La télé-médecine bucco-dentaire : un outil de santé publique à démocratiser Oral tele-medicine: a public health tool to democratize

Introduction

La crise sanitaire, particulièrement la période de confinement que notre pays a connue entre le 16 mars et le 11 mai 2020, a fait apparaître ou s'accroître l'utilisation de la télémédecine et notamment de la télémédecine bucco-dentaire. Cette période inattendue et si transformatrice de nos pratiques habituelles, que ce soit dans notre vie personnelle ou professionnelle, a aussi entraîné de nombreuses réflexions sur l'évolution de la pratique de la médecine bucco-dentaire. La difficulté de pouvoir être en contact physique avec nos patients nous a amené à repenser l'usage du numérique en général et de la télémédecine en particulier. Même si l'usage a pris les devants durant cette période, il est important de rappeler que la télémédecine est « une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication » comme le prévoit l'article L. 6316-1 du code de la santé publique (CSP). Cette citation nous montre deux choses : la télémédecine est de la médecine à part entière et son usage est réglementé. En effet, la France est le deuxième pays au monde à avoir légiféré sur la télémédecine à l'échelle nationale, en 2009, avec la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires) qui a créé l'article définissant la télémédecine dans le code de la santé publique. Celui-ci a été suivi par la publication du décret relatif à la télémédecine, un an plus tard, en octobre 2010. Ce dernier expose notamment les cinq actes de télémédecine : téléconsultation, télé-expertise, télésurveillance médicale, télé-assistance médicale et usage de la télémédecine pour la réponse médicale qui est apportée dans le cadre de la régulation médicale (art. R. 6316-1 CSP). Ce décret définit l'organisation et rappelle les obligations réglementaires de l'activité de télémédecine.

La spécificité réglementaire de la télémédecine est souvent envisagée par les professionnels qui participent à une activité de télémédecine mais elle est rarement connue. Cette dimension légale a été étudiée depuis plusieurs années par les spécialistes du droit et des travaux existent même dans notre profession (Giraudeau, 2014). Cet aspect réglementaire doit pourtant être maîtrisé par les différents acteurs afin de s'assurer du respect des nombreuses obligations du professionnel médical à distance participant à ce type de pratique.

Nous aborderons cette dimension réglementaire plus en détail mais la télémédecine ne doit pas être réduite à un usage et à des contraintes réglementaires. Il est indispensable d'intégrer la télémédecine en général, et encore plus spécifiquement la télémédecine bucco-dentaire, dans une approche globale et pluridimensionnelle. Celle-ci doit intégrer :

• une dimension technique et technologique qui doit assurer la possibilité de transférer des données personnelles à caractère de santé d'un point A vers un point B entre un patient et un professionnel médical à distance ;

• une dimension organisationnelle qui doit permettre la faisabilité de cette pratique inhabituelle pour la plupart des professionnels médicaux, et particulièrement pour les chirurgiens-dentistes, et l'intégrer dans la pratique quotidienne ;

• une dimension clinique qui doit être centrale. Puisque la télémédecine est une forme de pratique médicale, la qualité de l'acte médical prodigué par télémédecine doit être similaire à celle obtenue en face-à-face ;

• enfin, la plus importante certainement, la dimension de santé publique. La télémédecine doit être considérée comme un outil de santé publique qui ne doit être utilisé que dans le cadre d'une politique territoriale de santé globale.

Abordons ces différentes dimensions de la télémédecine avant de conclure sur l'utilisation de la télémédecine bucco-dentaire en période de crise.

La télémédecine, une pratique née il y a plus de 2 siècles

En effet, il est intéressant de savoir que ce n'est pas l'arrivée de la technologie, du numérique et d'internet qui a fait naître cette activité médicale à distance. Depuis le XVIII^e siècle, des médecins reçoivent des informations médicales de la part de patients éloignés. L'outil « technique » pour l'envoi des informations a évolué avec le temps bien évidemment. Le Dr Tissot recevait des lettres de toute la France exposant les gênes ressenties par les patients directement et il leur prescrivait des traitements par retour de courrier. Ensuite, le téléphone a fait son apparition. Graham Bell lui-même a sollicité un avis médical par téléphone après s'être renversé de l'acide sulfurique sur lui durant une expérimentation. Aujourd'hui, les outils technologiques sont bien plus développés et permettent une plus grande rapidité de transfert des données. La première expérimentation de télémédecine bucco-dentaire remonte, quant à elle, à 1994 au sein de l'armée américaine (Rocca et al., 1999).

Contrairement à ce que beaucoup peuvent penser, la télémédecine n'est absolument pas complexe sur le plan technique. Cela fait des dizaines d'années que nous sommes capables d'échanger des données numériques d'un point A vers un point B. Cet échange peut se réaliser en mode synchrone comme, par exemple, « l'opération Lindbergh » (Marescaux, 2002) qui a vu la réalisation d'une intervention chirurgicale par un chirurgien situé à New York sur une patiente sur une table d'opération à Strasbourg dès 2001. Mais ce transfert d'informations peut aussi s'effectuer en mode asynchrone comme nombre de confrères le font régulièrement pour envoyer une radio panoramique, par exemple, vers un praticien spécialiste. Dans le cadre de la télémédecine bucco-dentaire, la donnée peut avoir plusieurs formes : un questionnaire médical, une vidéo, des photos, une radio... Il peut donc être nécessaire d'utiliser un dispositif médical pour recueillir la donnée indispensable. Ces dispositifs existent déjà dans la pratique quotidienne d'un cabinet dentaire : un ordinateur, une caméra intra-orale, un générateur radio, un scanner d'empreinte numérique ou tout autre élément qui est connecté à un ordinateur et permet de recueillir différentes données pour prendre en charge un patient. Si ces données peuvent être stockées sur un ordinateur dans un cabinet, elles peuvent aussi être envoyées pour participer à un acte de télémédecine.

Concrètement, dans la pratique de la télémédecine bucco-dentaire, les usages techniques sont fondés sur la vidéotransmission à l'aide d'une webcam, l'utilisation d'un smartphone, l'utilisation d'une caméra intra-orale et l'utilisation des différents dispositifs existant en cabinet (radios, scanner intra-oral...).

Si le recueil des données n'est pas si difficile, leur utilisation doit respecter un certain nombre de règles incontournables.

La télémédecine, une pratique médicale s'exerçant dans le respect des règles de droit

Abordons maintenant la dimension réglementaire de la télémédecine plus en détail.

« La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance (...) » (art L. 6316-1 CSP). Cette première phrase rappelle que l'ensemble des obligations réglementaires à la pratique médicale s'applique à la télémédecine. La Haute Autorité de santé dans son Guide des bonnes pratiques (Haute Autorité de santé, 2019) rappelle que la « télémédecine s'exerce comme la médecine en présentiel dans le respect :

• des lois et règlements applicables aux conditions d'exercice, notamment celles relatives :

– aux diplômes et à la nationalité,

– à l'inscription à l'ordre professionnel,

– à la confidentialité des données médicales échangées au sein de l'équipe de soins,

– à l'obligation d'assurance ;

• des règles de déontologie ;

• des standards de pratique clinique (recommandations, etc.) ;

• des règles de protection et de sécurité des données personnelles. »

De façon plus pratique, voici quelques éléments indispensables à la pratique de la télémédecine.

• Tout échange de données doit garantir les conditions de confidentialité et de sécurité dues au traitement des données de santé. Ceci peut être réalisé par l'usage de la messagerie sécurisée de santé, une plate-forme de partage adaptée ou tout dispositif de télémédecine utilisant un hébergeur de données de santé agréé. L'utilisation des messageries traditionnelles est interdite.

• Le patient doit être informé de l'ensemble de l'organisation de l'activité de télémédecine, notamment sur l'intérêt de l'acte de télémédecine dans sa prise en charge individualisée spécifique à son besoin ou encore l'identité des professionnels qui auront accès à ses données.

• Le consentement du patient doit être recueilli, comme pour tout acte médical. Par contre, celui-ci est double : consentement à la réalisation d'un acte médical et consentement à ce que celui-ci se déroule par télémédecine.

• Identification des acteurs, patient et professionnel(s) : il est indispensable que le professionnel qui va analyser les données d'un patient lors d'une activité de télémédecine connaisse son identité et réciproquement ; le patient qui participe à une activité de télémédecine doit connaître l'identité du professionnel qui va le prendre en charge à distance, comme lors d'une pratique en présentiel.

• Obligation de formation du professionnel et du patient le cas échéant.

Pour être le plus synthétique possible, la télémédecine ne permet pas d'outrepasser une règle de l'exercice médical en présentiel. La participation à une activité de télémédecine peut souvent entraîner une prise de conscience des acteurs de leurs mauvaises pratiques habituelles, comme l'envoi de données médicales (radio panoramique, photos...) par mail non sécurisé ou encore la conservation de données médicales (photos, étiquettes de patients) dans des conditions ne respectant pas le règlement général sur la protection des données (RGPD) et la politique générale de sécurité des systèmes d'information de santé, comme par exemple dans un téléphone portable.

La dimension réglementaire de la télémédecine bucco-dentaire est clairement définie dans les textes de loi. Il ne faut donc qu'appliquer ce qui est déjà prévu pour la pratique de la médecine bucco-dentaire. Par contre, la dimension organisationnelle n'est pas décrite dans le code de la santé publique mais elle est indispensable pour le bon déroulement d'une activité.

La télémédecine, une pratique innovante amenant un nouveau paradigme de prise en charge des patients

La dimension organisationnelle est incontournable dans le déploiement d'une activité de télémédecine. La télémédecine doit s'intégrer dans la prise en charge globale du patient, comme un outil facilitateur et non comme un générateur de temps perdu. C'est pourquoi son utilisation doit être réfléchie et adaptée au besoin. L'outil de télémédecine doit s'adapter aux besoins du praticien et du patient, à l'usage qui va en être fait et non l'inverse. Il est improductif de s'efforcer d'utiliser un outil qui n'est pas prévu pour l'usage souhaité. C'est vrai en pratique clinique et c'est aussi vrai pour la télémédecine.

L'acceptabilité de la télémédecine bucco-dentaire par les différents acteurs (patients et professionnels) a commencé d'être évaluée (Petcu et al., 2017) et doit se développer pour permettre l'optimisation des outils de télémédecine.

Nous venons de voir l'importance du besoin et de l'usage de la télémédecine. Il est indispensable que celle-ci soit fondée sur une qualité clinique permettant d'assurer la dimension médicale de cette pratique.

La télémédecine, une pratique ne devant pas diminuer la qualité de prise en charge

« Le chirurgien-dentiste ne doit en aucun cas exercer sa profession dans des conditions susceptibles de compromettre la qualité des soins et des actes dispensés ainsi que la sécurité des patients (...). » (art. R. 4127-204 du CSP). Cet article du code de déontologie des chirurgiens-dentistes fait un lien évident entre la dimension réglementaire et la dimension clinique de la télémédecine bucco-dentaire. Cette dernière ne doit pas passer après la dimension de l'usage. La télémédecine doit être utilisée avec pertinence en fonction de la situation clinique du patient et intégrée dans un parcours de soins coordonné. Comme pour toute pratique médicale, une nouvelle technique ou pratique ne peut être utilisée qu'après avoir été validée cliniquement et scientifiquement. La médecine bucco-dentaire fondée sur la preuve s'applique de plus en plus à la pratique régulière de l'art dentaire et la télémédecine bucco-dentaire ne doit pas y échapper.

À ce jour, les études comparatives entre télémédecine bucco-dentaire et médecine bucco-dentaire en présentiel ne sont pas nombreuses mais deux programmes français ont validé cliniquement leur activité : Tel-e-Dent du CH de Guéret (Queyroux et al., 2017) et e-Dent du CHU de Montpellier (Inquimbert et al., 2020).

La télémédecine, un outil de santé publique.

La télémédecine a d'abord été pensée pour lutter contre l'insularité et l'enclavement géographique ; en d'autres mots, pour faire face à l'inégalité démographique des professionnels médicaux sur le territoire national. Dans la pratique, il est apparu que la télémédecine pouvait être utile pour faciliter l'accès aux soins pour différents types de patients : patients en perte d'autonomie, patients en situation de handicap, personnes sous-main de justice, personnes atteintes de maladie chronique. La récente période de confinement nous a montré qu'elle pouvait être indispensable pour, tout simplement, permettre un échange entre un patient et son professionnel de santé.

La Haute Autorité de santé fait état des bénéfices attendus de la télémédecine (Haute Autorité de santé, 2019). Pour cette structure experte, « il est attendu que l'offre de soins soit améliorée : éviter les renoncements aux soins, en particulier dans les zones où l'offre de soins ne permet pas de répondre au besoin médical de la population ». Par ailleurs, ces experts attendent aussi que « l'accès aux soins soit facilité : répondre aux besoins des patients souhaitant bénéficier d'une prise en charge adaptée, au plus près de leur lieu de vie ». De plus, la télémédecine doit s'intégrer dans le parcours de soins du patient. Dans la perspective d'une prise en charge globale, il est indispensable que la télémédecine s'insère dans une organisation construite autour du patient et à même de rapprocher aussi les professionnels de l'équipe de soins. C'est pour cela que la télémédecine doit être réfléchie dans une approche territoriale globale de l'offre de soins.

La télémédecine, un nouvel outil clinique à s'approprier

L'utilisation de la télémédecine dans notre profession ne peut s'envisager que si elle est pratiquée en garantissant l'ensemble des dimensions que nous avons présentées.

L'utilisation de la vidéotransmission dans le cadre de la régulation des urgences dentaires ne peut être reconnue comme utile que si la qualité clinique est assurée et l'intérêt du recours à la télémédecine avéré. De plus, l'intégration de cet usage dans un territoire est incontournable car il faut que le praticien régulateur ou télé-régulateur puisse orienter le patient vers le parcours de permanence des soins le plus adapté.

Durant cette période de crise sanitaire et de diminution importante du nombre de patients pouvant être reçus en présentiel, l'usage de la vidéotransmission peut être réfléchi pour le suivi des patients déjà connus du praticien. La réalisation d'une rencontre virtuelle pour l'explication d'un plan de traitement ou pour le suivi post-thérapeutique dans son approche psychologique et clinique peut aussi être développée, si la technique le permet.

La dimension clinique reste à être validée par la communauté et ses experts afin d'identifier les pathologies pouvant être diagnostiquées à distance à travers une vidéotransmission. Il n'est pas aisé pour un patient non équipé de dispositif adapté de prendre une bonne image ou vidéo de sa propre cavité orale. L'implication d'un tiers non professionnel entraînerait une difficulté sur le respect du secret professionnel. Il est donc indispensable qu'un guide de bonnes pratiques soit rédigé par les experts de la profession pour s'assurer de la qualité des actes de télémédecine bucco-dentaire.

L'échange de données entre chirurgiens-dentistes pour expertise ou orientation d'un patient est très fréquent. Toutefois, cette pratique définie par le décret de télémédecine doit être réalisée dans le respect des règles de droit.

Plus concrètement, la télé-expertise est une activité qui est déjà bien structurée chez les médecins et nous pourrions aisément reproduire leur organisation, leur cahier des charges et leur rémunération pour développer officiellement cette activité nécessaire à la bonne prise en charge de nos patients.

L'utilisation d'une caméra intra-orale permettant la visibilité de l'ensemble des faces des dents et des éléments anatomiques de la bouche d'un patient est difficile par le patient lui-même. Il est donc nécessaire qu'un professionnel de santé soit au côté du patient et soit en capacité à la fois réglementaire, clinique et technique de réaliser le recueil des images nécessaires au diagnostic par le praticien.

Cette pratique s'envisage principalement dans le cadre des patients à besoin spécifique institutionnalisés ou à domicile qui sont en contact régulier avec un professionnel de santé préalablement formé à l'odontologie et à l'utilisation du dispositif de la télémédecine. Dans ce cadre-là, les éléments seront donc de plus grande qualité et devront permettre un diagnostic et un bilan global de l'état bucco-dentaire du patient.

La reconnaissance de l'acte de télémédecine bucco-dentaire par l'assurance maladie ne pourra s'envisager que si celui-ci a un réel intérêt de santé publique et d'amélioration de l'accès aux soins. Même si la télémédecine bucco-dentaire ne doit pas remplacer le chirurgien-dentiste, il est important que cette pratique permette de diminuer les consultations en présentiel et non pas de les doublonner. Pour cela, il faut que l'usage de la télémédecine bucco-dentaire soit intégré dans un parcours de santé global du patient dans le cadre d'une politique de santé territoriale.

Aujourd'hui il semble que l'ensemble de la profession soit favorable au développement de la télémédecine bucco-dentaire. L'avis des experts en télémédecine comme la Société française de santé digitale (SFSD), qui contribue au développement de la télémédecine auprès du Ministère, ainsi que l'avis du Conseil national de l'Ordre et des différentes sociétés savantes de notre profession doivent être entendus, de façon à proposer la meilleure stratégie d'implémentation de cette pratique afin que nos représentants puissent négocier avec nos tutelles. Cette crise sanitaire due au Covid-19 permettra peut-être de démocratiser un outil de santé publique et de lutter contre l'inégalité d'accès aux soins.

BIBLIOGRAPHIE

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