Prévention et gestion des complications per et postopératoires dans les rehaussements du plancher sinusien

Introduction

La réhabilitation prothétique implanto-portée est une technique fiable et sûre. Les complications post-implantaires sont rares, à condition de respecter les contre-indications générales, locales et en particulier sinusiennes. Les mécanismes d'apparition de ces complications restent parfois mal compris et, leur prise en charge étant peu ou pas codifiée, leur prévention reste aléatoire. Cet article tente, à travers une revue de littérature, de décrire les différentes complications per et postopératoires qui peuvent survenir lors d'une intervention princeps de rehaussement de sinus par voie antéro-latérale, avec pose d'implants différée ou non. Les complications sont abordées dans l'ordre chronologique de leur apparition. Ne sont pas évoquées les complications liées aux prélèvements de greffons autogènes.

Complications peropératoires

Elles correspondent aux complications survenant durant l'intervention.

Saignement peropératoire

Le saignement peropératoire reste redouté par la difficulté technique supplémentaire qu'il peut occasionner, et par le risque de complications postopératoires liées à l'hématome. Les patients doivent donc bénéficier d'un interrogatoire préopératoire qui recherchera systématiquement l'existence d'un antécédent hémorragique ou la prise d'antiagrégants plaquettaires. La vascularisation du sinus étant de type terminale, le potentiel hémorragique est faible (Mardiger et al., 2007), sauf en présence d'une artère alvéolo-antrale (anastomose entre l'artère alvéolaire postéro-supérieure et l'artère infra-orbitaire) de trajet intra-osseux de plus de 2 mm de diamètre et visualisable au scanner (TDM) ou en cone-beam (CBCT) (Carpentier et Geha, 2011). La prévention consiste à décaler le volet de l'ostéotomie par rapport au trajet supposé et, en cas de saignement en cours d'intervention, l'hémostase de cette artériole peut être réalisée grâce à l'utilisation de compresse hémostatique de type Surgicel, de cire d'Orsley ou par coagulation électrique bipolaire (Tourbah et Maarek, 2015).

Perforation de la muqueuse sinusienne

La perforation de la muqueuse est l'incident le plus fréquemment rapporté lors des soulevés de sinus (Stacchi et al., 2017). Cet incident survient le plus souvent lors du décollement de la muqueuse ou de la mise en place du matériau de comblement, mais peut aussi se produire lors de la réalisation de la fenêtre latérale, voire lors du temps de décollement du lambeau muco-périosté (en cas de reprise) (Wallace et al., 2007).

Les perforations pouvant passer inaperçues (c'est le reproche principal fait à la technique d'élévation du plancher sinusien par voie crestale) sont également décrites par voie latérale car survenant à distance du champ opératoire (muqueuse en tension) ou dans un deuxième temps, sous l'effet d'un hématome sous-sinusien.

En cas de visualisation de la perforation muqueuse (sensibilisée par la manœuvre de Valsalva), sa prise en charge dépend de sa présentation anatomique (Fugazzotto et Vlassis, 2003).

– en deçà de 5 mm, la propension de la muqueuse à cicatriser spontanément ne nécessite aucun geste de réparation supplémentaire ;

– au-delà de 5 mm, il est fondamental de distinguer si la perforation est marginale (excentrée par rapport au volet d'ostéotomie) ou non marginale (centrée, donc bordée par une muqueuse saine, totalement décollée) :

• en présence d'une perforation non marginale (centrée) (^fig. 1) : une réparation par une membrane (synthétique, de PRF) est indiquée et le comblement sous-sinusien autorisé ;

• en présence d'une perforation marginale (excentrée) (^fig. 2) : quelle que soit sa dimension, elle doit être considérée comme une déchirure difficilement réparable et la prudence consisterait à reporter le comblement de 1 mois, délai nécessaire à la cicatrisation spontanée de la muqueuse endosinusienne. Pour certains auteurs, la poursuite du décollement de la muqueuse n'est autorisée que s'il est possible de réparer la déchirure par un toit de protection de corticale osseuse, ou par la mise en place d'une membrane de collagène enveloppant entièrement les greffons osseux, et dont les extrémités ressortent par la fenêtre d'ostéotomie (Proussaefs et Lozada, 2003). Le comblement est autorisé, mais la pose d'implants – si elle était prévue – doit être différée (Meleo et al., 2012).

Les perforations problématiques (fuite de greffons en intrasinusien) sont donc, en dehors des perforations inaperçues, des déchirures de muqueuse insuffisamment réparées et observées, essentiellement lors de décollement difficile. Ce risque peut être plus élevé en cas de reprise chirurgicale, en cas de configuration anatomique sinusienne particulière (septum intrasinusien, anfractuosités du plancher sinusien, angle sinusien antérieur aigu, crêtes liées aux racines dentaires intrasinusiennes), en cas de finesse excessive de la muqueuse et en cas d'excès de remplissage de greffons (Rahpeyma et al., 2015).

Lésions traumatiques osseuses

Fractures des parois alvéolaires

Rencontrées lors du fraisage de la paroi inférieure du volet d'ostéotomie, ces fractures risquent de modifier la stabilité primaire de l'implant, si celui-ci est posé dans le même temps opératoire (^fig. 3).

Atteinte radiculaire de voisinage

Décrites dans les larges ouvertures de sinus, des dents adjacentes peuvent se dévitaliser et le support osseux de certaines dents peut être diminué.

Lésions neurologiques

Lésions du nerf sous-orbitaire

Cette complication peut survenir lorsque l'on s'efforce paradoxalement de découvrir le nerf à son émergence (située à 1 cm sous le rebord orbitaire), ce qui représente un risque inutile, la paroi supérieure du volet d'ostéotomie se projetant bien en dessous (Goga et al., 2000).

Lésions des branches terminales des nerfs alvéolaires

Situées dans l'épaisseur des parties molles, les branches terminales des nerfs alvéolaires, quand elles sont atteintes, peuvent provoquer des névralgies et des paresthésies. Ces lésions sont secondaires aux incisions vestibulaires ou aux irritations traumatiques du lambeau mucopériosté par les berges osseuses acérées du volet d'ostéotomie. Ces atteintes peuvent être évitées par un plan de dissection strictement sous-périosté (intérêt des incisions décalées en palatin), avec des parois d'ostéotomie bien régularisées (Al-Sabbagh et al., 2015).

Complications postopératoires immédiates

Elles correspondent aux complications survenant durant les 15 premiers jours postopératoires.

Hématomes

De localisation initiale dans l'espace sous sinusien, les hématomes peuvent être décrits dans les parties molles ou dans l'espace endosinusien (hémosinus).

Hématomes des parties molles

Le diagnostic est le plus souvent évident, associant une tuméfaction tendue plus ou moins sensible, violacée chez un patient apyrétique. Cet événement indésirable transitoire (2 semaines) doit être bien signalé en raison des conséquences cosmétiques qui peuvent surprendre le patient. Souvent régressif en quelques jours, l'hématome des parties molles peut bénéficier d'une incision de drainage, en prévention d'une surinfection locale (Roche, 2010).

Hémosinus

Signant un hématome endosinusien et souvent secondaire à une perforation de la muqueuse, l'hémosinus s'accompagne inconstamment d'une douleur de l'hémiface, et d'une épistaxis homolatérale de faible quantité, d'une durée inférieure à 6 jours. Cet incident sans gravité est également décrit lors des rehaussements de sinus par voie sous-crestale.

Fuite de greffons

Fuite de greffons en endosinusien

Elle est le fait d'une perforation de la muqueuse sinusienne passée inaperçue, ou insuffisamment réparée. Elles sont de plus en plus souvent dépistées par une imagerie systématique en postopératoire immédiat (Garbacea et al., 2012). L'évolution des greffons expulsés en endosinusien est fonction de la quantité des greffons en cause, de leur granulométrie et des possibilités de drainage du sinus.

Dans la majorité des cas, les greffons expulsés altèrent la fonction de drainage de la muqueuse et aboutissent à une sinusite réactionnelle, voire à une sinusite de confinement en cas de blocage ostial par ces mêmes greffons. Plus rarement, certains greffons expulsés peuvent se positionner au contact de la muqueuse sinusienne, sans altération de la physiologie sinusienne, et ne nécessitent pas leur ablation (^fig. 4) (Becker et al., 2008).

Fuite de greffons par voie vestibulaire

Seuls les lâchages de suture vestibulaire avec désunion complète sont associés à une expulsion des greffons par le volet de l'ostéotomie et sont secondaires à des sutures sous tension (Baccar et al., 2005). Ces fuites sont favorisées par une hémostase incomplète, par défaut d'application d'une membrane de couverture du volet d'ostéotomie et en cas de greffons osseux d'apposition vestibulaires (d'où l'intérêt de l'incision décalée en palatin, tolérant une meilleure résistance aux tensions). Cette communication bucco-vestibulaire nécessite des soins locaux réguliers (antiseptiques) sous couverture antibiotique par voie orale, afin d'accompagner la ré-épithélialisation, tout en dépistant une infection débutante des greffons. Le patient doit être prévenu d'une ré-intervention possible, pour éviter la fuite excessive des greffons (^fig. 5) (Greenstein et al., 2008).

Sinusite précoce

La majorité des auteurs rapportent un taux de sinusite, après élévation du plancher sinusien, variant de 10 % à 26 %, répartis en 5 % de sinusite précoce et en 15 % de sinusite de confinement (dont 5 % avec ostéite des greffons) (Jiam et al., 2017 ; Timmenga et al., 2003 ; Tidwell et al., 1992).

La sinusite précoce se présente comme une sinusite aiguë au 8^e jour, d'évolution bénigne, à la condition que, préalablement, le sinus maxillaire ait été physiologiquement sain (Kayabasoglu et al., 2014). Elle sera évoquée à l'interrogatoire, devant une obstruction nasale, une rhinorrhée purulente antérieure (mouchage purulent), postérieure (avec toux grasse), une pesanteur de la face (plus ou moins douloureuse), et confirmée si besoin en endoscopie endonasale, par une issue de pus du méat moyen (^fig. 6). Souvent liée à une contamination peropératoire à germes anaérobies, favorisée par une surinfection d'hématome insuffisamment drainé ou par une antibiothérapie de couverture inadaptée, elle justifie un traitement médical qui consiste en la prescription d'une association amoxycilline/acide clavulanique, ou la prescription de synergistine, à la posologie d'1 g, deux fois par jour, durant 10 jours (Bhattacharyya, 1999).

Sa prévention passe par des conditions opératoires d'asepsie stricte (intérêt, pour certains auteurs, de greffons osseux imprégnés de métronidazole) (Choukroun et al., 2004), et par une antibiothérapie de couverture adaptée, à débuter en postopératoire immédiat.

En cas de sinusite avérée puis traitée, la guérison doit être confirmée (au 15^e jour) par une endoscopie endonasale pratiquée par un ORL, avec prescription d'une tomodensitométrie ou cone-beam des sinus. Il s'agit, en cas de non-stérilisation de la sinusite, de dépister une sinusite de confinement.

Complications postopératoires à moyen terme

Elles correspondent aux complications survenant à compter de la 3^e semaine postopératoire.

Sinusite de confinement

La sinusite de confinement apparaît autour de la 3^e semaine et, en l'absence de détection précoce de l'épisode infectieux, est pourvoyeuse de complications mettant en jeu le projet implantaire (Bhattacharyya, 1999). Elle est liée à quatre mécanismes possibles, tous responsables d'une sinusite confinée au sinus maxillaire par obstruction de l'orifice de drainage, et pour laquelle le succès de l'antibiothérapie n'est pas garanti. La prévention de la sinusite de confinement passe par la compréhension de chacun de ces mécanismes, présentés par ordre de fréquence décroissante (Zimbler et al., 1998).

Décompensation d'un complexe ostioméatal initialement pathologique

Les auteurs rapportent un taux de prévalence de 40 % de sinusite de confinement en cas de comblement sous-sinusien par voie latérale réalisée chez un patient présentant une pathologie rhinosinusienne ignorée (Timmenga et al., 1997 ; Manor et al., 2010). La prévention de cette complication consiste, de la part des implantologistes, à dépister à l'interrogatoire la population présentant des antécédents rhinosinusiens, afin de lui faire bénéficier d'une expertise ORL pré-implantaire (Maarek et Tourbah, 2015 ; Pignataro et al., 2008).

Obstruction de l'ostium par greffons osseux

Les greffons osseux expulsés en endosinusien sont responsables d'une altération du drainage physiologique du sinus maxillaire, interdisant la ventilation sinusienne. Il s'agit le plus souvent d'incarcération ostiale de biomatériaux constitués de granules de moins de 1,5 mm de diamètre (^fig. 7 à ⁹). La prévention passe par la bonne qualité de la réparation des perforations de la muqueuse endosinusienne (confirmée par une imagerie en postopératoire immédiat), et par l'abstention de comblement en cas de vaste déchirure de la muqueuse (Hunter et al., 2009).

Rehaussement sinusien au-delà de 16 mm

Ce type de rehaussement peut entraîner le blocage de l'ostium en cas de situation anatomique initiale de l'ostium à moins de 20 mm du plancher sinusien. La prévention réside dans le fait de ne pas dépasser une hauteur de comblement de 16 mm, même en cas de reconstruction complexe (^fig. 10) (Ritter et al., 2011).

Opacité polypoïde du plancher impactée dans l'ostium

La prévention passe par l'obtention de clichés visualisant le méat moyen, afin de s'assurer d'une hauteur de sécurité suffisante entre l'ostium et le sommet de l'opacité polypoïde (Carmeli et al., 2011 ; Chen et al., 2018).

Traitement de la sinusite de confinement

Elle sera suspectée devant l'existence d'un mouchage purulent unilatéral nauséabond avec algie de la face, toux grasse et inconstamment une fièvre. Guidé par un prélèvement bactériologique protégé en regard du méat moyen, son traitement consiste en une bi-antibiothérapie reposant sur l'association d'amoxycilline acide clavulanique (ou synergistine) et de lévofloxacine durant 15 jours, associée à une corticothérapie à la dose de 1 mg/kg/jour pendant 8 jours et à une désinfection nasale. Un contrôle endoscopique endonasal sera réalisé au 15^e jour et un scanner sinusien effectué systématiquement au 21^e jour. En cas d'absence de guérison de la sinusite visualisée en endoscopie ou en tomodensitométrie, il sera nécessaire de proposer au patient une chirurgie (méatotomie moyenne par voie endonasale) afin d'éviter l'infection des greffons (Petelle, 2011).

La méatotomie moyenne devra s'adapter au mécanisme responsable de la sinusite et consistera, en fonction des cas, en un simple drainage des collections endosinusiennes (en respectant les greffons osseux protégés par la muqueuse endosinusienne) (^fig. 11 et ¹²) ou associera, en cas de besoin, l'exérèse des greffons expulsés en endosinusien (Chen et al., 2013).

Ostéite des greffons

Présente dans 5 % des séries, elle représente une complication de gravité non négligeable (Manor et al., 2010 ; Moreno et al., 2014).

Circonstances de découverte

Elle se présente sous la forme d'une sinusite traînante, masquée par un traitement médical inadapté, ou sous une forme plus évoluée avec extension de la sinusite maxillaire aux autres sinus de la face (pansinusite antérieure), œdème génien et palpébral, associé à un comblement vestibulaire sensible à la palpation. Le tableau clinique peut se compléter d'ostéite des parois du sinus maxillaire, de cellulite vestibulaire avec lâchage des sutures, et par l'expulsion des greffons ostéitiques en regard de communications bucco-sinusiennes alvéolaires et crestales, avec mobilisation des implants posés lors du comblement (^fig. 13 et ¹⁴).

Prise en charge thérapeutique

Ce tableau clinique exige un traitement basé sur une antibiothérapie par voie parentérale orientée par les prélèvements bactériologiques, associée à une méatotomie moyenne (souvent elle-même associée à une voie de Caldwell-Luc), avec exérèse complète des greffons osseux, curetage de la muqueuse et dépose des implants (Felisati et al., 2008). À la différence de ce que préconisent certains auteurs, nous préférons ne pas traiter dans le même temps opératoire les communications bucco-sinusiennes. Nous pensons que les lambeaux de couverture doivent s'adresser à des parois sinusiennes indemnes d'ostéite, l'éradication des foyers infectieux associée à la méatotomie moyenne aboutissant généralement à une fermeture spontanée des communications bucco-sinusiennes (Tourbah et Maarek, 2015).

Complications postopératoires à long terme

Elles correspondent aux complications survenant à compter de la 6^e semaine postopératoire.

Expulsion endosinusienne de l'implant

Rarement immédiate, l'expulsion d'un implant en intrasinusien n'est pas une situation exceptionnelle selon notre expérience personnelle, mais reste confidentielle à la lecture des différents auteurs (Galindo-Moreno et al., 2012). Sans urgence, l'extraction de l'implant se réalise sous guidage endoscopique par voie de méatotomie moyenne (en cas d'implant situé dans les deux tiers supérieurs du sinus) (^fig. 15), par voie de méatotomie inférieure ou par voie vestibulaire en cas d'implant bas situé (^fig. 16). Son extraction est plus difficile en cas de sinus anatomiquement modifié par un comblement osseux préexistant. Seuls les implants enclavés en position sous-muqueuse, dans l'angle inféro-interne du sinus maxillaire, sans décollement de muqueuse programmé, peuvent bénéficier d'une simple surveillance devant le faible risque de migration (An et al., 2017).

Modification de la muqueuse sinusienne

Les modifications de la muqueuse après comblement osseux se traduisent par une hypertrophie muqueuse polypoïde, improprement nommée dans la littérature « mucocèle ». À la différence d'une mucocèle, qui est une lésion évolutive possédant sa propre paroi et lysant les parois osseuses (^fig. 17), la réaction polypoïde est secondaire à une plicature de la muqueuse, peu évolutive, transitoire et ne nécessitant pas de prise en charge propre (Quirynen et al., 2014) (^fig. 18). L'apparition d'une véritable mucocèle dans l'évolution à long terme ne peut être formellement éliminée, car elle est rapportée à de multiples reprises après une chirurgie de Caldwell-Luc pour une sinusite maxillaire chronique (Abdel-Aziz et al., 2017 ; Marks et al., 1997).

Péri-implantite

Pouvant se révéler après plusieurs années accompagnée d'une sinusite chronique, elle est, dans ce cas, synonyme d'échec implantaire, associée à une résorption complète des greffons, une ostéite de la crête alvéolaire et une communication bucco-sinusienne (^fig. 19).

La prise en charge consiste en la dépose des implants, en une méatotomie moyenne si la sinusite est persistante, et en la fermeture à distance des communications bucco-sinusiennes résiduelles.

Conclusion

La prévention des complications per et postopératoires endosinusiennes exige une technique chirurgicale bien maîtrisée ainsi qu'une bonne compréhension des mécanismes physiopathologiques favorisant les infections endosinusiennes. Elle repose sur un dépistage pré-implantaire des patients aux antécédents rhinosinusiens ou avec images radiologiques anormales, et exige de ne pas réaliser un rehaussement sous-sinusien avec une hauteur excessive et d'effectuer une réparation adaptée des perforations de la muqueuse endosinusienne. Un dépistage précoce des épisodes infectieux, une surveillance rapprochée et prolongée, avec examen ORL et imagerie par tomodensitométrie ou cone-beam, permet de prévenir les complications aboutissant à l'échec du programme implantaire.

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