Régénération des défauts parodontaux infra-osseux, chirurgie mini-invasive et biomatériaux Infraosseous periodontal defect regeneration, minimaly invasive surgery and biomaterials

Introduction

La destruction parodontale causée par le biofilm bactérien se traduit par une résorption de l'os alvéolaire. Cette résorption peut être horizontale. Cependant, dans certains cas, cette dernière est accentuée dans le sens vertical et forme alors des défauts infra-osseux.

Ces lésions se situent apicalement par rapport à la crête osseuse, le long de la racine dentaire. Elles sont souvent associées à des poches parodontales profondes. Leur prévalence varie de 18 % à plus de 30 % selon les études (Nielsen et al., 1980 ; Vrotsos et al.,1999 ; Wouters et al., 1989).

Le traitement non chirurgical se révèle souvent insuffisant pour les corriger et on se retrouve parfois, lors de la réévaluation, avec des poches résiduelles supérieures à 3 mm ou avec un saignement au sondage, qui vont amener le clinicien à avoir recours à la chirurgie. En effet, la présence de défaut osseux angulaire entraîne un risque augmenté de perte osseuse supplémentaire et de perte dentaire si ce dernier n'est pas traité (Papapanou et al., 1991). Le traitement pourra être une chirurgie résectrice ou régénératrice. Dans le cas de ces dernières, et surtout dans les zones esthétiques, on a mis au point des lambeaux muco-périostés limités, donnant accès aux lésions et permettant au tissu supra-gingival inter-proximal de rester intact : il s'agit de la chirurgie mini-invasive (Trombelli et al., 2009, 2016).

Nous verrons dans cet article quels sont les facteurs à prendre en considération lors des procédures de régénération et comment optimiser les résultats en utilisant cette microchirurgie moins invasive que la chirurgie classique.

Facteurs relatifs au patient

Ils peuvent être divisés en trois catégories : les facteurs comportementaux, locaux et systémiques.

La compliance du patient s'avère indispensable : les sujets qui possèdent un bon contrôle de plaque avec une inflammation gingivale minimale présentent une meilleure réponse aux chirurgies régénératrices. Les scores de plaque et de saignement doivent être inférieurs à 20 % avant toute chirurgie parodontale, surtout s'il s'agit d'une chirurgie régénératrice (Machtei et al., 1992 ; O'leary et Dracke, 1972). La capacité du patient à suivre une maintenance régulière influe sur les résultats à long terme : une absence de suivi augmente par 50 le risque de perte d'attache dans les défauts régénérés (Cortellini et al., 1994).

La consommation de cigarette est associée à une diminution du gain d'attache 1 an après chirurgie régénératrice (Tonetti et al., 1995) : le patient devra être incité au sevrage tabagique.

Les doléances du patient devront également être prises en compte : la réponse chirurgicale doit s'adapter à sa demande, si cette dernière est réalisable (améliorer ou maintenir l'esthétique, diminution des mobilités, sensibilité radiculaire, faciliter le contrôle de plaque...).

Il faudra également vérifier l'absence de contre-indications générales (hématologiques, hormonales, neurologiques ou à haut risque d'endocardite infectieuse) et les précautions à prendre dans certains cas (patient sous anti-vitamine K ou nouveaux anti-coagulants oraux) (HAS, 2011).

Facteurs relatifs au site

La chirurgie régénératrice doit permettre une amélioration du pronostic de la dent dont la valeur stratégique doit également être prise en compte.

Les défauts infra-osseux sont classés par rapport à leur nombre de parois résiduelles : trois, deux ou une (Goldman et Cohen, 1958). Leur distribution est d'environ 15 % (trois parois), 49 % (deux parois) et 36 % (une paroi) (Tal, 1984). Plus le nombre de parois est élevé, plus la régénération sera prévisible.

En ce qui concerne le gain d'attache clinique et le comblement osseux des défauts, ils sont positivement corrélés à la profondeur de la lésion (Falk et al., 1997 ; Ehmke et al., 2003). De même, les défauts étroits répondront plus favorablement à cette thérapeutique que les défauts larges dont l'angle est supérieur à 45^o (Tsitoura et al., 2004 ; Steffenson et Webert, 1969).

Concernant la dent, il est important de vérifier la vitalité pulpaire ; un traitement endodontique correct n'influence ni la cicatrisation ni les résultats de la régénération des défauts intra-osseux à long terme (Cortellini et Tonneti, 2000). Cependant, la mobilité est un facteur négatif pour la régénération : la mise en place d'une contention pré-opératoire peut alors être indiquée dans les cas de mobilités de classe 2 ou 3 (Trejo et Weltman, 2003).

La contamination du site doit être la plus faible possible. La présence d'un saignement au sondage et donc de bactéries peut nous conduire à effectuer un second débridement ou surfaçage quelques semaines avant la chirurgie (Miller, 1943 ; Heizt-Mayfield et al., 2006).

Un traitement antibiotique (tétracycline) pourra être prescrit afin de favoriser la cicatrisation après la chirurgie (Golub et al., 1985 ; Alger et al., 1990).

Traitement non chirurgical

Un traitement non chirurgical doit toujours précéder la chirurgie de régénération (Heitz-Mayfild et al., 2002).

Récemment, la notion de traitement non chirurgical minimalement invasif a été introduite. Il consiste en l'utilisation d'aide optique et des micro-inserts ultrasonores à puissance faible utilisés avec un mouvement corono-apical, puis l'inverse, avec une pression faible. Les spicules de tartres et le biofilm sont éliminés tandis que l'on doit faire preuve d'une précaution particulière pour la préservation de l'intégrité des tissus gingivaux. Cela entraîne la stimulation de la formation d'un caillot sanguin dans le défaut intra-osseux (Ribeiro et al., 2011). Les objectifs cliniques sont de supprimer l'infection, permettre la ré-attache et reconstruire les tissus (Sanz et al., 2008).

Les résultats sont satisfaisants – gain d'attache de 2,56 mm et diminution de la profondeur de poche de 3,13 mm en moyenne – et stables (Nibali et al., 2018) mais la cicatrisation est de type réparation avec la formation d'un long épithélium de jonction (Greenstein, 1992).

On constate également une réduction de la douleur post-opératoire, de la récession post-opératoire (0,2-0,45 mm), de la sensibilité radiculaire, de la taille du défaut, du temps de traitement, du nombre d'instruments et une satisfaction des patients augmentée concernant leur traitement par rapport à un surfaçage classique (Nibali, 2018).

Une récente revue met en évidence le manque d'informations sur le traitement parodontal non chirurgical avant les chirurgies de régénération parodontale dans les études, appelant à une révision des protocoles cliniques actuels en tenant compte des effets possibles de la thérapie parodontale non chirurgicale dans la guérison clinique et radiographique des défauts intra-osseux (Nibali et al., 2015).

Cependant, si les conditions locales après traitement non chirurgical ne sont pas favorables (par exemple persistance d'un saignement au sondage associé à une poche parodontale résiduelle à 3 mois), une thérapeutique correctrice chirurgicale doit être envisagée.

Traitement chirurgical minimalement invasif

La micro-chirurgie permet d'améliorer la précision chirurgicale grâce à une instrumentation plus adaptée à la dimension de la dent et des aides optiques (loupes, microscope), afin de minimiser le traumatisme chirurgical et d'augmenter la précision de fermeture des tissus.

Des micro-lames, des micro-décolleurs et des fils de sutures mono-filament de faible diamètre sont utilisés.

En 2007, la première procédure simplifiée minimalement invasive a été proposée (Cortellini et Tonetti, 2007). Elle a été modifiée en 2009 (Cortellini et Tonetti, 2009). Elle consiste en l'élévation d'un unique lambeau (vestibulaire ou palatin/lingual, en fonction de la location du défaut infra-osseux) en préservant l'intégrité de la papille inter-dentaire. La perte osseuse doit être localisée en vestibulaire avec conservation de la paroi palatine (ou inversement) et le lambeau doit permettre un accès visuel et chirurgical suffisant au débridement. L'incision inter-dentaire est horizontale ou oblique en fonction de la largeur de l'espace inter-dentaire. L'extension mésio-distale est aussi limitée que possible.

Les avantages sont multiples. On obtient plus facilement une fermeture primaire de la plaie inter-dentaire empêchant ainsi la contamination bactérienne. Le lambeau est extrêmement stable car la plupart des tissus mous autour du défaut osseux ne sont pas incisés ou élevés, améliorant ainsi la stabilité du caillot sanguin. La blessure minimale et l'élévation minimale des volets permettent de préserver la plupart des vaisseaux qui alimentent en sang les tissus inter-dentaires, potentialisant le processus de guérison de la plaie inter-dentaire (Farina et al., 2013).

On constate également une diminution de la récession (Schincaglia et al., 2013) et de la douleur post-opératoire par rapport aux techniques chirurgicales en abord large classique (Farina et al., 2015).

Néanmoins, si le défaut osseux n'est pas entièrement accessible au débridement lors de l'ouverture d'un lambeau de chirurgie mini-invasive, cette dernière ne sera pas indiquée.

Biomatériaux de régénération

L'utilisation de produits de régénération permet une reconstruction ad integrum du système d'attache avec la formation d'une attache conjonctive (Cochran et al., 2003).

L'utilisation des protéines dérivées de la matrice amélaire (Emdogain®) semble être la meilleure solution de traitement de ces lésions parodontales infra-osseuses. Leurs propriétés sont nombreuses : activation des facteurs de croissance (Lyngstadaas et al., 2001), migration des cellules desmodontales (Van der Pauw et al., 2000), inhibition des cellules épithéliales (Kawase et al., 2000), effets antibactériens (Sculean et al., 2001), stimulation de la différenciation et de la prolifération des pré-ostéoblastes (Schwartz et al., 2000), ostéo-conduction (Boyan et al., 2000), augmentation du nombre de fibroblastes gingivaux (Wang et al., 2016), de l'attache (Rincon et al., 2005) et des capacités ostéogéniques de l'os (Miron et al., 2011). Il existe un solide niveau de preuve pour justifier l'utilisation de ces protéines dans le traitement des défauts intra-osseux (Miron et al., 2016).

On peut ajouter des greffes osseuses autogènes ou allogreffes ou encore des xénogreffes pour soutenir la papille dans certains cas, l'os autogène étant le gold standard en matière de régénération mais l'accès minimal de l'intervention ne permet pas toujours un prélèvement. La mise en place de matériaux de comblement permet d'obtenir de meilleurs résultats cliniques (réduction de la profondeur de poche, gain d'attache, gain osseux) comparés à une chirurgie de débridement seule (Reynoldsi et al., 2003). Mais les substituts osseux ne permettent pas de régénérer le ligament ou le cément : on obtient alors une réparation et non une régénération par interposition d'un épithélium de jonction long entre la surface radiculaire instrumentée et le biomatériau (Caton et al., 1980). La régénération osseuse ne peut seule répondre à tous les principes de cicatrisation et il peut être nécessaire d'utiliser des techniques combinées (Trombelli et al., 2002).

Le but de cette association est de maintenir le volume et l'espace de cicatrisation grâce aux greffes osseuses tout en induisant la régénération parodontale grâce à l'Emdogain®. En effet, en cas de défaut non contenu, le lambeau peut s'invaginer dans le défaut et diminuer l'espace disponible pour la régénération (Tsitoura et al., 2004 ; Polimeni et al., 2004).

L'adjonction de matériaux de comblement ne semble pas perturber les phénomènes de néo-cémentogenèse ; on obtient donc une régénération parodontale (Miron et al., 2012).

Cette association thérapeutique est plus efficace, en termes de gain d'attache, que l'Emdogain® seul dans le traitement des défauts intra-osseux (Lekovic et al., 2000 ; Velasquez-Plata et al., 2002 ; Zucchelli et al., 2003). L'Emdogain® améliore la fixation, la prolifération et la différenciation des cellules ostéoblastes et desmodontales sur les particules de comblement (Miron et al., 2013). Pour une sorption et une efficacité optimales, le comblement doit être pré-enduit d'Emdogain® pendant une durée de 5 minutes (Miron et al., 2012). Des travaux sur un nouveau produit incorporant l'Emdogain® avec de meilleures propriétés physico-chimiques, spécifiquement conçu pour sa combinaison avec des matériaux de greffe osseuse, sont en cours (Zhang et al., 2015).

La combinaison est également plus efficace que la greffe osseuse seule car elle favorise la régénération parodontale avec une nouvelle attache (Bosshardt et al., 2005).

On note également moins de complications post-opératoires par rapport à la technique de régénération tissulaire guidée avec utilisation de membranes (notamment les risques d'expositions de ces dernières) (Sculean et al., 2001 ; Silvestri et al., 2003). De plus, l'utilisation d'une membrane barrière en combinaison avec l'Emdogain® n'a conduit à aucune amélioration supplémentaire par rapport à l'Emdogain® seul ou une membrane seule (Minabe et al., 2002 ; Sipos et al., 2005).

Cas clinique n^o 1

Une patiente de 59 ans, ayant des antécédents familiaux de maladie parodontale, présentait une parodontite stade 3 grade B et a été traitée, au cours de la préparation initiale, par débridement ultrasonique non chirurgical (mini-inserts Acteon, Satelec).

À la réévaluation à 3 mois, une poche résiduelle de 7 mm (9 mm initialement) associée à un défaut infra-osseux se retrouve en distal de la 32. Une intervention chirurgicale est alors planifiée (^fig. 1 et ²).

Le défaut présente deux parois. L'accès chirurgical est satisfaisant et la persistance de la corticale linguale ainsi que la guérison des tissus adjacents nous amènent à choisir une technique chirurgicale minimalement invasive avec préservation papillaire et décollement unilatéral vestibulaire (M-MIST). L'intervention a été réalisée sous aides optiques (loupes avec grossissement × 2,8).

Le tracé d'incision est de type MPPT (horizontal à la base de la papille) car l'espace inter-dentaire est supérieur à 2 mm.

Le décollement est réalisé à l'aide d'un micro-décolleur à papille et le curetage ainsi que le surfaçage avec des mini-curettes de Gracey et des micro-inserts ultrasonores (Acteon, Satelec®) (^fig. 3).

Les racines sont nettoyées chimiquement avec de l'EDTA et on utilise de l'Emdogain® pour obtenir une régénération. Le volume du défaut osseux étant faible, il n'est pas ajouté de matériaux de comblement osseux (^fig. 4).

Les tissus sont remis en place à l'aide d'un point en matelassier vertical et d'un point simple en tête de papille avec du fil non résorbable 6.0. On observe une fermeture de première intention (^fig. 5).

Un an après l'intervention on peut observer un gain d'attache de 3 mm et un comblement du défaut infra-osseux. On note malgré tout une légère récession de 1 mm suite à l'intervention (^fig. 6 et ⁷).

Cas clinique n^o 2

Un patient de 70 ans présentant une parodontite stade 3 grade B est traité par débridement ultrasonique non chirurgical.

À la réévaluation à 3 mois, il persiste une poche résiduelle de 7 mm (9 mm initialement) associée à un défaut infra-osseux en distal de la 42. Une intervention chirurgicale est planifiée pour supprimer la poche (^fig. 8 et ⁹).

La dent présentant une mobilité de 2+, une contention en composite est réalisée afin d'éliminer ce facteur négatif pendant la cicatrisation (^fig. 10).

Le défaut est profond, étroit, avec deux parois résiduelles. L'accès chirurgical satisfaisant et la persistance de la corticale linguale, comme dans le cas clinique précédent, nous font choisir le même protocole opératoire. L'incision vestibulaire préservera la papille (^fig. 11).

Une xénogreffe associée à de l'Emdogain® est effectuée pour combler le défaut ; elle permet également de soutenir la papille au cours de la guérison et évite l'invagination des tissus dans le défaut osseux de volume plus conséquent que celui du cas précédent (^fig. 12 et ¹³). Deux sutures en mono-filament 6.0 non résorbables sont réalisées (point matelassier vertical et point simple).

Le résultat à 6 mois montre un gain d'attache important (3 mm) avec une récession post-chirurgicale minime (1 mm) (^fig. 14 et ¹⁵).

Une contention définitive a permis de diminuer la mobilité des incisives mandibulaires.

Cas clinique n^o 3

Un patient de 46 ans présentait une parodontite stade 3 grade A et a été traité par débridement ultrasonique non chirurgical.

À la réévaluation à 3 mois, on note une poche résiduelle de plus de 7 mm (9 mm initialement) associée à un défaut infra-osseux en mésial de la 36 (^fig. 16 et ¹⁷).

Le traitement endodontique est correct et l'endodontie n'est pas reprise. En revanche, l'étanchéité coronaire est assurée par une reconstruction corono-radiculaire et une restauration provisoire restaure le point de contact mésial.

Le défaut est profond, large, avec deux parois résiduelles. La persistance de la corticale linguale nous amène à réaliser une technique chirurgicale minimalement invasive avec préservation papillaire et décollement unilatéral vestibulaire (M-MIST). L'incision vestibulaire est de demi-épaisseur au niveau de la furcation afin de ne pas risquer de l'ouvrir. Une xénogreffe associée à de l'Emdogain® est effectuée pour obtenir une régénération et soutenir la papille. Dans cette situation, l'intérêt de la technique (lambeau unilatéral) réside dans la stabilisation du lambeau et donc du caillot sous-jacent permettant une cicatrisation plus rapide et une régénération optimale (Azumai et al., 2016) et non dans un intérêt esthétique (^fig. 18 à ²⁰). Le lambeau et la papille sont suturés par deux points en mono-filament 6.0 non résorbables (point matelassier vertical et point simple).

Le résultat à 1 an montre un comblement du défaut infra-osseux, un gain d'attache de 3 mm, une conservation de l'intégrité de la papille (récession 1 mm) ainsi que la préservation de la furcation. La prothèse définitive peut alors être réalisée (^fig. 21 et ²²).

Discussion

Dans la grande majorité des études, les biomatériaux de type protéines dérivées de la matrice amélaire ou comblement osseux ont été utilisés en chirurgie reconstructrice avec des lambeaux conventionnels. Plus récemment, quelques études ont étudié leur utilisation en conjonction avec la chirurgie mini-invasive. Bien que les techniques chirurgicales mini-invasives ne puissent pas être utilisées dans tous les cas, les résultats cliniques semblent être associés à une absence de suites opératoires ainsi qu'à une rétraction gingivale post-chirurgicale minime (Cortellini, 2012 ; Cortellini et al., 2008). D'autres études cliniques randomisées et multicentriques sont cependant nécessaires pour étudier les avantages de l'utilisation des biomatériaux au cours des techniques mini-invasives MIST et MIST modifiées (M-MIST). En effet, l'association de différents biomatériaux de régénération à la chirurgie mini-invasive ne fait pas toujours consensus. Certaines études ne montrent ainsi pas de différences significatives en termes de gain d'attache, de réduction de la profondeur de poche, de récession tissulaire post-opératoire et de diminution du défaut osseux entre une chirurgie mini-invasive seule ou avec des biomatériaux de régénération (Ribeiro et al., 2011). De plus, il est important de prendre en compte les coûts et les avantages lorsqu'une décision est prise concernant une approche thérapeutique et l'ajout éventuel de biomatériaux (Liu et al., 2016).

Conclusion

La chirurgie mini-invasive montre de bons résultats dans la régénération des lésions infra-osseuses et va permettre de traiter des dents dans des zones esthétiques en évitant les pertes de tissu mou. Un arsenal thérapeutique (lames, mini-bistouri, loupes...) est souvent nécessaire mais pas indispensable en fonction des praticiens.

Cependant, cette technique chirurgicale, limitée à une dent et dans certains secteurs, ne doit pas faire oublier la chirurgie traditionnelle qui, elle aussi, permet de traiter ces lésions infra-osseuses avec de très bons résultats, surtout dans les cas cliniques où de nombreuses lésions persistent après la phase non chirurgicale.

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