Les conditions muco-gingivales en 2020. Leur diagnostic selon la nouvelle classification et les différentes options thérapeutiques Mucogingival conditions in 2020. Diagnosis according to the new classification and the different therapeutic options

Des conditions muco-gingivales normales se définissent par une absence de pathologie en tenant compte des variations individuelles. Certaines conditions définies en 1999 comme des situations à risque (Pini prato 1999) : l'absence de gencive kératinisée, un vestibule peu profond, la présence de frein ou d'insertion musculaire ne sont pas nécessairement associées à une pathologie (Cortelllini et Bissada 2018).

Les différents points à observer pour poser un diagnostic (Cortelllini et Bissada 2018)

Le biotype parodontal

Lié à des caractéristiques anatomiques il y a été classifié récemment en 3 catégories (Zweers et al. 2014) fin et festonné (^fig. 1), épais et plat (^fig. 2), épais et festonné (^fig. 3), en fonction de la largeur du tissu kératinisé, de l'épaisseur de la gencive et la morphologie osseuse.

La position de la dent

Les dents placées en vestibulo position vont présenter une gencive fine et un os mince.

La récession gingivale

C'est la migration apicale de la gencive marginale sous la jonction émail cément (Pini prato 1999).

L'impact du brossage

Plusieurs études rapportent le risque potentiel de la dureté de la brosse, la force exercée et la durée du brossage sur l'apparition des récessions gingivales (Khocht et al. 1993).

L'impact des limites marginales des restaurations

Une étude récente (Kim et Neiva 2015) montre que la présence de limites de restaurations intrasulculaires sur des sites avec une gencive réduite ou absente est souvent associée à des récessions gingivales.

L'impact de l'orthodontie

La direction de la force exercée et l'épaisseur de la gencive peuvent contribuer à l'apparition de récessions gingivales (Kim et Neiva 2015). Les mouvements en direction vestibulaire seraient les plus nocifs (^fig. 4), ceux exercés en direction linguale tendraient en renforcer la largeur de gencive kératinisée (Karring et al. 1982).

Une nouvelle classification des conditions muco-gingivales

Établie en 2017 par un groupe d'experts issus de l'Académie Américaine de Parodontologie (AAP) et la Fédération Européenne de Parodontologie (EFP), cette classification élargit et tient compte de la classification établie par Cairo et al. (2011), qui ne concernait que les récessions gingivales.

Cette classification était basée sur la profondeur de la récession et la perte d'attache interproximale.

Récession type 1 : elle désigne une récession sans perte d'attache interproximale (^fig. 5).

Récession type 2 : la récession gingivale est associée à une perte d'attache interproximale qui est inférieure ou égale à la perte d'attache vestibulaire (^fig. 6).

Récession type 3 : la récession gingivale est associée à une perte d'attache interproximale qui est supérieure à la perte d'attache vestibulaire (^fig. 7).

La classification de Miller (Miller 1985) utilisée largement avant celle-ci comportait 4 classes et utilisait la perte osseuse interproximale pour déterminer le recouvrement possible par des techniques chirurgicale qui en étaient encore à leur début (Cortellini et Bissada 2018). Cette fois ci avec des techniques appropriées le recouvrement complet est possible pour le type 1 et 2 de Cairo (regroupant la classe III de Miller) mais il reste impossible pour le type 3 (Classe IV de Miller)

Avant de proposer cette nouvelle classification de 2017, les experts se sont intéressés à différents aspects cliniques associés aux récessions gingivales, concernant l'esthétique, la sensibilité dentinaire et les conditions de la dent.

• En ce qui concerne l'esthétique, la demande des patients est aujourd'hui croissante et la composante gingivale est fondamentale : position de la gencive marginale, des papilles et quantité de gencive découverte par le sourire (Garber et Salama 1996).

• De nombreuses études ont rapporté une diminution de la sensibilité dentinaire par le traitement chirurgical des récessions gingivales (De Oliveira et al. 2013).

• Les altérations de la surface dentaire incluent les caries radiculaires et les lésions cervicales d'usure. Pini Prato et al. (2010) ont proposé une classification de ces lésions non carieuses en fonction de la présence ou de l'absence de la jonction email cément (Classe A et B), et de concavités sur la surface radiculaire (Classe A+ et B+) (^fig. 8 et ⁹). Ces altérations seraient une fois sur deux associées à des récessions gingivales (Pini Prato et al. 2010) et diminueraient le potentiel de recouvrement chirurgical de ces surfaces radiculaires (Santamaria et al. 2010).

Sur la base de toutes ces observations, la commission d'experts propose donc la classification suivante des conditions muco-gingivales et des lésions cervicales avec une orientation thérapeutique en notant que les 3 types proposés par Cairo et al. (2011) ont été conservés et que le biotype parodontal va être évalué en fonction de l'épaisseur gingivale et de la largeur du tissu kératinisé (Cortellini et Bissada 2018) (^tableau 1).

Absence de récession gingivale

Cas a – Biotype gingival épais sans récession. La prévention est basée sur le contrôle de plaque.

Cas b – Biotype gingival fin sans récession. La chirurgie muco-gingivale de ces sites à risque peut être indiquée en cas d'orthodontie, de dentisterie restauratrice avec des limites intrasulculaires ou de pose d'implant, pour prévenir des dommages futurs.

Présence de récession gingivale

Dans un but thérapeutique on utilise ici la classification de Cairo (RT1 à 3) basée sur le niveau d'attache interproximale, enrichie par les points suivants : profondeur de la récession, épaisseur gingivale, largeur de tissu kératinisé, conditions de la surface dentaire, position de la dent et nombre de récessions.

Cas c – les auteurs ne proposent pas ici d'abord chirurgical systématique. Mais, en cas d'aggravation (évaluée par la mesure jonction émail cément / gencive marginale et ligne muco-gingivale / gencive marginale) des lésions gingivales et dentaires, la chirurgie peut être indiquée.

Cas d – Le traitement chirurgical est préconisé surtout pour des biotypes fins, lorsque le patient se plaint de déficit esthétique ou d'hypersensibilité, en présence des caries ou de lésions cervicales d'usure surtout en cas d'orthodontie, de dentisterie restauratrice avec des limites intrasulculaires ou de pose d'implant.

Pour choisir la meilleure approche chirurgicale, les experts se référent à deux rapports de consensus, celui de l'EFP (Tonetti et Jepsen 2014) et celui de l'AAP (Tatakis et al. 2015).

Le traitement chirurgical des atteintes muco-gingivales en 2018

L'augmentation de gencive

Seul le rapport de l'AAP (Kim et Neiva 2015) traite des techniques chirurgicales n'intéressant pas le recouvrement radiculaire donc concernant le cas b (Cortellini et Bissada 2018). L'augmentation de la gencive repose sur le rationnel suivant : faciliter le contrôle de plaque, améliorer le confort du patient, augmenter la zone de gencive attachée en présence de dentisterie restauratrice ou prothétique et d'orthodontie et prévenir de futures récessions.

La littérature montre qu'en présence d'un contrôle de plaque optimal et donc en l'absence d'inflammation il n'est pas utile d'augmenter la hauteur gingivale pour prévenir une perte d'attache (Scheyer et al. 2015).

Par contre, bien qu'il n'existe peu d'étude récente à ce sujet en présence de restauration aux limites sous gingivales on conservera l'axiome établi depuis plus de 30 ans, à savoir qu'un bandeau adéquat de gencive prévient les récessions futures (Kosyfaki et al. 2010). Lorsque cette augmentation de gencive est indiquée, la greffe gingivale libre (ou greffe épithélio conjonctive) a été et reste considérée comme la procédure de choix (Sullivan et Atkins 1968) (^{fig. 10 a,b,c}).

L'épaisseur de la greffe prelevée au palais doit être supérieure à 1mm. Une greffe fine se traduira par un meilleur fondu esthétique dans les tissus voisins. Une greffe épaisse, plus résistante, présentera plus de contraction primaire, alors qu'une greffe fine présentera plus de contraction secondaire (Mörmann et al. 1981).

Pour éviter la morbidité du site donneur et la quantité limitée de sites de prélévement en cas d'interventions multiples, d'autres techniques ont été proposées. Une matrice de derme acellulaire d'origine humaine, a été utilisée mais elle a présenté une rétraction considérable une qualité inconsistante de gain de gencive attachée (Wei et al. 2000) et une réaction inflammatoire ressemblant à une réaction de corps étranger (Harris 2004). Elle n'a pas été retenue.

Une matrice collagène bicouche d'origine porcine a aussi été proposée pour augmenter la gencive attachée (MacGuire et al. 2011). Des études à long terme doivent prouver son éfficacité. Les mêmes conclusions peuvent s'appliquer à une membrane de matrice extracellulaire d'origine porcine (Nevins et al. 2010).

Le recouvrement des récessions gingivales

Cette approche thérapeutique systématique pour les cas d et facultative pour les cas c (Cortellini et Bissada 2018) a comme objectif idéal le recouvrement complet des dénudations radiculaires, qui peut être obtenu pour les type 1 et 2 de Cairo (Cairo et al. 2011) mais impossible pour le type 3. Nous rapportons maintenant les résultats des deux revues systématiques réalisées par les experts de l'AAP et de l'EFP (Tonetti et Jepsen, 2014 ; Tatakis et al. 2015). Il faut noter que bien que la classification de Cairo (Cairo et al. 2011) soit aujourd'hui préférée à celle plus ancienne, de Miller (Miller 1988) car elle se base sur la perte d'attache interproximale et non sur la perte osseuse et ne comporte plus que 3 types de récessions (RC1, 2 et 3), les experts de l'AAP ont continué dans leur rapport de consensus à utiliser celle de Miller contrairement à la nouvelle classification de 2017.

Les effets du traitement de la surface radiculaire

– Plusieurs études se sont penchées sur le rôle de l'approche combinée dentisterie restauratrice / chirurgie de recouvrement dans le traitement des récessions gingivales associées à des lésions cervicales d'usure (Santamaria et al. 2009 ; Santamaria et al. 2013 ; Chambrone et De Castro Pinto 2014)

– Auparavant l'approche proposée des lésions cervicales carieuses et non carieuses était différente. Si un matériau était présent il était déposé, la surface radiculaire était soigneusement surfacée et traitée à l'acide citrique et le lambeau ou la greffe positionnés. Des taux de recouvrement extrêmement élevés étaient rapportés par différentes études (Prato et al. 1992 ; Goldstein et al. 2002 ; Corsair 2009)

– Il semble que l'importance de la destruction radiculaire guide la décision d'utiliser un matériau d'obturation (Zuccheli et al. 2011). Si la lésion est simplement radiculaire et la récession une classe I ou II de Miller seule la chirurgie sera réalisée. Mais elle sera associée à la dentisterie restauratrice, si la lésion dentaire est aussi coronaire et si la récession est de type III (Classification de Miller) (Miller 1988). L'obturation de la lésion radiculaire sera réalisée parfois sans chirurgie pour une classe IV puisque le pourcentage de recouvrement est faible (Tatakis et al. 2015).

L'efficacité du recouvrement est-elle fonction du degré de récession ?

Quelle que soit la procédure chirurgicale les récessions de classe I et II de Miller peuvent être traitées avec un recouvrement complet (Miller 1985). Selon Aroca et al. (Aroca et al. 2010) le recouvrement complet varie de 82 à 83% selon la technique utilisé pour les classes III mais ce pourcentage tombe à 60% pour les traitements des classes IV de Miller (Vergara et Cafefesse 2004). Les auteurs rapportent que la dentisterie restauratrice est alors nécessaire pour compléter le traitement et améliorer l'esthétique (Chambrone et Chambrone 2006).

Les effets négatifs du tabac

A cause des effets nocifs du tabac, les résultats des techniques de recouvrement sont toujours inférieurs chez le fumeur, à moyen comme à long terme (Chambrone et al. 2009 ; Jankovic et al. 2013 ; Kaval et al. 2014)

Le type de dent et sa localisation

La plupart des études portent sur les canines et prémolaires maxillaires (Chambrone et Chambrone 2008 ; Hofmanner et al. 2012). Quelques études ont été réalisées sur des molaires mandibulaires (Zucchelli et al. 2009) ou sur des incisives mandibulaires (Miller 1985). Les meilleurs résultats sont toujours obtenus sur les sites maxillaires (Chambrone et Chambrone 2006)

Quelle est la technique chirurgicale la plus efficace pour obtenir un recouvrement complet avec ou sans perte d'attache interproximale ?

Les récessions vestibulaires localisées

La revue systématique effectuée par l'EFP (Cairo et al. 2014) portant sur les récessions vestibulaires localisées a concerné aussi bien les classes I et II de Miller (Miller 1985) ou de type I de Cairo (Cairo et al. 2011) sans perte d'attache que les classes III de Miller ou de type 2 de Cairo avec une perte d'attache interdentaire minime. Les procédés chirurgicaux étudiés étaient le lambeau positionné coronairement seul ou associé à une greffe conjonctive, à une technique de régénération tissulaire guidée, à une application d'Emdogain, à des concentrés plaquettaires, à un substitut osseux, à un substitut de derme, une matrice de collagène, le lambeau semilunaire, la double papille, le lambeau positionné latéralement et la greffe gingivale libre.

Cette revue couvre 35 ans de recherche clinique depuis la première étude clinique réalisée par Cafesse en 1978 (Guinard et Cafesse 1978) jusqu'à « l'Evidence based » d'aujourd'hui tendant au recouvrement complet pour un résultat esthétique optimum (Cairo et al. 2010). Quelles en sont les conclusions ?

– Le lambeau positionné coronairement est supérieur à tous les autres types de lambeau pour obtenir un recouvrement radiculaire complet. Il permet une bonne vascularisation de la gencive marginale (Mormann et Ciancio 1977).

– Le Gold Standard pour obtenir un recouvrement complet et augmenter la hauteur de tissu kératinisé est la combinaison du lambeau positionné coronairement et de la greffe conjonctive (Chambrone et al. 2008 ; Cairo et al 2014). Ces bons résultats en terme de recouvrement sont liés à la cicatrisation de cette procédure ou la stabilité de la plaie est assurée par la vascularisation de la greffe à partir du support parodontal et du lambeau de recouvrement (Guiha et al. 2001). Le résultat est supérieur à celui du lambeau positionné coronairement seul (^fig. 11).

Pour augmenter le confort du patient en évitant le prélèvement, différents matériaux ont été proposés pour être mis en place sous le lambeau.

La technique de régénération tissulaire guidée (Trombelli 1998) ne présente pas de résultats supérieurs à ceux obtenus avec une greffe conjonctive. De plus les complications, comme l'exposition de la membrane, sont fréquentes. L'utilisation d'une membrane de derme, d'origine allogènique, n'apporte pas de bénéfice supplémentaire non plus. L'ajout d'une membrane de matrice collagène pourrait améliorer l'efficacité du lambeau positionné coronairement seul (Jepsen et al. 2013).

L'utilisation d'Emdogain peut améliorer l'efficacité du lambeau positionné coronairement (Mac Guire 2003) mais, les résultats sont inférieurs à ceux du lambeau et de la greffe (Abolfazi et al. 2009). Les auteurs ne retiennent pas l'utilisation de techniques combinées qui ne permettent pas d'obtenir des résultats supérieurs à la greffe conjonctive (Cairo et al. 2014).

Le recouvrement complet d'une classe III de Miller ou d'un type 2 de Cairo est possible si la combinaison lambeau et greffe est utilisée (Cairo et al. 2012) en notant qu'ici il existe une perte d'attache interproximale dont le niveau est égal ou inférieur à la récession vestibulaire. Il semblerait donc que la perte d'attache interproximale ne soit pas, en elle-même une limite au recouvrement radiculaire.

Qu'en est-il des récessions multiples ?

Dans une revue systématique réalisée par l'EFP (Graziani et al. 2014), toutes les techniques chirurgicales étudiées aboutissent à un recouvrement complet supérieur à 80% dans les classes I, II et III de Miller. La particularité des récessions multiples réside dans leurs limites anatomiques comme une large surface avasculaire, un support sanguin limité et souvent la position des dents (Chambrone et Chambrone 2009).

Les trois techniques les plus étudiées sont le lambeau positionné coronairement, le lambeau positionné coronairement modifié et le lambeau modifié associé à la greffe conjonctive. L'analyse de toutes les études montre que comparé au lambeau positionné coronairement seul, l'ajout d'une procédure supplémentaire va avoir un impact sur le résultat que ce soit une modification du lambeau ou une greffe (Graziani et al. 2014). L'association du lambeau à une greffe soit conjonctive soit une matrice de derme va améliorer la stabilité du recouvrement à long terme (Thrombe et al. 2013 ; Pini prato et al. 2010) (^fig. 12).

Une étude a montré que l'ajout d'une matrice de derme permet d'obtenir un recouvrement stable très légèrement inférieur à celui obtenu avec une greffe conjonctive (Hirsh et al. 2005).

La technique de l'enveloppe (Zuccheli et De Sanctis 2000) puis celle du tunnel (Aroca et al. 2013) par leur rôle de préservation de la vascularisation du lambeau ont montré un grand degré d'efficacité. Cette modification du lambeau positionné coronairement pourrait expliquer le recouvrement complet prévisible des cas de classe III de Miller (Aroca et al. 2010).

Par contre, contrairement au traitement des récessions localisées, l'application d'Emdogain n'apporte pas de bénéfice supplémentaire (Aroca et al. 2009).

Il semble donc comme dans les récessions localisées que l'association lambeau positionné coronairement et greffe soit le meilleur choix thérapeutique (Hofmanner et al. 2012), en notant que la technique du tunnel et la matrice de derme alloplastique donnent des résultats intéressants.

Les résultats histologiques du recouvrement radiculaires

On sait que l'utilisation de membranes non résorbables conduit à une régénération avec néoformation de cément et d'os crestal (Cortellini et al. 1993). Ces résultats ne sont pas toujours obtenus avec les membranes résorbables (Harris 2001).

Avec la greffe conjonctive différents types de cicatrisation ont été décrits : à la base de la récession un petit degré de régénération (Bruno et Bowers 2000) et sur la majeure partie de la surface radiculaire des fibres conjonctives parallèles et/ou un long épithélium de jonction (Goldstein et al. 2001.

Avec la matrice de derme ou assiste à une apposition de denses fibres de collagène parallèles à la surface radiculaire (Cummmings et al. 2005).

Avec l'Emdogain on peut observer une apposition de néocément, des fibres parallèles entre le cément et des zones d'os densifié (MacGuire et Cochran 2003).

Conclusion

Cette nouvelle classification qui tient compte, du biotype parodontal, de la sévérité des récessions et des lésions cervicales associées doit aider le praticien ans son choix thérapeutique.

La santé parodontale peut être maintenue avec une quantité minime de gencive kératinisée.

Les indications du traitement chirurgical doivent être bien définies en présence d'un biotype fin, de déficit esthétique, d'hypersensibilité et de lésions cervicales.

Une meilleure maitrise de cet abord chirurgical permet aujourd'hui d'obtenir des résultats supérieurs en terme de recouvrement radiculaire même en présence de perte d'attache interproximale.

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