulaires qu’elle engendre, indissociables de la mise en place du processus de régénération parodontale.

Dans le même esprit, Daniel Thoma et David Cochran analysent ensuite le mécanisme d’action des facteurs de croissance sur les différents types cellulaires présents dans chaque tissu parodontal.

Les bases sont donc posées ; elles vont permettre aux auteurs suivants d’analyser les différentes techniques de reconstruction.

La première technique traitée repose sur l’utilisation d’un facteur de croissance non encore commercialisé en France, mais disponible aux États-Unis depuis plusieurs années, le PDGF (Platelet derived growth factor), associé à du tricalcium phosphate. Le PDGF, par son activité chimiotactique, mitogénique et angiogénique, a sa place dans les techniques de régénération parodontale comme nous le démontre l’article de Myron Nevins et de ses collaborateurs. Le second volet de ce numéro sera consacré à la régénération tissulaire guidée et aux protéines de l’émail. Après l’engouement suscité par la pose de membranes dans les années 80 et devant la difficulté de mener à bien la technique chirurgicale et le suivi des patients, reste-t-il en 2009 des indications pour la régénération tissulaire guidée ?

La réponse de Pierpaolo Cortellini est oui, à condition de maîtriser un certain nombre de facteurs liés au patient, à la morphologie du défaut et à la technique chirurgicale.

Une large place est ensuite accordée aux protéines de l’émail, seul facteur de croissance commercialisé aujourd’hui en France, puisque les trois articles suivants proposent de les utiliser seules ou en association.

Il ne s’agit plus ici de stimuler les cellules de l’espace desmodontal comme dans le concept de la régénération tissulaire guidée, mais de reproduire la séquence des événements se produisant pendant le développement embryonnaire de la dent. C’est ainsi que ces protéines de l’émail peuvent induire la formation de cément, puis de desmodonte et d’os alvéolaire.

Pour compenser l’effet limité de ce facteur sous forme de gel pour maintenir l’espace dans des défauts osseux comportant peu de parois, Luiga Guida et Leonardo Trombelli y associent une greffe d’os autogène. Tandis qu’Anton Sculéan et Michel Brecx proposent d’y adjoindre différents matériaux, voire une membrane, Jean-Marc Glise et Alain Borghetti rapportent dans l’article suivant de très bons résultats cliniques avec l’utilisation des protéines de l’émail sans association.

En définitive, pour obtenir une régénération parodontale, nous pouvons utiliser des membranes (de préférence non résorbables), des protéines de l’émail seules ou associées à une greffe osseuse et bientôt du PDGF.

Une analyse fine de la morphologie du défaut telle que la propose Pierpaolo Cortellini permettra d’opter pour l’une ou l’autre de ces techniques.

There have been huge advances in the field of periodontology and this issue of the Journal de Parodontologie & d’Implantologie Orale (JPIO) (Journal of Oral Periodontology and Implantology) is dedicated to periodontal regeneration. I am pleased to have been given the task of compiling the issue. I would like to thank the authors who responded immediately to my request for articles. This issue is particularly valuable because these authors have an immense diversity of clinical or background experience and recognised expertise in the field of periodontal reconstruction in various countries (France, Italy, Switzerland, USA). Due to the large number of articles and wealth of information provided, two editions of JPIO are dedicated to this subject. Part two will be published in May 2010.

Although the main aim of periodontal therapeutics remains the control of infection and, perhaps more importantly today, control of inflammation, subsequent reconstruction of damaged and degenerated tissue is now possible due to a better understanding of the mechanisms of periodontal healing.

In the past, bone grafts were the most common technique available for reconstruction of bony tissue. Recent advances include the concept of guided tissue regeneration with a view to reconstruction of all the periodontal tissues, cementum and alveolar bone by filling defects with the aid of non-resorbable membranes.

Since then, different growth factors have been suggested for periodontal regeneration.

For which conditions can the different techniques be used? Do the new techniques replace the old methods? Should old and new techniques be combined? Do the various techniques have different indications?

The different authors contributing to this special edition of JPIO will answer these questions.

In the first two articles, the concept of periodontal regeneration in the treatment of periodontal diseases as a whole is described. A thorough reading of the introduction of the article by Francis Mora and co-authors allows a better understanding of the problems induced by inflammation and cellular interactions that hinder the periodontal regeneration process.

Following the same theme, Daniel Thoma and David Cochran subsequently analyse the mechanism of action of growth factors on the different types of cells present in each periodontal tissue.

These articles provide the fundamental information; in subsequent articles, authors evaluate the different techniques for reconstruction.

The first technique discussed is based on the utilisation of the growth factor PDGF (Platelet derived growth factor) combined with tricalcium phosphate. PDGF is not yet commercialised in France but has been available in the United States for several years. PDGF has chemotactic, mitogenic and angiogenic activity and has a role to play in the methods used for periodontal regeneration as demonstrated in the article by Myron Nevins and co-authors.

The second part of this issue is dedicated to guided tissue regeneration and enamel matrix proteins.

After the fad for placement of membranes in the 1980s and considering of the difficulty of performing the surgical technique correctly and patient follow-up, is there still a place for guided tissue regeneration in periodontology in 2009?

Pierpaolo Cortellini’s response is yes, on condition that a certain number of factors associated with the patient, the morphology of the defect and the surgical technique are taken into account.

Considerable text space is subsequently accorded to enamel matrix proteins, the only growth factor commercialised today in France and the following three articles discuss utilisation of this product alone or in combination.

Enamel matrix proteins do more than stimulate the cells in the periodontal space similar to the concept of guided tissue regeneration but reproduce the sequence of events that occur during the embryonic development of the tooth. It is by this mechanism that enamel matrix proteins can induce formation of cementum, then periodontal ligament and alveolar bone.

The gel form of this material has limited ability to remain in place in the space created by bony defects with hardly any wall, and to compensate for this Luiga Guida and Leonardo Trombelli combine it with an autogenous bone graft. Whereas Anton Sculéan recommend association with different materials and indeed even a membrane. In the following article, Jean-Marc Glise and Alain Borghetti report good clinical results with the utilisation of enamel matrix proteins used alone.

In conclusion, to obtain periodontal regeneration, membranes (preferably non-resorbable), or enamel matrix proteins alone or in combination with a bony graft and shortly PDGF may be utilised.

Pierpaolo Cortellini recommends that the decision to use one or another of these methods should be taken after a thorough assessment of the morphology of the defect.