Association entre dysfonction érectile et parodontite chronique Revue systématique Association between erectile dysfunction and chronic periodontitis

Introduction

La dysfonction érectile (DE) se définit comme une incapacité à obtenir et ou à maintenir une érection suffisante pour un rapport sexuel efficace (Montague et al., 2005). C'est un trouble bénin, mais qui peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie des personnes atteintes, de leurs partenaires et de leurs familles (San Martín et al., 2012). Cette pathologie s'installe habituellement après l'âge de 40 ans (Krane et al., 1989). Il s'agit d'une pathologie multifactorielle qui toucherait environ 150 millions de personnes à travers le monde (Feldman et al., 1994). Une projection dans le futur évoque une prévalence en 2025 qui atteindrait 300 millions de personnes (Ayta et al., 1999). Les données mondiales estiment une fourchette de prévalence de 2 % chez les hommes de moins de 40 ans à 86 % chez les hommes de 80 ans et plus (Prins et al., 2002). La perte de l'intégrité fonctionnelle de l'endothélium vasculaire dans le pénis et la dysfonction endothéliale (DysE) qui en découle jouent un rôle central dans la pathogénèse de la DE (Bonetti et al., 2003). Les DysE sont associées aux pathologies cardio-vasculaires (PCVS) d'où l'intérêt des études, investiguant la relation entre les PCVS et la DE, qui ont montré une forte incidence de DE chez les patients avec PCVS (Irekpita et al., 2009 ; Goldstein et al., 2018). Par conséquent la DE a été considérée comme un marqueur précoce des PCVS ce qui indique aussi que la DE pourrait être une manifestation précoce de la DysE avant l'apparition des PCVS (Billups, 2005).

La parodontite est une maladie inflammatoire d'origine infectieuse qui s'accompagne d'une destruction irréversible et d'une migration apicale du système d'attache de la dent. La parodontite chronique (PC) est la forme la plus fréquente des maladies parodontales (Lindhe et al., 1999). La PC constitue un facteur de risque de maladies systémiques telles que les PCVS (Beck et al., 1996). De nombreuses études ont montré que la PC pouvait influencer l'équilibre de plusieurs pathologies systémiques vasculaires via l'induction d'une dysfonction épithéliale de la paroi vasculaire (Bobetsis et al., 2006 ; Chang et al., 2003). Concernant la DE, il semblerait que la PC contribuerait à son étiologie par augmentation de la production des espèces réactives à l'oxygène (ROS) dans les tissus ce qui réduit la biodisponibilité de l'oxyde nitrique, accroit les dysfonctionnements endothéliaux et altère les mécanismes associés aux contractions musculaires. Zuo et al., (2011), dans une étude expérimentale ont montré qu'une parodontite induite chez le rat a entrainé une altération de la fonction érectile pénienne. Ils ont également montré qu'une légère inflammation systémique dans un contexte de parodontite réduisait l'expression de l'oxyde nitrique synthétase endothéliale ainsi que l'activité de l'oxyde nitrique synthétase dans les corps caverneux du pénis de rat. Ces résultats suggèrent que la parodontite est un facteur de risque de la DE. Par ailleurs, il a été démontré que le traitement parodontal améliorait la fonction endothéliale (Mercanoglu et al 2004 ; Wang et al., 2017). Compte tenu du rôle de la DysE dans la pathogénie de la DE, on pourrait supposer une possible association entre la DE et la PC. En plus, il existe plusieurs facteurs de risques communs à ces deux pathologies tels que le tabac, le diabète et les maladies cardiovasculaires (Albandar et al., 2005 ; Zadik et al., 2009).

Plusieurs études (Keller et al., 2012 ; Martín et al., 2018 ; Matsumoto et al., 2014 ; Oğuz et al., 2013 ; Sharma et al., 2011 ; Tsao et al., 2015 ; Uppal et al., 2014 ; Zadik et al., 2009) se sont intéressées à cette question d'association entre ces deux pathologies. Ainsi le but de cette revue systématique de la littérature est d'avoir une idée plus précise sur le lien entre la DE et la PC.

Matériel et méthode

Question posée

Y a-t-il une relation entre la dysfonction érectile et la parodontite chronique ?

Critères d'inclusion et de non inclusion

Seront éligibles pour cette revue systématique les études cliniques, les essais cliniques randomisés, les études prospectives et rétrospectives et les études de cohorte évaluant la relation entre la dysfonction érectile et la parodontite chronique. Les lettres des éditeurs, les commentaires, les avis d'expert, les revues systématiques et de la littérature ainsi que les études expérimentales ne seront pas inclus dans cette étude.

Stratégie de recherche et sélection des articles

Une recherche détaillée de la littérature a été effectuée par deux auteurs indépendants (AD et AMD) sur PubMed, Embase, Cochrane Library, Web of science et Scopus pour identifier les études pertinentes publiées jusqu'en septembre 2018. Des MESH termes et les mots clefs relatifs étaient utilisés en conséquence pour chaque base de données. (1) PubMed, recherche effectuée jusqu'au 2 septembre 2018 en utilisant la combinaison suivante : [« Chronic Periodontitis » (Mesh)] OR [« Chronic Periodontitis » (Titre/Résumé)] OR [« Periodontal Diseases » (Mesh)] OR [« Periodontal Diseases » (Titre/Résumé)] OR [« Periodontitis » (Titre/Résumé) OR [« Gum Disease » (Titre/Résumé)] OR [« Periodontal » (Titre/Résumé)] OR [« Periodontium » (Titre/Résumé)] AND [« Erectile Dysfunction » (Mesh)] OR [« Erectile Dysfunction » (Titre/Résumé)] OR [« Impotence » (Titre/Résumé)] OR [« Sexual Dysfunction » (Titre/Résumé)] OR [« Sexual Impotence » (Titre/Résumé)] OR [« Sexual Function » (Titre/Résumé)] OR [« Erectile Function » (Titre/Résumé)]. (2) The Cochrane Library, recherche effectuée jusqu'au 2 septembre 2018 en utilisant la combinaison suivante : « Chronic Periodontitis » AND « Erectile Dysfunction ». (3) EMBASE, recherche effectuée jusqu'au 2 septembre 2018 en utilisant la combinaison suivante : [« Chronic Periodontitis »/exp OR « Chronic Periodontitis » OR (« Chronic » AND (« Periodontitis »/exp OR « Periodontitis »))] AND [« Erectile Dysfunction »/exp OR « Erectile Dysfunction » OR (« Erectile » AND « Dysfunction »)]. (4) Scopus, recherche effectuée jusqu'au 2 septembre 2018 en utilisant la combinaison suivante : (« Chronic Periodontitis » AND « Erectile Dysfunction ». (5) Web Of Science, recherche effectuée jusqu'au 2 septembre 2018 en utilisant la combinaison suivante : (« Chronic Periodontitis » OR « Periodontal Diseases » OR « Periodontitis » OR « Gum Disease » OR « Periodontal » OR « Periodontium ») AND (« Erectile Dysfunction » OR « Impotence » OR « Sexual Dysfunction » OR « Sexual Impotence » OR « Sexual Function » OR « Erectile function »).

Les titres et résumés de l'ensemble des articles obtenus après la recherche étaient indépendamment évalués par les deux auteurs. Le texte intégral des articles jugés pertinents à partir des titres et résumés était lu et évalué de manière indépendante par les deux auteurs pour voir s'il répondait aux critères d'éligibilité. La décision finale d'inclusion des articles était prise par consensus après discussion et confrontation d'opinions. En cas de désaccord un troisième auteur (MJ) était consulté. Par la suite une recherche manuelle a été effectuée à partir des références bibliographiques des articles éligibles et des revues pour identifier les articles non détectés à l'étape précédente.

Évaluation qualitative des articles éligibles

L'évaluation qualitative des études incluses dans cette revue systématique a été effectuée selon le type d'étude. Ainsi la qualité des études cas-témoins a été évaluée selon le « Newcastle-Ottawa Scale » qui évalue trois rubriques (la sélection, la comparabilité et l'exposition des groupes) réparties en neuf points. Les point 1 à 4 correspondent à la sélection, 5 à 6 correspondent à la comparabilité et 7 à 9 correspondent à l'exposition : (1) définition adéquate des cas, (2) représentativité des cas, (3) sélection des contrôles, (4) définition des contrôles, (5) comparabilité des cas et des contrôles sur la base selon l'âge, (6) comparabilité des cas et des contrôles sur la base selon d'autres facteurs, (7) détermination de l'exposition, (8) même méthode d'évaluation des cas et des contrôles, (9) taux de non-réponse.

Les études transversales ont été évaluées selon le « Crombie's items » (Zadil et al, 2009) de l'article de Zeng et al., (2015) qui comporte 7 rubriques : (1) pertinence du design pour atteindre les objectifs (2), description adéquate des données, (3) Signaler les taux de réponse, (4) représentativité adéquate de l'échantillon au total, (5) objectifs clairement définis et probabilité de mesures fiables et valides, (6) évaluation de la signification statistique, (7) description adéquate des méthodes statistiques.

Résultats

Stratégie de recherche et caractéristiques des études

La recherche initiale a conduit à 223 articles (PubMed : 107 articles ; Cochrane Library : 2 articles ; Embase : 33 articles ; Scopus : 32 articles ; Web Of Science : 49 articles). Après identification des doublons, 104 articles ont été éliminés ce qui a abouti à 119 articles potentiellement pertinents. A la suite de la première étape du tri, à savoir lecture des titres et résumés, 24 articles étaient éligibles pour une lecture complète. Après lecture complète, 16 articles ont été exclues pour les raisons suivantes : articles de revue (n=5) ; études de l'effet du traitement parodontal sur la dysfonction érectile (n=2) ; article avec les mêmes donnés qu'un autre article mais avec des auteurs différents (n=1) ; lettre de correspondance (n=1) ; lettres à l'éditeur (n=3) ; étude expérimentale sur rat (n=1) ; étude du rôle de la vitamine D dans la relation entre la dysfonction érectile et la parodontite chronique (n=1) ; commentaire (n=2). Au final, seules 8 études répondant aux critères d'inclusion ont été retenues dans cette revue : Keller J et al., 2012 ; Martin A et al., 2018 ; Matsumoto S et al., 2014 ; Oğuz F et al., 2013 ; Sharma A et al., 2011 ; Tsao CW et al., 2015 ; Uppal RS et al., 2014 ; Zadik Y et al., 2009. Les détails de la recherche sont fournis dans la ^figure 1 et les principales caractéristiques de ces études sont résumées dans le ^tableau 1.

Corrélation entre PC et DE

Toutes les études incluses dans cette revue systématique ont rapporté une corrélation positive entre la parodontite chronique et la dysfonction érectile. Quatre études (Keller et al, 2012 ; Martin et al, 2018 ; Oğuz et al, 2015 ; Tsao et al, 2015) ont noté l'Odds Ratio (OR) variant entre 1.79 et 3.35 (^tableau 2). Selon Keller et al., (2012), la prévalence de la parodontite est de 26,9 % chez les patients atteints de DE contre 9,6 % chez les patients contrôles. De plus, ils ont identifié une forte association entre la PC et la DE chez les patients âgés de moins de 30 ans (OR= 4.54 ; 95 % intervalle de confiance (IC) = 3.81-5.40) et ceux âgés de plus de 69 ans (OR = 4.84 ; 95 % IC = 4.35-5.39). La même tendance de résultats a été trouvée par Tsao et al., (2015) avec une forte association entre PC et DE chez les patients âgés de moins de 30 ans (OR = 2.13 ; 95 % IC = 1.23-3.70) et ceux âgés de plus de 59 ans (OR = 2.27 ; 95 % IC = 1.99-2.59). Martin et al., (2018) ont trouvé un nombre plus important de site avec des profondeurs de poche (PP) de 4 à 6mm et un plus grand nombre de site avec des pertes d'attache (PA) supérieures à 3mm. Selon ces auteurs, les patients avec DE sont plus susceptibles de développer une PC (OR = 2.17). Ils ont également trouvé que la PC est un facteur de risque de la DE et ce indépendamment des autres facteurs de comorbidité. Matsumoto et al., (2013) ont trouvé une corrélation statistiquement significative entre la PC et la DE mais l'association entre la PC et la sévérité de la DE n'était pas significative. Oğuz et al., (2013) dans leur étude ont trouvé une corrélation positive entre l'indice de plaque (IP), le saignement au sondage (BoP), le pourcentage de site avec une PP > 4mm et le pourcentage de site avec une PA > 4mm avec la DE. Par contre il n'y avait pas de corrélation positive entre les moyennes de PP et de PA avec la DE. Dans l'étude de Sharma et al., (2011) la prévalence de la PC était plus forte (81,8 %) chez les patients avec une DE sévère. Cette prévalence augmentait de façon croissante des patients avec une DE légère aux patients avec une DE sévère. De même les valeurs moyennes de PP et de PA augmentaient avec la sévérité de la DE. Ils ont trouvé une corrélation positive entre la DE et la PC mais il n'y avait pas de différences statistiquement significatives. Uppal et al., (2014) ont trouvé une corrélation positive entre PC et DE avec des moyennes de PP et de perte osseuse alvéolaire plus importante dans les groupes avec DE sévère (moyenne PP = DE légère : 3.3 þ 0.91 mm, DE modérée : 3.80 þ 0.92 mm, DE sévère : 5.0 þ 1.31 mm ; moyenne perte osseuse alvéolaire = DE légère : 1.04 þ 1.50 mm, DE modérée : 2.41 þ l.41, DE sévère : 3.31 þ 2.42 mm). Zadik et al., (2009), en évaluant la perte osseuse alvéolaire (POA), ont trouvé que la prévalence de la PC (POA ≥ 6mm) était significativement plus importante chez les patients avec DE.

Évaluation de la qualité des études

L'évaluation individuelle des articles inclus dans cette revue est résumée dans les ^tableaux 2 et ³. Toutes les études sont réalisées chez l'humain. Les scores des études cas-témoins varient entre 6 et 8 sur un total de 9 (^tableau 3) et ceux des études transversales varient entre 5 et 5,5 sur un total de 7 (^tableau 4). Ces scores constituent une bonne moyenne de la qualité des études abstraction faite des limites de ces études notamment l'omission des facteurs confondants dans certaines études (Matsumoto et al., 2014 ; Oğuz et al., 2013).

Discussion

L'association probable entre la DE et la PC est de plus en plus documentée et suscite un intérêt chez les parodontistes et les urologues. Dans tous les articles inclus dans cette revue systématique les auteurs ont rapporté une corrélation positive entre la PC et la DE. Toutefois, ces résultats peuvent être sujets à des biais. En effet il est bien connu que le tabac, la consommation abusive d'alcool, le diabète non équilibré, les pathologies cardiaques sont des facteurs de risque aussi bien de la PC que de la DE (Allen et al., 2018 ; Leite et al 2018 ; Manicone et al., 2017 ; Parkar et al., 2013 ; Sanz et al., 2009). Hormis Martin et al., (2018), dans les autres études incluses dans cette revue, les résultats n'ont pas toujours été ajustés par rapport à un ou plusieurs de ces facteurs de risque. De ce fait, en dehors de la PC, ces facteurs peuvent avoir contribués à l'aggravation de la DE. La dépression peut être aussi un facteur de risque et une forme de DE ce qui pourrait causer de potentiels biais (Abraham et al., 2000 ; Costa et al., 2002). Les études incluses dans cette revue systématique, excepté Oğuz et al., (2013), n'ont pas évalué la sévérité de la PC qui pourrait être aggravée par les facteurs de risque évoqués. Il est également possible que la PC soit aggravée par l'exacerbation de la DE. Seuls Sharma et al., (2011) et Uppal et al., (2014) ont évalué la sévérité de la DE qu'ils ont corrélé à la PC. Il aurait été pertinent de déterminer la sévérité de la DE et de la PC pour une meilleure appréciation de la force de l'association entre ces deux pathologies.

Keller et al., (2012) de même que Tsao et al., (2014) ont trouvé une forte association entre la PC et la DE chez les patients de sexe masculin âgés de moins de 30 ans et ceux de plus de 59 ans (Odd-Ratio respectifs de 4.54 et 2.13). La DE est fréquente chez les sujets masculins et augmente le plus souvent avec l'âge (Feldman et al., 1994 ; Corona et al., 2010). De nombreuses études précliniques ont indiqué que la DE est un trouble médical courant chez les individus de sexe masculin âgés d'au moins 50 ans ce qui pourrait augmenter la probabilité de retrouver des parodontites chez ces personnes (Corona et al., 2010 ; Laumann et al., 1999 ; Lue, 2000 ; Rosen et al 2004). Cette forte association entre PC et DE chez les personnes de plus de 59 ans pourrait aussi résulter des altérations à long terme de la fonction endothéliale.

La forte corrélation entre la DE et la PC chez les jeunes de moins de 30 ans a également été confirmée par Oğuz et al., en 2013 avec en plus une association entre la DE et la sévérité de la PC (PP > 4 mm et PA > 4 mm, ainsi que l'IP et le nombre de dents absentes étaient significativement plus importantes dans le groupe avec DE). La prévalence de la DE chez les jeunes sujets est bien documentée et importante (Rastrelli et al., 2017 ; Nguyen et al., 2017 ; Mialon et al., 2012). Cette forte association entre DE et PC chez les jeunes pourrait être due à un biais de surveillance. En effet, cette jeune population a une activité sexuelle beaucoup plus fréquente et est soumise à une forte pression sociale ce qui augmente le pourcentage de DE chez cette population ainsi que le risque de détection de faux-positifs (Aghighi et al., 2015).

Hormis Uppal et al (2014) qui n'ont pas précisé le moyen de diagnostic de la DE, les études incluses dans cette revue ont fait recours essentiellement à deux questionnaires comme outils de diagnostic de la DE : « the International Index of Erectile Function » (IIEF-5) et « the Sexual health Inventory for men » (SHIM). Le questionnaire IIEF-5 est un instrument psychométrique valide et fiable (Rosen et al., 1999). Cependant, il ne fait pas de distinction entre les DE vasculaires, les DE psychogéniques et les DE attribuables à d'autres causes, pas plus que le questionnaire SHIM (Ramanathan et al., 2007). Pour poser un diagnostic valide de DE et différencier la DE vasculogénique des autres formes de DE, l'echo-doppler pénien, qui est l'examen de choix pour diagnostiquer une DE vaculogénique, devrait être réalisé (Broderick et al., 1993). Seuls Sharma et al., (2011) parmi les études incluses dans cette revue ont utilisé l'écho-doppler en plus du questionnaire pour évaluer la DE. Du fait que le diagnostic de la DE soit posé à partir des questionnaires soumis aux patients, cela augmenterait le biais de sélection ; ce qui amène à interpréter les résultats de ces études avec précaution.

Pour une question de consensus et d'uniformité, nous pensons que la PC devrait être diagnostiquée selon les critères d'Armitage (Armitage et al., 1999) en évaluant les paramètres parodontaux tels que la profondeur de poche, le niveau d'attache parodontale, l'indice de plaque et l'indice de saignement avec la radiographie comme examen complémentaire. Ces paramètres doivent être évalués par un parodontiste. Dans cette revue, il en ressort que cinq études (Keller et al., 2012 ; Martin et al., 2018 ; Oğuz et al., 2013 ; Sharma et al., 2011 ; Uppal et al., 2014), ont évalué la PC par un examen clinique buccal avec détermination de la profondeur des poches parodontales et du niveau d'attache parodontale. En plus de ces paramètres deux études (Martin et al., 2018 ; Oğuz et al., 2013) ont également noté l'indice de plaque et l'indice de saignement. Egalement, dans trois études (Keller et al., 2012 ; Sharma et al., 2011 ; Uppal et al., 2014), la radiographie dentaire permettant d'évaluer la perte osseuse alvéolaire était utilisée dans les éléments de diagnostic de la PC. Zadik et al., (2009) ont utilisé exclusivement la radiographie dentaire pour le diagnostic de la parodontite. Tsao et al., (2015) ont identifié les cas de parodontites selon l'International Classification of Disease, 9th edition, Clinical Modification. Par conséquent, trois études (Matsumoto et al., 2013 ; Tsao et al., 2015 ; Zadik et al., 2009) ne répondent pas à ces critères diagnostiques ce qui constitue une limite à ces études qui pourraient probablement avoir des faux-positifs.

L'évaluation individuelle de la qualité des articles incluses dans cette revue a été effectuée selon le « Newcastle Ottaw Scale » pour les études cas-témoins et le « Crombie's items » pour les études transversales (Zeng et al., 2015). Les scores des études cas-témoins varient entre 6 et 8 sur un total de 9 (^tableau 3) et ceux des études transversales varient entre 5 et 5,5 sur un total de 7 (^tableau 4). Les études de Sherma et al., (2011) et Uppal et al., (2014) qui sont des études descriptives n'ont pas été évaluées, faute d'outils d'évaluation adaptés. Ces deux études sont aussi marquées par une absence de groupe témoin.

Le traitement de la parodontite réduit l'inflammation notamment le taux d'IL-1β et de TNFα (Gomez et al., 2016) de même que le taux de CRP (Demmer et al., 2013). En effet, El-Shinnawi U et al., (2013) ont montré qu'un traitement parodontal efficace réduirait de manière importante l'inflammation systémique. Eltas A et al., (2013) ont évalué l'effet du traitement parodontal sur la DE. Ainsi ils ont noté, trois mois après le traitement parodontal, une amélioration dans les réponses au questionnaire IIFE et des paramètres parodontaux chez des patients avec DE et PC respectivement. Globalement le traitement parodontal pourrait aider à réduire la DE ce qui constitue une preuve supplémentaire de la relation entre DE et PC.

En conclusion, à la lumière des articles analysés, il semble exister une association positive entre la DE et la PC. Toutefois, compte tenu des limites de ces études, ces résultats restent discutables et doivent être interprétés avec précaution. Des études longitudinales et des essais cliniques randomisés, mettant l'accent notamment sur les facteurs confondants mais surtout mettant en œuvre des outils adaptés pour le diagnostic aussi bien de la DE que de la PC, et évaluant également la sévérité de ces deux pathologies, sont nécessaires pour une meilleure appréciation de l'association entre la DE et PC.

Les parodontistes et les médecins urologues devraient informer les patients sur la probable association entre la DE et la PC pour que ces derniers puissent consulter très tôt ce qui permettrait une prise en charge précoce de ces pathologies.

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